requisito di ammissione
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
del titolo di abilitazione per l’accesso al
corso per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità
(artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ il _______________________________________
codice fiscale l__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__l ammesso al corso per la Scuola dell’infanzia
Scuola primaria Scuola secondaria di primo grado Scuola secondaria di secondo grado
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.
76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto
di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445),
dichiara di essere in possesso del seguente titolo di abilitazione all’insegnamento

Diploma magistrale conseguito presso ________________________________________________________________
di ____________________________________________ nell’a.s. ______/______ con voto ______________________

Laurea in Sc. Formazione Primaria conseguita presso l’Università __________________________________________
di ____________________________________________ nell’a.a. ______/______ con voto ______________________

Abilitazione SSIS conseguita presso l’Università ________________________________________________________
di ____________________________________________ nell’a.a. ______/______ con voto ______________________
per la classe ____________________________________________________________________________________

COBASLID (per la scuola secondaria) conseguito presso _________________________________________________
di _____________________________________________ in data ____________ con voto ______________________
per l’insegnamento _______________________________________________________________________________

Diploma accademico di secondo livello conseguito presso _________________________________________________
di _____________________________________________ in data ____________ con voto ______________________
per l’insegnamento _______________________________________________________________________________

Diploma di Didattica della Musica (Legge 268/2002) conseguito presso ______________________________________
di _____________________________________________ in data ____________ con voto ______________________
per l’insegnamento _______________________________________________________________________________

Concorso per titoli ed esami indetto con _______________________________________________________________
superato presso l’Ufficio Scolastico Regionale _______________________________ in data _____________________
con voto ______________________ per la classe ______________________________________________________

Concorso per titoli ed esami indetto con DDG 82/2012 superato presso ______________________________________
in data _____________________ con voto ______________________ per l’insegnamento ______________________
____________________________________________________ esclusivamente all’atto della costituzione del rapporto
di lavoro avvenuta in data ______________________ presso ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Sessione riservata di abilitazione indetta con ______________________________________________ superata presso
______________________________________ in data _____________________ con voto ______________________
per l’insegnamento _______________________________________________________________________________

TFA conseguito presso l’Università __________________________________________________________________
di ____________________________________________ nell’a.a. ______/______ con voto ______________________
per la classe ____________________________________________________________________________________

Abilitazione PAS conseguita presso l’Università ________________________________________________________
di ____________________________________________ nell’a.a. ______/______ con voto ______________________
per la classe ____________________________________________________________________________________
Allega copia di un documento di riconoscimento in corso di validità
Campobasso, ________________
___________________________________
firma)
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. 196/2003, ART. 13
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In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento ai sensi dell’art. 7, D.Lgs. 196/2003.
Campobasso, ________________
___________________________________
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