MEDICINA
NUCLEARE e
BIOPSIA del
LINFONODO
SENTINELLA
Luciano M. Feggi
U.O.C. di Medicina Nucleare
Dipartimento di Diagnostica per
Immagini e Medicina di Laboratorio
“The tumor status of the axillary lymph nodes is the single most important predictor of
survival for patients with primary breast cancer” (A Giuliano, 2005)
“The status of axillary nodal involvement is the most important prognostic factor in patients
with early-stage breast cancer”
Cheng et al. (Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011)
“SNB has become the new
standard of care for the
treatment of early breast cancer“
(A Giuliano, 2007)
Linfoscintigrafia: traccianti
Due categorie di traccianti utilizzati:
Traccianti radioattivi
Vital dyes
I traccianti radioattivi utilizzati nel mondo:
Stati Uniti: 99mTc-sulfuro colloide (dimensioni medie particelle 100–
340 nm)
Canada ed Australia: 99mTc-antimonio trisolfuro (3 – 30 nm)
Europa: 99mTc-albumina nanocolloidale (Nanocoll®, 5 – 100 nm)
Il radiotracciante ideale dovrebbe presentare:
un rapido transito verso il SLN
una persistente ritenzione nello stesso
Piccole particelle
Grandi particelle
veloce visualizzazione, ampia
diffusione
lunga ritenzione (quando
penetrano)
Dimensioni comprese tra 100 e 200 (1000) nm miglior compromesso tra
veloce drenaggio ed una soddisfacente ritenzione
(Mariani et Al: JNM,
2001)
I vital dyes attualmente comunemente utilizzati sono il blu di
isolfano e il blu di metilene
No radiation
Usually intraoperative use
Alcune limitazioni:
 la possibilità di interferenza con pulso-ossimetria
 controindicati in pazienti in gravidanza
 la possibile comparsa di necrosi cutanea, angioedema, cellulite
infetta e anche anafilassi (evento molto raro coi radiocolloidi)
 minore sensibilità
L’utilizzo dei radiotraccianti è fortemente
prevalente, ma non esclusivo
Metodi di iniezione
(RT)
Due tecniche di iniezione:
profonda (iniezione
intratumorale)
parenchimale:
peritumorale,
superficiale
(iniezione
dermica:
intradermica,
sottocutanea, peri-areolare [PA], sub-areolare [SA]).
L’iniezione superficiale presenta alcuni vantaggi:
 maggiore facilità di esecuzione
 non necessità di guida eco-radiologica
(minore possibilità
l’imaging scintigrafico)
di
sovrapposizione
con
L’iniezione profonda presenta alcuni svantaggi:
 necessità di guida ecografica/radiologica
 maggiore difficoltà di esecuzione
ma anche vantaggi:
utile in pazienti con pregressa chirurgia mammaria e recidiva
profonda
maggiore possibilità di visualizzazione SLN extra-ascellari
(es. mammari interni e/o sovraclaveari)
“A peri-tumoural injection of about 0.5 ml is
recommended in all deep tumours”
(Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging)
“A single aliquot of 5–20 MBq (depending on the elapsed time between scintigraphy and
surgery) of colloid in 0.2 ml is considered sufficient. A higher activity can be used for late
procedures [….] In deep lesions, a slightly larger volume (0.5 ml) may be used”
(Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging)
inoltre….
Il
contributo
sempre
maggiore
dello
screening ha portato alla frequente diagnosi
di
neoplasie
conseguentemente
non
palpabili:
diventa
necessario
localizzare contemporaneamente sia il T
(ROLL) che il SLN: (SLN+ROLL=SNOLL)
scintigraphy demonstrating two axillary
lymph nodes and injection site in nonpalpable breast tumour
Combined Sentinel Node and Occult Lesion Localization
(SNOLL): single radiopharmaceutical
Simple, reproducible,
feasible
1.
Radioguided localization of
small breast lesion under US,
RX or Mammotome (VAB)
guidance and radiosurgery
excision
2.
Radioguided localization of
SLN and radiosurgery excision
“In the last few years, there has been renewed interest in internal
mammary treatment. A meta-analysis showed that post-mastectomy
radiotherapy to chest wall and nodal basins (including internal
mammary) improves the survival of axilla-positive patients. [….]
Internal mammary radiation techniques have also improved, and
cardiovascular side effects are less common”
(Hindie´ et al. J Nucl Med 2011)
“If internal mammary drainage was seen on lymphoscintigraphy, it
was recommended (but not required) that these internal mammary
sentinel nodes be removed. When no sentinel lymph node could be
identified, standard axillary treatment was performed”
(Mansel et al. J Natl Cancer Inst.)
“If an internal mammary sampling is not performed, patients
may be understaged. This technique may allow better selection of
those patients who will be submitted to adjuvant loco-regional
radiotherapy ”
(Carcoforo et al. Ann Surg Oncol. 2006)
“We believe that both deep and superficial injection approaches are valid techniques and are
complementary. The combination of both injection techniques (either PT and SA/PA
injections or subdermal/PT injection) may improve detection accuracy and decrease the
false-negative rate (FNR)”.
(Cheng et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011)
“…is in fact reasonable to assume that various techniques
(peritumoral, dermal, subdermal, subareolar…) are
complementary”
(G Paganelli et Al: Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004)
Tempistiche di somministrazione ed acquisizione
Ragionevole dopo almeno 2–3 h, fino a 18-24 h
Il momento della somministrazione è variabile e da concordare col
chirurgo. Da esso dipende la quantità di radioattività da iniettare
calcolando che all’atto dell’intervento è necessario avere disponibile
una attività totale dell’ordine di almeno 5 MBq (0.1 mCi) circa.
Altri elementi:
Siringa con ago 25G
 Attività specifica: massima suggerita dal Produttore
 Dopo l’iniezione, massaggio della zona per facilitare il drenaggio
Imaging importante specie per LN mammari interni
Dopo l’imaging scintigrafico tatuaggio cutaneo nelle 2 proiezioni
NON COSTITUISCONO PIU’ CONTROINDICAZIONE:
Dimensione del tumore (oltre T1)
 Multifocalità, multicentricità
 Gravidanza
Genere maschile
Precedente intervento chirurgico
Chemioterapia neoadiuvante
Dose assorbita normalizzata (D T,R) ricevuta dai vari organi di interesse dall’emissione
interna delle iniezioni mammarie di entrambi i lati e dose effettiva normalizzata
Organo
(D T,R) normalizzata [µGy (MBq.h)-1]
Iniezione mammella
sinistra
Iniezione mammella destra
Ovaio
0.021
0.016
Midollo osseo
0.095
0.104
Colon
0.043
0.044
Polmone
0.197
0.230
Stomaco
0.271
0.163
Vescica
0.011
0.012
Mammella
4.077
3.755
Fegato
0.074
0.236
Esofago
0.108
0.122
Tiroide
0.156
0.183
Cute
0.329
0.258
Osso superficie
0.062
0.041
Rimanenti organi
0.191
0.087
Dose effettiva
normalizzata
[µSv(MBq.h)-1]
0.312
0.291
(Buscombe et al. EANM
Procedural guidelines Eur J
Nucl Med Mol Imaging)
Dose assorbita (uSv)
per 100 casi
Mani
chirurgo/ferrista
450+/- 20
Limiti dose annui
(uSv) per le persone
del pubblico ICRP
60, DLgs 187/00
50000
Mani
anatomopatologo
75+/-3
50000
Cristallino chirurgo
110+/-30
15000
Cristallino
anatomopatologo
15+/-5
Esposizione globale
chirurgo
90+/-25
Esposizione globale
anatomopatologo
15+/-4
15000
1000
1000
(FONCAM, 2000)
ESPERIENZA FERRARESE con CLINICA CHIRURGICA
Da Luglio 1999 a Maggio 2011: 1217 pazienti affette da neoplasia
mammaria infiltrante + SLN
Istologico SLNs:
216 macrometastasi
106 micrometastasi
34 cellule tumorali isolate
861 negativi (70%)
261 pazienti hanno subito dissezione ascellare linfonodale (ALND).
Sul totale di 1217, in 1216 (99,9%) è stato individuato
almeno un linfonodo intraoperatoriamente
In 72 (5.9%) pazienti è stato visualizzato LS in sede
mammaria interna
Di queste 72:
2 pazienti presentavano metastasi
1 macrometastasi
ALND: 9 Ln (6+; 3-)
1 micrometastasi
No ALND; 1 Ln ascellare -
Falsi negativi
7; 1%
1210; 99%
Pz TN e TP
Pz con ripresa ln ascellare FN
Da Settembre 2002 a Novembre 2011: 1655 linfoscintigrafie per
la ricerca del SLN mammario
 1508 (91%) con tecnica di iniezione profonda
109 periareolari pure
 147 superficiale
38 iniezione profonda + periareolare II tempo
ecoguidata (35 casi)
Rxstereotassica(3 casi)
Visualizzazione scintigrafica
Totale (profonda + superficiale)
109; 7%
1546; 93%
Ln visualizzati
Ln non visualizzati
Profonda
74; 5%
1508; 95%
Ln visualizzati
Ln non visualizzati
Superficiale (periareolare pura + periareolare II tempo)
16; 10%
147; 90%
Ln visualizzati
Ln non visualizzati
Periareolare pura
0; 0%
109; 100%
Ln visualizzati
Ln non visualizzati
Periareolare II tempo
16; 42%
22; 58%
Ln visualizzati
Ln non visualizzati
Mancata visualizzazione con
iniezione profonda: 38 pz
Sensibilità visualizzazione tecnica periareolare II tempo: 22
pz; 58%.
Cause ipotizzabili: drenaggio difficoltoso (massa corporea,
età), VAB, LN metastatici
(Panareo et Al: Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007)
SPECT/CT: “To do or not to do?”
No visible SLN at
lymphoscintigraphy
Lymph node visible at CT, with tracer uptake at
SPECT
SPECT/CT: “To do or not to do?”
W 58 yo,
left breast cancer
anterior
lateral
No visible SLN at
lymphoscintigraphy
SPECT/CT
Lymph node visible at CT, without tracer uptake
at SPECT (metastatic at histology)
Sul totale di 1217 pz. in 1216
(99,9%) è stato individuato
almeno un linfonodo
intraoperatoriamente
La curva di apprendimento è lunga: “There is a well-documented
learning curve to sentinel node biopsy. Successful identification of
the SLN is directly related to the surgeon’s experience. The key to
success is a multi-disciplinary approach with the surgeon, nuclear
medicine physician, histopathologist, nursing and theatre staff
acquiring the knowledge and skills to enable successful introduction
of the technique” (Santosh et al. British Medical Bulletin 2007)
100
98
96
94
92
% di successo del chirurgo
90
% di successo del medico
nucleare
88
86
84
82
80
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Take home message
Due vie di drenaggio linfatico: una superficiale
una profonda
ln ascellari
ln extra-ascellari
 Numerose anastomosi tra le due vie con raccolta (~80%) nel
plesso sub-areolare di Sappey
 I Radiotraccianti sono maggiormente utilizzati (dimensioni
particelle 100-200 nm miglior compromesso)
 Sede di iniezione: Profonda (perilesionale-SNOLL) vs Superficiale
Take home message- 2
 Entrambi
gli
approcci
validi
e
potenzialmente
complementari; iniezione perinodulare per le lesioni profonde
 Timing: dipendenti dall’intervento: da 2 a 24 h. Minima
attività residua globalmente richiesta: 5 MBq
Imaging (LN catena mammaria interna)
Alta sensibilità: >95%; FNR ~ 1%
 Opportuna curva di apprendimento: la chiave del successo è
un approccio multidisciplinare
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