OSPEDALE “INFERMI” - RIMINI UNITA’ OPERATIVA DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
DIRETTORE DOTT. GN. LUCIDI
TRATTAMENTO
ARTROSCOPICO
DELL’OSTEOARTROSI
DELL
OSTEOARTROSI DI
GINOCCHIO
Dott Palleri M.
Dott.Palleri
M
L’osteoartrosi e le condropatie sono
malattie molto comuni
comuni, soprattutto
nell'età avanzata.
Provocano ripercussioni funzionali di
entita’ variabile nella media età, e
nell'anziano
nell'
anziano e’ causa frequente di
incapacità motoria.
Invalidita’ temporanea o permanente
GENERALITA’
Epidemiologia: prevalenza > 75%
Sesso femminile
Obesita’
Esordio a 50 anni
Bilateralita’
Evoluzione lenta e progressiva
CAUSE
INTRA--ARTICOLARI
INTRA
Esiti di frattura del piatto tibiale,
dei condili femorali, della rotula
Condromalacia rotulea
EXTRA--ARTICOLARI
EXTRA
-Difetto dell'asse femorofemoro-tibiale
-Difetto dell
dell'asse
asse dell'app.
dell app. rotuleo
-Sovraccarico statico e dinamico
a distanza
Osteocondromatosi del ginocchio
Osteo--necrosi dissecante del ginocchio
Osteo
Lesioni del menisco
Iperlassità dei legamenti
Cause extraextra-articolari
Difetto dell’asse femorofemoro-tibiale
9
Piano frontale
ginocchio VARO:
VARO: costituzionale,
rachitico o provocato da ipoplasia del piatto tibiale interno
o da una frattura mal consolidata.
ginocchio VALGO (p
g
(più raro):
)
costituzionale o secondario a trauma. Può
ò essere una
complicazione di un'artrodesi dell'anca.
9
Piano sagittale
ginocchio RECURVATO
(solitamente ben tollerato): è dovuto a paralisi periferiche.
ginocchio FLESSO (mal tollerato):
per rigidità postpost-traumatica, irrigidimento dell'anca in
flessione, asimmetria degli arti per cui l'arto più lungo è
costretto ad assumere un atteggiamento di flessione.
flessione
Cause extra
extra--articolari
Difetto
f
dell’asse dell’apparato rotuleo
9 Usura
asse di escursione della rotula non
parallelo a q
quello della troclea:
èp
-patologia femorofemoro-rotulea
(sublussazione congenita della rotula,
rotula displasia rotulea)
-lussazioni traumatiche che hanno lasciato una
eccessiva mobilità di un lato della rotula
C
Cause
extra
extrat -articolari
ti l i
Sovraccarico statico e dinamico a
distanza
9 piede equino non corretto, frattura della
caviglia mal consolidata,
consolidata lussazione di un
un'anca
anca,
artrodesi coxocoxo-femorale.
CLINICA
Patologia estremamente invalidante
Æ mono/bi/tricompartimentale
Æ fenomeni meccanici e biologici che
“destabilizzano” tutti i tessuti dell’articolazione
#
#
#
#
#
Dolore (+)
versamento endoarticolare
Limitazione funzionale
Zoppia
Crepitii articolari
CLINICA
Sintomatologia clinica
9Alterazioni metaboliche e
anatomo--patologiche
anatomo
9cartilagine articolare,
articolare
sinovia,capsula,strutt. ossee
Alt
Alterazioni
i i anatomoanatomo
t
-patologiche
t l i h
™
ITER PRECISO
1. Cartilagine articolare Æ alterazione
processo metabolico dei condrociti Æ
rammollimento e degenerazione fibrillare +
inizio fissurazione ossea
2. Osso subcondrale Æ sclerosi e formazione
di osteofiti e geodi (cisti ossee subondrali)
3 Capsula
3.
C
l e sinovia
i
i Æ ispessimento
i
i
d
della
ll
membrana e formazione di liquido sinoviale
Classificazione
Macroscopica--chirurgica:
Macroscopica
-variazione del colore e consistenza della superficie;
fessurazioni ossee; esposizione dell
dell’osso
osso subcondrale
5 LIVELLI
(cartilagine normaleÆ fessurazioneÆ esposizione osso)
4 GRADI (A
(A--D)
(impegno
( p g
cartilagineo)
g
)
INDAGINI STRUMENTALI
Rx: nelle 2 pr. in carico e assiale (ginocchio flesso a 60°
60°)
E
Ecografia:
fi versamento e ispessimento
i
i
d
della
ll capsula
l
Riduzione fino a scomparsa della rima articolare e
sclerosi
l
d
della
ll spongiosa; osteofitosi;
f
corpi lliberi
b
articolari..
articolari
INDAGINI STRUMENTALI
RMN: disturbi della cartilagine articolare, difetti condrali,
e alterazioni di altre strutture.
TAC: compartimento femorofemoro-rotuleo, corpi liberi intra
intra-articolari, sublussazioni o dislocazioni della rotula,
fratture del piatto tibiale
INDAGINI STRUMENTALI
ARTROSCOPIA diagnostica
- Identifica molti “disordini interni”
d l ginocchio
del
i
hi ((alcuni
l
i mall accertabili
t bili con altri
lt i
mezzi) Æ condromatosi ed altre patologie
sinoviali,
sinoviali meniscopatie e sindromi della plica
sinoviale.
- Viene esaminata la cartilagine articolare Æ
integra o alterata Æ rammollimenti o
incisure, erosioni dell'area cartilaginea.
cartilaginea.
Classificazione delle condropatie
MacroscopicaMacroscopica
p -artroscopica
p
di “Outerbridge”
g
- Dimensione/profondita’/sede della lesione;
consistenza superf. cartilaginea
TRATTAMENTO
‰ CORREZIONE Æ osteotomie varie
‰ SOSTITUZIONE Æ artroprotesi
‰ ARTROSCOPIA
TRATTAMENTO
ARTROSCOPICO
1941 Magnuson:
Magnuson: “debridement articolare”
Rimozione della membrana sinoviale ipertrofica,
osteofiti, corpi liberi, cartilagine malata.
1970:: artroscopia Æ diagnostica e trattamento
1970
1990 Burks:
Burks: 3 indicazioni all’artroscopia:
-definire la patologia;
-trattare le lesioni focali intra
intra--articolari;
-migliorare la funzionalita’ del ginocchio
ARTROSCOPIA
“Gold
Gold standard
standard” Æ articolazioni
visione diretta e ingrandita della cartilagine e
membrana sinoviale
Biopsia tele
tele--guidata
Monitoraggio dell
dell’evoluzione
evoluzione della malattia
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
DELL’OSTEOARTROSI DI GINOCCHIO
Obiettivi
1 Ridurre o eliminare il dolore
1.
2. Migliorare la funzione
”…la cartilagine articolare e’ un tessuto che se danneggiato
difficilmente puo’
puo essere recuperato”
recuperato (Paget
(Paget-1853)
1853)
¾ La lesione cartilaginea e’ di 2 tipi:
1 Traumatico (++ sogg
1.
sogg. giovani):difetto condrale circondato da
cartilagine normale Æ scarsa capacita’ riparativa
2. Degenerativa (sogg. anziani):eziologia variabile;progressiva
Æ certa capacita
capacita’ riparativa
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
DELL’OSTEOARTROSI DI GINOCCHIO
L’eventuale guarigione dipende da diversi fattori:
1. Tipo di lesione
2. Entita’
3. Localizzazione
¾ GUARIGIONE =“rigenerazione”
“Ricostruzione”
Ricostruzione di un tessuto identico per struttura e
funzione al tessuto leso
•SOSTITUZIONE=
SOSTITUZIONE tessuto con proprieta
proprieta’ strutturali e meccaniche
simili al tessuto leso
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
MODALITA’
MODALITA E TECNICHE di trattamento
Ginocchio ARTROSICO
1. Lavaggio e debridement articolare
2. Shaving (toilette della cartilagine)
3. Meniscectomia
CONDROPATIE
1. Artroplastica per abrasione
2. perforazioni e/o microfratture subcondrali
3. Condroplastica termica/laser
4. Trapianti e innesti cartilaginei
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
Ginocchio ARTROSICO
Lavaggio e debridement articolare
1. Eliminazione
1
Eli i
i
di prodotti
d tti catabolici
t b li i endoarticolari
d
ti l i
(proteasi,idrolasi,proteoglicani) = riduzione dell’infiammazione.
9 I risultati del lavaggio sono limitati nel tempo
(follow-up
(follow
up a 3 anniÆ beneficio il 68% dei casi) (Jackson
(Jackson-1972)
1972)
2. Pulizia della cavita’ articolare Æ rimozione della
cartilagine degenerata + sinoviectomia parziale + asportazione
di osteofiti anteriori
9 Riduzione di impingement meccanico e la formazione corpi liberi
intra-articolari
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
Ginocchio ARTROSICO
Shaving (toilette della cartilagine)
(lesioni II-III di Outerbridge)
- Delicata regolarizzazione dei bordi della lesione
con strumenti taglienti (curette,
(curette basket
basket, etc..)
etc ) o
motorizzati Æ riduzione superf. cartilaginea danneggiata
ed esposta all’articolazione.
9 Riduzione
Rid i
della
d ll reazione
i
iinfiammatoria
fi
t i
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
Ginocchio ARTROSICO
Meniscectomia selettiva
(Lesioni III-IV di Outerbridge) (Osteartrosi non grave)
- Escissione parziale delle lesioni degenerative
meniscali instabili.
9 Risultati buoni nell’80% popolazione anziana
(> 45 anni) Æ follow-up a circa 3 anni (Rouse-1990)
(OS-non avanzata)
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
CONDROPATIE
Artroplastica per abrasione
(piccole aree di lesione)
- Asportazione strato superficiale dell’osso
subcondrale (= abrasione) da 1 a 3 mm di
spessore con frese motorizzate.
- Liberazione di piccoli vasi intraossei Æ essudato emorragico
Æ coagulo di fibrina (adeso alla superficie lesa) Æ
metaplasia fibrosa Æ trasformazone in tessuto di riparazione
fibrocartilagineo.
fibrocartilagineo
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
CONDROPATIE
Artroplastica per abrasione
9 Integrita
Integrita’ tessutale fino a 6 anni post-intervento.
post-intervento
9 No carico per 8 settimane.
9 Miglioramento
g o a e o soggettivo
sogge
o del
de 78%,
8%, follow-up
o o up a 2 anni
a
(Johonson-1990)
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
CONDROPATIE
Perforazioni e/o microfratture subcondrali
(Pridie-1959)
(Steadman-1986)
- Esposizione dell’osso subcondrale
( 3-4 fori per cm² ; profondita’=2 cm)
intra ossea Æ
- Alterazione della rete vascolare intra-ossea
stimolazione delle cells mesenchimali Æ codroblasti Æ
condrociti Æ formazione di tessuto di riparazione
fibrocartilagineo (entro 6 mesi)
fibrocartilagineo.
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
CONDROPATIE
C d
l ti ttermica/laser
i /l
Condroplastica
- Asportazione di tessuto cartilagineo tramite
radiofrequenze
q
bipolari
p
(
(= coblazione),
), senza
o a volte con lieve danno termico alle zone
circostanti.
I condrociti rimangono vitaliÆ “neoarticular surface”
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
CONDROPATIE
Trapianti e innesti cartilaginei
- Autologo/eterologo
- Prelievo di cilindri osteocondrali da zone di non
carico ed impianto nella zona degenerata per
cartilagineo
colmare il difetto cartilagineo.
(Mosaicopalstica sec. Hangody)
TRATTAMENTO ARTROSCOPICO
DELL’OSTEOARTROSI DI GINOCCHIO
FATTORI PROGNOSTICI
¾ Positivi:
1.
sintomi, correlato a
1 Esordio improvviso dei sintomi
trauma
2. Sintomi da danno meccanico
3. Allineamento femoro-tibiale normale
4. Reperti
p
rx di p
presenza di corpi
p liberi
5. Lesioni isolate
CONCLUSIONI
Ill trattamento artroscopico nelle
ll condropatie
d
e
nelle osteoartrosi di ginocchio offre benefici ai
pazienti che si trovano nei primi stadi della
malattia.
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO: ridurre o
eliminare il dolore e migliorare la funzione.
9 migliore qualita’ di vita
9 minore assunzione di farmaci antinfiammatori
9 ritardare la procedura definitiva
f
di sost. protesica
CONCLUSIONI
LIMITAZIONI
1.
2
2.
3.
4
4.
5.
Esiti scarsamente prevedibili
Durata del tessuto fibrocartilagineo neoformato?
Follow-up a breve termine
Carenza di studi controllo randomizzati e definiti
Opinioni discordanti in letteratura
CONCLUSIONI
Dai piu’
piu recenti studi in letteratura ortopedica
riguardo al trattamento artroscopico per le
lesioni degenerative
g
della cartilagine
g
del
ginocchio si evince che possono trarre beneficio
solo pazienti con:
¾ Osteoartrosi degenerativa al I stadio e con
sintomi meccanici di blocco articolare.
¾ Osteoartrosi di elevato grado, che per
condizioni cliniche generali molto scadenti,
scadenti non
possono essere sottoposti ad intervento di
sostituzione protesica, tecnica altamente invasiva
e quindi non sopportata anestesiologicamente
CONCLUSIONI
In quest’ultima categoria di pazienti quindi
risulta utile il trattamento artroscopico in
quanto e’ in grado parzialmente di:
- Alleviare il dolore
- Migliorare la funzionalita’ articolare per
garantire un certo grado di movimento sia
attivo che passivo