STATO DI SALUTE IN AFRICA
Mortalità Neonatale
Fonte: Danny Dorling, Worldmapper: The Human Anatomy of a Small Planet, PLoS Medicine, January 2007: Volume 4, Issue 1, e1
Viviamo in un mondo ineguale
L’effetto coppa di champagne
La distribuzione delle ricchezze
avviene in modo molto ineguale

Le entrate delle
500 persone più
ricche delle
terra superano
quelle di 416
milioni di
poveri

Per battere la
povertà estrema
basterebbero
300 miliardi di
dollari. Meno del
2%delle entrate
del 10% più
ricco della
popolazione
Indicatori di Base
Mortality
Mozambique Italy United States
Tasso Mortalità Infantile
127
6
7
Tasso di mortalità sotto 5 aa
203
6
8
N. morti annuali sotto i 5
168
3
30
Alimentazione
Bimbi con basso peso alla nascita %
Solo allattati (0-3 mesi)
Allattati e nutriti con cibo complementare (6-9mesi)
Ancora Allattati (20-23 mesi)
Sottopeso
- discreto e grave
- grave
Arresto di crescita
- discreto e grave
Deperiti
- discreto e grave
% di bimbi con supplemento Vit A
% famiglie che consuma sale iodato
Mozambique Italy United States
12
5
7
38
87
58
26
9
-
1
0
36
-
2
8
62
-
1
-
Le ragioni storiche
 Almeno
300 anni di schiavismo con più di
5 milioni di deportati (con una mortalità
anche del 70% nelle navi negriere).
 Il colonialismo ed il saccheggio.
 La distruzione delle culture e delle
tradizioni.
 La stesura di confini per esigenze di
spartizione fra le grandi potenze.
La decolonizzzione
Anni 60-70: processo di decolonizzazione. In alcuni paesi avviene
pacificamente (Uganda), in altri a seguito di guerre (Kenya, Zimbabwe,
Mozambico …. )
Tunisia 1956
Ghana 1957……………………………….Namibia 1990
PROBLEMI APERTI:

Assenza di “quadri” formati

Strutturazione di sistemi burocratici, economici e socio-sanitari

Diffusione di movimenti nazionalisti e socialisti (paesi nonallineati)

Nuove teorie dello sviluppo sulla crescita socio-economica a
lungo termine
Sanità in Africa






Sistemi sanitari estremamente deboli, con
risorse molto scarse
La maggior parte degli ospedali apparteneva
alle congregazioni missionarie
Rete di dispensari, centri di salute e
maternità
Non esiste una rete di medicina di base
Situazioni igieniche ed abitative molto
precarie
Campagne vaccinali grazie all’ UNICEF
L’Africa senza pace





Attualmente ci sono ancora 18 Paesi con guerre
civili, conflitti interetnici o guerriglie croniche in
atto.
Attualmente 7.200.000 Africani sono rifugiati o
sfollati nei loro Paesi.
Tra i problemi maggiori ci sono quelli dei militari
e dei guerriglieri “disoccupati” dopo i conflitti e
quello dei bambini soldati.
Ci sono persone che sono nate in guerra e che
non sanno come si vive senza la guerra.
Ci sono ancora 18.000.000 di mine in attesa di
un potenziale obbiettivo.
Guerra e mortalità infantile

Dal secondo conflitto mondiale in poi, oltre il 90% dei
caduti nelle guerre sono civili, in metà dei casi
bambini.
 Nell'ultimo decennio, l'impatto della guerra sui bambini è
stato più brutale che mai: vittime di attacchi contro le
scuole e di rapimenti per costringerli a combattere come
soldati, per ridurli a schiavi sessuali o in condizioni di
servitù. E nelle zone di conflitto la loro vulnerabilità è
spesso accresciuta dal fatto che la violenza colpisce la
loro naturale linea di difesa, i genitori.
 Uccisione o mutilazione di bambini: almeno 1/3 delle
vittime di residuati bellici sono bambini.
Guerra e mortalità infantile


Arruolamento e utilizzo di bambini soldato: nel 2002,
l'arruolamento illegale di bambini veniva segnalato in 18
paesi in guerra; nel 2004 tale pratica veniva registrata
in 43 paesi.
Sfollamento forzato di popolazioni: ai bambini che
muoiono per i combattimenti se ne aggiungono molti altri
che perdono la vita per malattie e malnutrizione, effetto
diretto delle condizioni disastrose in cui sono costrette a
vivere le popolazioni colpite dalla guerra: nel 2006, 18,1
milioni di bambini sono stati costretti ad
abbandonare le proprio comunità, 5,8 milioni ridotti
alla condizione di profughi e 8,8 milioni sfollati
all'interno dei confini dei loro paesi.
AFRICA
Negli ultimi 20 anni:

mortalità infantile

speranza di vita alla nascita

esplosione pandemia di AIDS
 morbilità e mortalità per malattie
infettive
C’ è posto per l’ Africa nel 21° secolo?
Di che cosa muoiono i
bambini in Africa ?
Nel sud del mondo si muore soprattutto
di:






malaria
tubercolosi
diarrea
morbillo
infezioni respiratorie
AIDS
La Trappola della Povertà




 CIBO

POVERTA’   ISTRUZIONE  MALATTIE

 IGIENE




La trappola medica della povertà
Nonostante le raccomandazioni:




diminuisce la quota di PIL destinata alla spesa
sanitaria (2-3 $/pro capite contro i 14$
raccomandati dal pacchetto degli interventi
essenziali)
dilaga la privatizzazione
dilaga l’uso indiscriminato di farmaci
Le due tendenze che si diffondono sono:
1)
User fees nei servizi pubblici
2)
Out-of-pocket expenses nei servizi privati
Rappresentano
la trappola
medica della
povertà
Inequality in Income and Health in the World
90
80
Life Expectancy at birth
70
60
50
40
30
20
10
0
0
5000
10000
15000
20000
25000
GDP per capita
30000
35000
40000
45000
SPESA SANITARIA PRO-CAPITE
in USD
PAESI RICCHI
PAESI POVERI
2.000
37
Italia
1855
USA
4187
Etiopia
4
Mozambico
5
Spesa sanitaria, livello di reddito e
stato di salute
Nazione
Etiopia
Italia
Mozambico
USA
PIL pro
capite ($)
DALE
anni
Spesa
totale
% della
spesa
privata sul
totale
Spesa
Privata
100
33
4
3
75
19.710
73
1.855
774
42
230
34
5
1
20
30.600
70
4.187
696
17
Indicatori del livello di vita
alimentazione
(razione giornaliera di calorie, razione media di proteine animali)
stato
sanitario (mortalità infantile, n° ospedali, n° medici,
accesso a medicinali, condizioni igieniche, accesso a fonti di
acqua potabile, costo del servizio medico-sanitario)
grado
di istruzione : % alfabetizzazione, % alfabetizzazione femminile, tasso di
scolarità (N° studenti ogni 1.000 abitanti), tasso di scolarità femminile, tasso di scolarità
rurale
stato
della donna nella società (accesso all’istruzione e all’impiego)
giudiziario “Lo sviluppo umano e i diritti umani vanno di pari passo e si
rinforzano l’un l’altro, al fine di assicurare il benessere e la dignità di tutte le persone”
stato
accesso
alle tecnologie informatiche e di telecomunicazione (numero
telefono/radio/televisione per 100 o 1000 abitanti, numero provider sul territorio
nazionale, numero reti televisive / quotidiani).
HDI Human Development Index
Dal 1990 UNDP produce annualmente lo Human
Development Report: analisi globale dello stadio di
avanzamento dello sviluppo.
Il Rapporto presenta lo Human Development Index,
un indicatore composito creato ad hoc per definire il
grado di sviluppo dei paesi, integrando 3 indicatori:
•PIL
•alfabetizzazione
•speranza di vita
L’HDI o, in italiano, ISU (Indice di sviluppo Umano)
ha valori compresi tra 1 (Massimo) e 0.
L’Indice di Sviluppo Umano
██ over 0.95
██ 0.90-0.949
██ 0.85-0.899
██ 0.80-0.849
██ 0.75-0.799
██ 0.70-0.749
██ 0.65-0.699
██ 0.60-0.649
██ 0.55-0.599
██ 0.50-0.549
██ 0.45-0.499
██ 0.40-0.449
██ 0.35-0.399
██ 0.30-0.349
██ under 0.30
██ N/A
Macroeconomics and Health
CIRCOLO VIZIOSO
Incapacità di
generare risorse
Maggior prevalenza di
malattie
Scarsa risposta al
bisogno di salute
I servizi non giungono ai poveri
per 4 ragioni principali




I non poveri fruiscono della maggior
parte delle spese governative
I finanziamenti non raggiungono le
periferie
Medici e infermieri assenti dai servizi
I poveri “chiedono poco” (lack of
demand)
Personale sanitario in Africa
Inequities
Diseguaglianze personale sanitario – variazione di
100 volte di medici per milione di popolazione
Italy
Canada
United Kingdom
Denmark
Thailand
Europe, N. America
Asia
Sri Lanka
(150 to 940 per million)
(10 to 70 per million)
Philippines
Myanmar
Bhutan
medici / milione di persone
Swaziland
Benin
Africa
Malawi
(1 to 30 per million)
Ethiopia
Central African Republic
0
200
400
600
Source: WHO/HST/GSP/94.1 (1994)
800
1000
A livello macroeconomico, lo stato di salute
sembra spiegare una parte importante delle
differenze nei tassi di crescita economica.
Infatti, nel periodo 1965-1994, la crescita
economica dei paesi con tassi di mortalità
infantile inferiori è stata più alta di quella
dei paesi con una mortalità più elevata; le
analisi statistiche disponibili mostrano che
per ogni 10% di crescita nella speranza di
vita alla nascita si registra un aumento della
crescita economica annua di almeno lo 0,30,4% anche controllando per le variabili
macroeconomiche standard.
Nei paesi con alti tassi di mortalità
infantile e di quella dei bambini sotto
in cinque anni le famiglie, per
compensare le morti precoci cercano
di avere molti figli nella speranza che
qualcuno di essi sopravviva fino alla
vecchiaia dei genitori. Tuttavia,
l’aumento del numero di figli riduce la
capacità delle famiglie di investire
nella salute e nell’istruzione dei figli
stessi.
La malattia ha effetti negativi anche sugli investimenti
domestici e stranieri in attività produttive e su quelli in
infrastrutture. Indipendentemente dalla produttività
individuale, la malattia crea un alto turn over della forza
lavoro ed ha effetti sui profitti delle imprese. Nei paesi
poveri, infatti, l’elevata prevalenza di malattie frena lo
sviluppo di interi settori industriali come l’agricoltura, il
settore minerario, manifatturiero e turistico. Questi effetti
negativi sull’economia mettono i crisi anche la capacità dei
governi nazionali di rispondere al bisogno di assistenza
sanitaria; l’effetto combinato delle minori capacità di
generare risorse da destinare al settore sanitario attraverso
la fiscalità generale, causate dalla diminuzione dell’attività
economica, e dell’aumento della domanda di assistenza e
quindi di risorse causate dal peggioramento dello stato di
salute, generano un deficit di bilancio che, a sua volta,
rischia di avere ulteriori effetti negativi sull’economia.
Infine nei paesi poveri i segmenti della
popolazione più poveri raramente sono
assicurati contro la malattia e, quindi,
quando incorrono in malattie gravi
sono costretti a vendere i propri, già
scarsi, fattori produttivi come, ad
esempio, l’attrezzatura agricola e il
bestiame o ad ipotecare i terreni per
sopravvivere alla perdita di reddito
dovuta alla malattia e per pagare
l’assistenza sanitaria: da questa
situazione di miseria spesso non
escono più.
160
Paesi Meno
Sviluppati (296$)
140
Paesi a Basso
Reddito (538$)
120
100
Paesi a Reddito
Medio-Basso
(1200$)
80
60
Paesi a Reddito
Medio-Alto
(4900$)
40
20
Paesi a Reddito
Alto (25700$)
0
Speranza di
vita alla
nascita
Mortalità
Infantile
Mortalità < 5
anni
CMH - 2001
Malnutrizione

Ogni anno malattie e malnutrizione uccidono
quasi 10 milioni di bambini di età inferiore a 5
anni, e in metà dei casi i decessi si concentrano
nelle prime settimane di vita.

In alcuni paesi dell'Africa subsahariana, la
mortalità infantile è talmente elevata che un
quinto dei bambini muoiono prima di compiere
cinque anni: un tasso cinquanta volte
superiore a quello che si registra in Italia!

Molti, fra i bambini che sopravvivono alle
malattie, crescono con ritardi fisici o mentali,
senza riuscire a sviluppare appieno le proprie
potenzialità.
Malnutrizione

Sette volte su dieci, cause della mortalità infantile sono
malattie banali, come la diarrea, o facilmente curabili,
come il morbillo, la malaria o le infezioni dell'apparato
respiratorio. In metà dei casi, gli effetti della malattia
sono resi letali da uno stato di debilitazione complessiva
dovuto alla malnutrizione o a carenze vitaminiche.

Dal 1990 al 2000 la mortalità infantile nei Paesi in via di
sviluppo è calata del 14%, la polio è quasi stata
debellata, le disfunzioni da carenza di iodio sono state
ridotte di due terzi grazie alle massicce campagne di
iodurazione del sale da cucina, i tassi di copertura
vaccinale si sono stabilizzati al di sopra del 70% della
popolazione infantile globale
Malnutrizione

La malnutrizione è una emergenza invisibile. Proprio
come in un iceberg, la sua minaccia reale giace non
vista, sotto la superficie.

Ogni anno essa incide all'incirca per il 40% della
mortalità infantile globale (pari a 10,6 milioni di
decessi annui fra i bambini da 0 a 5 anni), cifra alla
quale vanno aggiunti un milione e mezzo di morti per
conseguenze legate al mancato allattamento al seno.

A differenza di quanto ritiene la maggioranza delle
persone, solamente una piccola frazione delle morti
per malnutrizione consiste in vere e proprie morti per
fame, a seguito di eventi catastrofici come una carestia o
una guerra.
Malnutrizione

Nella assoluta preponderanza dei casi, la malnutrizione
colpisce lentamente e silenziosamente, rallentando lo
sviluppo fisico e intellettivo del bambino, provocando
ritardi permanenti e infine erodendo la capacità
dell'organismo di reagire con successo alle infezioni e
alle malattie.

Dietro la morte di un bambino per dissenteria o
polmonite, c'è spesso una storia di malnutrizione
trascurata.
HIV / AIDS

Le stime del 2007 riportano che sono 33.2
milioni le persone sieropositive nel mondo, di
queste 2.5 milioni sono bambini di età inferiore
ai 15 anni. Il 90% dei bambini che hanno
contratto l'HIV vive in Africa sub-sahariana.

Oggi l'AIDS è la prima causa di morte in
Africa, il continente in cui vivono tre quarti dei
sieropositivi e dei malati di AIDS, e il 90% degli
orfani per AIDS di tutto il pianeta.
HIV / AIDS

Attualmente in quest'area vivono 12.1 milioni di
bambini di età inferiore ai 18 anni che hanno perso
almeno un genitore a causa dell'AIDS.

Nei paesi a basso e medio reddito, oltre 800.000
bambini necessitano di cure antiretrovirali. Nel 2006,
127.300 bambini sieropositivi hanno ricevuto i
trattamenti a base di farmaci antiretrovirali: un
incremento pari al 70 per cento rispetto ai 75.000 del
2005; In ogni caso solo prima linea terapeutica

Nel 2007 circa 420.000 bambini hanno contratto il
virus dell'HIV e 290.000 sono morti a causa dell'AIDS.
La trasmissione avviene per via verticale.
Adults and children estimated to be living with HIV, 2007
Western & Eastern Europe
Central Europe & Central Asia
730 000
North America
1.2 million
[760 000 – 2.0 million]
Caribbean
230 000
1.5 million
[580 000 – 1.0 million] [1.1 – 1.9 million] East Asia
Middle East & North
Africa
[210 000 – 270 000]
380 000
[280 000 – 510 000]
Sub-Saharan Africa
Latin America
1.7 million
[1.5 – 2.1 million]
22.0 million
[20.5 – 23.6 million]
740 000
[480 000 – 1.1 million]
South & South-East
Asia
4.2 million
[3.5Oceania
– 5.3 million]
74 000
[66 000 – 93 000]
Total: 33 million (30 – 36 million)
Estimated adult and child deaths from AIDS, 2007
Western & Eastern Europe
Central Europe & Central Asia
8000
North America
23 000
[9100 – 55 000]
Caribbean
14 000
[4800 – 17 000]
58 000
[41 000 – 88 000] East Asia
Middle East & North
Africa
[11 000 – 16 000]
27 000
[20 000 – 35 000]
Sub-Saharan Africa
Latin America
63 000
[49 000 – 98 000]
1.5 million
[1.3 – 1.7 million]
40 000
[24 000 – 63 000]
South & South-East
Asia
340 000
[230 000
– 450 000]
Oceania
1000
[<1000 – 1400]
Total: 2.0 million (1.8 – 2.3 million)
Age in years
Projected population structure with and
without the AIDS epidemic, Botswana, 2020
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Projected population
structure in 2020
Males
140 120 100 80
Females
60
40
20
0
20
40
60
80 100 120 140
Population (thousands)
Source: US Census Bureau, World Population Profile
2000
Deficits due to AIDS
AIDS IN AFRICA:
rischi per il personale sanitario
 Il
30% dei medici laureatisi all’Università
di Makerere (Kampala,Uganda) nel
1984 sono già morti, la maggior parte
per cause correlate all’AIDS.
 L’impatto devastante dell’AIDS sulla
popolazione africana in generale è
ormai un fatto noto, ma la dimensione
del carico sopportato dagli operatori
sanitari è senza dubbio meno
conosciuta e apprezzata.
Conseguenze in Africa
 Rapida
diffusione dell’epidemia.
 Forte calo dell’aspettativa di vita.
 Scomparsa della fascia produttiva della
popolazione.
 Più di 12.000.000 di orfani.
 Sovraffollamento delle strutture sanitarie.
 Incapacità della società civile di portare il
carico della malattia.
Malaria

La malaria è una delle principali cause di
mortalità infantile: su scala mondiale, ogni 10
decessi tra bambini sotto i 5 anni, uno è causato
dalla malaria; nell'Africa subsahariana, 1 su 5.

A livello mondiale, oltre 50 milioni di donne in
gravidanza sono esposte al rischio di malaria, il
60% delle quali vivono in Africa.
Malaria

Nella sola Africa, la malaria è responsabile di una morte
ogni 30 secondi.

Le zanzariere impregnate di insetticida, che costano
appena 5 euro e durano fino a 5 anni, si sono dimostrate
capaci di ridurre del 20% la mortalità per malaria.

Oltre 3 miliardi di persone vivono in aree malariche - 107
tra Stati e territori in cui la malaria è endemica - con 1
milione di persone che ogni anno perdono la vita a
causa della malattia, l'80% dei quali sono bambini con
meno di 5 anni che vivono in Africa.
TBC

L'incidenza della tubercolosi - misurata con il numero di
nuovi casi di infezione ogni 100.000 abitanti - si è
stabilizzata o ha cominciato a declinare nella maggior
parte delle regioni del mondo, seguendo una tendenza al
miglioramento già registrata per quanto concerne i tassi
di mortalità di questa malattia.
Tuttavia, data la crescita demografica complessiva,
queste minori percentuali di incidenza si traducono
tuttora in un aumento nel numero assoluto dei casi.
Nel 2005 si sono ammalate ben 8,8 milioni di persone
nel mondo, di cui ben 7,3 milioni tra Africa e Asia.
TBC

Di tubercolosi sono morte 1 milione e 600mila persone
nel 2005, una cifra che rende questa malattia la più
letale in assoluto.
Oltre un decimo di questi decessi (195.000) sono da
riferire a soggetti già infettati dall'HIV/AIDS, per i quali la
tubercolosi è una delle più frequenti e pericolose
malattie opportunistiche.
Vaccinazioni

negli anni '70, soltanto un bambino su dieci nel mondo
era regolarmente vaccinato contro le principali malattie
mortali (poliomielite, morbillo, tubercolosi, difterite,
tetano e pertosse) per le quali esisteva una simile
protezione. Oggi la copertura vaccinale globale è
prossima all'80%

ogni anno due milioni di bambini continuano a
morire a causa di banali malattie, per le quali esiste un
vaccino che costerebbe pochi centesimi di euro.
The government is not the solution.
It is the problem.

I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori
delle risorse, sia nella produzione che nella
distribuzione della ricchezza;

Le società sono composte di individui autonomi
(produttori e consumatori), motivati principalmente o
esclusivamente da considerazioni economiche e
materiali;

Il welfare state - di stampo liberaldemocratico o
socialdemocratico, tendente a mitigare le
diseguaglianze nella società - interferisce con il
normale funzionamento del mercato e deve essere,
dove esiste, eliminato.

Secondo l’ideologia liberista le diseguaglianze
sono il necessario sotto-prodotto del buon
funzionamento dell’economia e sono anche
“giuste” perchè rispondono al principio che se
qualcuno
entra
nel
mercato,
qualcun
altro
ne
deve
uscire.

Quindi le azioni del governo per correggere le
“distorsioni” del mercato sono non solo
inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto
di R. Reagan era: “il governo non è mai la
soluzione, il governo è il problema.”
Le RIFORME GLOBALI del
settore sanitario – Anni ’80-90
PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE
PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI
SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO
L’adjustement strutturale:
una parola nuova
un concetto fin troppo chiaro







Svalutazione della moneta.
Eliminazione dei sussidi per il cibo e
l’agricoltura.
Privatizzazione dei servizi pubblici.
Liberalizzazione delle importazioni e delle
esportazioni.
Liberalizzazione finanziaria.
Riduzione della spesa pubblica con introduzione
di ticket per sanità ed istruzione
Riduzione dei salari.
Anni ’90:
le ricette della BM/FMI
 Aggiustamento
strutturale
 Privatizzazione
 Decentralizzazione
 User
Fees
AGGIUSTAMENTO
STRUTTURALE
PVS: DEBITO
FMI e BM
PAS
(Politiche di aggiustamento strutturale)

TAGLI ALLE SPESE


SANITA’
ISTRUZIONE

PRIVATIZZAZIONE SERVIZI
M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector
reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap?
Lancet 2001; 358: 833-36.


“Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi
sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da
nord verso sud, dall’occidente all’oriente. Il “modello globale”
di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale
per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il
finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle
prestazioni (user fees). (…)
Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una
parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi
per i paesi con medio e basso reddito, dall’altra
rappresentano una chiara minaccia all’equità nei paesi con
solidi sistemi di welfare in Europa e Canada. Queste due
tendenze – l’introduzione delle user fees nei servizi pubblici e
la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei
servizi privati –, se combinate, possono rappresentare una
vera e propria trappola della povertà.”
J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori,
2005
“Sfortunatamente, nell’era degli aggiustamenti strutturali
questioni egoistiche e ideologiche furono alla base degli
errori di indirizzo e degli aiuti insufficienti concessi ai paesi
in via di sviluppo. L’aspetto egoistico è evidente: la
responsabilità della povertà fu scaricata integralmente
sugli stessi poveri; da ciò discese che non erano
necessari aiuti finanziari internazionali. Negli anni Ottanta e
Novanta gli aiuti allo sviluppo crollarono: per esempio,
nell’Africa sub-Sahariana passarono dai 32 dollari pro
capite nel 1980 ai 22 del 2001, nonostante nel periodo
l’intero continente africano fosse devastato da una
pandemia [Hiv/Aids, ndr] e la necessità di un aumento della
spesa pubblica (soprattutto sanitaria) fosse evidente.
Ma i paesi ricchi erano convinti di aver fatto tutto quello
che competeva loro, dato che le questioni in esame
rimanevano al di fuori delle loro responsabilità.
Anche gli aspetti ideologici di questa politica dello
sviluppo sono chiari. I governi degli Stati Uniti, della
Gran Bretagna e degli altri paesi conservatori hanno
utilizzato le istituzioni internazionali per promuovere
politiche che a casa propria non avrebbero potuto
applicare. Negli ultimi vent’anni, molti paesi africani
hanno subìto fortissime pressioni da parte della Banca
Mondiale per privatizzare il sistema sanitario o, almeno,
volgere a pagamento i servizi sanitari e d’istruzione.
Eppure, i maggiori azionisti della Banca Mondiale
(cioè i paesi ricchi) hanno sistemi sanitari ad
accesso gratuito e universale, e sistemi scolastici
che garantiscono l’accesso di tutti alla pubblica
istruzione.”
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Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ -2002
Paesi selezionati
6000
5274
5000
4033
4219
4000
3000
2476
2631
2000
2031
1852
1000
5
7
11 11
11 13
18 20
26 28
30 59
238
150 172 206 206
63 94
Spesa sanitaria totale pro capite ($) #
379 383
Spesa sanitaria pubblica procapite ($) #
2166
11921255
898
504
0
Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ -2002
Paesi selezionati > 200 US$
200
180
172
160
150
140
120
113
100
94
84
80
63
59
60
36
40
28
26
20
5
7
2
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3
11
11
5
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8
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21
20
18
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21
6
Spesa sanitaria totale pro capite ($) #
Spesa sanitaria pubblica procapite ($) #
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0
Out-of-pocket expenditures as a percentage of total
health expenditures
USA
UK
Spain
Norway
Japan
Germany
France
Canada
Australia
VietNam
Pakistan
Nigeria
Myanmar
India
Georgia
Ethiopia
Cote
Cameroon
Cambodia
Burkina
0
20
40
60
80
100
Il Finanziamento Equo
“Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'OMS - che
l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari
è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio
di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente
protegge tutti
finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in
due differenti modi:
* Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso
del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento
dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento.
* Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari è
regressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi.
Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme
assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla
capacità di pagare, ma al rischio di malattia.
Tassazione
generale
Assicurazioni
sociali
Assicurazioni
private
Pagamento
diretto
Matany Hospital. Impact of fees on services’ utilization
Increase of user fees
Re-adjustment of user fees
1800
1600
1400
July
1200
Outpatients' Attendance
August
1000
September
October
800
November
600
December
400
200
0
Male 1996
Male 1997
Female 1996 Female 1997
Children
1996
Children
1997
Le conclusioni della ricerca
Nessun ospedale africano si può
finanziare esclusivamente o
prevalentemente con i soldi delle user
fees
(se ciò avviene un ospedale chiude o
diventa una clinica per ricchi).
Le conclusioni della ricerca
 Per
garantire l’accessibilità le user fees
non possono superare il 20-25% del
fabbisogno finanziario dell’ospedale
 La
restante parte del fabbisogno deve
provenire da altre fonti (governo, donatori)
Le conclusioni della ricerca
Il supporto finanziario – a lungo
termine - si deve associare a un
severo controllo di gestione per
migliorare l’efficienza, la qualità e
l’accessibilità
Effetti della ricetta di BM/FMI
 Malattie
non trattate
 Ridotto accesso
all’assistenza
 Impoverimento a lungo
termine
 Uso irrazionale dei farmaci
BM, FMI:
programmi verticali
Comprehensive
Primary Health Care
Selective
Primary Health Care
Alma-Ata
World Bank
Rockefeller Found.
UNICEF
WB - FMI


I programmi verticali rafforzano artificiosamente e
temporaneamente linee di erogazione dei servizi sanitari
dedicate a malattie o interventi specifici, creando assurde e
nocive forme di competizione tra servizi e rendendo ancora più
precario e inefficiente il funzionamento del sistema sanitario
locale.
La “verticalizzazione” si è accompagnata a radicali politiche di
privatizzazione dei servizi sanitari: ovunque prestazioni a
pagamento, con la conseguenza di rendere difficilmente
accessibili i servizi e di esporre le popolazioni alla “trappola
medica della povertà” (l’impoverimento critico delle famiglie
provocato dalle spese mediche)”.
Programmi verticali: Zambia
Spese per la salute nel 2006 in Zambia:

Governo: US $ 136 milioni (per tutto)

PEPFAR: US$ 150 milioni (solo per
HIV/AIDS)
Nuovi attori
La moltiplicazione degli attori
ATTORI TRADIZIONALI DEL NORD

15 Agenzie delle Nazioni Unite (WHO, UNICEF, UNFPA
e altre)

Le istituzioni finanziarie (FMI, BM), istituite nel 1944

L’Unione Europea (il più grande donatore dell’Africa
Sub-sahariana)

Oltre 40 agenzie bilaterali governative (Cooperazione
Italiana, DFID, GTZ, SIDA, DANIDA)

ONG (150 quelle riconosciute idonee dal MAAEE)

Chiese e movimenti religiosi
NUOVI ATTORI

Almeno 20 Fondi Globali (GFATM, GAVI)

Un numero crescente di Fondazioni private (Melissa
e Bill Gate, Clinton, Carter, Rockfeller, Ford) e
Fondazioni bancarie (Unicredito, Banca Intesa)

Cooperazione decentrata (Regioni, Province, Enti
Locali, Ulss, Scuole)

Testimonials (uomini e donne di cultura, spettacolo e
sport)
SOCIETÀ CIVILE NELLE SUE DIVERSE
ESPRESSIONI

ONG: registrate come ONLUS o non registrate

Categorie professionali (Ordine dei medici, Patologi senza
Frontiere, Agronomi SF)

Imprese: responsabilità sociale di impresa

Movimenti per la globalizzazione alternativa (WSF Porto
Alegre, Rio, Nairobi)

Lavoratori immigrati (importanza crescente delle rimesse)

Aumento dei flussi del turismo solidale
FONDAZIONI

La Fondazione Bill e Melinda Gates, aveva, al
dicembre 2007, un budget di $ 38,7 miliardi

La Rockfeller Foundation ha proprietà per $ 4
miliardi

Il budget della Fondazione Bill Clinton, anno
2007, era di $ 60 milioni

Il budget dell’ WHO per l’anno finanziario
06/07 era di $ 3,3 miliardi
Da “Fortune Magazine”, WHO
L’Aiuto Pubblico allo Sviluppo alla Sanità
Fig. 1 Development Assistance for Health by Source, 2000 and 2005
Fig. 1 Development Assistance for Health by Source, 2000 and 2005
L’Aiuto Pubblico allo Sviluppo

Accordi internazionali
prevedono il raggiungimento
dello 0,33% APS/PIL nel 2008
dello 0,42% nel 2009
dello 0,51% nel 2010
dello 0,75 % nel 2015


Aumentare l’APS in
modo sostanziale e
rapido
Cancellare i debiti dei
paesi poveri (Highly
Indebted Poor
Countries)
Ricercare forme
alternative di
finanziamento allo
sviluppo:
misure fiscali, quali tasse
ambientali, aeroportuali, sui
movimenti di capitale (la
cosiddetta «Tobin Tax»),
sull’esportazione delle armi o
dei beni di lusso, lotteria
internazionale, SMS
I problemi dell’APS

Fondi insufficienti
 Volatili e imprevedibili
 Mancanza di
coordinamento
 Priorità incoerenti
 Assistenza Tecnica non
sempre competente
 Valutazione
insufficiente
 Corruzione nel dare e
nel ricevere
Programmi Verticali

La scarsa efficienza e l’inaffidabilita’
dell’organizzazione interna dell’OMS porta a:


Finanziare a parte
Gestire direttamente
i programmi importanti
Ma i programmi verticali non funzionano:
es. UNICEF/Rotary
Programma di Vaccinazioni ha dato risultati brillanti
ma effimeri
-> Ghana: 1990 si giunge al 100% copertura, ma si
scende rapidamente al 40-50%
-> Nigeria: si passa dal 70% nel 1990 al 20% nel
1994
Le CONSEGUENZE delle PPP
 Nuova versione dei programmi “verticali”
 Portano più danni che vantaggi
 Gavin Yamey, British Medical Journal
(2002):
“Le partnership tendono a cogliere
dall’albero i frutti più bassi’, concentrano i
loro sforzi nell’ottenere risultati rapidi
piuttosto che costruire un sistema sanitario
ampio e robusto per venire incontro ai
bisogni della popolazione. (...) I paesi
poveri inoltre non hanno le risorse per
coordinare tutte queste frammentarie
iniziative”.
 Esperti di tutto il mondo considerano irraggiungibili i
cosiddetti Obiettivi del Millennio perche’:



Non si è agito sui determinanti distali delle malattie: il reddito,
l’istruzione, l’abitazione, l’ambiente, le infrastrutture, etc. Le
disuguaglianze tra paesi e nei paesi sono cresciute, anche a
causa delle inique politiche del commercio mondiale
I programmi verticali rafforzano artificiosamente e
temporaneamente linee di erogazione dei servizi sanitari
dedicate a malattie o interventi specifici, creando assurde e
nocive forme di competizione tra servizi e rendendo ancora più
precario e inefficiente il funzionamento del sistema sanitario
locale.
La “verticalizzazione” si è accompagnata a radicali politiche di
privatizzazione dei servizi sanitari: ovunque prestazioni a
pagamento, con la conseguenza di rendere difficilmente
accessibili i servizi e di esporre le popolazioni alla “trappola
medica della povertà” (l’impoverimento critico delle famiglie
provocato dalle spese mediche)”.
Negli USA … (da Donohe, 2003 Oregon University)
Le spese per 3 ore di guerra
corrispondono al budget annuale
dell’Organizzazione Mondiale per la Sanità

tre giorni di guerra equivalgono alla spesa
per salute ed educazione per i bimbi in un
anno

e ancora …
tre settimane delle spese sostenute in un
anno nel mondo per le armi offrirebbero
Primary Health Care per i Paesi poveri,
inclusa acqua potabile e vaccinazioni
complete

Speranza ?!?



New York, 13 settembre 2007 - Nuovi dati rivelano
importanti progressi nella lotta alla mortalità infantile, con
un declino del numero di decessi annui di bambini
sotto i 5 anni.
La mortalità infantile ha toccato il picco più basso da
sempre, scendendo sotto i 10 milioni di morti all'anno e
attestandosi a 9,7 milioni, rispetto ai 13 milioni del 1990.
Tra gli Obiettivi del Millennio vi è l'impegno a ridurre di
2/3 la mortalità infantile tra il 1990 e il 2015, un
risultato che salverebbe la vita di altri 5,4 milioni di
bambini da oggi al 2015.
Speranza ?!?

Un rapido declino della mortalità sotto i 5 anni si è avuto
nelle regioni dell'America latina e Caraibi, dell'Europa
centrale e orientale, nella Comunità degli Stati
Indipendenti (ex URSS), nell'Asia orientale e Pacifico.

Rispetto alle precedenti rilevazioni del 1999-2000, molti
paesi hanno compiuto progressi particolarmente
significativi, con il Marocco, il Vietnam e la Repubblica
Dominicana che hanno ridotto i tassi di mortalità
infantile di oltre un terzo, il Madagascar del 41% e Sao
Tome e Principe del 48%.

Dei 9,7 milioni di morti infantili che si verificano ogni
anno, 3,1 milioni avvengono in Asia meridionale e 4,8
nell'Africa Subsahariana.
Speranza ?!?

Nei Paesi in via di sviluppo i tassi di mortalità infantile
sono considerevolmente più elevati tra i bambini che
vivono nelle aree rurali e nelle famiglie più povere.

Nei Paesi industrializzati si registrano appena 6 morti
infantili ogni 1.000 nati vivi. America latina e Caraibi
sono sulla via di raggiungere l'Obiettivo del Millennio
relativo alla mortalità infantile, con 27 decessi infantili
ogni 1.000 nati vivi, contro i 55 del 1990.

Si registrano progressi significativi anche in alcune parti
dell'Africa subsahariana: tra il 2000 e il 2004 la mortalità
sotto i 5 anni è diminuita del 29% in Malawi e di oltre il
20% in Etiopia, Mozambico, Namibia, Niger, Ruanda e
Tanzania.
Speranza ?!?
I
più alti tassi di mortalità infantile si
registrano ancora nei paesi
dell'Africa centrale e occidentale.
 In
Africa meridionale i progressi
faticosamente ottenuti sono messi a
rischio dalla diffusione dell'HIV/AIDS.