Informativa al trattamento dei dati personali e sensibili (D. Lgs. 30 giugno 2003 n° 196) Ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n°196, il tratta mento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. In particolare, i dati (cd. sensibili) possono essere oggetto di trattamento solo ai sensi degli articoli 11 (Conservazione di dati), 26 (Garanzie per i dati sensibili) e 76 (Esercenti professioni sanitarie e organismi sanitari pubblici) del D.Lgs. 30 giugno 2003 n°196. Ai sensi dell'arti colo 13 (Esercizio dei diritti dell’interessato) del predetto decreto legislativo, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: I dati personali (a titolo esemplificativo: dati anagrafici, età, data di nascita, professione, recapiti telefonici) e quelli sensibili da Lei forniti verranno trattati per finalità connesse all’erogazione del servizio. Il trattamento dei dati verrà effettuato con strumenti elettronici, in conformità con le disposizioni in tema di misure di sicurezza per il trattamento dei dati personali prescritte dall’art. 34 (Trattamenti con strumenti elettronici) del D.Lgs. 30 giugno 2003, n° 196. Il conferimento dei dati è richiesto in quanto necessario per l’erogazione del servizio da parte del Centro Servizi per fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione. Il titolare del trattamento è: Health Telematic Network S.r.l. - Via Aldo Moro, 13 – 25124 Brescia. Il responsabile del trattamento è: Dr. Fulvio Glisenti, legale rappresentante di Health Telematic Network S.r.l. Al titolare del trattamento o al responsabile Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti, così come previsto dagli articoli 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti), 8 (Esercizio dei diritti), 9 (Modalità di esercizio) e 10 (Riscontro all'interessato) del D.Lgs. 30 giugno 2003 n°196. Compilare il modulo allegato e spedirlo alla: Health Telematic Network S.r.l. -- Via Aldo Moro, 13 – 25124 Brescia. CS_MMG _00 REV00 01/02/10 HEALTH TELEMATIC NETWORK S.r.l. Servizi di Telemedicina Sede legale e sede operativa: Via Aldo Moro n.13 25124 - Brescia Tel. 030 - 227227 Fax. 030 – 2272111 e-mail [email protected] C.F. e P. IVA 02 028 710 982 www.e-htn.net Spett.le Health Telematic Network S.r.l. (HTN) Via Aldo Moro, 13 – 25124 Brescia sottoscritto……………................................................................................................................................ Il nato a ..…………............................................. il............................................................................... C.F. ............................................................................. Residente a…………………………………………… CAP ................................................................................. Via…………….………………………………………. e-mail…………………………………………………………. Cell …………..………………………………………. . quale erogatore dei servizi di Telemedicina di Health Telematic Network S.r.l. dichiara di avere provveduto presso i propri utenti all’informativa di legge ai sensi dell’art. 13 del d. lg. 196/2003 ed alla raccolta del “consenso informato“ • al trattamento dei dati personali, (dati sensibili a carattere sanitario) ai sensi degli art.78 ed 81 del D.Lgs. 196/2003 • alla costituzione di un Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) il più possibile completo che documenti la propria storia sanitaria per migliorare il suo processo di cura e, quindi, per fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione. Le finalità perseguite attraverso il FSE sono riconducibili alla condivisione informatica, da parte di distinti organismi o professionisti di dati e documenti sanitari che vengono formati, integrati e aggiornati nel tempo da più soggetti (medici di medicina generale, medici specialisti, farmacisti), al fine di documentare in modo unitario e in termini il più possibile completi un'intera gamma di diversi eventi sanitari riguardanti un medesimo individuo e, in prospettiva, l'intera sua storia clinica. Inoltre, ai sensi dell’art.13 del d. lg. 196/2003 DA’ IL CONSENSO ad HTN al trattamento dei suoi dati personali ai fini amministrativi nel rispetto dei suoi diritti ai sensi dell’art. 7 del d. lg. 196/2003. Il titolare e Responsabile del trattamento è Health Telematic Network S.r.l. nella persona del Legale Rappresentante. Luogo e Data, ………………………………… In fede ………………………………