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Casi clinici /Case reports
Tumore solido pseudo-papillare
del pancreas: il caso
di una giovane donna con una
voluminosa massa addominale
CHIARA ZUGNIa, MARCO FRISINIa, ABDIUELI ADEN ARDOb, ROSA NEGROc, FIOVO MARZIANIc,
PIERLUIGI CATALANOd, FEDERICO MARTINd
a
Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche, Università degli Studi di Verona
Chirurgia Generale, Divisione Cavallari, Policlinico S. Orsola,
Università degli Studi di Bologna
c Servizio di Anatomia Patologica, Ospedale Centrale di Bolzano
d Chirurgia Generale 2, Ospedale Centrale di Bolzano
b II
Riassunto
Il tumore solido pseudo-papillare del pancreas è una neoplasia rara che colpisce prevalentemente le giovani donne. Si presenta più spesso come una voluminosa massa addominale
asintomatica la cui diagnosi preoperatoria risulta difficile. Si tratta di un tumore a basso grado di malignità che trova nella chirurgia la terapia di scelta. Gli Autori presentano il caso clinico di una donna di 40 anni con una massa addominale di sospetta origine mesenteriale,
risultata essere all’esame istologico un tumore solido pseudo-papillare pancreatico e trattato mediante enucleazione. Vengono inoltre analizzati i dati disponibili in letteratura riguardo all’epidemiologia, all’istogenesi, alla diagnosi e alla terapia.
Parole chiave: tumore solido pseudo-papillare, tumori del pancreas, neoplasie rare, massa
addominale
Summary
Solid pseudo-papillary tumor of the pancreas: a case of a big abdominal mass in a young
woman. C. Zugni, M. Frisini, A.A. Ardo, R. Negro, F. Marziani, P. Catalano, F. Martin
Solid pseudo-papillary tumor of the pancreas is a rare tumor that occurs predominantly in
young women. It often presents as a big abdominal mass whose preoperative diagnosis
appears to be difficult. It is a low- grade malignancy tumor and surgery is the mainstay of
treatment. The Authors report the case of a 40 year-old woman with an abdominal mass
supposed to origin from the mesenterium, diagnosed as a solid pseudo-papillary tumor of
the pancreas after histological examination and treated by enucleation. Moreover literature
data about epidemiology, histogenesis, diagnosis and treatment are analysed.
Key words: solid pseudo-papillary tumor, pancreatic tumor, rare neoplasms, abdominal mass
Chir Ital 2005; 57, 6: 767-772
Corrispondenza a: Dott.ssa Chiara Zugni - Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche, Policlinico G.B.
Rossi, Piazzale L.A. Scuro - 37100 Verona.
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TUMORE SOLIDO PSEUDO-PAPILLARE DEL PANCREAS: IL CASO DI UNA GIOVANE DONNA
Introduzione
Il tumore solido pseudo-papillare del pancreas è una
neoplasia rara che colpisce prevalentemente il sesso
femminile; a differenza della maggior parte delle neoplasie del pancreas esocrino, è da considerarsi a basso
grado di malignità e ha una prognosi favorevole.
Si presenta generalmente come una voluminosa
massa addominale asintomatica e il trattamento di
scelta è quello chirurgico, con buoni risultati in termini di sopravvivenza.
Caso clinico
Nel mese di aprile 2004 una donna colombiana di
40 anni è giunta alla nostra attenzione per una voluminosa massa addominale palpabile, indolente in
ipocondrio destro ed estesa fino in regione ombelicale, mobile sui piani profondi.
Tale massa era stata indagata in precedenza in
altra sede mediante ecografia e descritta come una
neoformazione ovalare, capsulata, della grandezza di
circa 9 cm, a ecostruttura disomogenea a sviluppo
estrinseco di origine epatica.
A parte il senso di massa addominale, la paziente
era asintomatica. All’anamnesi si rilevava, 5 mesi prima, l’assunzione di farmaci quali progesterone, follicotropina β e gonadotropina corionica per circa 1 mese,
nell’ambito di un programma di induzione di fertilità.
Inoltre era presente all’ecografia mammaria un quadro
di mastopatia fibrocistica bilaterale.
Alle indagini di laboratorio si segnalava la negatività dei seguenti marker oncologici: AFP 3.7 μg/l; CEA
2.5 U/ml; Ca19-9 < 0.6 U/ml e CA125 21.2 U/ml;
marker delle epatiti negativi.
Gli esami ematochimici erano nella norma, fatta
eccezione per un modesto rialzo delle amilasi sieriche (104 UI/L) con lipasi nei limiti della norma.
Dosaggio delle gamma globuline totali e di alcuni
autoanticorpi tissutali non organospecifici (ANA,
AMA, ANCA, Anti-KLM) negativi.
Alla TC addome il fegato appariva di regolare morfologia e volume. Si evidenziava una modesta dilatazione delle vie biliari intraepatiche senza alterazioni
a carico della colecisti e del coledoco. Regolari apparivano la milza, il pancreas e i reni. Si riscontrava in
sede verosimilmente retroperitoneale, in emiaddome
di destra, una formazione espansiva a densità solida
con enhancement contrastografico prevalentemente
in sede periferica e diametri trasversi di 7.5 × 5.5 cm
ed estensione cranio-caudale di circa 10 cm (Fig. 1).
L’ ecografia addominale eseguita successivamente
confermava, in sede emiaddominale destra, la presenza di una voluminosa formazione, occupante spa-
Fig. 1. La TC addome preoperatoria mostra una voluminosa
massa solida retroperitoneale ben demarcata delle dimensioni di 7.5 × 5.5 cm.
zio, estesa verso i piani addominali inferiori, relativamente mobile alla variazione del decubito, senza
apparenti soluzioni di continuità con le strutture adiacenti sia intestinali sia ghiandolari che appariva ben
delimitata dal fegato, di aspetto solido e a contenuto
misto, riccamente vascolarizzata sia in sede periferica
sia nella sua parte centrale. Dall’aspetto ecografico si
ipotizzava un’origine mesenteriale disontogenetica.
Alla laparotomia si è rinvenuta una voluminosa
massa dislocata all’interno della C duodenale, con
sviluppo in senso caudale, delle dimensioni massime
di 8.5 cm, capsulata di consistenza solida. Si è proceduto a intervento di enucleazione conservando l’integrità del parenchima pancreatico e del duodeno. Non
è stata rilevata evidenza di malattia metastatica.
Il decorso postoperatorio è stato regolare e la
paziente è stata dimessa in VII giornata postoperatoria
in buone condizioni generali. Il materiale inviato in
esame appariva macroscopicamente come una neoformazione capsulata di 8.5 cm di asse maggiore e
del peso di 161 g. La superficie di taglio appariva di
colore giallo-biancastro con aree cistiche a contenuto ematico coagulato.
All’indagine microscopica è stata descritta come
una neoformazione capsulata a pattern di crescita
prevalentemente solido, con area centrale a pattern
pseudopapillare con degenerazione cistica (Fig. 2). Le
cellule neoplastiche hanno citoplasma eosinofilo,
nuclei ovali con cromatina dispersa, cospicui nucleoli (Fig. 3). Nella componente solida si sono repertati,
inoltre, aggregati di cellule istiocitarie.
All’immunoistochimica si è rilevato positività per
NSE, α-1-antitripsina, sinaptofisina, vimentina, CD10,
recettori per il progesterone e reazione PAS (Figg. 4 e
5). Rilievo solo di focale positività al CEA e alla somatostatina.
La diagnosi istologica definitiva è stata quella di
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Fig. 2. Area di pattern pseudopapillare con degenerazione
cistica (colorazione con ematossilina-eosina, 100×).
Fig. 5. Positività immunoistochimica per NSE (colorazione
con ematossilina-eosina 200×).
tumore solido pseudo-papillare del pancreas, senza
evidenza di invasione vascolare né di infiltrazione
perineurale, senza evidenti aree di necrosi né evidenza di attività mitotica.
Attualmente, a distanza di 13 mesi dall’intervento,
la paziente risulta clinicamente in buona salute e, alla
TC di controllo, appare libera da malattia (Fig. 6).
Discussione
Fig. 3. Le cellule tumorali nella componente solida mostrano citoplasma eosinofilo e i nuclei evidenziano cospicui
nucleoli (colorazione con ematossilina-eosina, 400×).
Fig. 4. Positività immunoistochimica per α-1-antitripsina
(colorazione con ematossilina-eosina 200×).
Il tumore solido pseudo-papillare del pancreas è
una neoplasia molto rara, segnalata per la prima volta da Frantz nel 19591 . Da allora sono stati riportati in
letteratura più di 500 casi2, due terzi dei quali diagnosticati negli ultimi 10 anni3. Esso costituisce, nelle
diverse casistiche, lo 0.17-2.7% delle neoplasie non
endocrine pancreatiche3-5 e il 4.6% dei tumori cistici
Fig. 6. La TC addome di controllo, eseguita a distanza di 13
mesi dall’intervento, non evidenzia ripresa di malattia.
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del pancreas2. Attualmente esso è indicato dalla maggior parte degli Autori come tumore solido pseudopapillare (definizione accettata dalla WHO nel
1996), ma in passato è stato definito anche papillare
cistico, solido-cistico o solido e papillare epiteliale o
tumore di Frantz6-8.
Questa neoplasia colpisce prevalentemente le
donne (90%) tra la seconda e la quarta decade6,9 con
un picco massimo compreso fra i 23.9 e i 30 anni.
Sembra inoltre essere più frequente nelle razze non
caucasiche (soprattutto tra gli Asiatici)7. Nei maschi la
neoplasia, oltre a essere molto più rara, tende a presentarsi in età più avanzata (mediamente 10 anni più
tardi rispetto alle donne)6,7.
Raramente sono stati descritti casi di localizzazione extrapancreatica (3 casi descritti nella letteratura
mondiale fino al 2003) o di forme multiple (2 casi)2,
che hanno reso più difficile la diagnosi differenziale
con altri tipi di neoplasia retroperitoneale, soprattutto
con i paragangliomi10.
Si tratta di una neoplasia che si manifesta per lo più
come una voluminosa massa addominale, ben delimitata dalle strutture circostanti e asintomatica. La presenza di sintomi come nausea, vomito, dolori addominali o ittero è piuttosto rara; in letteratura sono stati
segnalati anche rari casi di presentazione della malattia
con emoperitoneo massivo secondaria a rottura della
neoplasia6,9,11. Solitamente i dati di laboratorio relativi
alla funzionalità epatica e pancreatica e i marker oncologici (CEA, Ca 19-9 e AFP) sono nella norma.
Negativa è anche la presenza di alterazioni endocrinologiche e di manifestazioni paraneoplastiche2,12.
Questo tipo di neoplasia è considerato a basso
grado di malignità e il trattamento chirurgico risulta
generalmente curativo; solamente in alcuni casi
(15%) sono state segnalate recidive e localizzazioni
secondarie, soprattutto al fegato (42%), al peritoneo
(42%) e ai linfonodi (25%)9. La prognosi è comunque
favorevole con una sopravvivenza globale del 97% a
5 anni13,14 e anche pazienti con malattia metastatica
presentano, soprattutto se sottoposti a debulking chirurgico, una lunga sopravvivenza , spesso superiore ai
5 anni (range: 6 mesi-17 anni)5,14,15. Le metastasi
comunque possono comparire anche a distanza di
molti anni dalla diagnosi iniziale (fino oltre i 10 anni),
per questo, e data anche l’efficacia del trattamento
chirurgico, è consigliato un lungo follow-up3,11.
All’esame macroscopico la neoplasia si presenta
generalmente come una massa di grosse dimensioni
(mediamente 10.8 cm; range: 2-25 cm) con una pseudocapsula fibrosa che la delimita dal pancreas e dai
tessuti circostanti2,5. Al taglio essa appare generalmente di aspetto disomogeneo con aree solide e aree cistico-emorragiche e zone di necrosi. Talvolta è possibile
trovare calcificazioni all’interno della neoplasia16,17.
Istologicamente il tumore è caratterizzato da strutture
solide, pseudopapillari e pseudocistiche in varie proporzioni. Le aree solide sono composte di foglietti e
cordoni di cellule distribuite attorno a setti fibrovascolari a formare papille; le aree pseudocistiche sono
dovute a degenerazione del tessuto neoplastico con
emorragie intratumorali2,5,7,12,15. Le cellule sono regolari, poligonali e omogenee con poche mitosi, citoplasma eosinofilo, nuclei ovalari, nucleoli eccentrici e
contenuto in mucina e PAS positiva4,7. Alcune presentano all’interno granuli di zimogeno7,18. Le cellule
tumorali appaiono monomorfe e all’indagine immunoistochimica esprimono vimentina, NSE, α-1-antitripsina, β-catenina nucleare, CD10, CD56 e recettori
del progesterone5,19-22.
Non c’è ancora chiarezza sull’origine istologica di
questa patologia: in passato alcuni Autori hanno suggerito un’origine delle cellule dai dotti pancreatici4, altri
l’hanno attribuita alle cellule acinari18, altri ancora alle
cellule endocrine. In tempi più recenti l’evidenza di una
netta prevalenza del tumore nella popolazione femminile in età fertile e il riscontro della positività della ricerca dei recettori del progesterone in più del 90% dei casi,
ha indotto alcuni Autori a ricercare altrove l’origine di
questa neoplasia. Kosmahl et al. hanno escluso una
chiara relazione fenotipica tra le cellule tumorali e una
definita popolazione cellulare del pancreas; essi attribuirebbero l’origine di questa neoplasia alle cellule staminali pluripotenti derivate dalle pieghe genitali nelle
fasi precoci dell’embriogenesi. Vista la stretta relazione
topografica esistente tra l’abbozzo pancreatico e le pieghe genitali, si ipotizza una derivazione del tumore da
cellule dell’abbozzo ovarico rimaste adese al pancreas23 . Il progesterone potrebbe avere un ruolo nell’accrescimento del tumore piuttosto che nella sua origine7.
È tuttora in discussione la possibile relazione tra lo sviluppo e l’accrescimento del tumore e l’uso prolungato
di alcuni tipi di contraccettivi orali13, come rilevato nel
nostro caso dall’indagine anamnestica.
La diagnosi preoperatoria è molto difficile poiché
il tumore non presenta aspetti tipici, con ardua diagnosi differenziale rispetto ad altre neoplasie retroperitoneali10. Esso si presenta comunque come una
massa voluminosa generalmente ben demarcata, con
aspetti cistici o solidi o più spesso misti e talvolta calcificazioni parietali2. Ecografia e TC sono le indagini
diagnostiche fondamentali per identificare la massa e
le sue caratteristiche, ma anche per definirne i rapporti con il pancreas e gli organi contigui e rilevare
l’eventuale presenza di localizzazioni secondarie.
Discussa è l’opportunità di eseguire un’agobiopsia
preoperatoria per la tipizzazione istologica in considerazione del rischio di disseminazione2,5,8,24.
La terapia chirurgica è considerata da tutti il trattamento di scelta sia per il tumore primitivo sia per le lo-
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calizzazioni secondarie; un’adeguata resezione chirurgica del tumore primitivo consente alte percentuali
di guarigione. La resezione delle metastasi incide positivamente sui tempi di sopravvivenza. In letteratura
sono riportati sia interventi di semplice enucleazione
della massa neoplastica, sia interventi più demolitivi
come duodenocefalopancreasectomia o pancreatectomie distali associate o meno a splenectomia; sono
riportati anche casi di pancreasectomia centrale2,5.
In generale se il tumore appare ben capsulato e
facilmente dissociabile dai tessuti circostanti, la semplice enucleazione è il trattamento di scelta. Interventi più demolitivi andrebbero per lo più riservati
alle forme strettamente adese agli organi limitrofi.
Bibliografia
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Poiché le metastasi possono presentarsi anche a
distanza di molti anni (in letteratura la metastatizzazione compare in media a 8.5 anni dal primo intervento con casi di recidiva e comparsa di secondarismi
epatici anche a 14 anni dalla diagnosi)11, si consiglia
un follow- up lungo. La malignità appare più frequente con l’aumentare dell’età e negli individui di sesso
maschile7.
Segni istologici di malignità e maggiore aggressività del tumore sono: aspetto di crescita diffusa, necrosi tumorale estesa, atipie nucleari significative, tassi
mitotici elevati, invasione vascolare e perineurale,
invasione del parenchima pancreatico o dei tessuti
circostanti8,11,14.
1. Frantz VK. Tumors of the pancreas. In: Atlas of Tumor Pathology, Section VII, Fasc. 27 e 28.
Washington DC, Armed Force Institute of Pathology, 1959, 32-3.
2. Serio G, Iacono C. Tumore papillare solido (cistico). In: Tumori del pancreas esocrino. Collana
Monografica della Società Italiana di Chirurgia, 2003, 315-24.
3. Costa-Neto GD, Amico EC, Costa GI. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: report of four
cases. Arq Gastroenterol 2004; 41: 259-62.
4. Boor PJ, Swanson MR. Papillary-cystic neoplasm of the pancreas. Am J Surg Pathol 1979; 3: 69-75.
5. Papavramidis T, Papavramidis S. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718
patients reported in english literature. J Am Coll Surg 2005; 200: 965-72.
6. Bektas H, Werner U, Kaaden S, Philippou S, Klöppel G, Klempnauer J. Solid-pseudopapillary
tumor of the pancreas: a rare and frequently misdiagnosed neoplasm. Langenbecks Arch Surg
1999; 384: 39-43.
7. King Y Lam, Chung Y LO, Sheung T Fan. Pancreatic solid-cystic-papillary tumor: clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and review of the literature. World J Surg 1999;
23: 1045-50.
8. Ng KH, Tan PH, Thng CH, Ooi LL. Solid pseudopapillary tumour of the pancreas. ANZ Journal of
Surgery 2003; 73: 410.
9. Mao C, Guvendi M, Domenico DR, Kim K, Thomford NR, Howard JM. Papillary cystic and solid
tumors of the pancreas: a pancreatic embryonic tumor? Studies of three cases and cumulative
review of the world’s literature. Surgery 1995; 118: 821-8.
10. Deshpande A, Munshi M. Cytology of papillary solid-cystic neoplasm of the pancreas presenting
as an extrapancreatic mass: a case report. Acta Cytol 2005; 49: 81-6.
11. Huang HL, Shih SC, Chang WH, Wang TE, Chen MJ, Chan YJ. Solid-pseudopapillary tumor of the
pancreas: Clinical experience and literature review. World J Gastroenterol 2005; 11: 1403-9.
12. Kosmahl M, Peters K, Anlauf M, Sipos B, Pauser U, Lüttges J, Klöppel G. Solid-pseudopapilläre
Neoplasien. Pathologe 2005; 26: 41-5.
13. Piatek S, Manger T, Rose I, Schulz HU, Lippert H. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas.
Int J Pancreatol 2000; 27: 77-81.
14. Tang LH, Aydin H, Brennan MF, Klimstra DS. Clinically aggressive solid pseudopapillary tumors
of the pancreas: a report of two cases with components of undifferentiated carcinoma and a comparative clinicopathologic analysis of 34 conventional cases. Am J Surg Pathol 2005; 29: 512-9.
15. Klimstra DS, Wenig BM, Heffess CS. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: a typically
cystic carcinoma of low malignant potential. Semin Diagn Pathol 2000; 17: 66-80.
16. Farman J, Chen CK, Schulze G, Teitcher J. Solid and papillary epithelial pancreatic neoplasm: an
unusual tumor. Gastrointest Radiol 1987; 12: 31-4.
17. Nakamura S, Okayama Y, Imai H, Aoki S, Kobayashi S, Hattori T, Shiraki S, Goto K, Sano H,
Ohara H, Nomura T, Joh T, Yoshifumi Y, Itoh M. A solid cystic tumor of the pancreas with ossification and possible malignancy, coexisting nonfusion of the pancreatic ducts. J Clin
Gastroenterol 2001; 33: 333-6.
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772
8:20
Pagina 772
TUMORE SOLIDO PSEUDO-PAPILLARE DEL PANCREAS: IL CASO DI UNA GIOVANE DONNA
18. Klöppel G, Morohoshi T, John HD, Oehmichen W, Opitz K, Angelkort A, Lietz H, Ruckert K. Solid
and cystic acinar cell tumour of the pancreas. A tumour in young women with favourable prognosis. Virchows Arch A Pathol Anat Histol 1981; 392: 171-83.
19. Yeh TS, Jan YY, Chiu CT, Ho YB, Chen TC, Lee KF, Chan KM, Hsu JC, Hwang TL, Chen MF.
Characterisation of oestrogen receptor, progesterone receptor, trefoil factor 1, and epidermal
growth factor and its receptor in pancreatic cystic neoplasms and pancreatic ductal adenocarcinoma. Gut 2002; 51: 712–6.
20. Abraham SC, Klimstra DS, Wilentz RE, Yeo CJ, Conlon K, Brennan M, Cameron JL, Wu TT,
Hruban RH. Solid-Pseudopapillary Tumors of the Pancreas Are Genetically Distinct from
Pancreatic Ductal Adenocarcinomas and Almost Always Harbor β-catenin Mutations. Am J
Pathol 2002; 160: 1361–9.
21. Tien YW, Ser KH, Hu RH, Lee CY, Jeng YM, Lee PH. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas: Is there a pathologic basis for the observed gender differences in incidence? Surgery
2005;137: 591-6.
22. Zamboni G, Bonetti F, Scarpa A, Pelosi G, Doglioni C, Iannucci A, Castelli P, Balercia G, Aldovini
D, Bellomi A. Expression of progesterone receptors in solid-cystic tumor of the pancreas: A clinicopathological and immunoistochemical study of ten cases. Virchows Arch A Pathos Anat
Histopathol 1993; 423: 425-31.
23. Kosmahl M, Seada LS, Janig U, Harms D, Klöppel G. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: its origin revisited. Virchows Arch 2000; 436: 473-80.
24. Levy P, Bougaran J, Gayet B. Diffuse peritoneal carcinosis of pseudo-papillary and solid tumor of
the pancreas. Role of abdominal injury. Gastroenterol Clin Biol 1997; 2: 789-93.