PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLE ULCERE
VASCOLARI NEI P.A.INF. DELLA AUSL VITERBO
PROCEDURA PER LA GESTIONE
DELLE ULCERE VASCOLARI
NEI P.A.Inf. DELLA AUSL VITERBO
REVI SIONE
DATA
REDATTO
VERIFICATO
APPROVATO
0
18.12.12
*Gruppo di
lavoro
GRAP
Direttore UOCSPP
Alessandro Selbmann
__________________
Medico Competente
Raffaela Napoli
__________________
Dirigente SAIO
Roberto Riccardi
__________________
Dirigente ff SPTRS e AS
Nicoletta Salvatori
__________________
p. Risk Manager
Valerio Oliva
__________________
Direttore Sanitario
Aziendale
Marina Cerimele
_______________
Direttore UOC
Chirurgia Vascolare
Dott. Domenico Alberti
____________________
R.L.S. (consultazione)
Lamberto Mecorio
_______________________
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PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLE ULCERE
VASCOLARI NEI P.A.INF. DELLA AUSL VITERBO
INDICE
Gruppo di lavoro
pag. 3
Premessa
pag. 4
Scopo / Obiettivo
pag. 4
Ambito / campo di applicazione
pag. 4
Responsabilità - Matrice della responsabilità
pag. 5
Contesto operativo
pag. 6
Criticità riscontrate nell’ organizzazione
pag. 6
Descrizione delle azioni
pag. 7
Valutazione dei rischi per gli operatori
pag. 9
Valutazione dei rischi per il paziente
pag. 10
Bibliografia /sitografia
pag. 10
Allegati:
N° 1: scheda di accertamento ulcera venosa
N° 2: linee guida per l’insufficienza venosa cronica e ulcere venose.
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VASCOLARI NEI P.A.INF. DELLA AUSL VITERBO
GRUPPO DI LAVORO
Cognome e nome
Cuboni Marco
UU.OO.
De La Cruz Cervera Bertha Chirurgia Generale
Qualifica
Infermiere Coordinatore Responsabile
SAIO Processi Assistenziali COB
Infermiere
Fiorenzo Luca
Chirurgia Vascolare
Infermiere
Forti Donatella
ADI VT 5
Infermiere
Forti Romeo
Oncologia
Infermiere
Giorgi Alessandra
S.A.I.O.
Isabella Angelo
Lolli Michela
Pronto Soccorso e Breve
Osservazione Belcolle
Sala Operatoria Tarquinia
Infermiere
Responsabile
Dipartimento POC
Infermiere
Modoni Antonio
Chirurgia Vascolare
Medico
Pacelli Donatella
Infermiere
Proietti Erina
Pronto Soccorso e Breve
Osservazione Belcolle
S.A.I.O.
Taratufolo Ada
S.A.I.O.
Trincone Antonietta
Sala Operatoria Tarquinia
S.A.I.O.
SAIO
Infermiere
Infermiere Coordinatore P.A.INF.
Infermiere Responsabile SAIO Area
Formazione Ricerca
Infermiere
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PREMESSA
Le ulcere degli arti inferiori a prevalenza venosa costituiscono una patologia che colpisce dallo 0.3 al 3
% della popolazione generale e che incide in modo significativo sulla spesa sanitaria e sociale. Il 70-80
% di tutte le ulcere degli arti inferiori riconosce una eziologia a prevalenza venosa. E’ una patologia la
cui prevalenza aumenta con l’età: è più alta fra le donne ed è tipicamente una condizione cronica che
determina estremo disagio e diminuzione della qualità di vita del paziente e della sua famiglia.
SCOPO / OBIETTIVO
Uniformare i comportamenti degli infermieri afferenti ai PAINF della AUSL di Viterbo nella gestione
delle lesioni ulcerative degli arti inferiori.
Obiettivi specifici
Individuare le prove di efficacia per il trattamento delle lesioni vascolari su base venosa degli
arti inferiori in pazienti adulti;
utilizzare evidenze a prove di efficacia riguardo la detersione, le medicazioni e le tipologie di
bendaggio elastocompressivo nelle lesioni vascolari venose degli arti inferiori;
creare uno strumento standardizzato per la valutazione dell’ evoluzione del processo di
guarigione.
AMBITO / CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente procedura è rivolta a tutto il personale infermieristico dei PAINF dislocati su tutto il
territorio della AUSL Viterbo
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RESPONSABILITA’
Matrice delle Responsabilità
R: responsabile azione
Fase progettuale
Attori
Elaborazione
Gruppo di
Lavoro
R
Dirigente
Ch.
Vascolare.
Verifica
Approvazione
Dirigente
Saio
Informa- Applica- Controllo
zione
zione
operativo
Segnalazione
criticità
Proposta
Revisione
Procedura
R
C
Operatori
Direttore
Sanitario
Aziendale
Fase operativa
R
Coord.
PAINF
GRAP
C: collaboratore
R
R
R
R
R
R
R
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CONTESTO OPERATIVO
Tutti i Punti di Assistenza Infermieristica dislocati sul territorio della AUSL di Viterbo
CRITICITÀ RISCONTRATE NELL’ ORGANIZZAZIONE:
ridotta integrazione dei percorsi con medici di medicina generale e/o specialisti;
difformità di approccio nella gestione/trattamento della lesione;
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DESCRIZIONE DELLE AZIONI
Azione
Motivazione
FASE 1:
Garantire l’accesso appropriato
accertare l’accesso appropriato al PAINF dell’utente:
all’ambulatorio infermieristico
- prestazioni programmabili non urgenti;
- possesso di prescrizione medica su apposita
modulistica del SSN
- regolarizzazione CUP
FASE 2:
Presa in carico del paziente
- identificazione anagrafica del paziente;
- anamnesi remota e prossima;
- rilevazione dei parametri vitali;
- rilevazione dei bisogni assistenziali;
- consenso
informato
alla
prestazione
infermieristica;
- compilazione schede infermieristiche
FASE 3:
informare il paziente sul trattamento
Consente maggiore collaborazione e
compliance al trattamento
FASE 4:
Permette di ridurre le infezioni
effettuare il lavaggio delle mani
FASE 5:
- agevolare il posizionamento del paziente;
- scoprire la zona da trattare
- rimuovere eventuale medicazione presente
FASE 6:
- smaltire
negli
appositi
contenitori
medicazione
- Favorire il comfort del paziente
- Osservare la lesione
- garantire il corretto smaltimento dei
la rifiuti speciali
FASE 7:
valutare le caratteristiche dell’ulcera
compilare Scheda di accertamento ulcera venosa
(Allegato 1)
Permette la corretta gestione nel
trattamento delle lesione
FASE 8:
preparare il materiale utile al trattamento
Evita
gli
spostamenti
durante
l’esecuzione della medicazione e
riduce il rischio di contaminazione del
materiale e i tempi di esecuzione
7
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FASE 9:
procedere come da protocollo terapeutico (Allegato 2)
per
- detersione;
- medicazione;
- bendaggio
FASE 10:
- effettuare il lavaggio delle mani
FASE 11:
favorire la posizione seduta per alcuni minuti e
agevolare il paziente al ristabilimento della posizione
originaria
-
-
Conformare il trattamento in
relazione
all’accertamento
eseguito;
uniformare il trattamento nei
tempi previsti;
Permette di ridurre le infezioni
-
Riduce la possibilità di episodi
pre-sincopali
Favorire
il
ripristino
dell’autonomia iniziale
FASE 12:
Documentare la prestazione e lo stato
trascrivere interventi e osservazioni sulle schede della lesione sulla diaria infermieristica
infermieristiche
FASE 13:
- Coinvolge il paziente durante il
counseling infermieristico alla gestione domiciliare
trattamento e accelera il
processo di guarigione;
- Prevenzione e riconoscimento
precoce delle complicanze
FASE 14:
- Permette di organizzare gli
trascrivere sul libretto paziente l’appuntamento per il
accessi al Painf secondo le
trattamento successivo accompagnando il paziente
esigenze del paziente
all’uscita
FASE 15:
Consente il ripristino dell’ambulatorio
riordinare il materiale utilizzato
per la prestazione successiva
FASE 16:
Facilita le continuità assistenziale e
archiviare le schede infermieristiche paziente
garantisce per eventuali controversie
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VALUTAZIONE DEI RISCHI PER GLI OPERATORI
Fase
Tipo di esposizione
Fase 1, 2, 3, 4, 7, 8, 10, Rischio biologico:
11, 12, 13, 14, 15, 16: □ Esposizione cutanea
□ Esposizione mucosa
□ Esposizione percutanea
□ Esposizione aerea
Rischio chimico:
□ Inalazione
□ Ingestione
□ Contatto cutaneo
□ Gocce – spruzzi
Altri rischi
□
Rischio biologico:
Fase 5, 6, 9:
X Esposizione cutanea
□ Esposizione mucosa
□ Esposizione percutanea
□ Esposizione aerea
Rischio chimico:
□ Inalazione
□ Ingestione
□ Contatto cutaneo
□ Gocce – spruzzi
Altri rischi
□
Misure di prevenzione e protezione
guanti
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VALUTAZIONE DEI RISCHI PER IL PAZIENTE
Fase
Fase 1/2/6/9/12/14:
Tipo di esposizione
mancata trascrizione dei dati
Fase 3/10:
Possibile contaminazione da Adozione protocollo esecuzione lavaggio
diffusione di germi
delle mani;
Corretto utilizzo dei guanti
Rischio di caduta accidentale
Sostenere
il
paziente
durante
il
posizionamento
Fase 4/11:
Fase 5/15:
Fase 7:
Fase 13/14:
Fase 16:
Rischio di contaminazione
ambientale
Mancato consenso e adesione
al trattamento
inadeguata informazione e
adesione al trattamento da parte
del paziente
inadeguata
continuità
assistenziale
Misure di prevenzione e protezione
Corretta compilazione dei campi nella
documentazione infermieristica
Corretto smaltimento dei rifiuti speciali
Corretta informazione e compilazione del
modello in uso
Feed-back positivo del paziente
Identificare modalità e sito di archiviazione
per ogni PAInf
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VASCOLARI NEI P.A.INF. DELLA AUSL VITERBO
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Valutazione e Gestione delle Ulcere Venose dell’Arto Inferiore
Supplemento alla linea guida Traduzione a cura di Massimo Rivolo Infermiere - esperto in Wound Care [email protected]
www.i-nurse.it dall’originale RNAO www.rnao.org
IL BENDAGGIO NELLA TERAPIA DELLE ULCERE VENOSE
Cristina Colombi Infermiera Master I° Livello Vulnologia [email protected] www.i-nurse.it - [email protected]
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ALLEGATI:
N° 1
N° 2
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Allegato n° 1
SCHEDA DI ACCERTAMENTO ULCERA VENOSA
NOME E COGNOME: …………………………………………………………………………..…
CODICE ACCESSO PAInf…………………………………………………………………………
DATA DELLA VALUTAZIONE……………………………………………………………………
SEDE DELLA LESIONE ...................................................................................................................
................................................................................................................................................................
TEMPO D’INSORGENZA DELL’ULCERA………………………………………………………
FORMA:
o ovalare
o rotondeggiante
o dimensioni variabili
o uniche
o multiple o confluenti
VALUTAZIONE VASCOLARE
o
o
BORDI:
o irregolari
o frastagliati
o callosi
FONDO:
o necrotico
o fibrinoso
o granuleggiante
o vario
o presenza di secrezioni
PATOLOGIE ASSOCIATE
o
o
o
CUTE PERILESIONALE:
o iperpigmentata
o sclerotica
o edema
DOLORE :
o a riposo
o si attenua con la deambulazione
o aumenta con arti in posizione declive
INTERVENTI E OSSERVAZIONI
VISITA SPECIALISTICA
ECD
DIABETE
ARTRITE REUMATOIDE
SCOMPENSO CARDIACO
NRS
------------------------------------------------
|
| | | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
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VASCOLARI NEI P.A.INF. DELLA AUSL VITERBO
Allegato n° 2
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA E ULCERE VENOSE
Linee guida
DEFINIZIONE DI ULCERA
L’ulcera è una soluzione di continuo della cute che può coinvolgere l’epidermide, il
derma, l’ipoderma, i tendini, la fascia muscolare, il tessuto muscolare e le sottostanti
strutture legamentose, ossee e/o cartilaginee. Essa è sempre la conseguenza di una lesione
della cute considerata primitiva e detta lesione pre-ulcerativa. Spesso la distanza
temporale che separa la lesione pre-ulcerativa dall’ulcera è tanto esigua da palesarsi alla
stregua di un evento unico. L’ulcera per sua natura non tende a guarire spontaneamente
ed ogni ulcera può diventare cronica se le cause che l’hanno generata non sono rimosse o
quando, pur avendo rimosso le cause eziopatogenetiche, i processi riparativi sono
ostacolati. Una lesione che non guarisce dopo 60gg è definita cronica.
Ad un primo livello di astrazione, rimosse le cause che hanno generato la lesione
ulcerativa, le tappe fondamentali attraverso le quali si giunge alla cicatrizzazione sono:
a. eliminazione del fondo necrotico dell’ulcera grazie alle attività degli enzimi
proteolitici e lipolitici di origine leucocitaria;
b. formazione di bottoni carnosi di color rosso vivo sul fondo dell’ulcera grazie
all’intensa attività proliferativa del tessuto connettivo;
c. progressiva copertura del tessuto di granulazione da parte del rivestimento
epiteliale della cute sana circostante, che scivola sul tessuto connettivale
neoformato per l’intensificata attività dello strato basale. La cute si forma anche
dalle ghiandole sudoripare e dai bulbi piliferi presenti in sede ulcerativa se la
lesione non si è estesa al sottocute.
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PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLE ULCERE
VASCOLARI NEI P.A.INF. DELLA AUSL VITERBO
Le lesioni ulcerative, considerando l’aspetto etiopatogenetico, comprendono:
1) le ulcere meccaniche,
2) le ulcere vascolari (arteriose, venose e linfatiche),
3) le ulcere neuropatiche.
ULCERE VENOSE
L’ulcera varicosa
L’ulcera varicosa, più frequente nelle donne, è una soluzione di continuo a evoluzione
ingravescente, che può interessare solo l’organo cutaneo o estendersi anche a strutture
più profonde, sostenuta da una condizione di ipertensione venosa cronica secondaria a
malattia varicosa o a trombosi profonda. Il primo movens è determinato da
un’insufficienza emodinamica macrocircolatoria per una incompetenza valvolare
primitiva o secondaria a processi trombotici del sistema venoso. La dilatazione delle
unità venulocapillari ed il loro progressivo ingorgo fa in modo di attivare meccanismi di
adattamento funzionale microcircolatori che vanno dalla contrazione degli sfinteri
pericapillari all’apertura delle anastomosi arterovenose che hanno lo scopo di
contrapporsi ad un ulteriore sovraccarico emodinamico delle unità venulo-capillari stesse.
Tale situazione spinta all’eccesso, finisce con l’escludere in maniera sempre più
importante la circolazione dei capillari shuntando il sangue nei canali derivativi e
divenendo responsabile di una ipossia tissutale ed un deficit nutritizio.
Questo deficit può diventare insostenibile all’atto di un trauma esterno per la
consequenziale maggiore richiesta ematica, contribuendo a palesare una lesione
ulcerativa di grandezza variabile, a margini ispessiti e rilevati, a forma solitamente
ovolare ed a fondo essudante di colore grigio-rosaceo. La guarigione delle ulcere
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varicose è realizzata eliminando la causa etiopatogenetica attraverso elastocompressione,
bendaggio funzionale dalla base delle dita fino al cavo popliteo
a compressione decrescente, declivioterapia associata al riposo (a gambe sollevate a
livello del capo), compensazione dei deficit di natura posturale ed i conseguenti deficit di
drenaggio veno-linfatico. In altre parole si deve comprendere e risolvere la causa e fare
prevenzione.
Ulcera postflebitica
L’ipertensione venosa e la stasi assumono una importanza maggiore nella sindrome
postflebitica. Il disordine emodinamico dipende dall’ostruzione venosa e soprattutto
dall’anarchia circolatoria conseguente alla ricanalizzazione del circolo venoso profondo e
all’insufficienza
delle vene perforanti. La ricanalizzazione comporta la perdita
dell’elasticità della parete venosa e la distruzione valvolare: il forzamento delle perforanti
e l’ingorgo delle vene superficiali le trasforma in varicose ed apre la strada all’ulcera
varicosa anche se con qualche distinguo essendo l’ulcera postflebitica solitamente più
piccola, a stampo, a cicatrizzazione più lunga e difficile.
PROFILASSI NELL’ULCERA VARICOSA
• Camminare frequentemente dopo aver risolto gli eventuali deficit posturali ;
• Evitare prolungata immobilità in ortostatismo o in posizione assisa
• In ortostatismo simulare la deambulazione ponendosi sui tacchi e sulle punte dei
piedi ciclicamente e ripetutamente
• In posizione assisa allungare le gambe
• A letto durante il riposo mantenere un cuscino sotto il materasso a livello podalico
per alzare i piedi di 10-15 cm
• Declivioterapia per almeno 2-4 volte al giorno per almeno 20 minuti con arti inferiori
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sollevati di 30-45 gradi in leggera rotazione esterna delle anche e flessione del ginocchio
invitando ad attivare la flesso estensione della caviglia ripetutamente
• Eliminare il tabagismo
• Ridurre il peso corporeo
• Controllare l’ipertensione
•Evitare l’esposizione al sole ed al calore
• Dedicare attenzione all’igiene con acqua tiepida
• Evitare pillola anticoncezionale (l’edema venoso aumenta in fase premestruale)
• D’inverno usare bendaggio funzionale e d’estate elastocompressione
• Se l’elastocompressione prescritta dal medico non è sopportata consigliare di
indossare calze elastiche a minore compressione ma di indossarle sempre e comunque
• Utilizzare creme specifiche dermo adiuvanti
ULCERA VARICOSA: QUADRO CLINICO DIAGNOSTICO
• Grandezza variabile
• Margini ispessiti e rilevati
• Forma solitamente ovolare
• Fondo essudante di colore grigio-rosaceo
• Localizzazione solitamente sulla superficie mediale del terzo inferiore di gamba poco
sopra al malleolo interno o comunque sul decorso anatomico della safena interna
• Un trauma anche lieve ne causa spesso l’origine
• Tessuto perilesionale più o meno edematoso, iperpigmentato per il passaggio di emazie
nel derma ed il tatuaggio consequenziale dovuto al pigmento ferrico ossidato
(emosiderina)
• Poco dolente ma procura intenso prurito
• Compare più spesso o prima, alla gamba sinistra per questioni di natura anatomica
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(maggiore obliquità della vena iliaca comune di sinistra e sua compressione da parte della
arteria iliaca comune di destra e da parte del sigma abitualmente pieno)
• Presenza dei polsi arteriosi
• Familiarità varicosa
TRATTAMENTO DELL’ULCERA CRONICA
Per il corretto trattamento e per la valutazione evolutiva di una lesione ulcerativa
è importante l’esatta interpretazione delle caratteristiche cliniche, la conoscenza delle fasi
evolutive e della cronicizzazione. Naturalmente l’assistenza è rivolta non solo
all’ulcera ma soprattutto al paziente che ne è portatore: le sue condizioni di salute, le sue
capacità funzionali, il suo grado di collaborazione sono variabili di cui tener conto nel
progettare il piano assistenziale e terapeutico. Il processo di guarigione di un’ulcera
dipende principalmente da tre fattori: la riduzione dell’insulto, la cura della ferita e il
buon apporto di nutrienti.
Ipotizzando la riduzione o l’eliminazione dell’insulto (p.e. da pressione,microtraumatica,
vascolare), la guarigione delle ulcere non puòfare a meno di un’adeguata cura della ferita
chesi suddivide in: detersione, rimozione del tessuto necrotico, uso di medicazioni
adeguate.
Detersione dell’ulcera
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Le lesioni ulcerative guariscono quando sono“pulite” perciò devono essere libere da
tessuti non vitali come croste e necrosi, da eccessive secrezioni e da altri detriti. Se la
detersione (debridment o sbrigliamento) è inadeguata, la guarigione potrebbe
rallentare o addirittura complicarsi con l’infezione. I metodi di detersione possono
essere: a) chirurgici o para-chirurgici, b) autolitici od enzimatici, c) meccanici.
a) I metodi chirurgici consistono nell’asportazione del materiale inerte, infetto o
necrotico e nell’apertura dei tramiti fistolosi eventualmente presenti. In ogni caso
questa tecnica dovrebbe essere sempre eseguita in ambiente idoneo e da personale
medico.
b) Il debridment autolitico implica l’attivazione dei macrofagi e degli enzimi
proteolitici endogeni (metalloproteasi, elastasi, collagenasi, desossiribonucleasi,
fibrinolisina, etc.) che colliquano e separano in modo spontaneo tessuto necrotico
ed escara da tessuto sano sul quale non sono attivi, in particolari condizioni di pH,
umidità e temperatura. I materiali idonei per questa tecnica sono idrogels,
idrocolloidi, etc. che vengono coperti da film semipermeabili trasparenti. I
vantaggi sono: la facilità d’esecuzione, l’assenza di algia, la possibilità di gestione
diretta da parte del paziente o dai familiari in pazienti allettati. Gli svantaggi sono:
l’impossibilità d’applicazione in pazienti ischemici, su ulcere infette, la
macerazione
del tessuto perilesionale, l’impossibilità d’uso in pazienti
deambulanti, la possibilità di sensibilizzazione nei confronti dei componenti, il
costo. Il debridment enzimatico si basa su enzimi esogeni applicati sull’escara
idratata perché gli enzimi non sono attivi su escara dura e secca. Non deve essere
usato in contemporanea a detergenti ed antisettici.
c) A questi metodi si aggiunge la metodica classica di tipo meccanico con garza
sterile e soluzione fisiologica volta, con la delicatezza opportuna, a rimuovere
fisicamente con spruzzetta e tamponamento i residui organici presenti sul letto
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della ferita. Tale detersione va effettuata ogni qualvolta si effettui la medicazione:
il cambio della medicazione prevede infatti almeno un’irrigazione od un risciacquo
con soluzione fisiologica o ringer lattato, mentre il materiale disciolto può essere
allontanato delicatamente con una garza sterile o semplicemente con l’irrigazione.
Attenzione alla sterilità: la spruzzetta deve essere sterile e monouso; si preferisce
solitamente una siringa sterile usa e getta. Se è presente sul fondo della lesione
tessuto di granulazione, esso è molto delicato e potrebbe danneggiarsi con una
detersione troppo violenta o con l’uso di un disinfettante. La detersione potrebbe
essere invece inefficace se viene usata poca energia. Il compromesso viene trovato
sulla base delle condizioni dell’ulcera (presenza di un fondo libero e
granuleggiante, di escara necrotica o di fibrina, di un processo infettivo in atto) e
sulla base delle caratteristiche della lesione stessa.
La scelta tra la detersione meccanica e le strategie di trattamento topico, per rimuovere il
tessuto necrotico, è empirica. Non esistono studi comparativi tra la detersione chirurgica,
rispetto a quella enzimatica, a quella chimica o a quella meccanica ma gli esperti sono
unanimi nel sostenere che essa è essenziale. La detersione chirurgica è da ritenersi
obbligatoria in presenza di infezione. Nella detersione dell’ulcera è consigliato in
letteratura, in assenza di sovra infezione, l’uso di soluzione fisiologica in quanto i
prodotti chimici impiegati nella sepsi alterano o danneggiano seriamente i tessuti vitali,
soprattutto quelli nuovi o rigenerati, rallentando il già difficile processo di guarigione. Di
conseguenza in assenza di infezione si utilizzano eventualmente disinfettanti diluiti
(spesso clorati) in modo da intervenire come batteriostatici per mantenere la “sterilità”
della lesione ma senza danneggiare i tessuti in fase di granulazione.
La detersione, che è dunque una componente fondamentale della terapia della lesione,
deve sempre tenere presente le diverse tipologie di ulcera.
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Rimozione del tessuto necrotico
La rimozione dei tessuti necrotici spesso è dolorosa e pertanto l’escarectomia superficiale
(sbrigliamento selettivo) va eseguita in collaborazione con un medico, previa
somministrazione di antidolorifici o di una anestesia locale. Infatti, l’ulcera ischemica e
quella da pressione sono solitamente assai dolenti anche spontaneamente, ed il dolore è
esacerbato dalle manovre di cruentazione.
Le medicazioni avanzate sono sconsigliate nelle lesioni infette. In presenza di infezione
deve essere impiegato un sistema più rapido perla rimozione dei tessuti necrotici che
include(prediligendola) la via chirurgica.
MEDICAZIONE
La medicazione deve essere semplice, con bassa aderenza, a basso costo e deve essere
accettata dal paziente. La scelta della medicazione giusta è fondamentale per la cura delle
lesioni. Il medico e il podologo consiglieranno e applicheranno
le medicazioni in base alla condizione del paziente ed alla posizione dell’ulcera.
Le più comuni medicazioni sono: le galeniche (garze inumidite con soluzione fisiologica
o grasse), gli alginati, gli idrocolloidoli, i film semipermeabili, le medicazioni speciali
assorbenti in schiuma di poliuretano idropolimerico, gli idrogel, le medicazioni
biocompatibili riassorbibili.
Le medicazioni galeniche sono le meno costose. Le medicazioni galeniche con garze
devono essere inumidite spesso con soluzione fisiologica e cambiate almeno una volta al
giorno. Se non si mantengono umide la fibrina penetrando nella garza si seccherà
diventando un eccezionale collante e durante la rimozione anche il tessuto sano verrà
rimosso provocando dolore, danni e ritardi alla guarigione, a meno che l’ulcera non sia
infetta. Per tali motivi vengono spesso preferite le garze grasse.
Tali medicazioni possono essere tenute più giorni, in quanto mantengono in equilibrio la
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naturale umidità dell’ulcera. La scelta delle medicazioni deve basarsi su: tipo di
materiale, frequenza dei cambi, presenza d’infezione. In generale la medicazione
dovrebbe tenere l’ulcera umida ed il tessuto attorno alla lesione asciutto.
Medicazioni Galeniche:
• garza grassa (trittico)
• garza grassa con aggiunta di iodopovidone
• garza inumidita con soluzione fisiologica
• garza iodoformica (50% soluzione fisiologica e 50% iodopovidone)
TERAPIA COMPRESSIVA
La terapia compressiva deve essere la prima scelta del trattamento per le ulcere venose
agli arti inferiori non complicate
La compressione si ottiene quando, all’arto, viene applicata un pressione esterna con un
gradente decrescente
dalla
caviglia
al
ginocchio, condizione
necessaria per
controbilanciare l’effetto delle forze gravitazionali che spingono il sangue in basso verso
i piedi e le valvole danneggiate.
Applicando una benda con la stessa tensione dalla caviglia al ginocchio, si otterrà una
compressione graduata,
La compressione graduata deve esercitare un minimo di pressione di 20-30 mmHg alla
caviglia, decrescente verso il ginocchio e può essere effettuata con due tipi di bende:
.
BENDA ANELASTICA
Bende poco elastiche, generalmente di cotone senza o con poche fibre elastiche. Vengono
applicate per realizzare un bendaggio semirigido.
BENDA ELASTICA
Bende elastiche di cotone o tessuto sintetico con la presenza nella trama di materiale
elastico, possono essere:
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Monoelastica: elastica solo nel senso longitudinale.
Bileastiche : in senso longitudinale e trasversale.
L’alta compressione ottiene il grado migliore di guarigione rispetto alla bassa
compressione.
Il bendaggio multistrato è vantaggioso rispetto a quello singolo.
Il paziente va posto in posizione supina, con gamba semiflessa e piede a 90°. L'arto verrà
sostenuto da un collaboratore per evitare la contrazione della muscolatura della gamba.La
fascia andrà posta dalla radice delle dita fin sotto al ginocchio, utilizzando bende da 7.5 o
10cm. La pressione che sarà esercitata nel sistemare, la benda dovrà essere adeguata ed
uniforme in modo da evitare eccessive compressioni che possono ostacolare il deflusso
venoso. Il bendaggio potrà essere eseguito sia in mono che in doppio strato. Il bendaggio
a doppio strato si avvale della sovrapposizione di due tipi di bende, quali ad esempio una
benda all'ossido di zinco (anaelastica) ed una benda a corta estensibilità adesiva o non. Il
bendaggio monostrato si avvale di un solo tipo di benda in genere non adesiva. La scelta
del tipo di bendaggio è influenzata dal turnover della medicazione: il bendaggio doppio
strato troverà indicazione nei pazienti in cui sarà possibile medicare la lesione ad
intervalli piuttosto lunghi (5 -7 giorni), mentre un bendaggio con singola benda non
adesiva sarà applicato in pazienti che per la quantità elevata d'essudato e/o per la
presenza di contaminazione microbica di grado elevato richiedono una medicazione
giornaliera.
Bendaggio a quattro strati = include uno strato di benda assorbente in viscosa simile
al cotone di Germania ma più morbida, un secondo strato con benda in viscosa e
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cotone per consolidare il primo strato e contemporaneamente far aderire la terza
benda che è elastica a lunga estensibilità, un quarto strato con benda coesiva flessibile
Bendaggio multistrato = Includere uno strato di lana ortopedica (tipo cotone di
germania), un bendaggio che provveda alla compressione, uno strato esterno che
mantenga il bendaggio in situ
Bendaggio a corta estensibilità = confezionato con una benda estensibile dal 40 al
70%
Stivaletto di Unna= Strato interno costituito da bendaggio a base di ossido di
zinco che asciugandosi, si indurisce a realizzare uno strato semirigido contro il
quale i muscoli della caviglia si possono contrarre. Generalmente viene coperto
con un bendaggio di elastomero.
Il processo di guarigione
Le ulcere evolvono verso la guarigione attraverso tre fasi: infiammatoria, granulazione,
riepitelizzazione. Nella prima fase l’infiammazione acuta perilesionale ha la funzione di
limitare l’estensione del danno; la seconda e la terza fase sono riparative.
Fattori ostacolanti la riparazione tissutale
La riparazione tissutale non avviene sempre nei tempi fisiologici, perché esistono fattori
che ritardano o addirittura impediscono tale processo. Questi fattori possono essere locali
o sistemici e possono cronicizzare una lesione impedendone la guarigione. Localmente la
presenza
di
residui
necrotici,
pus,
infezioni,
vasculiti,
edema,
ischemia,
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microtraumatismi, possono tutti determinare ostacoli a volte anche insormontabili ed il
loro controllo previo terapia medica o la loro “eliminazione” (ove possibile) è
prerequisito imprescindibile all’evoluzione positiva dell’ulcera. A livello sistemico il
cattivo controllo glicometabolico nei diabetici, la vasculopatia, l’ipoproteinemia, la
malnutrizione (disvitaminosi e carenze saline), l’età avanzata e l’uso di farmaci quali i
corticosteroidi o gli antiblastici sono i fattori più importanti nel condizionare il processo
di guarigione.
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