ARTICOLI SCIENTIFICI
IL PROGRAMMA OCULUS A-1 NEL GLAUCOMA
THE OCULUS A-1 PROGRAM IN GLAUCOMA
Salati C, Tosoni C, Brusini P
Dr. Carlo Salati
Dipartimento di Oftalmologia,
Ospedale Santa Maria della Misericordia, Udine
SOMMARIO
Scopo: analizzare la sensibilità ed efficacia del programma di valutazione del campo
visivo Oculus A1 in un gruppo di pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto o
ipertensione oculare. Come riferimento è stato utilizzato il programma Humphrey 302 SITA.
Materiali e metodi: 90 occhi di 45 pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto
a diversi stadi o con ipertensione oculare sono stati esaminati con il programma
Oculus A1 che utilizza una metodologia rapida. La sensibilità di questo test, così come
la relativa localizzazione e misurazione del difetto, sono stati valutati e confrontati con
il programma HFA 30-2 che è stato considerato come riferimento.
Risultati: la sensibilità del programma Oculus A1 è stata del 76,1%. Si è rilevata una
buona corrispondenza tra i due programmi di valutazione nell’82,2% dei casi con
difetti del campo visivo significativi. Il tempo medio di durata del test è stato pari a
6’26”.
Conclusioni: il programma Oculus A1 è un metodo di valutazione rapido e abbastanza sensibile che può essere utilizzato sia con finalità di screening che in pazienti che
non possono sostenere un test prolungato.
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PAROLE CHIAVE: Perimetria computerizzata automatica, computerized automated
perimetry (CAP), glaucoma, strategia di suprathreshold soglia-connessa, esame del
campo visivo.
SUMMARY
Purpose: to evaluate the sensitivity and effectiveness of the Oculus A 1 visual field
testing program in a group of patients with either primary open-angle glaucoma or
ocular hypertension. The Humphrey 30-2 SITA program was used as reference.
Material and methods: Ninety eyes of 45 patients with either primary open-angle
glaucoma at various stage of severity or ocular hypertension, were examined with
both the Oculus A1 program which uses a fast strategy. The sensitivity of this test
along with the corresponding defect location and size, were considered and compared
to the HFA 30-2 program, which was taken as reference test.
Results: the sensitivity of the Oculus A1 program was 76.1%. There was a good correspondence between the two testing programs in 82.2% of cases having significant
visual field defects. The mean test time was 6’ 26”.
Conclusions: the Oculus A 1 program is a quick and relatively sensitive testing method,
which can be utilized for both screening purposes and in patients which cannot
sustain a long testing period.
KEYWORDS: Computerized Automated Perimetry, Glaucoma, Suprathreshold threshold-related strategy, Visual field examination.
INTRODUZIONE
La perimetria computerizzata automatica (PAC) è diventata una fase routinaria nell’esame ottometrico grazie alla sua eccellente standardizzazione ed affidabilità. E’ un
metodo diagnostico fondamentale nel glaucoma ed in molte patologie neuro-oftalmiche. Attualmente sono disponibili diversi campimetri con varie tecniche di misurazione, rendendo così difficile la comparazione dei risultati. Uno degli svantaggi ancora
evidenti nella PAC è la soggettività del test che è direttamente influenzata dalla colla-
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borazione del paziente. Il lungo tempo necessario per ottenere una determinazione
precisa della sensibilità della retina all’interno del campo visivo può causare stress e
stanchezza. Questo problema è particolarmente evidente nei pazienti anziani, riducendo di conseguenza l’affidabilità del test. Oggi la sfida è quella di abbreviare il tempo
richiesto per il test senza però rinunciare ad ottenere risultati numerosi ed accurati.
Recentemente, allo scopo di raggiungere questo obiettivo, sono state introdotte procedure di osservazione innovative e più rapide, quali Humphrey Fastpac (1); Octopus
Dynamic (2) e Top Strategy (2); Humphrey SITA standard and SITA Fast (2); Oculus fast.
Lo scopo di questo studio era di valutare la sensibilità del programma Oculus A1 con
la procedura rapida in un gruppo di pazienti con difetti visivi da glaucoma o ipertensione oculare. Sono stati inoltre valutati la corrispondenza dei difetti rilevata con il
test Humphrey 30-2 SITA ed il tempo occorrente per il test.
PAZIENTI E METODI
Sono stati valutati 90 occhi di 45 pazienti (23 uomini, 22 donne; età compresa tra 43
e 80 anni; età media 65) con glaucoma primario ad angolo aperto a vari stadi di gravità o con ipertensione oculare (IOP >21mm/Hg con CAP normale).
I criteri di inclusione sono stati i seguenti: 1) precedente diagnosi di glaucoma primario ad angolo aperto o ipertensione oculare; 2) acuità visiva corretta superiore a 20/25
con un difetto refrattivo inferiore a 4 diottrie; 3) assenza di malattie sistemiche concomitanti; 4) assenza di altre patologie oculari ad eccezione del glaucoma e lieve cataratta; 5) assenza di precedenti interventi chirurgici oculistici. Il consenso informato è
stato ottenuto da tutti i pazienti.
I pazienti sono stati sottoposti ad esame del campo visivo con due programmi, Oculus
A1 e Humphrey 30-2 SITA, il secondo dei quali utilizzato come riferimento. I due tests
sono stati effettuati sullo stesso occhio consecutivamente. Lo stesso soggetto è stato
sottoposto due volte ai tests, invertendo l’ordine dei programmi. Il primo test è stato
determinato in maniera randomizzata. In tutti i casi, 10 minuti di pausa sono stati fatti
passare tra i test per minimizzare la fatica.
L’Oculus Twinfield (Oculus GmbH, Wetzlar-Dutenhofen, Germania) è un apparecchio
per la misurazione a tutto campo del perimetro a proiezione automatica, con un menu
completo di programmi di tests, compresi la misurazione della soglia, la velocità, il
superamento della soglia e le strategie cinetiche. Il programma A1 esamina i 30 gradi
centrali con 188 punti. Viene utilizzata una strategia di superamento della soglia collegata alla soglia con sei diverse classi di luminanza (in 5 fasi di dB).
Il test 30-2 SITA è stato eseguito con l’Analizzatore di Campo Humphrey II (Humphrey
Field Analyzer II) mod. 745 (Zeiss Meditech Inc., Dublin, California). E’ stato usato il
sistema di stadiazione del glaucoma (Glaucoma Staging System - GSS) per classificare la gravità del difetto (5). Nove tests sono stati classificati nello stadio 1 di GSS, sei
nello stadio 2, quindici nello stadio 3, sei nello stadio 4, e dieci nello stadio 5. Gli altri
44 tests sono stati classificati come stadio GSS 0.
Per definire un test come anormale con il programma Oculus A1 si sono utilizzati i
seguenti criteri: 1) un difetto generalizzato era qualificato come un abbassamento
generalizzato della sensibilità luminosa appartenente alla terza classe di luminanza; 2)
un difetto localizzato era associato con la presenza di una delle seguenti possibilità: a)
almeno 5 punti adiacenti con difetti nella seconda classe di luminanza, b) 4 punti nella
terza classe di luminanza, c) 3 punti nella quarta classe, d) 2 punti nella quinta classe, e) un unico punto nella sesta classe di luminanza; 3) un difetto misto era classificato come la presenza sia di un abbassamento localizzato che generalizzato della sensibilità luminosa. I punti che venivano localizzati perifericamente o in adiacenza al
punto cieco non sono stati considerati nell’analisi dei risultati.
I tests considerati anormali con il programma Humphrey 30-2 avevano una delle
seguenti alterazioni: 1) un Glaucoma Hemifield Test (test del glaucoma a emicampo)
al di fuori dei limiti di normalità; 2) un insieme di almeno 3 punti anormali (p<5%)
non localizzati nella periferia o adiacenti al punto cieco con un punto p<1%, e 3) un
difetto medio (Mean Defect = MD) o indice di errore standard (Pattern SD = PSD) significativamente anormali (p<5%). Il tipo di difetto del campo visivo è stato determinato
sulla base del GSS che differenzia i difetti in tre tipologie (generalizzato, localizzato e
misto).
La sensibilità del programma Oculus A1 è stata determinata usando come riferimento
il test Humphrey 30-2.
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È stata analizzata la corrispondenza tra i difetti perimetrici dei due strumenti prendendo in considerazione i seguenti elementi: a) l’ampiezza della diminuzione della
sensibilità; b) la distribuzione topografica e la misura dei difetti del campo visivo localizzati; c) entrambi i criteri a) e b) sono stati considerati per i difetti misti. Si è considerata una buona corrispondenza tra i due tests quando l’ampiezza della diminuzione
della sensibilità e la distribuzione e la grandezza dei difetti erano simili in entrambi i
test. Si considerava una corrispondenza parziale quando la localizzazione dei difetti
e/o la diminuzione della sensibilità risultavano presenti in entrambi i tests, ma in
misura o profondità diverse. Non si proponeva alcuna corrispondenza tra i tests se nessuna delle condizioni sopra elencate veniva ritrovata.
RISULTATI
I risultati sono riassunti nelle tabelle 1 e 2.
Tabella 1: Risultati ottenuti con il programma Oculus A1 e con il programma HFA 302 SITA
OCULUS
A 1 program
Abnormal
Normal
HFA 30-2 SITA program
Abnormal
Normal
35
5
11
39
46
44
Considerando il test Humphrey 30-2 SITA come riferimento, la sensibilità del programma Oculus A1 è pari al 76,1%. La specificità è dell’88,6%.
Tabella 2: Corrispondenza dei difetti tra i programmi Oculus A1 e HFA 30-2 SITA (il
tipo dei difetti è stato determinato definendo il test HFA 30-2 SITA con il GSS).
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Tipo dei difetti
Buona
corrispondenza
Parziale
corrispondenza
Nessuna
corrispondenza
(n. di casi)
n. di casi (%)
n. di casi (%)
n. di casi (%)
No defects
44
39 (88,6%)
0
5 (11.4%)
Localized
20
13 (65%)
4 (20%)
3 (15%)
Mixed
20
16 (80%)
2 (10%)
2 (10%)
Generalized
6
6 (100%)
0
0
90
74 (82,2%)
7 (7,8%)
9 (10%)
Il tempo medio per il test con il programma Oculus A1 è stato di 6’26” ± 70”. Il tempo
medio per il test con il programma HFA 30-2 SITA è stato di 7’20” ± 77” (differenza
statisticamente significativa, p<0,0001).
DISCUSSIONE
La perimetria automatica standard è attualmente considerata il metodo di prima scelta per quantificare il danno funzionale nel glaucoma. La PAC, comunque, può essere
un test lungo e stancante, particolarmente nei pazienti anziani. Questi problemi sono
stati parzialmente superati con l’introduzione di strategie più nuove e veloci, ma la
PAC rimane tuttavia un test difficile da eseguire in alcuni pazienti. Il programma
Oculus A1 è un test rapido con una buona corrispondenza con il programma
Humphrey 30-2 SITA che è considerato attualmente il test di riferimento. Nel nostro
campione, la corrispondenza è stata assoluta in presenza di difetti generalizzati ma è
risultata soddisfacente anche quando i difetti erano misti e localizzati (Figure 1 e 2). Il
fitto reticolo del programma A1 è molto efficace nel distinguere piccoli difetti nel
visus, motivo per il quale la sensibilità è molto buona. In cinque casi è stato rilevato
un difetto significativo, mentre il test HFA 30-2 era normale. Dal momento che questi difetti erano molto piccoli e non riproducibili, è altamente probabile che si sia trat-
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tato di falsi positivi. Considerato che tutti i pazienti erano affetti da ipertensione oculare, non si possono escludere in via definitiva falsi negativi nei risultati del test HFA
30-2. La specificità del programma Oculus A1 sembra essere buona, ma non è stato
possibile calcolarla con precisione in questo studio dal momento che non è stato preso
in considerazione un gruppo di controllo di soggetti sani.
Se per questa analisi si considerano i risultati dei tests eseguiti con il programma HFA
30-2 nei pazienti con ipertensione oculare ed assenza di difetti del campo visivo, allora in questo caso la specificità del programma A1 è stata dell’88,6%. Questo test è
anche rapido ed agevole per il paziente, oltre che meno affaticante e gravoso rispetto
al programma Humphrey 30-2 SITA (dati non pubblicati ottenuti da un questionario
somministrato ai pazienti al termine dei due test).
Non si deve dimenticare che il programma A1 è un test di selezione che fornisce una
suddivisione semi-quantitativa dei difetti perimetrici in classi. Questo approccio non
può essere sufficientemente efficace per una diagnosi precoce di glaucoma, per la
quale è richiesta la massima sensibilità. Inoltre, la mancanza di dati quantitativi rende
questo programma inadatto al controllo nel tempo dei difetti del campo visivo. E’ pertanto imprescindibile una soglia totale o una strategia SITA con una precisa quantificazione dei difetti.
CONCLUSIONI
Il programma Oculus A1 può essere considerato un buon programma di selezione, efficace nello studiare una popolazione numerosa, particolarmente per gli anziani, nei
quali un test rapido e di facile esecuzione è preferibile. La sensibilità è abbastanza
buona e la localizzazione e misurazione dei difetti è, nella maggior parte dei casi, comparabile a quella del programma Humphrey 30-2 SITA.
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Fig. 1
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Fig. 2
Fig. 1-2: Difetto perimetrico di classe 3 misto: buona corrispondenza fra i risultati del
programma 30-2 Humphrey e A1 Oculus.
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Fig. 3
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Fig. 4
Fig. 3-4: Difetto perimetrico di classe 4 misto con profonda depressione della sensibilità retinica nell’emiquadrante supero-nasale: buona corrispondenza dei difetti perimetrici con il programma A1 Oculus
BIBLIOGRAFIA
1) Flanagan JG, Wild J M, Trope G E. Evaluation of Fastpac, a new strategy for threshold estimation with the Humphrey field analyzer, in a glaucomatous population. Ophthalmol 100,
949-954, 1993.
2) Weber J. Eine neue Strategie für die automatisierte statische Perimetrie. Fortschr Ophthalmol
87, 37-40, 1990.
3) Gonzales de la Rosa M, Martinez A, Sanchez M et al. Accuracy of tendency–oriented perimetry with the Octopus 1-2-3 perimeter. In Wall M e Heijl A (ed): Perimetry Update
1996/1997, Kugler Publ, Amsterdam / New York, 1997, pp.119-123.
4) Bengtsson B, Olsson J, Heijl A. Rootzen H. A new generation of algorithms for computerized threshold perimetry, SITA. Acta Ophthalmol Scand 75, 368-375, 1997.
5) Brusini P. Clinical use of a new method for visual field classification in glaucoma. Eur J
Ophthalmol 6, 402-407, 1996.
Autore di riferimento:
Dr. Paolo Brusini
Dipartimento di Oftalmologia
Ospedale Santa Maria della Misericordia,
33100 Udine (Italy)
e-mail: [email protected]
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