Reumatologia e Sport
PATOLOGIA E SPORT
26/10/2012 Acqui Terme
Dr. Maurizio Mondavio
Unità di Reumatologia PO Acqui Terme
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M.Mondavio
Agenda
1. Rapporti tra malattie reumatiche e sport
2. Ruolo del medico
3. Sport, lesioni articolari e artrosi post-traumatica
4. Artrite reumatoide e sport
5. Artrosi e sport
6. Osteoporosi e sport
7. Il reumatologo e gli sportivi
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Agenda
1. Rapporti tra malattie reumatiche e sport
2. Ruolo del medico
3. Sport, lesioni articolari e artrosi post-traumatica
4. Artrite reumatoide e sport
5. Artrosi e sport
6. Osteoporosi e sport
7. Il reumatologo e gli sportivi
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Le malattie reumatiche
• PREVALENZA 20%
•ENTRAMBI I SESSI E QUALSIASI ETA’
•PIU’ FREQUENTI NEGLI ANZIANI
•IMPATTO SOCIALE
•LIMITAZIONE FUNZIONALE
•DOLORE
•ARTROSI – ARTRITE – OSTEOPOROSI
•ESERCIZIO FISICO, ATTIVITA’ SPORTIVA
•EFFETTI FAVOREVOLI SUI DOLORI E/O SUL DECORSO?
•QUALI SONO I PIU’ INDICATI?
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SPORT
• ATTIVITA’ FISICA , ESERCIZIO FISICO, SPORT
•ATTIVITA’ SPORTIVA AGONISTICA* e NON AGONISTICA
•CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITA’ SPORTIVE (impegno, destrezza,intensità)
• EFFETTI POSITIVI
•EFFETTI NEGATIVI (ANALOGIE COL FARMACO)*
•IL PROBLEMA OSTEOARTICOLARE O MUSCOLO TENDINEO E’ CAUSATO
DALL’ATTIVITA’ SPORTIVA?
•SONO PRESENTI CONDIZIONI PREDISPONENTI?
•E’ POSSIBILE PROSEGUIRE L’ATTIVITA’ SPORTIVA?
•PREVENZIONE , TERAPIA, RIABILITAZIONE MOTORIA, TERAPIA TERMALE
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SPORT e malattie reumatiche
SPORT  MALATTIA REUMATICA (lesioni muscolo-scheletriche regionali)
MALATTIA REUMATICA + SPORT = MIGLIORAMENTO
MALATTIA REUMATICA + SPORT = PEGGIORAMENTO
CONDIZIONI PREDISPONENTI A MALATTIA REUMATICA:
SPORT  SLATENTIZZAZIONE MALATTIA
 PREVENZIONE MALATTIA
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Agenda
1. Rapporti tra malattie reumatiche e sport
2. Ruolo del medico
3. Sport, lesioni articolari e artrosi post-traumatica
4. Artrite reumatoide e sport
5. Artrosi e sport
6. Osteoporosi e sport
7. Il reumatologo e gli sportivi
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IL MEDICO
• Diagnosi
• Cure
• Abitudini di vita
•Esercizio fisico: Ruolo nel progetto terapeutico
Sicurezza
Aspettative, benefici e limiti
Personalizzazione
Attività fisica e sport
•Incoraggiamento 
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IL PAZIENTE
Dolore  Riposo
Attivita’: negativa in senso assoluto e
dannosa per la salute
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1. Rapporti tra malattie reumatiche e sport
2. Ruolo del medico
3. Sport, lesioni articolari e artrosi post-traumatica
4. Artrite reumatoide e sport
5. Artrosi e sport
6. Osteoporosi e sport
7. Il reumatologo e gli sportivi
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Lesioni cartilaginee nello sport
Alcuni sport determinano lo sviluppo dell’artrosi?
Peggiorano l’iniziale degenerazione della cartilagine
articolare? Gli sport a maggior rischio sono quelli che determinano un
sovraccarico funzionale della cartilagine mediante un trauma unico di notevole
entità o traumi di minima entità ripetuti nel tempo.
ARTROSI INIZIALE: L’esercizio fisico moderato aumenta la forza muscolare e
migliora la mobilità articolare
La predisposizione a sviluppare artrosi varia da atleta ad atleta ed è legata al tipo
di sport praticato, ai traumi articolari subiti, alla conformazione dei capi
articolari, alla loro stabilità, alla massa muscolare, all’indice di massa corporea,
alla composizione e al metabolismo della cartilagine stessa che, stabiliti
geneticamente, variano da individuo ad individuo.
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Artrosi post-traumatica
Artrosi : conseguenza di una precedente lesione traumatica.
Lo sport non agonistico, entro certi limiti, potrebbe collaborare a
mantenere le articolazioni in buone condizioni anatomofunzionali.
Lo sport ad alto livello, di tipo agonistico, può invece minacciare la
comparsa di un’artrosi precoce soprattutto nei soggetti che
possiedono articolazioni imperfette per motivi genetici.
Per ridurre il rischio di artrosi sono necessari una corretta diagnosi,
un’opportuna terapia e un’adeguata riabilitazione postinfortunio.
Altri fattori indispensabili per preservare la normale struttura e
funzione articolare comprendono un’oculata scelta dello sport da
praticare, una corretta metodologia di allenamento, l’utilizzo di
protezioni che riducano il carico articolare e un programma
dietetico volto alla riduzione del peso corporeo.
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Rischi di traumi articolari nei vari sport
• Acquagym
• Ballo
• Cammino lento-medio
• Canottaggio
• Ciclismo
• Golf
• Nuoto
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•Aerobica a basso impatto
• Alpinismo
• Bowling
• Camminata veloce
• Canoa
• Danza sportiva
• Equitazione
• Pattinaggio su ghiaccio
• Sci di fondo
• Sollevamento pesi
• Tennis
• Tennis tavolo
• Vela
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• Arti marziali
• Baseball
• Calcio
• Football americano
• Pallacanestro
• Pallamano
• Pallavolo
• Rugby
• Sci alpino
• Sci d’acqua
• Squash
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Agenda
1. Rapporti tra malattie reumatiche e sport
2. Ruolo del medico
3. Sport, lesioni articolari e artrosi post-traumatica
4. Artrite reumatoide e sport
5. Artrosi e sport
6. Osteoporosi e sport
7. Il reumatologo e gli sportivi
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Artrite reumatoide: Generalità
Attività fisica regolare benessere psicofisico
Inattività  bassa qualità di vita
maggiore facilità di affaticamento generale
aumento del rischio cardiovascolare
progressiva perdita funzionale
disabilità
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Analogie tra artrite, invecchiamento ed inattività
Molti dei segni e sintomi dell’artrite a carico di ossa, muscoli e articolazioni
sono sovrapponibili a quelli prodotti dall’invecchiamento o dall’inattività.
DOLORE
OSTEOPOROSI
ATROFIA
ASTENIA
LIMITAZIONE DEL MOVIMENTO
RAPPORTO MASSA MAGRA/MASSA GRASSA
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Classificazione funzionale del paziente
Classe I Completamente capace di svolgere le normali attività
quotidiane (cura personale, attività lavorativa e ricreativa)
Classe II Capace di accudire se stesso e di svolgere l’attività
lavorativa, ma limitato in quella ricreativa
Classe III Capace di accudire se stesso, ma limitato nell’attività
lavorativa e ricreativa
Classe IV Limitato nelle attività di cura personale, lavorativa e
ricreativa
Esercizio fisico personalizzato in base alle condizioni
generali del paziente, all’attività ed allo stadio anatomo
funzionale della patologia
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Obiettivi
Il programma riabilitativo ha l’obiettivo di:
• mantenere/migliorare l’escursione articolare
(range of movement, ROM)
• mantenere/migliorare il tono-trofismo muscolare
• prevenire
le deformità articolari
• prevenire o ridurre
la disabilita’
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Pazienti affetti da ARTRITE REUMATOIDE
• Poco propensi a praticare attività fisica, sia a causa del dolore, sia per il
timore che il movimento possa influire negativamente sulle articolazioni.
• Forma fisica precaria:
l’ipotrofia e l’ipostenia muscolare sono infatti di comune riscontro nei
pazienti affetti da AR, in parte a causa della diminuzione della
contrazione attiva per atteggiamento antalgico, in parte in seguito al
coinvolgimentodiretto del muscolo striato nei processi fisiopatologici alla
base dell’AR, in parte per alcune terapie
• Depressione:
il tono dell’umore è solitamente ridotto in modo proporzionale alla gravità
della patologia reumatica
• Fibromialgia:
La dolorabilità dei tender points periarticolari spesso si associa alla
sintomatologia dell’AR (dolori articolari e rigidità)
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I benefici del movimento
• mantenimento/aumento della forza muscolare;
• preservazione della funzionalità delle articolazioni;
• riduzione della sintomatologia dolorosa
( aumento forza di prensione della mano, aumento
tempo di percorrenza senza dolore, riduzione del
senso di fatica, svolgimento più agevole delle
comuni attività quotidiane);
• facilitazione del sonno;
• effetto benefico sull’umore;
• controllo del peso corporeo.
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Esercizi consigliati
• esercizi di stretching: sono consigliati qualunque sia il grado di
disabilità funzionale del soggetto. Consistono nel tendere i vari gruppi
muscolari per 10-30 secondi. Lo stretching aumenta la flessibilità e un
programma di stretching quotidiano è la base per ogni altro programma
di esercizio;
• esercizi di potenza, che coinvolgono il lavoro del muscolo contro una
resistenza. Possono implicare o meno l’uso di pesi. Il training di
resistenza rafforza il muscolo e aumenta la quantità di lavoro che è
possibile compiere senza che insorga il dolore;
• esercizi aerobici, che migliorano l’attività cardiovascolare. Nel paziente
reumatico, l’attività aerobica comprende essenzialmente attività a basso
impatto, come camminare, nuotare, andare in bicicletta. L’ideale,
naturalmente dopo il consulto medico, è raggiungere i 20-30 minuti di
attività aerobica al giorno.
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Suggerimenti e raccomandazioni 1
• Iniziare da attività leggere e procedere con gradualità, passando
progressivamente dall’inattività ad una attività moderata
• La gradualità deve riguardare l’intensità dell’esercizio, ma anche
la durata e la complessità dei movimenti.
NB Esagerare può riacutizzare l’infiammazione a livello delle
articolazioni e generare dolore. Perciò, nei pazienti
particolarmente provati dalla malattia, l’iniziale attività fisica può
durare anche solo pochi minuti e deve essere sempre intervallata
da momenti di riposo passando in modo graduale a programmi
più intensi di esercizio che possano aumentare le capacità fisiche
del malato senza influire negativamente sulla sua patologia.
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Suggerimenti e raccomandazioni 2
• Evitare movimenti rapidi e ripetitivi. Ad esempio la
camminata troppo veloce in alcuni soggetti, può essere
stressante per le articolazioni.
• Per evitare un carico eccessivo/asimmetrico sulle
articolazioni degli arti inferiori, un’attenzione particolare
dovrà essere data alla scelta delle calzature (peso,
appoggio, alterazioni struttura ossea, dismorfismi ecc.).
• Considerare l’ eventuale uso di ortesi.
• Adattare l’attività fisica alle necessità del singolo individuo
• Articolazioni instabili sono a rischio di frattura. Non
dimenticare quindi di porre la cautela necessaria.
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Nuove più efficaci terapie = Esercizio fisico più intenso
Recentemente è stata anche avanzata la teoria secondo cui sport ad alta
intensità siano particolarmente utili nel paziente con AR.
Questo in relazione al fatto che le nuove terapie biologiche sono più efficaci e
possono indurre la remissione della malattia o almeno bloccarne la
progressione.
Va in questo senso, ad esempio, lo studio condotto da Van Ende e coll. volto a
verificare l’efficacia di esercizi di forza e resistenza muscolare a bassa ed
elevata intensità nei pazienti con AR in fase attiva: dallo studio è emerso che
tale attività, ad entrambe le intensità, aveva come conseguenza un
miglioramento degli indici di malattia. Inoltre i benefici ottenuti con un
training intensivo (dinamici e isometrici 5 volte a settimana per 4 settimane)
venivano mantenuti per diversi mesi dopo l’interruzione del programma di
allenamento.
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Agenda
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2. Ruolo del medico
3. Sport, lesioni articolari e artrosi post-traumatica
4. Artrite reumatoide e sport
5. Artrosi e sport
6. Osteoporosi e sport
7. Il reumatologo e gli sportivi
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I pazienti artrosici
Pazienti artrosici
1) Non svolgono attività fisica perché ritengono che possa essere
dannosa per le proprie articolazioni (scarsa percezione del
beneficio dall’attività sportiva)
2) non hanno mai ricevuto, né dal reumatologo né dal medico di
base, indicazioni circa l’utilità del movimento
3) approccio terapeutico indirizzato verso il controllo della
sintomatologia dolorosa
4) poche o nulle le precedenti attività sportive del paziente
5) scarsa l’aderenza e persistenza ai programmi di esercizio fisico
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Ruolo incentivante del medico mediante il dialogo
• qual è il suo livello di attività fisica praticata (incluso il lavoro, i
lavori domestici, il giardinaggio, gli hobbies)?
• quando pratica movimento ne percepisce un beneficio per la
sua artrosi?
• è meno attivo ora rispetto a com’era prima di diagnosticare
la patologia?
• c’è una particolare attività fisica che svolgeva prima della
diagnosi della malattia e che ha poi interrotto, ritenendo di
non poterla più praticare?
• nei periodi di inattività percepisce un miglioramento o un
peggioramento della sua artrosi?
• cosa ne pensa dell’esercizio (inclusa la ginnastica, la bicicletta,
la camminata)?
• ha mai frequentato una palestra? Quali sono le sue aspettative
in merito alla pratica dell’attività sportiva?
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Dolori nell’artrosi
Dolore di tipo meccanico
Dolore durante il movimento con il carico
Alcuni esercizi, come quelli di rinforzo isometrico o
allungamento muscolare, possono essere utili a diminuire la
sintomatologia.
Il paziente stesso dovrà essere sempre attento a verificare
l’eventuale comparsa di dolore e a discuterne poi con il medico
in modo da modificare l’ attività praticata (tipo, intensità,
durata).
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Quali esercizi ?
Reumatologo  Fisioterapista
Questo professionista avrà il compito di mostrare al malato
quali siano gli esercizi che potrà compiere quotidianamente,
anche in casa, per mantenere le articolazioni il più possibile
attive. Tutti i pazienti, inoltre, devono ricevere indicazioni
dettagliate sui tempi e sulle modalità di esercizio, tenendo
anche conto delle riacutizzazioni periodiche della malattia,
durante le quali bisogna porre cautele ulteriori.
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Gestione dell’esercizio nella gonartrosi e nella coxartrosi
a) stretching
b) mobilità degli arti inferiori
c) cammino
d) attività aerobiche a basso impatto
e) rinforzo muscolare
Tutte queste attività, come evidenziato dalle linee guida stesse, hanno un
diverso grado di raccomandazione a seconda della valutazione funzionale
paziente. In particolare gli esercizi di stretching degli arti inferiori si sono
mostrati utili per ridurre il dolore nello scendere e salire le scale e nel
camminare
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Gonartrosi
Sintomi lievi
• Esercizi di mobilità attiva per l’anca, il ginocchio e la caviglia
• Stretching per i quadricipiti, ischiocrurali e gastrocnemio
• Rinforzo isometrico e con elastici per quadricipite e
ischiocrurali
Sintomi da moderati a gravi
• Esercizi di mobilità attiva assistita per anca, ginocchio e
caviglia
• Stretching per i quadricipiti, ischiocrurali e gastrocnemio
• Esercizi aerobici senza carico (piscina, deambulatore,
bastone)
• Rinforzo isometrico
• Esercizi contro resistenza progressiva di elevazione dell’arto
teso
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Stretching gonartrosi
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Coxartrosi
Sintomi lievi
• Esercizi di mobilità attiva
• Stretching dei flessori dell’anca, adduttori, tensore fascia lata
• Rinforzo (elevazione degli arti inferiori in posizione prona, esercizi a
catena cinetica chiusa, appoggio monopodalico, cammino)
• Esercizi aerobici a basso impatto (preferibilmente cyclette,
bicicletta, cammino medio per 1 ora al giorno 5 volte alla settimana)
• Idrocinesiterapia in acqua calda
Sintomi da moderati a gravi
• Esercizi di mobilità attiva assistita
• Stretching dei flessori dell’anca, adduttori, tensore fascia lata
• Rinforzo isometrico
• Deambulazione in scarico (in acqua, con deambulatore o bastone)
• Cominciare con una durata minima per arrivare gradualmente a 45
minuti al giorno. Poi gradualmente aumentare il carico (acqua
bassa, minore pressione sul bastone), fino a caricare
completamente per 1 ora,3-5 volte alla settimana
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Stretching coxartrosi
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Attività raccomandate a lungo termine dopo ptg e pta
Ganzit, Stefanini: Artrite, artrosi e attività fisica; Tabella XII, pag.46; 2008
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Agenda
1. Rapporti tra malattie reumatiche e sport
2. Ruolo del medico
3. Sport, lesioni articolari e artrosi post-traumatica
4. Artrite reumatoide e sport
5. Artrosi e sport
6. Osteoporosi e sport
7. Il reumatologo e gli sportivi
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Prevenzione e terapia dell’osteoporosi
La sedentarietà favorisce la perdita della massa ossea
Stare a letto o essere costretti all’ immobilità causa la
riduzione rapida e significativa della densità ossea.
Anche l'assenza di gravità ha effetti negativi: astronauti
che passavano lunghi periodi nello spazio sono risultati
affetti da osteoporosi.
Al contrario l’esercizio fisico regolare aiuta a mantenere
stabile la massa ossea in base al tipo ed alla quantità.
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Prevenzione e terapia dell’osteoporosi
L’esercizio fisico come prevenzione e come terapia
Un programma terapeutico completo comprende non solo
i farmaci ed una corretta alimentazione, ma anche
l’esercizio fisico.
Infatti, è stato dimostrato che l'esercizio fisico è
indispensabile per garantire l’efficacia della terapia e per
ridurre il rischio di frattura. Pertanto, alcune
raccomandazioni generali su prescrizione dell'esercizio
fisico in pazienti con osteoporosi possono essere utili per
ottimizzare la salute delle ossa.
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Prevenzione e terapia dell’osteoporosi
Quale esercizio fisico?
Gli esercizi di resistenza ed a basso impatto sono utili nell’osteoporosi per
rafforzare i muscoli, migliorare l’equilibrio, aumentare la densità ossea e
ridurre il rischio di fratture.
Il nuoto e gli esercizi in acqua (come acqua-gym o idrocinesiterapia) non
sono esercizi in carico, in quanto il galleggiamento neutralizza gli effetti della
gravità. L'esercizio in acqua può migliorare la forma fisica cardiovascolare, la
funzione delle articolazioni e la forza muscolare. Poiché il rimodellamento
osseo è stimolato dalla forza di gravità, gli sport in cui è diminuita la gravità,
come il nuoto, non hanno effetti sulla ossa, anche se hanno effetti benefici
sui muscoli, il cuore e le articolazioni, mentre altre attività, come ad
esempio salire le scale, ballare, camminare, andare in bicicletta o
fare aerobica, sono da preferire.
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Benefici dell’ esercizio fisico nelle persone con osteoporosi
Riduzione perdita ossea e la conservazione del tessuto osseo residuo
Miglioramento della forma fisica e qualità della vita
Tempo di reazione migliore
Maggiore mobilità
Riduzione del rischio di fratture ossee causate da cadute
Dolore alleviato o diminuita
Aumento della forza muscolare
Migliore equilibrio e coordinazione
Postura mantenuta o migliorata
Migliore senso di benessere e vitalità
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Raccomandazioni per i pazienti fratturati o ad alto rischio 1
• Consultare sempre il proprio medico prima di iniziare un
programma di esercizio
• Iniziare sempre il vostro programma di esercizio a un livello
basso e progredire lentamente
• Evitare scatti e salti (alto impatto)
• Evitare movimenti bruschi (accelerazioni e decelerazioni rapide)
• Evitare esercizi di flessione del tronco
• Prestare attenzione a tutti gli esercizi che determinano torsione,
in quanto questo tipo di movimento può mettere a rischio di
fratture (alcuni tipi di sport come il bowling, golf, tennis e alcune
posture yoga devono essere praticati con cautela)
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Raccomandazioni per i pazienti fratturati o ad alto rischio 2
• Se la prevenzione delle cadute ed il mantenimento della
massa ossea sono gli obiettivi principali del programma, è
meglio una combinazione di esercizi aerobici con carico e di
resistenza, insieme a specifici esercizi di equilibrio
• E’ utile includere esercizi di stretching per promuovere la
flessibilità
• La quantità di esercizio necessaria deve essere calcolata
sulla base delle potenzialità del paziente (es. comorbidità)
• Comunque, da 45’ ad 1h di attività 2 volte a settimana può
essere utile (o 30’ per 3 -4 volte)
• Al fine di ottenere riduzione del rischio di frattura, l'attività
fisica deve essere protratta a lungo termine
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3. Sport, lesioni articolari e artrosi post-traumatica
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5. Artrosi e sport
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VALUTAZIONE REUMATOLOGICA NEGLI SPORTIVI:
QUANDO?
• Tendinopatie resistenti alla terapia/multiple/ ricorrenti
• Fratture da stress
• Pubalgia
• Mal di schiena
• Dolore arti inferiori correlato all’esercizio
• Triade dell’ atleta
• Problemi di correlati all’ esercizio degli adolescenti
• Le lesioni che non hanno recuperato come previsto
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TENDINOPATIE
• Degenerative/infiammatorie
• Non iniettare steroidi!
• Interruzione programma di allenamento precedente
• Programma di rieducazione funzionale
• Trattamenti invasivi solo dopo aver fallito la terapia conservativa
• Fattori di rischio
• Riposo relativo
• Cross training
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FRATTURE DA STRESS
• Dolore da carico
• La valutazione clinica è sostanzialmente negativa
• L’esame Rx non è sempre sensibile
• Se negativo, follow-up con RM
• Considerare bifosfonati ev se edema osseo
• Triade atleta di sesso femminile
• Fattori di rischio
• La chiave per la gestione: esser liberi dal dolore
• Alternare il carico con il riposo
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RITORNO ALLO SPORT
• Correggere i fattori di rischio
• Regola del 10 %
• Differenza tra fitness e sport specifico
• Cross training
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