SONO CAUSATE DAL TRASFERIMENTO IM ENERGIA
TERMICA DA UNA SORGENTE DI CALORE AL CORPO.
TRASMISSIONE
DEL CALORE
USTIONI
CONDUZIONE
RADIAZIONI
ELETTROMAGNETICHE
TERMICHE
DA RADIAZIONI
CHIMICHE
CLASSIFICAZIONE
DELLE USTIONI
PROFONDITA’
DIMENSIONE
Caratteristiche delle ustioni relativamente alla profondità
Superficiale a spessore parziale (simile al primo grado)
Profondità dell’ustione e
cause
Scottatura solare
Flash a bassa intensità
Coinvolgimento cutaneo
Epidermide
Eventualmente una parte del derma
Sintomi
Formicolio
Iperestesia (supersensibilità)
Dolore che viene alleviato dal freddo
Aspetto della lesione
Arrossata
Pallore alla pressione
Aridità
Edema minimo o assente
Possibili vesciche
Decorso
Guarigione completa in una settimana
Nessuna cicatrice
Spellamento
Caratteristiche delle ustioni relativamente alla profondità
Profondità a spessore parziale (simile al secondo grado)
Profondità
dell’ustione e cause
Liquidi bollenti Fiammata
Coinvolgimento
cutaneo
Epidermide, derma superficiale, parte del
derma più profondo
Sintomi
Dolore
Iperestesia
Sensibilità all’aria fredda
Aspetto della lesione
Presenza di vesciche e arrossamento alla base;
Soluzioni di continuo dell’epidermide;
Essudazione
Edema
Decorso
Guarigione in 2-4 settimane
Qualche cicatrice e retrazione cicatriziale con
depigmentazione
Infezioni possono aggravare in lesione a tutto
spessore
Caratteristiche delle ustioni relativamente alla profondità
Profondità a spessore parziale (simile al terzo grado)
Profondità
dell’ustione e
cause
Fiamme
Prolungata esposizione a liquidi bollenti
Corrente elettrica
Sostanze chimiche
Coinvolgimento
cutaneo
Epidermide, l’intero derma e qualche volta il tessuto,
sottocutaneo; può coinvolgere il tessuto connettivo, il
muscolo e l’osso
Sintomi
Dolore
Shock Ematuria (sangue nelle urine) e possibile emolisi
(lisi dei globuli rossi) Eventuali lesioni di ingresso e
uscita (ustioni da corrente elettrica)
Aspetto della
lesione
Aridità; aspetto pallido fino al bianco, coriaceo o
carbonizzato
Cute con soluzioni di continuo con tessuto adiposo
esposto
Edema
Decorso
Escara che si stacca Trapianto necessario Cicatrice con
perdita di contorno e funzione; retrazione cicatriziale
Possibile perdita delle dita o delle estremità
LA REGOLA DEL NOVE
la percentuale di superficie
cutanea stimata in un adulto si
ottiene dividendo la superficie
cutanea in aree il cui valore
numerico è un multiplo di
nove.
(Nota: le parti anteriore e
posteriore rappresentano il
90/o della superficie cutanea).
Nelle vittime di ustione la
percentuale
di
superficie
cutanea ustionata stimata è
usata per calcolare la quantità
di liquidi di cui il paziente ha
bisogno
USTIONI CON SUPERFICI < DEL 25%
DETERMINANO UNA REAZIONE LOCALE
USTIONI CON SUPERFICI > DEL 25%
DETERMINANO UNA REAZIONE
LOCALE E UNA SISTEMICA
1.
2.
3.
4.
5.
SHOCK DA
USTIONE
SI PERDONO LIQUIDI
VOLUME EMATICO DIMINUISCE
DIMINUISCE LA GITTATA CARDIACA (G.C.)
DIMINUISCE LA PRESSIONE
SNS RILASCIA CATECOLAMINE CON AUMENTO DELLA
RESISTENZA PERIFERICA PERCIO’ AUMENTO FC DEL POLSO
6. LA VACOSTRIZIONE PERIFERICA <LA G.C.
7. EDEMA SISTEMICO
8. CHE DETERMINA BLOCCO DEL FLUSSO EMATICO:
ISCHEMIA
ESCARA
9. < IL NA E > K
<K
10. ANEMIA - < DELLE PIASTRINE
SONO LE CAUSE PRICIPALI DELLA MORTE
NELLE VITTIME DI INCENDI
 IPOSSI DA VASOCOSTRIZIONE PEREFERICA E MAGGIOR
CONSUMO DI OSSIGENO;
 LESIONE VIE AEREE SUP: ESPOSIZIONI AL CALORE E
FORMAZIONE DI EDEMA;
 LESIONI DA INALAZIONE SOTTO LA GLOTTIDE: INALAZIONE DI
PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE O DI GAS TOSSICI (CO, NA
AMMONIACA, CLORO), LESIONE CHIMICA DELL’ATTIVITA’
CILIARE, GRAVE EDEMA;
 ACIDOSI RESPIRATORIA
EFFETTI SISTEMICI
 SE DIMINUISCE IL VOLUME EMATICO SI PUO’ AVERE UNA
ALTERAZIONE RENALE, CON DISTRUZIONE DEGLI ERITROCITI;
 SE DANNO AI MUSCOLI (LESIONI DA CORRENTE ELETTRICA)
VIENE RILASCIATA MIOGLOBINA ESCRETA DAI RENI;
 SE LA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA RENALE E’ INSUFFICIENTE,
LA MIOGLOBTNA E L’EMOGLOBINA OCCLUDONO I TUBULI
RENALI, NECROSI TUBULARE NECROSI TUBULARE ACUTA E
INSUFFICIENZA RENALE;
 PERDITA CUTANEA COMPROMETTE ANCHE LA TERMOREGOLAZIONE (TC E POI TC );
 COMPLICANZE GASTROINTESTINALL L’ILEO PARALITICO E
L’ULCERA DI CURLING;
FASI DEL TRATTAMENTO DELLE USTIONI
FASE
DURATA
PRIORITA’
FASE DI
EMERGENZA
RIANIMAZIONE
DALL’EVENTO
DELL’USTIONE FINO
ALLA
REINTEGRAZIONE DEI
LIQUIDI
• PRIMO SOCCORSO;
• PREVENZIONE DELLO SHOCK;
• ACCERTAMENTO E TRATTAMENTO
DI LESIONI.
DALL’INIZIO DELLA
DIURESI ALLA COMPLETA
RIMARGINAZIONE DELLA
LESIONE
• VALUTAZIONE DELLE LESIONI E
TRATTAMENTO INIZIALE;
• PREVENZIONE E TRATTAMENTO
DELLE COMPLICANZE;
• SUPPORTO NUTRIZIONALE;
• PREVENZIONE DI CICATRICI E
RETRAZIONE.
DALLA RIMARGINAZIONE
DELLE LESIONI
PRINCIPALI AL
RECUPERO DEL LIVELLO
FISICO OTTIMALE O
DELLO ADATTAMENTO
PSICO-SOCIALE
• RIABILITAZIONE FISICA E DELLE
NORMALI ATTIVITA’;
• RICOSTRUZIONE FUNZIONALE ED
ESTETICA;
• CONSULTO PSICOLOGICO.
FASE ACUTA
FASE DI
RIABILITAZIONE
PROCEDURE DI EMERGENZA
NEL LUOGO DELL’INCIDENTE

ESTINGUERE LE FIAMME

RAFFREDDARE LE ZONE
USTIONATE

RIMUOVERE GLI OGGETTI
AD AZIONE COMPRESSIVA

COPRIRE LE LESIONI

IRRIGARE LE USTIONI CHIMICHE
PIANO DI ASSISTENZA
TRATTAMENTO DURANTE LA FASE
DI EMERGENZA/RIANIMAZIONE
ACCERTAMENTO
L’INFERMIERE DEVE MISURARE I PARAMETRI VITALI
DI FREQUENTE, CONTROLLARE LA FUNZIONALITA’
RESPIRATORIA
SI VALUTANO I POLSI, SI MONITORA LA FUNZIONE
CARDIACA.
DIFFICOLTA’ A MISURARE LA P.A. COME SI RISOLVE?
STESSA COSA PER I PRELIEVI.
CONTROLLO ENTRATE ED USCITE SPECIE LA DIURESI,
ESAMI EMATICI E DELLE URINE.
MONITORAGGIO DELLA FLUIDOTERAPIA, DELLA T.C.
DELLA ESTENSIONE DELLA LESIONE, DEL DOLORE,
DELL’ANSIA.
Trattamento del paziente con ustioni
nella fase di emergenza/rianimazione
PIANO DI ASSISTENZA
Interventi infermieristici
Principi scientifici
Diagnosi infermieristica: alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da
monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori .
Obiettivo: mantenere un’adeguata ossigenazione dei tessuti.
1. Fornire ossigeno umidificato.
1. L’ossigeno
umidificato
idrata
i
tessuti
danneggiati; un’ulteriore apporto di ossigeno
incrementa l’ossigenazione alveolare.
2. Valutare i rumori respiratori, la frequenza, il
ritmo, la profondità del respiro e la simmetria
dell’escursione toracica. Controllare segni di
ipossia.
3. Osservare per:
a) Eritema o presenza di vesciche sulle labbra o
sulla mucosa buccale;
b) Scottature delle narici;
c) Ustioni su viso, collo o torace.
Raucedine crescente;
d) Materiale di combustione nell’espettorato e
tessuto tracheale nelle secrezioni respiratorie.
4. Controllare i valori dei gas arteriosi, effettuare
le letture del pulsossimetro e controllare i
livelli di carbossiemoglobina.
2. Questi fattori stabiliscono una base per
future valutazioni e per evidenziare un’
imminente compromissione polmonare.
3. Questi segni sono indici di
possibili lesioni da inalazione e di
rischio di disfunzione respiratoria.
4. L’incremento di PCO2 e la diminuzione di
P02 e della saturazione dell’02 possono
indicare il bisogno di procedere con la
ventilazione artificiale.
PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici
Principi scientifici
Diagnosi infermieristica: alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da
monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori .
Obiettivo: mantenere un’adeguata ossigenazione dei tessuti.
5. Comunicare
immediatamente
al
medico
l’eventuale difficoltà respiratoria, la diminuzione
della profondità del respiro o segni di ipossia.
5. Un intervento immediato è indicato in
caso di difficoltà respiratoria.
6. Prepararsi ad assistere con intubazione ed
escarotomia.
6. L’intubazione permette la ventilazione
forzata.
L’escarotomia permette l’escursione
toracica in caso di ustioni toraciche
7. Controllare attentamente il paziente ventilato
artificialmente
7. Il
monitoraggio
permette
di
individuare
precocemente
la
diminuzione
della
funzionalità
respiratoria o complicazioni della
ventilazione artificiale
PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici
Principi scientifici
Diagnosi infermieristica: alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da
monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree
superiori .
Obiettivo: mantenere un’adeguata ossigenazione dei tessuti.
Valutazione
 Assenza di dispnea.
 Frequenza respiratoria tra 12 e 20 respiri/minuto.
 Suono chiaro all’auscultazione dei polmoni.
 Saturazione dell’ossigeno arterioso maggiore del 96%
al pulsossimetro.
 Gas arteriosi nei limiti della norma.
Diagnosi Infermieristica: liberazione inefficace delle vie aeree a edema delle vie aeree e
agli effetti dell’inalazione di fumo.
Obiettivo: mantenere pervie le vie aeree e assicurare un adeguato scambio di gas
1.
Mantenere pervie le vie
aeree con una corretta
posizione del paziente,
rimuovere le secrezioni e
se necessario aprire un
accesso artificiale.
2.
Somministrare ossigeno
umidificato.
3.
Incoraggiare il paziente a
girarsi, tossire e respirare
profondamente.
Incoraggiare il paziente a
usare lo spirometro
incentivo.
Se
necessario effettuare un’
aspirazione delle
secrezioni.
1. La pervietà delle vie
aeree è fondamentale
per la respirazione.
2. L’umidità diminuisce la
viscosità delle secrezioni facilitandone
l’espettorazione.
3. Queste attività facilitano
la mobilitazione e la
rimozione delle
secrezioni.
•
Pervietà delle vie
aeree.
•
Secrezioni
respiratorie ridotte al
minimo e trasparenti.
•
Frequenza
respiratoria.
Tipo di respiro e
suoni respiratori
normali.
PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici
Principi scientifici
Diagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi correlato all’incremento della
permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata.
Obiettivo: ridurre l’ansia del paziente e dei suoi familiari
1. Mantenere sotto osservazione i parametri
vitali (includendo la pressione venosa
centrale o quella arteriosa polmonare, se
richiesto) e l’eliminazio-ne urinaria, e
prestare attenzione a segni di ipovolemia o
al sovraccarico di liquidi.
1. L’ipovolemia è il rischio più
importante immediatamente dopo
l’incidente.
Un’
eccessiva
mobilizzazione di liquidi potrebbe
causare un sovraccarico dei liquidi
stessi.
2. Controllare l’eliminazione urinaria almeno
ogni
ora
e
pesare
il
paziente
quotidianamente .
2. L’eliminazione urinaria e il
forniscono
informazioni
perfusione renale, sull’efficacia
reintegrazione
idrica
e
fabbisogno di liquidi e
condizioni di idratazione.
3. Mantenere l’accesso endovenoso e regolare
l’apporto dei liquidi, come prescritto.
3. Un’adeguata quantità di liquidi è
necessaria per mantenere l’equilibrio
idroelettrolitico e la perfusione degli
organi vitali
peso
sulla
della
sul
sulle
PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici
Principi scientifici
Diagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi correlato all’incremento della
permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata.
Obiettivo: ridurre l’ansia del paziente e dei suoi familiari
4. Verificare la presenza di sintomi di carenza o
eccesso di sodio, potassio, calcio, fosforo e
bicarbonato plasmatici.
4. Sono possibili rapidi cambiamenti
del bilancio idroelettrolitico nel
periodo successivo all’ustione.
5. Tenere sollevata la testata del letto del
paziente e le estremità ustionate.
5. Sollevare queste parti del corpo
favorisce il ritorno venoso al cuore.
6. Informare immediatamente il medico qualora
si verifichino diminuzione dell’eliminazione
urinaria, della pressione del sangue, della
pressione venosa centrale o polmonare
arteriosa o incrementi della frequenza
cardiaca.
6. A causa del rapido passaggio di
liquidi che si verifica in condizioni di
shock, è necessario identificare
precocemente la carenza di liquidi in
modo tale da evitare lo shock
sistemico.
PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni
nella fase di emergenza/rianimazione
Diagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi correlato
all’incremento
della
permeabilità
capillare e alle perdite evaporative
dalla superficie ustionata.
Obiettivo: ridurre l’ansia del paziente e dei suoi familiari
Valutazione






Elettroliti plasmatici nella norma
Eliminazione urinaria tra 0,5 e 1 ml/kgl ora
Pressione ematica maggiore di 90/60 mm Hg
Frequenza cardiaca inferiore a 120 battiti al minuto
Stato del sensorio normale
Eliminazione di urine giallo chiaro con un peso specifico
nella norma
Diagnosi Infermieristica: ipotermia correlata a insufficienza della microcircolazione cutanea e alle
ferite aperte
Obiettivo: mantenere un’adeguata temperatura corporea
1. Riscaldare l’ambiente
attraverso l’uso di coperte
termiche, lampade radianti o
coperte e riparando la zona
dove è posizionato il
paziente
2. Procedere rapidamente
quando è necessario
lasciare scoperte le lesioni.
3. Valutare la temperatura
corporea frequentemente.
1. Un ambiente riscaldato
riduce al minimo le perdite
di calore per evaporazione.
2. Ridurre al minimo
l’esposizione delle lesioni
permette di minimizzare le
perdite di calore dalle lesioni
stesse.
3. Valutare frequentemente la
temperatura è utile per
identificare l’eventuale
sviluppo di ipotermia
• La temperatura corporea
rimane tra i 36,l e i 38,3°C
• Assenza di brividi o tremori
Diagnosi Infermieristica: dolore correlato a danno ai tessuti e ai nervi e all’impatto emozionale
dell’incidente
Obiettivo: controllo del dolore
1. Riferirsi a una scala di
intensità del dolore per
valutarne il livello.
(ad
esempio da 1 a 10).
Differenziare il dolore dalla
ipossia
1. Il livello del dolore di
partenza
permette
di
valutare
l’efficacia
della
terapia
antidolorifica.
L’ipossia può causare segni
clinici simili e deve essere
trattata
prima
di
somministrare la terapia
antidolorifica
• Diminuzione del dolore
• Assenza di crisi di dolore
PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici
Principi scientifici
Valutazione
Diagnosi infermieristica: ansia correlata a paura e allo stato emozionale causato
dall’incidente
Obiettivo: ridurre l’ansia del paziente e dei suoi familiari
1. Valutare che cosa sanno il paziente e i
suoi familiari riguardo all’incidente, la
capacità di far fronte alla situazione e le
dinamiche familiari.
1. Si possono adottare strategie antipanico
precedentemente usate con successo. La
valutazione permette di pianificare e
individualizzare gli interventi.
2. Valutare per il paziente e per ciascun
familiare la capacità di reagire alla
situazione.
2. Le reazioni all’incidente possono essere
assai diverse. Gli interventi devono tener
conto dalla capacità del paziente e dei
familiari di far fronte alla situazione.
3. Spiegare tutte le procedure al paziente
e ai familiari in modo semplice e chiaro.
3. Informazioni aggiuntive alleviano la paura
riguardo a ciò che non si conosce. Alti
livelli di ansia possono interferire con la
capacità di capire spiegazioni dif-ficili.
4. Alleviare sufficientemente
zione di dolore.
la
condi-
5. Considerare la possibilità di somministrare gli ansiolitici prescritti se il
paziente, nonostante gli interventi non
farmacologici, rimane estrema-mente
ansioso.
4. Il dolore aumenta l’ansia.
5. I livelli di ansietà in questa fase possono
superare la capacità del paziente di far
fronte alla situazione.
La terapia diminuisce l’ansia fisiologica e
psicologica.
Il paziente e i
familiari:
Esprimono ciò
che sanno sul
trattamento
della fase di
emergenza
Sono in grado di
rispondere a
semplici
domande
Problemi concomitanti: insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza
renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling.
Obiettivo: assenza di complicazioni.
Insufficienza respiratoria acuta
1. Valutare l’aumento di dispnea,
stridore e alterazioni dei caratteri
del respiro.
1. Tali
2. Controllare il pulsossimetro, i
valori dei gas ematici e in
particolare la diminuzione di P02 e
di
saturazione
dell’02
e
l’incremento di PCO2
2. Tali segni clinici riflettono
diminuzione dell’ ossigenazione.
una
• Valori dei gas
arteriosi nei
limiti: P02> 80 mm
Hg, PCO2 <50 mm
Hg
3. Valutare i risultati degli esami
radiografici al torace.
3. L’esame radiografico può evidenziare
danni polmonari.
• Respirazione
spontanea con
adeguato volume
tidalico
4. Accertarsi
dello
stato
di
agitazione, confusione, difficoltà a
rispondere alle domande o della
diminuzione
dello
stato
di
coscienza.
4. Tali manifestazioni cliniche possono
indicare ipossia cerebrale.
• Normale aspetto
del torace
all’ esame
radiografico
5. Informare
immediatamente
il
medico di peggioramenti delle
condizioni respiratorie.
5. L’insufficienza respiratoria acuta mette
a rischio la vita del paziente, ed esige
un intervento immediato.
• Assenza di segni
di ipossia
cerebrale
6. Prepararsi
intubazione
indicato.
6. L’intubazione permette di ventilare
artificialmente. L’ escarotomia permette
di migliorare l’escursione toracica
durante la respirazione.
ad
effettuare
o escaroromia se
segni
clinici
indicano
un
peggioramento
della
funzione
respiratoria.
Problemi concomitanti: insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza
renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling.
Obiettivo: assenza di complicazioni.
Shock sistemico
1. Valutare
la
diminuzione
dell’eliminazione urinaria, della
pressione arteriosa polmonare,
della pressione sistemica e della
gittata cardiaca o l’aumento della
frequenza cardiaca .
1. Tali segni e sintomi possono
2. Valutare l’insorgenza dell’ede-ma
quando si ha il passaggio dei
liquidi.
2. Quando i liquidi passano negli
spazi interstiziali nello shock
da ustione insorge l’edema e la
perfusione dei tessuti può
venire com-promessa.
3. Adeguare la reintegrazione di
liquidi a seconda delle risposte
fisiologiche, in collaborazione
con il medico.
essere
indice
di
shock
sistemico e di un insuf-ficiente
volume ematico
3. L’ottimale reintegrazione di
liquidi previene lo shock
sistemico e incrementa la
possibilità di sopravvivenza
del paziente.
• Eliminazione
urinaria tra 0,5
e 1 ml/kg/ ora
• Pressione
sanguigna
nella norma
(solitamente>
di 90/60 mm
Hg)
• Frequenza
cardiaca nella
norma
(solitamente <a
110 battiti al
minuto)
• Pressione e
gittata cardiaca
nella norma
PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici
Principi scientifici
Valutazione
Insufficienza rende acuta
1. Controllare
l’eliminazione
urinaria e i livelli di azoto ureico
ematico (BUN) e di creatinina
1. Questi valori sono indici di
funzionalità
2. Informare
il
medico
su
diminuzioni
dell’eliminazione
urinaria o sullo aumento dei
livelli di BUN e creatinina.
2. Questi valori di laboratorio indicano
una possibile insufficienza renale..
3. Testare le urine per la presenza
di emoglobina o mioglobina.
3. Emoglobina e mioglobina nelle
urine aggravano il rischio di
insufficienza renale.
4. Somministrare
quantità
di
prescritto.
4. I liquidi aiutano ad eliminare la
mioglobina e l’emoglobina dai
tubuli renali, diminuendo il rischio
di insufficienza renale.
una
maggior
liquidi
come
• Adeguata
eliminazion
e urinaria
• BUN e
creatinina
nella norma
PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici
Principi scientifici
Valutazione
Sindrome settoriale
1. Valutare il polso periferico ogni ora
con uno strumento a ultrasuoni
Doppler.
1. La valutazione con lo strumento Doppler
sostituisce l’auscultazione e fornisce
indicazioni sul flusso ematico arterioso.
2. Valutare il calore, il riempimento
capillare, la sensibilità e la mobilità
delle estremità ogni ora. Confrontare
le estremità lesionate con quelle illese.
2. Questi dati forniscono indicazioni sul
grado di perfusione periferica.
3. Rimuovere
il
cuscinetto
sfingomanometro
dopo
misurazione.
3. Il cuscinetto dello sfingomanometro
provoca emostasi favorendo il
rigonfiamento delle estermità.
dello
ogni
4. Sollevare le estremità ustionate.
4. Il sollevamento riduce la formazione
dell’edema.
5. Informare immediatamente il medico
qualora si verifica perdita del polso o
della sensibilità o della presenza di
dolore.
5. Questi segni e sintomi possono indicare
un’inadeguata perfusione dei tessuti.
6. Prepararsi
escaratomia.
6. L’escarotomia elimina la compressione
causata dal rigonfiamento sotto la zona
ustionata e migliora la perfusione
tissutale.
a
eseguire
una
• Assenza di
parestesia o
sintomi di
ischemia dei
nervi e dei
muscoli
• Polso
periferico
determinabile
dal Doppler
Ileo Paralitico
1. Mantenere
la
sonda
nasogastrica e aspirare a brevi
intervalli fino a che non si
hanno
nuovamente
i
borborigmi.
2. Auscultare per identificare i
borborigmi e la distensione
dell’addome.
1. Questa
misura
permette
di
diminuire la tensione gastrica e
addominale, e di prevenire il
vomito.
2. Non appena si hanno nuovamente i
borborigmi è possibile iniziare ad
alimentare lentamente il paziente.
La distensione dell’addome
consegue a una inadeguata
decompressione.
• Assenza di
distensione
addominale
• Comparsa di
borborigmi
normali entro
48 ore
1. Un pH acido indica la necessità
di usare antistaminici o
antiacidi. Il sangue indica una
possibile emorragia gastrica.
2. Sangue nelle feci può indicare
ulcera gastrica o duodenale.
Tali farmaci riducono l’acidità
gastrica e il rischio di ulcera
• Assenza di
distensione
addominale
• Comparsa di
borborigmi
normali entro
48 ore
• Aspirato
gastrico e
feci prive
di sangue
Ulcera di Curling
1. Verificare il pH dell’aspirato
gastrico e l’eventuale presenza di
sangue.
2. Verificare la presenza di sangue
occulto nelle feci.
3. Somministrare antistaminici
antiacidi come prescritto.
PIANO DI ASSISTENZA
Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni
Interventi infermieristici
Principi scientifici
Valutazione
Diagnosi infermieristica: sovraccarico idrico correlato alla reintegrazione dell’integrità
capillare e al passaggio dei liquidi dallo spazio interstiziale ai vasi Obiettivo:
mantenimento dell’ottimale equilibrio idrico
1. Controllare i parametri vitali, le
entrate e le uscite, il peso. Valutare
segni di edema, di distensione della
giugulare, di crepitii e aumento della
pressione arteriosa
1. Questi parametri riflettono le condizioni di
2. Riferire al medico se l’eliminazione
urinaria è < a 30 ml/ora, se il peso
diminuisce, se la giugulare appare
distesa, se si percepiscono crepitii e
se la pressione arteriosa aumenta.
2. Questi parametri indicano un aumento del
volume dei liquidi.
3. Somministrare i liquidi per via
endovenosa con l’ausilio di una
pompa di infusione o uno strumento
per
controllare
la
quantità
somministrata.
3. Il controllo previene la sommi-nistrazione
accidentale di boli di liquidi.
4. Somministrare dopamina o diuretici
come prescritto. Valutare la risposta.
4. La dopamina aumenta la perfusione
renale, che incrementa l’eliminazione
urinaria. I diuretici favoriscono l’aumento
della produzione e della eliminazione di
urina e diminuiscono il
volume
intravasale.
idratazione.
•Entrate, uscite e
peso corporeo in
linea con i risultati
programmati
•I parametri vitali e la
pressione arteriosa
rimangono all’interno
dei valori previsti
•L’eliminazione
urinaria aumenta in
risposta ai farmaci
diuretici e vasoattivi
Diagnosi Infermieristica: rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e
all’inadeguatezza della reazione immunitaria.
Obiettivo: assenza di infezione locale e sistematica
1.
a.
b.
c.
d.
e.
2.
Lavorare in condizioni
asettiche in tutte le fusi del
trattamento.
Lavarsi accuratamente le
mani prima e dopo il contatto
con il paziente.
Usare guanti puliti o sterili.
Indossare camici isolanti o
indumenti di plastica.
Indossare la maschera e la
cuffia quando si espongono
le lesioni e quando si lavora
in condizioni di sterilità.
Cambiare i cateteri e gli
strumenti
invasivi
come
raccomandato dal CDC
1. Le tecniche asettiche
riducono al minimo il
rischio
di
contaminazioni crociate e la
disseminazione
dei
batteri.
Non far entrare i visitatori
che presentino infezioni
respiratorie, gastrointestinali
e cutanee. Fornire camici
isolanti ai visitatori che non
presentano infezioni in atto e
istruirli su come lavarsi le
mani.
2. Evitare l’ingresso di
agenti infettanti noti
previene l’introduzione
di altri microrganismi.
•
Gli esami colturali
indicano la minima
quantità di batteri
presenti sulla
lesione.
•
Esami colturali del
sangue, delle urine e
dell’espettorato
negativi
•
Eliminazione urinaria
e parametri vitali
nella norma
•
Assenza di segni e
sintomi di infezione e
sepsi
Diagnosi Infermieristica: rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e
all’inadeguatezza della reazione immunitaria.
Obiettivo: assenza di infezione locale e sistematica
3. Eliminare dalla stanza del
paziente piante e fiori
freschi.
3. L’acqua stagnante è una
potenziale fonte di crescita
batterica.
4. Ispezionare le lesioni per
identificare
segni
di
infezione , essudato purulento o decolorazione.
4. Tali segni indicano una
infezione localizzata.
5. Controllare il numero di
globuli bianchi (WBC), i
risultati degli esami colturali
e dell’antibio-gramma.
6. Somministrare
gli
antibiotici come prescritto.
7. Cambiare regolarmente le
lenzuola e aiutare il paziente
con le manualità per l’igiene
personale
5. L’aumento
dei
globuli
bianchi
è
indice
di
infezione.
L’esame
colturale
indica
i
microrganismi
presenti
mentre
l’antibiogramma
indica quali sono gli
antibiotici appropriati da
usare
6. Gli antibiotici riducono il
numero dei batteri.
7. Questi
provvedimenti
diminuiscono la possi-bile
colonizzazione bat-terica
della lesione.
•
Gli esami colturali
indicano la minima
quantità di batteri
presenti sulla
lesione.
•
Esami colturali del
sangue, delle urine
e dell’espettorato
negativi
•
Eliminazione
urinaria
e
parametri
vitali
nella norma
•
Assenza di segni e
sintomi
di
infezione e sepsi
PIANO DI ASSISTENZA
Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni.
Interventi infermieristici
Principi scientifici
8.
Riferire al medico in caso di diminuzione
dei borborigmi, tachicardia, diminuzione
della pressione ematica, diminuzione
dell’eliminazione
urinaria,
febbre
e
arrossamenti improvvisi
9.
Somministrare liquidi e farmaci vasoattivi
come prescritto.
Valutare la risposta.
8.
Questi
sepsi.
segni
possono
indicare
9.
Questi farmaci sono usati per
mantenere la perfusione dei tessuti
in condizioni settiche.
Diagnosi infermieristica: nutrizione alterata, inferiore a fabbisogno, correlata all’
ipermetabolismo e al processo di guarigione delle lesioni.
Obiettivo: ottenimento di uno stato nutrizionale anabolico.
1. Fornire una dieta ad alto livello calorico e
proteico, includere i cibi preferiti dal
paziente e alimenti fatti in casa. Fornire
supplementi nutrizionali come prescritto.
1. Il paziente necessita di un quantità sufficiente di
alimento per soddisfare le esigenze relative al
processo di guarigione e alle aumentate
richieste metaboliche.
2. Controllare ogni giorno il
paziente e le calorie ingerite.
2. Queste misurazioni permettono di valutare se le
necessità nutrizionali vengono soddisfatte o
meno.
peso
del
3. Somministrare integratori vitaminici e
minerali come prescritto.
4. Somministrare gli alimenti per via
enterica o completamente per via
parenterale come da protocollo se le
necessità nutrizionali non vengono
soddisfatte dall’assunzione per via orale.
5. Riferire al medico episodi di distensione
addominale, di quantità elevata di
alimenti che residuano nello stomaco ed
episodi diarroici.
3. Questo fornisce un aiuto per soddisfare le
esigenze nutrizionali addizionai; un adeguato
apporto di vitamine e minerali è necessario per
la guarigione e per la funzionalità cellulare
4. Queste tecniche di nutrizione assicurano di
soddisfare le necessità nutrizionali.
5. Questi segni possono indicare problemi
gastrointestinali o intolleranza alimentare.
Diagnosi infermieristica: nutrizione alterata, inferiore a fabbisogno,
correlata all’ipermetabolismo e al processo di
guarigione delle lesioni.
Obiettivo: ottenimento di uno stato nutrizionale anabolico.
VALUTAZIONI
Incremento giornaliero di peso dopo le
perdite iniziali;
Assenza di segni di carenze vitaminiche,
proteiche o minerali ;
Completo
soddisfacimento
delle
richieste
nutrizionali attraverso l’assunzione di alimento per
via orale;
Partecipazione nella scelta della dieta con gli
alimenti prescritti;
Livelli delle proteine plasmatiche nella norma.
Diagnosi Infermieristica: integrità cutanea compromessa in correlazione alla presenza di
ustioni aperte.
Obiettivo: manifestazione di miglioramento dell’ integrità cutanea.
1.
2.
3.
Pulire le lesioni, il corpo e i
capelli ogni giorno.
1.
Provvedere al trattamento delle
lesioni come prescritto.
Applicare gli antibiotici topici e
medicare come prescritto.
2.
3.
4.
4.
5.
6.
Evitare compressioni, infezioni e
spostamento
dei
trapianti
cutanei.
Provvedere al trattamento del
letto donatore.
Fornire
adeguato
nutrizionale.
5.
6.
supporto
7.
7.
Valutare le zone lesionate e
quelle sottoposta a trapianto.
Informare il medico qualora si
evidenzino segni di insufficiente rimarginazione, insufficiente
attecchimento
del
trapianto o segni di traumi.
La pulizia quotidiana diminuisce
le possibilità di colonizzazione
batterica.
Il
trattamento
favorisce
la
guarigione.
Il protocollo di trattamento
riduce la colonizzazione batterica
e favorisce la guarigione.
Queste
misure
favoriscono
l’attecchimento d trapianto e il
processo di guarigione.
Il
trattamento
favorisce
la
rimarginazione del letto donatore.
Uno stato di nutrizione adeguato
è fondamentale per il normale
sviluppo di tessuto di granulazione e per la rimarginazione
Il precoce intervento in caso di
insufficiente rimarginazione o
attecchimento del trapianto è di
fondamentale importanza. Le
superfici ustionate sottoposte a
trapianto o in via di guarigione
sono sensibili ai traumi.
• La cute è generalmente intatta, priva
di
segni
di
infezione,
compressione e traumi.
• Le lesioni aperte
sono rosa, in via di
riepitelizzazio-ne e
prive di infezioni.
• I letti donatori sono
puliti e in via di
riepitelizzazio-ne.
• Le lesioni rimarginate sono soffici
e lisce.
• La pelle è idratata
ed elastica.
PIANO DI ASSISTENZA
Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni.
Interventi infermieristici
Principi scientifici
Diagnosi infermieristica: dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo
di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati.
Obiettivo: diminuzione o controllo del dolore
1. Valutare il livello del dolore facendo
riferimento a una scala di intensità.
Osservare indicatori non verbali di dolore:
espressione truce, tachicardia, pugni stretti.
1. I dati relativi alla valutazione del
dolore forniscono un punto di
partenza per poter valutare le
reazioni agli interventi effettuati
2. Informare il paziente sulle condizioni
dolorose che dovrà affrontare e sulle
possibilità per il controllo del dolore.
Permettere al paziente il maggior controllo
possibile relativamente alla terapia antidolorifica.
2. Essere coscienti degli eventi riduce
la paura e fornisce al paziente alcuni
mezzi di controllo
3. Somministrare gli analgesici circa 20 minuti
prima delle pratiche dolorose.
3. La premedicazione permette di avere
il tempo per effettuare i trattamenti.
PIANO DI ASSISTENZA
Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni.
Interventi infermieristici
Principi scientifici
Diagnosi infermieristica: dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo
di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati.
Obiettivo: diminuzione o controllo del dolore
4. Provvedere all’analgesia prima che il dolore
diventi troppo forte.
4. Si controlla meglio il dolore prima
che diventi troppo forte.
5. Educare e aiutare il paziente a usare
tecniche di rilassamento, di svago e tecniche
che prevedono l’uso dell’immaginazione.
5. Le
misure
antidolorifiche
non
farmacologiche offrono molteplici
possibilità
per
diminuire
la
sensazione di dolore.
6. Valutare e registrare la reazione del paziente
agli interventi effettuati.
6. Tali reazioni permettono di accertarsi
sulle
migliori
tecniche
antidolorifiche.
7. Somministrare
ansiolitici
antipruriginosi se indicato.
farmaci
7. Questi farmaci aiutano ad aumentare
il benessere del paziente.
8. Idratare le lesioni in via di guarigione con
lozioni a base dì acqua o silice.
8. Questi
preparati
riducono
la
sensazione di tensione della cute.
o
PIANO DI ASSISTENZA
Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni.
Diagnosi infermieristica: dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo
di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati.
Obiettivo: diminuzione o controllo del dolore
VALUTAZIONI
 Utilizzare gli analgesici per specifiche procedure di trattamento o
attività terapeutiche fisiche;
 Ridurre al minimo il dolore;
 Fornire indicazioni che non siano fisiologiche o verbali che
indichino se il dolore è moderato o grave;
 Usare mezzi di controllo del dolore come il protossido d’azoto,
tecniche
di
rilassamento,
svago
o
che
fanno
uso
dell’immaginazione per aiutare ad affrontare le situazioni dolorose;
 Fare in modo che il paziente possa dormire senza essere disturbato
dal dolore;
 Fare in modo che il paziente possa riferire che la cute è poco
dolente, che non prude e che sia priva di tensioni.
Diagnosi Infermieristica: mobilità compromessa correlazione all’edema, al dolore e alla
retrazione cicatriziale a livello articolare .
Obiettivo: conseguimento della mobilità ottimale
1. Posizionare attentamente il
paziente per evitare che le
zone
ustionate
siano
sottoposte a flessione.
1. La posizione appropriata
riduce
il
rischio
di
retrazioni cicatriziali da
flessione.
2. Effettuare
gli
previsti diverse
giorno.
2. Gli esercizi riducono al
minimo l’atrofia muscolare.
esercizi
volte al
3. Aiutare il paziente quando si
siede e cammina, nei primi
tempi.
4. Usare supporti e presidi per
gli esercizi consigliati dai
fisioterapisti e dai terapisti
che si occupano dello
svolgimento di attività.
5. Incoraggiare la cura di sé
relativamente alla mas-sima
possibilità del paziente.
•
•
3. La
mobilità
precoce
incoraggia ad aumentare
l’uso dei muscoli.
4. Tali presidi aiutano a
svolgere
gli
esercizi
mantenendo un’appropriata
posizione
delle
articolazioni.
5. La cura di sé favorisce sia
l’indipendenza
sia
l’aumento dell’attività.
•
Miglioramento
giornaliero della
mobilità a livello
delle articolazioni.
Raggiungimento
dello stesso livello
di mobilità
presente prima
dell’incidente in
tutte le
articolazioni.
Assenza di segni di
calcificazioni
periarticolari
•
Svolgimento delle
attività della vita
quotidiana.
Diagnosi Infermieristica: insufficiente capacità della persona di affrontare la situa-zione in
correlazione alla paura, all’ansia, all’autocommiserazione e al fatto di dover dipendere
obbligatoriamente dal personale .
Obiettivo: uso di appropriate strategie per poter affrontare i problemi conseguenti all’incidente.
1.
Aiutare il paziente ad affrontare la
situazione e a mettere in atto
strategie utilizzate con successo in
precedenza.
1. I dati psicologici forniscono un punto di
partenza per pianificare i trattamenti.
2.
Fare in modo che il paziente si adatti
alla situazione. Fornire un clima di
positività e un aiuto.
2. L’adattamento migliora l’autostima e i continui
progressi per raggiungere l’indipendenza.
3. Fissare obiettivi a breve termine porta il
paziente ad avete l’idea di poterli raggiungere.
Gli obiettivi a lungo termine possono
sembrare al paziente non realistici o
irrealizzabili.
3.
Aiutare il paziente a fissare degli
obiettivi a breve termine per
aumentare
l’indipendenza
nello
svolgere attività della vita quotidiana.
4.
Usare un approccio multidisciplinare per favorire il movimento e
l’indipendenza.
4. La comunicazione tra diverse
fornisce un approccio valido.
discipline
5.
Consultarsi con il personale quando
l’aiuto determina peggioramenti o
comportamenti negativi.
5. La collaborazione permette
esperienze degli altri.
usare
di
le
Diagnosi Infermieristica: insufficiente capacità della persona di affrontare la situa-zione
in correlazione alla paura, all’ansia, all’autocommiserazione e al fatto di dover dipendere
obbligatoriamente dal personale .
Obiettivo: uso di appropriate strategie per poter affrontare i problemi conseguenti
all’incidente.
•
Fare in modo che il paziente esprima le sue sensazioni relativamente all’ustione, alle
procedure terapeutiche e alle perdite subite.
•
Identificare le strategie già usate precedentemente per affrontare situazioni stressanti.
•
Fare in modo che il paziente accetti di dipendere dal personale nelle fase acuta della
malattia.
•
Fare in modo che il paziente superi l’angoscia delle perdite dovute all’incidente.
•
Fare in modo che il paziente partecipi alle decisioni riguardanti il trattamento.
•
Fare in modo che il paziente abbia un atteggiamento speranzoso per il futuro.
Diagnosi infermieristica: dubbi dei familiari in correlazione
all’incidente
Obiettivo: realizzazione di processi familiari appropriati
1. Aiutare il paziente e i suoi
familiari a comprendere
1’impatto
dell’incidente
sull’equilibrio familiare.
2. Dimostrare la volontà ad
ascoltare. Fornire un aiuto
realistico.
3. Informare i familiari sui
servizi sociali e sugli altri
servizi di cui necessitano.
4. Spiegare ai familiari le
modalità di affrontare la
situazione da parte del
paziente. Discutere sui
modi in cui possono
aiutare il paziente.
1. relativamente
alle
alterazioni dei rapporti tra
i familiari.
•Tali dati fornisce un
punto di partenza per
pianificare la terapia.
2. Un atteggiamento energico aiuta a parlare della
situazione.
•La famiglia può
supportare
emotivamente il
paziente durante la
degenza ospedaliera
3. La collaborazione aiuta a
parlare dei fatti in modo
comprensivo.
4. Le spiegazioni aiutano a
diminuire l’ansia riguar-do
a ciò che non si conosce e
favoriscono l’appropriato
atteg-giamento
dei
familiari nei confronti del
paziente.
•Soddisfacimento delle
richieste
dei familiari
Diagnosi infermieristica: deficit di conoscenze relativamente ai
procedimenti terapeutici
Obiettivo: fare in modo che il paziente e i suoi familiari esprimano
ciò che sanno riguardo ai procedimenti
1. Aiutare il paziente e i suoi
familiari
ad
apprendere
rapidamente
2. Indagare sulle precedenti
esperienze del paziente e dei
suoi familiari relativamente
alla malattie e agli ospedali
3. Rivedere
il
protocollo
generale del trattamento con
il paziente e i suoi familiari.
1.
2.
3.
Scarsa
abilità
del
paziente e dei suoi
familiari a elaborare le
informazioni.
Queste informazioni forniscono un punto di
partenza per le spiegazioni e le indicazioni che
il paziente e i suoi
familiari si aspettano
Conoscere
ciò
che
accadrà
prepara
il
paziente e i suoi familiari
ad affrontare agli eventi.
3. Spiegare l’importanza della
partecipazione del paziente
alla terapia per ottenere ottimi
risultati.
3.
4. Spiegare realisticamente i
tempi lunghi necessari alla
guarigione
nel
caso di
ustioni.
Questa informazione fornisce specifiche direttive
al paziente.
4.
L’onestà
promuove
aspet-tative realistiche.
•Stabilire la logica dei
diversi aspetti del
trattamento
•Stabilire un periodo di
tempo realistico per la
guarigione
•Il paziente e i suoi
familiari parteci-pano ai
piani di trattamento in
modo appropriato
Altri problemi: insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare, sepsi, insufficienza respiratoria
acuta,sindrome da difficoltà respiratoria acuta, danni ai visceri (ustioni da corrente elettrica)
Obiettivo: assenza di complicazioni
Insufficienza cardiaca congestizia ed edema polmonare
1. Tenere
sotto
osservazione
la
diminuzione
dell’
eliminazione
urinaria,
la
distensione
della
giugulare o l’auscultazione di soffi
cardiaci di tipo 3 o 4.
2. Tenere sotto controllo l’aumento della
pressione arteriosa o la diminuzione
della gittata cardiaca.
3. Valutare la presenza di crepitii
all’auscultazione
dei
polmoni,
presenza di dispnea, ortopnea o
diminuzione
dell’ ossige-nazione
rilevata dal pulsossimetro o dai livelli
dei gas arteriosi.
4. Informare il medico su segni e
sintomi sopra menzionati.
5. Posizionare il paziente con la testata
del letto inclinata dai 45 ai 90° se
tollerato.
6. Somministrare
diuretici
come
prescritto. Valutare la risposta del
paziente.
1. Questi segni possono indicare
diminuzione della gittata cardiaca ed
esordio dell’insufficienza cardiaca
congestizia.
2. L’aumento della pressione indica un
aumento del precarico e dei volumi
intravasali. La diminuzione della
gittata cardiaca riflette la perdita di
ossigeno e di nutrienti disponibili
per i tessuti e può indicare l’inizio
dell’insufficienza cardiaca
congestizia.
3. Tali segni possono indicare che
l’insufficienza cardiaca congestizia
si è aggravata fino allo sviluppo
dell’edema polmonare.
4. L’intervento medico immediato è
necessario.
5. Il sollevamento facilita gli scambi
gassosi.
6. I diuretici incrementano
l’eliminazione urinaria e
diminuiscono il precarico e volumi
intravasali.
• Suoni chiari
all’auscultazione dei
polmoni
•
Assenza di dispnea,
ortopnea, distensione della giugulare e soffi cardiaci
di tipo 3 e 4
• Eliminazione
urinaria, pressione
arteriosa e gittata
cardiaca nella norma
SEPSI
1. Valutare la presenza di febbre, di
aumento della frequenza del polso,
di maggior ampiezza del polso e
della presenza di cute secca e
arrossata nelle zone non ustionate.
Osservare le tendenze e riferire al
medico se c’è qualcosa di
anomalo.
1. Tali segni possono indicare un’
imminente sepsi.
2. Controllare gli esami colturali
effettuati a partire dalla lesione e
da campioni ematici e informare il
medico in caso di positività.
2. La positività degli esami colturali
indica la presenza di infezione e
possibile sepsi.
3. Somministrare liquidi, farmaci
vasoattivi e antibiotici come
prescritto. Controllare le risposte
alla terapia. Controllare che gli
organismi infettanti siano sensibili
agli antibiotici prescritti.
3. Gli antibiotici uccidono i batteri
sensibili. I liquidi endovenosi e i
farmaci vasoattivi mantengono
costante il volume intravasale e la
pressione ematica.
4. Controllare che gli antibiotici
raggiungano nel plasma i livelli
terapeuticamente efficaci.
3. Gli antibiotici sono più efficaci ai
livelli terapeutici. Livelli eccessivi
possono causare danno sistemico
• Esami colturali di
sangue, espettorato e
urine negativi
• Assenza di tachicardia,
polso ampio e cute
arrossata e disidratata
nelle zone non ustionate
1. Valutare la presenza di difficoltà
respiratoria, alterazioni dei caratteri
del respiro o di rumori respiratori
casuali. Riferire al medico.
2. Controllare il pulsossimetro e i livelli
dei gas arteriosi per
identificare diminuzioni della
saturazione dell’ossigeno e della P02
Riferire al medico.
1. Tali problemi indicano possibile
insufficienza respiratoria acuta. Le
complicazioni polmonari possono
rimanere silenti per 24-4 8 ore
dall’incidente.
2. La diminuzione dell’ossigenazione indica
peggioramento delle condizioni
respiratorie. L’intervento medico è
necessario.
3. Controllare il paziente ventilato
artificialmente per identificare
l’eventuale diminuzione spontanea
del volume tidalico e dell’espansione
polmonare.
3. I problemi respiratori riflettono un
incremento della difficoltà di ventilazione e
possono indicare l’inizio della sindrome da
difficoltà respiratoria acuta
4. In collaborazione con il medico e lo
specialista dei problemi respiratori,
fornire una pressione positiva alla
fine dell’espirazione e un supporto
pressorio. Valutare la risposta del
paziente.
4. Queste misure ottimizzano la diffusione
dell’ossigeno lungo la membrana alveolocapillare
•
Valori dei
gas arteriosi
nella norma
•
Normale
espansione
dei polmoni
•
Assenza di
problemi
respiratori
•
Incremento
della P02
Danno viscerale (per ustioni da corrente elettrica)
1. Valutare la presenza di segni di dolore
profondo. Focalizzarsi sul punto di ingresso e
di uscita delle lesioni da ustione.
2. Controllare il tracciato elettrocardiografico.
3. Riferire al medico se il paziente si lamenta di
dolore profondo o aritmie.
1.
2.
3.
Il dolore può riflettere un
danno viscerale
Il paziente con ustioni da
corrente elettrica è a rischio
di aritmie.
Il danno viscerale richiede
intervento immediato.
•Assenza
di
danni viscerali
•Ritmo cardiaco
stabile
PIANO DI ASSISTENZA
CURA DELL’USTIONE DURANTE
LA FASE DI RIABILITAZIONE
ACCERTAMENTO
INFORMAZIONI CIRCA IL LIVELLO CULTURALE DEL PAZIENTE,
L’AMBIENTE IN CUI VIVE, IL SUO GRADO DI AUTOSTIMA
SI VERIFICANO
• L’AMPIEZZA DEL MOVIMENTO DELLE ARTICOLAZIONI DANNEGGIATE
• SEGNI DI NEUROPATIE
• LO STATO DI GUARIGIONE CUTANEO
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
• INTOLLERANZA ALL’ATTIVITA’ IN CORRELAZIONE AL DOLORE
• ALLA LIMITATA MOBILITA’
• ALL’IPOTROFIA DEI MUSCOLI
• DIFFICOLTA’ AD ACCETTARE LA PROPRIA IMMAGINE
• DEFICIT DI CONOSCENZE SUI TRATTAMENTI DA EFFETTUARE A
DOMICILIO
PIANO DI ASSISTENZA
CURA DELL’USTIONE DURANTE
LA FASE DI RIABILITAZIONE
POTENZIALI COMPLICANZE
• RETRAZIONI CICATRIZIALI
• SCARSO ADATTAMENTO PSICOLOGICO
INTERVENTI INFERMIERISTICI
• FAVORIRE LA TOLLERENZA ALL’ATTIVITA’
• MIGLIORARE L’IMMAGINE E L’AUTOSTIMA
MONITORAGGIO E TRATTAMENTO
DI POTENZIALI COMPLICANZE
• RETRAZIONI CICATRIZIALI
• INADEGUATO TRATTAMENTO PSICOLOGICO ALL’INCIDENTE
PIANO DI ASSISTENZA
PROMUOVERE L’ASSISTENZA DOMICILIARE
• INSEGNARE AL PAZIENTE L’AUTOASSISTENZA
• ASSISTENZA CONTINUA
VALUTAZIONI
• RISULTATI ATTESI
1. FARE IN MODO CHE IL PAZIENTE POSSA TOLLERARE LE
ATTIVITA’ PREVISTE (DORMIRE, GIUSTA ATIVITA’ FISICA ..)
2. ACCETTAZIONE DELLA MODIFICAZIONE DELL’ASPETTO
3. CONOSCENZA DEI TRATTAMENTI CHE DEVONO ESSERE ATTUATI
4. NON PRESENZA DI COMPLICANZE