Azienda Sanitaria
Regionale Molise
U.O.C. Nefrologia - Dialisi Campobasso
Direttore Dott. Maurizio Brigante
ASREM
Quale spazio per le metodiche ad alta
efficienza in tempi di spending review ?
maurizio brigante
Che cosa si intende per metodiche ad alta
efficienza ? Secondo L’European Dialysis Group (EUDIAL)
una metodica di depurazione del sangue che, sfruttando forze
Diffusive e Convettive, permette il trasporto di soluti attraverso
una membrana High-Flux con un Volume di Convezione che
sia ≥ 20% DEL VOLUME EMATICO PROCESSATO
Tattersall J. “Online HDF: definition,dose quantification and
safety rivisited”- NDT 2013
- Utilizzo di Membrane High Flux :
- Elevata Biocompatibilità
- Coefficiente
- KoA Urea
UF (kUF) > 20 ml/ h /mmHg(TMP)/ m2
≥ 450 ml/min
- Clearance β2 Microglobulina > 20 ml/min
Tattersall J. “Online HDF: definition,dose quantification and
safety rivisited”- NDT 2013
La storia inizia alla fine degli anni ’60
1970
Henderson “ diafiltrazione “
1978
Leber primo trattamento “ emodiafiltrativo “
Anni ‘90
HDF on line
Henderson L W et all
Leber H et all
Trans Am Soc Artif Intern Org
Artif Organs
Pizzarelli F et all
NDT 1998
Canaud B et all
NDT 1998
1978
1970
Raggiungendo l’optimum con
 Abbandono dei filtri in cellulosa e con l’utilizzo di membrane sintetiche
con struttura mista idrofilica / idrofobica (PAN, PS, PMMA) che consentivano,
senza perdere efficienza diffusiva, adeguata convenzione grazie all’alta
permeabilità idraulica e ad un aumentato Coefficiente di Seving
 Abbandono dell’acetato che , seppure in piccola quantità, era ancora
presente nei bagni dialisi
Pizzarelli F. et all
NDT 2006
Quali sono le Metodiche dialitiche ad Alta Efficienza ?
High-Flux
HD
HDF On-Line
HDF on-line
Emodiafiltrazione on line
pre - diluizione
+ elevati flussi di ultrafiltrazione
+ migliore convezione
+ alte clearances di medie molecole
- minori clearances di piccole molecole
Emodiafiltrazione on line
+ alte clearances di piccole molecole
- limitati flussi di ultrafiltrazione
- minore convezione
post - diluizione
Combinazione delle due tecniche
post - diluizione
Sangu
e
in
+
pre - diluizione
Liquido di reinfusione
in
Stadio 2
Stadio 1
HDF pre - diluizione
HDF post - diluizione
uf 1
uf 2
Dializzante
out
Flusso controcorrente
Sangu
e
out
Flusso controcorrente
Dializzant
e
in
pre- e post- diluizione
ottenute con un unico dializzatore
pre- e post- diluizione
ottenute con un unico dializzatore
Inserimento Stadi
pre- e post- diluizione
ottenute con un unico dializzatore
Inserimento Stadi
pre- e post- diluizione
ottenute con un unico dializzatore
Inserimento Stadi
pre- e post- diluizione
ottenute con un unico dializzatore
Liquido di
reinfusione
in
Inserimento testata
di miscelazione
Quali possono essere i vantaggi dell’ HDF on-line ?
- Maggiore stabilità emodinamica
- Aumentata rimozione del Fosforo
- Miglioramento dell’anemia
- Miglioramento dello stato nutrizionale
- Aumentata rimozione delle medie molecole ( β2 Microglobulina)
Ferro G, Pizzarelli F. - GIN 2012; 29 (S55): 37
Blankestijn PJ - Kidney Int 2010; 77:581-587
In maniera significativa si è visto Ol-HDF riduce gli effetti della
tossicità uremica, dell’infiammazione,dello stress ossidativo e della
disfunzione endoteliale, elementi cardine nelle complicanze del
danno cardiovascolare e della mortalità dei pazienti uremici
Locatelli F. – NDT (2012) 27: 3043 - 3048
HDF e sopravvivenza… Cosa c’è in letteratura ?
Locatelli F. – NDT (2012) 27: 3043 - 3048
 studio prospettico-randomizzato
 della durata di 3 anni
 confrontava la mortalità (outcome primario) e gli eventi CV fatali
e non (outcome secondario) in una popolazione di 714 pz
sottoposti a dialisi ed assegnati, in maniera randomizzata, ad
sedute di HD convenzionale o di HDF.
JASN 23: 1087–1096; 2012
JASN 23: 1087–1096; 2012
Un’analisi post-hoc evidenziava che, nella sotto-popolazione
sottoposta ad HDF in cui si era ottenuto un Volume Convettivo
> 21,5 litri, si rilevava una relazione inversa tra Volume Convettivo e
Mortalità, se confrontata alla popolazione sottoposta ad
HD standard ( Hazard Ratio = 0,62)
JASN 23: 1087–1096; 2012
 Trial prospettico, randomizzato e controllato
 Arruolati 782 pazienti assegnati in maniera random con rapporto 1:1,
all’ HD High flux o all’ HDF on line post-diluizione.
NDT; 28: 192-202, 2013
 Trial multicentrico randomizzato – controllato
 Arruolati 906 pazienti emodializzati di cui
 450 continuarono ad esser trattati con HD Standard
 456 furono switchati alla HDF on line in post-diluizione con volumi
convettivi compresi tra i 20,8 ed i 23,9 L/sessione.
Quanto costa una seduta ambulatoriale di emodialisi ?
-
-
HD cod. 39.95.4 : 181,79 euro
HDF cod. 39.95.7 : 255,00 euro
HD cod. 39.95.4 : 171,60 euro
HDF cod. 39.95.7 : 208,96 euro
-
HD cod. 39.95.4 : 165.27 euro
HDF cod. 39.95.7 : 258,23 euro
+ 36 % vs HD
-
HD cod. 39.95.4 : 176,98 euro
HDF cod. 39.95.7 : 208,00 euro
(non + del 15 % dei trattamenti)
-
HD cod. 39.95.4 : 165.27 euro
HDF cod. 39.95.7 : 258,23 euro
(non + del 20% dei trattamenti)
Fonte : Agenzia Nazionale per i Servizi
Sanitari Regionali 2008 e successivi
aggiornamenti
Quanto costa un mese di trattamento per singolo paziente ?
( 13 sedute ambulatoriali/mese)
-
-
HD cod. 39.95.4 : 2.363,27 euro
HDF cod. 39.95.7 : 3315,00 euro
HD cod. 39.95.4 : 2230,80 euro
HDF cod. 39.95.7 : 2716,48 euro
-
HD cod. 39.95.4 : 2.148,51 euro
HDF cod. 39.95.7 : 3.356,99 euro
+ 1.208,48 euro/mese
-
HD cod. 39.95.4 : 2300,74 euro
HDF cod. 39.95.7 : 2704,00 euro
+ 14.501,76 euro/anno
-
HD cod. 39.95.4 : 2148,51 euro
HDF cod. 39.95.7 : 3356,99 euro
Fonte : Agenzia Nazionale per i
Servizi Sanitari Regionali 2008 e
successivi aggiornamenti
Costi medi per il S.S.N. per organizzare e portare a termine
una singola seduta emodialitica
HDF on-line costa in media dal 16,5 al 34 % in più vs HD
Italian Journal of Public Health 2012 (9); 4
Quali sono i requisiti necessari per poter sfruttare i vantaggi
legati all’ HDF on line ?
- Accesso Vascolare che consenta un Qb > 350 ml/min
- F.A.V. con flusso > 600 ml/min
- Non ci siano condizioni di elevata viscosità ematica
(elevato ematocrito, crioglobulinemia; gammapatie mono e policlonali)
- Filtri adeguati per geometria e materiale
Tattersall J. - NDT 2013
- L’utilizzo di quote di UF in post diluizione che siano intorno al
25% del flusso ematico e del doppio, 50%, in pre diluizione al fine
di avere clearance convettive significative
- Qualità e sterilità dell’acqua (sono necessari almeno 120 litri
per trattamento + almeno 20 litri di infusato in post-diluizione e
circa 40 litri in pre-diluizione )
Tattersall J. - NDT 2013
Conclusioni
- Le metodiche ad alta efficienza sono un’opzione terapeutica da
preferire nei pazienti giovani, dotati di un valido accesso
vascolare e di una buona aspettativa di vita
- La riduzione della mortalità e degli eventi CV, fatali e non, è
strettamente dipendente dal Volume Convettivo
( > 20L / sessione in post-diluizione )