LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI
SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA - Grado, 19 settembre 2009
Il trattamento tutto laparoscopico
Carlo Augusto Sartori
U.O. Chirurgia Generale Castelfranco Veneto (Treviso) - Direttore: Dr. C.A. Sartori
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La calcolosi della VBP oggi
% media di lesioni biliari dopo colecistectomia open  0,15 %
(Bismuth, rapport congrès AFC 1981)
% media di lesioni biliari dopo colecistectomia laps  0,6 %
(Gallstone and Laparoscopic Cholecystectomy. NIH Consensus Statement 1992; Neugebauer, Springer
2000, the updated EAES consensus developement conferences)
(Gigot JF et al, Surg Endosc 97)
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La calcolosi della VBP oggi
LINEE GUIDA PER LA COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
1. adeguata esposizione del campo operatorio
2. completa apertura del triangolo di Calot seguendo la scuola
francese di Dubois per l’esposizione (non quella americana)
3. isolamento del dotto cistico dalla giunzione infundibulo-cistica
4. evitare l’eccessivo uso di strumenti termici (uncino) nelle
vicinanze di strutture importanti
5. evitare trazioni eccessive sulla giunzione infundibulo-cistica
6. evitare l’eccessivo uso di clips e strumenti termici per dominare
un sanguinamento
7. eseguire sistematicamente la C.I.O. prima di sezionare alcuna
struttura
8. libera conversione in laparotomia quando l’anatomia non risulta
chiara
(Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery, Surg Endosc 94)
(Gigot JF et al, Acta Chir Belg 03 )
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IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO
CALCOLOSI DELLA VBP
ONE STAGE LAPAROSCOPICO  la bonifica della calcolosi
della VBP in laparoscopia si esegue per via transcistica o
attraverso una coledocotomia  la scelta viene guidata dalla
colangiografia transcistica intra-operatoria (n° grandezza e
disposizione calcoli, anatomia e diam. cistico)
via transcistica  calcoli piccoli < 7 mm, in numero non > a 56, situati distalmente alla giunzione cistico-coledocica ed in
caso di infiamm. pedunc. ep-duod.
coledocotomia  diam. VBP > 7-8 mm, numero di calcoli > di 56, calcoli nella parte alta dell’albero biliare
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La calcolosi della VBP oggi (analisi letteratura)
Monographies de l’Association Francaiase de Chirurgie
rapport presente au 101° Congrès AFC 1999
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La calcolosi della VBP oggi
Millat B
Berthou JC
Cuschieri A
Lezoche E
Tokumura H
Paganini AM
Riciardi R
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Trattam. ONE-STAGE laparosc. (analisi della letteratura recente)
Autore
Anno
N° paz.
% successo
Tinoco
(Brasile)
07
481
97,3
Liu
(Cina)
08
587
99,7 (SE i.o)
Berthou
(Francia)
07
505
96,2
Paganini
(Italia)
07
191
92,5 *TC
Taylor
(Austral)
07
160
81,8
Topal
(Belgio)
07
113
91,8
Tang
(Hong-Kong)
06
174
92
Karvaounis
(U.K.)
06
60
90
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IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO
CALCOLOSI DELLA VBP OGGI
Michel Gastroent Clin Biol 2000  studio randomizzato
francese su 19 centri (612 paz.)  la % di successo del
trattamento tutto laparoscopico è passata in Francia dal 65%
del 1991 all’84% del 1996
Studi su trattamenti ONE-STAGE LAPS con più di 200 paz.
(Berthou 98, Millat 97, Thompson 02, Paganini 02)  % di
successo è tra l’88 ed il 97% con una media del 92%
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IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO
CALCOLOSI DELLA VBP OGGI
Guidelines on the management of common bile duct stones
(CBDS) Williams U.K. GUT 2008
 l’esplorazione transcistica o mediante coledocotomia
laparoscopica è una tecnica adeguata per rimuovere i calcoli
della VBP (evidenza livello I B raccomandazione grado A)

non c’è evidenza di differenze nell’efficacia, morbilità e
mortalità del trattamento tutto laparoscopico della calcolosi
della VBP rispetto all’esecuzione di una ERCP perioperatoria
anche se il trattamento tutto laps è associato ad un tempo di
degenza inferiore con minori costi (evidenza livello I B
raccomandazione grado A)
 viene incoraggiato il training dei Chirurghi al trattamento
laparoscopico della calcolosi della VBP
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La calcolosi della VBP oggi
(Two stage)
(One stage)
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IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO
CALCOLOSI DELLA VBP OGGI
505 paz.
50,4% trattamenti transcistici
49,6% coledocotomie
% bonifica completa
96,2% (75,2 TC, 97 COLEDOCOTOM.)
MORBILITA’
7,9%
MORTALITA’
1%
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IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO
CALCOLOSI DELLA VBP OGGI
1 dren. perc.
1 trattam. laps, 1 SE.
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IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO
CALCOLOSI DELLA VBP OGGI
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CASISTICA PERSONALE
(Febbraio 1992 – Dicembre 2008)
132 TRATTAMENTI
LAPAROSCOPICI per litiasi VBP
86,4 % bonifiche complete per via transcisistica
86,2 % bonifiche complete per via coledocotomica
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CASISTICA PERSONALE
(Febbraio 1992 – Dicembre 2008)
74 TRATTAMENTI TRANSCISTICI
64 Bonifiche complete* (86,4 %)
* 7 con trattamenti combinati
6 Bonifiche incomplete (8,1 %)
4 Conversioni** (5,5 %)
** 1 con trattamento combinato
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CASISTICA PERSONALE
(Febbraio 1992 – Dicembre 2008)
58 COLEDOCOTOMIE
50 bonifiche complete* (86,2 %)
* 1 con trattamento combinato
* 1 con litotrissia mediante laser
3 Bonifiche incomplete (5,2 %)
5 Conversioni (8,6 %)
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CASISTICA PERSONALE
(Febbraio 1992 – Dicembre 2008)
215/3533 (6,1 %) calcolosi della VBP
57 (26,3 %) Trattamenti sequenziali
101 (46,7 %) Trattamenti laparoscopici puri ONE STAGE LAPS
9 (4,3 %)
Trattamenti combinati RENDEZ-VOUS
18 (8,3 %)
Trattamenti sequenziali inversi
22 (10,1 %)
Conversioni
93 % di successo nel trattam. ONE-STAGE laps negli anni 2000
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TRATTAMENTO LITIASI V.B.P.
1) Calcolosi accertata preoperatoriamente (eco e
Colangio RMN)
1) Calcolosi non nota preoperatoriamente
2) Calcolosi sospetta (ittero, pancreatite acuta
biliare, colangite)
3) Pazienti che rifiutano la S.E. e paz. giovani
2) Fallimento della S.E.
Colangiografia I.O. -> Litiasi VBP
Trattamento Sequenziale +++
Bonifica Completa
Bonifica Incompleta
Trattamento Laparoscopico
Bonifica Completa
VBP sottile  < 8 mm
Via Transcistica lps
VBP dilatata  > 8 mm
Coledocotomia lps
Bonifica Completa
Impossibilità
ad
estrarre tutti i calcoli
(Seq. inversa ?)
Filo guida e S.E. intraoperatoria
Bonifica incompleta o difficoltà ad estrarre i calcoli con S.E.
(Se abbiamo usato la via transcistica)
Sequenziale inverso +++
Laparotomia ?
(Se abbiamo usato la via coledocotomica)
Laparotomia +++
Sequenziale inverso ?
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CONCLUSIONI
IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO DELLA LITIASI DELLA
VBP SAREBBE INDICATO IN CASO DI
 reperto occasionale
 calcolosi accertata pre-operatoriamente
- pazienti giovani (rischi della SE +++)
- paz. che rifiutano la SE
- fallimento della SE o impossibilità tecnica (gastrores.)
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