ALLEGATO A
Art. 48 D.P.R. 445/2000 – modulo per:
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
ALL’AZIENDA OSPEDALIERA
OSPEDALE DI CIRCOLO E FONDAZIONE MACCHI
V.LE L. BORRI, 57
21100 VARESE
VA
OGGETTO: AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO TRIENNALE DI TELESORVEGLIANZA
DOMICILIARE PER PAZIENTI AFFETTI DA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA
OSTRUTTIVA GRAVE E MOLTO GRAVE E SCOMPENSO CARDIACO CRONICO MEDIO
GRAVE. – GARA AGGREGATA A.O. OSPEDALE DI CIRCOLO E FONDAZIONE MACCHI
– CAPOFILA – CIG:5741084C61.
Il sottoscritto ______________________________________________________________________________
nato a ____________________________________________________ il ______________________________
in qualità di _______________________________________________________________________________
dell’Impresa ______________________________________________________________________________
con sede in ________________________________________________________________________________
con C.F. e partita IVA _______________________________________________________________________
codice attività n. ___________________________________________________________________________
telefono, telefax, e-mail dell’ufficio gare ________________________________________________________
Posta elettronica certificata ___________________________________________________________________
DATI OBBLIGATORI:
ufficio delle entrate competente: ______________________________; fax ________________________;
e-mail ________________________;
N° di posizione INPS e INPS territorialmente competente: ________________________;
fax ________________________; e-mail ________________________;
N° di posizione INAIL e INAIL territorialmente competente: ___________________; fax ______________;
e-mail ________________________;
CCNL APPLICATO AI PROPRI LAVORATORI:_____________________________________
N° di dipendenti _________________________
CHIEDE
di partecipare alla procedura negoziata (cottimo fiduciario) indicata in oggetto come:
impresa singola;
ovvero
capogruppo di un’associazione temporanea di imprese o di un consorzio;
ovvero
mandante di un’associazione temporanea di imprese o di un consorzio.
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445, per le ipotesi di falsità in atti
e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
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ALLEGATO A
DICHIARA
A) REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art. 38 D.Lgs. n. 163/06)
1. che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di
cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267 e che non è in corso nei propri riguardi
un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
2. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all’art. 3 della l. 27.12.1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10
della l. 31.3.1965 n. 575 e che tali procedimenti non sono pendenti nei confronti dei seguenti soggetti:
del titolare o del direttore tecnico (se impresa individuale), dei soci o del direttore tecnico (se società in
nome collettivo), i soci accomandatari o il direttore tecnico (se società in accomandita semplice) ovvero
degli amministratori muniti del potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona
fisica, ovvero il socio di maggioranza, se società con meno di quattro soci, se altro tipo di società:
Carica
Nome e Cognome
Data e luogo di nascita – luogo
di residenza (indirizzo)
3. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su
richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono
sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato,
per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali
definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1, direttiva 2004/18/CE; che tali condanne non sono
state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti: del titolare o del direttore tecnico (se impresa
individuale), dei soci o del direttore tecnico (se società in nome collettivo), i soci accomandatari o il
direttore tecnico (se società in accomandita semplice) ovvero degli amministratori muniti del potere di
rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza, se
società con meno di quattro soci, se altro tipo di società o consorzio:
Carica
Nome e Cognome
Data e luogo di nascita – luogo
di residenza (indirizzo)
4.
(barrare la casella corrispondente)
che le condanne di cui ai numeri 2 e 3 del precedente punto A) della presente dichiarazione, non
sono state pronunciate nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la
data di spedizione della Lettera di invito.
oppure
che le condanne di cui ai numeri 2 e 3 del precedente punto A) della presente dichiarazione,
sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti, cessati dalla carica nell'anno
antecedente la data di pubblicazione della gara e che l’impresa ha dimostrato una completa ed
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ALLEGATO A
effettiva dissociazione
documentazione allegata):
Carica
dalla condotta penalmente sanzionata (come risulta dalla
Nome e Cognome
Data e luogo di nascita – luogo
di residenza (indirizzo)
NB: Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato
depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato
estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima;
5. di aver riportato le seguenti condanne beneficiando della non menzione:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. (barrare la casella corrispondente)
di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 l. 19/3/1990 n. 55
oppure
di aver violato il divieto di intestazione fiduciaria, posto all’art. 17 l. 19/3/1990 n. 55, ma che è
trascorso più di un anno dall'accertamento definitivo della violazione e questa è stata rimossa;
7. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e
ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
8. di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale;
9. di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
10. di non essere iscritti nel casellario informatico, di cui all'art. 7, comma 10 del D. Lgs. 163/06 e s.m.i.,
per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni
rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento di subappalti;
11. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi
previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
12. che non ricorrono le cause di esclusione per gli operatori economici che nell'anno antecedente, pur
essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 Cp aggravati ai sensi dell’art. 7 del
Dl 152/91 convertito dalla l. 203/1991, non abbiano denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che
ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della l. 689/1981 e purchè la mancata denuncia risulti da
indizi su cui risulta basata la richiesta di rinvio a giudizio. Le cause di esclusione non si applicano alla
aziende o società sottoposte a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexties della l. 356/1992 e
affidate a un custode o amministratore giudiziario, limitatamente a quelle riferite al periodo precedente
al predetto affidamento o finanziario.
13. (barrare la casella corrispondente)
dichiara di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c., rispetto ad alcun
soggetto partecipante alla presente procedura di gara, e di aver formulato l'offerta
autonomamente;
oppure
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dichiara di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti con
i quali si trova in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e di aver formulato
l'offerta autonomamente
oppure
dichiara di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti con i
quali si trova in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e di aver formulato l'offerta
autonomamente
(barrare la casella corrispondente)
che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
oppure
che la ditta non è soggetta agli obblighi derivanti dalla l. 68/99 (barrare la casella corrispondente
alla fattispecie di non assoggettabilità prevista dalla legge medesima) in quanto:
o la ditta occupa un numero di dipendenti inferiore a 15 (quindici);
o la ditta occupa un numero di dipendenti superiore a 14 (quattordici) e inferiore a 35
(trentacinque) ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il
18/1/2000;
che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c),
del d.lgs. 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica
amministrazione.
di non essere iscritti nel casellario informatico, di cui all'art. 7, comma 10 del D.Lgs. 163/06, per aver
presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA.
che, ai sensi dell'art. 38, comma 1, lett. m ter) del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii, (barrare la casella
corrispondente):
il sottoscritto non è mai stato vittima dei reati di cui agli articoli 317 e 629 del Codice Penale
(concussione e estorsione),
oppure
il sottoscritto è stato vittima dei reati sopra indicati, ma ha denunciato i fatti alle Autorità competenti,
oppure
altre circostanze (specificare eventuali altri fatti o circostanze attinenti alle fattispecie sopra
indicate nelle quali il dichiarante è stato coinvolto).
14.
15.
16.
17.
B) REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE (ex art. 39 del D.Lgs. 163/06)
che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. di ___________________________________
per la seguente attività _______________________________________________________________________
ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d’iscrizione nell’Albo o
Lista ufficiale dello Stato di appartenenza);
n° d’iscrizione
______________________________________
data d’iscrizione
______________________________________
durata della ditta/data termine ______________________________________
forma giuridica
______________________________________
titolari, soci, direttori tecnici,amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari
(indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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C) EMERSIONE LAVORO NERO (art. 1 della l. 266/03)
(barrare la casella corrispondente)
che la ditta non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla l. 383/01
oppure
che la ditta si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla l. 383/01 ma che il periodo
di emersione si è concluso.
D) RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI (art. 37 d.lgs. 163/06)
Che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo
a _________________________ nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia.
E) CONSORZI
di concorrere, partecipando come consorzio per le seguenti consorziate:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
F) SUBAPPALTO (art. 118 d.lgs. 163/06)
che s’intende subappaltare o affidare in cottimo le seguenti parti della fornitura:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
G) AVVALIMENTO (art. 49 d.lgs. 163/06)
(dichiarazione da rendere in caso di avvalimento ai sensi dell’art. 49 d.lgs. 163/06
Che intende avvalersi dei seguenti requisiti:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Posseduti dalla seguente impresa ausiliaria _______________________________________________________
e di possedere i requisiti generali di cui all’art. 38 del d.lgs. 163/06.
Allega la seguente documentazione.
Dichiarazione sottoscritta dall’impresa ausiliaria attestante il possesso da parte di quest’ultima dei
requisiti generali di cui all’art. 38, nonchè il possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto di
avvalimento.
Dichiarazione sottoscritta dall’impresa ausiliaria con cui quest’ultima si obbliga verso il concorrente e
verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie,
di cui è carente il concorrente.
Dichiarazione sottoscritta dall’impresa ausiliaria con cui questa attesta che non partecipa alla gara in
proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del d.lgs. 163/06 né si trova in una situazione di
controllo di cui all’art. 34, comma 2 del già citato d.lgs. con una delle imprese che partecipano alla gara.
Originale o copia autenticata del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti
del concorrente a fornire e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto.
(Nel caso di avvalimento nei confronti di un’impresa che appartiene al medesimo gruppo in luogo del contratto
di cui al punto precedente l’impresa concorrente può presentare una dichiarazione sostitutiva attestante il
legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dal
comma 5).
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DICHIARA INOLTRE
di accettare incondizionatamente tutte le clausole e le prescrizioni del capitolato speciale d’appalto,
nonché le note esplicative, e relativi allegati;
che la validità dell’offerta è di 270 giorni dalla data stabilita dall’Azienda Ospedaliera quale termine per
la presentazione dell’offerta e ha valore di proposta contrattuale ai sensi dell’art. 1329 del C.C.;
di avere esaminato tutta la Documentazione di Gara, di avere preso conoscenza delle condizioni locali,
di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle
condizioni contrattuali e sull'esecuzione della fornitura e di aver giudicato, pertanto, la fornitura stessa
realizzabile, il prezzo remunerativo e tale da consentire la quotazione economica praticata;
che il progetto tecnico è un segreto commerciale si □ no □
di impegnarsi a produrre la certificazione necessaria all’esperimento degli accertamenti previsti dalla
vigente normativa in materia di “antimafia”, nonché a comunicare i dati e le informazioni che saranno
richiesti per la verifica delle dichiarazioni sostitutive di certificazioni prodotte ai fini dell’ammissione
alla procedura;
di aver preso visione e di aderire al Codice Etico approvato dall’Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi” di Varese con deliberazione n. 986 del 22.06.2007, come pubblicato sul sito
internet aziendale al seguente indirizzo: www.ospedalivarese.net;
di aver preso visione e di aderire ai Codici Etici approvati dalle AA.OO. G. Salvini di Garbagnate, della
Valtellina e Valchiavenna, di Circolo di Busto Arsizio e Ospedale Civile di Legnano con proprie deliberazioni come indicato all’Art.65 del Capitolato Speciale D’Appalto della presente procedura;
dichiara che l’indirizzo di posta elettronica certificata PEC al quale inviare le comunicazioni in merito
alla presente procedura, compresa l’eventuale richiesta di documentazione, anche ai fini della comprova
dei requisiti (in caso di RTI costituito o da costituirsi dichiara il numero di fax del soggetto capogruppo)
è il seguente: ________________________________________________________________________
autorizza la trasmissione al seguente indirizzo di posta elettronica certificata PEC utilizzabili per le comunicazioni di cui all’art. 79 co. 5 bis del D.Lgs. n. 163/06: __________________________________
elegge domicilio per le comunicazioni il seguente indirizzo:
___________________________________________________________________________________
in piena osservanza ed in ottemperanza alla recente legistica nazionale, declinata: “Adempimenti in materia Antimafia di cui alla Legge 13 agosto 2010 n.136. Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia antimafia”
o prende atto e dà atto che pagamenti in dipendenza dell’eventuale contratto da stipularsi in caso
di aggiudicazione della fornitura di cui trattasi, sia in acconto sia a saldo, saranno effettuali esclusivamente tramite bonifico su conto corrente bancario o postale dedicato al presente appalto;
o prende atto e dà atto che ai fini della tracciabilità dei flussi i bonifici dovranno riportare il Codice Identificativo Gara (C.I.G.);
o si impegna a comunicare tempestivamente a questa S.A. e, comunque, entro 7 giorni dalla loro
accensione, gli estremi identificativi dei conti correnti dedicati di cui al precedente punto del
presente cpv nonché, nello stesso termine, le generalità e il codice fiscale delle persone delegate
ad operare su di essi.
Allego congiuntamente alla presente:
1. copia fotostatica non autenticata del mio documento di identità in corso di validità;
2. le dichiarazioni rese da tutti i soggetti - diversi dal dichiarante - individuati dall’art 38, comma 1, lett.
b) del D.Lgs.n.163/2006 e ss. mm. ii. (titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci
o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico se si
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tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti del potere di rappresentanza o direttore
tecnico o socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro
soci se si tratta di altro tipo di società).
Il dichiarante
_________________________
_____________,______________
AVVERTENZE IMPORTANTI
La ditta ha facoltà sia di utilizzare il presente schema debitamente compilato in ogni sua parte, sia di predisporne, per eventuali carenze di spazio o altre
esigenze, uno proprio contenente comunque, tutte le dichiarazioni richieste.
La ditta ha la facoltà di presentare i certificati comprovanti il possesso dei requisiti richiesti (es. Casellario, ecc.).
INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. 196/03:
Si informa che:
•
I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria dell’istanza formulata e per le finalità strettamente connesse.
•
Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici.
•
I dati possono essere comunicati a:
•
1.
personale interno dell’Amministrazione implicato nel procedimento,
2.
concorrenti che partecipano alla seduta pubblica di gara,
3.
ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 241/90,
4.
ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalle norme vigenti in materia di appalti.
Il conferimento dei dati ha natura facoltativa e si configura più esattamente come onere, nel senso che il concorrente, se intende partecipare alla
gara o aggiudicarsi l’appalto, deve rendere la documentazione richiesta dall’Amministrazione in base alla vigente normativa.
•
La conseguenza, nel caso di mancato conferimento dei dati, è la seguente: NON AMMISSIONE ALLA GARA D’APPALTO O
DECADENZA DALL’AGGIUDICAZIONE.
•
Il responsabile del procedimento è Ing. Umberto Nocco, mentre soggetto attivo della raccolta dati è l’Amministrazione aggiudicatrice.
•
Può essere in ogni momento esercitato il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati come previsti dalla
vigente normativa, rivolgendosi all’indirizzo specificato.
Ai sensi del d.lgs. 196/03 il sottoscritto
AUTORIZZA
l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai soli fini della partecipazione alla gara d’appalto per la quale la dichiarazione è presentata per
gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e incaricati della
stazione appaltante e ai controinteressati ai predetti procedimenti, fermo restando quanto previsto dal Capo IV, n. 2 lettera c) del provvedimento del
Garante della tutela dei dati personali in data 10.5.99, pubblicato sulla G.U. del 14.5.99.
Il dichiarante
_________________________
_____________,______________
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Art. 48 D.P.R. 445/2000 – modulo per:
Dichiarazione da rendersi da parte di ognuno dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1,
lett. b) e lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.
ALL’AZIENDA OSPEDALIERA
OSPEDALE DI CIRCOLO E FONDAZIONE MACCHI
V.LE L. BORRI, 57
21100 VARESE
VA
OGGETTO: AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO TRIENNALE DI TELESORVEGLIANZA
DOMICILIARE PER PAZIENTI AFFETTI DA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA
OSTRUTTIVA GRAVE E MOLTO GRAVE E SCOMPENSO CARDIACO CRONICO MEDIO
GRAVE. – GARA AGGREGATA A.O. OSPEDALE DI CIRCOLO E FONDAZIONE MACCHI
– CAPOFILA - CIG:5741084C61.
Il sottoscritto ______________________________________________________________________________
nato a ____________________________________________________ il ______________________________
in qualità di _______________________________________________________________________________
dell’Impresa ______________________________________________________________________________
con sede in ________________________________________________________________________________
con C.F. e partita IVA _______________________________________________________________________
codice attività n. ___________________________________________________________________________
telefono, telefax, e-mail dell’ufficio gare ________________________________________________________
Posta elettronica certificata ___________________________________________________________________
Consapevole della sussistenza di responsabilità penale, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii.,
in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni non rispondenti a verità e delle relative sanzioni penali, nonché dell'eventuale diniego di partecipazione alle gare future, della decadenza dall’aggiudicazione e dell’incameramento
del deposito cauzionale provvisorio quale risarcimento del danno
DICHIARA
1. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della l. 27.12.1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della l.
31.3.1965 n. 575;
2. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di
partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1, direttiva 2004/18/CE;
3. di aver riportato le seguenti condanne beneficiando della non menzione:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. che, ai sensi dell'art. 38, comma 1, lett. m ter) del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii, (barrare la casella corrispondente):
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il sottoscritto non è mai stato vittima dei reati di cui agli articoli 317 e 629 del Codice Penale
(concussione e estorsione),
oppure
il sottoscritto è stato vittima dei reati sopra indicati, ma ha denunciato i fatti alle Autorità competenti,
oppure
altre circostanze (specificare eventuali altri fatti o circostanze attinenti alle fattispecie sopra
indicate nelle quali il dichiarante è stato coinvolto).
Allego congiuntamente alla presente:
- copia fotostatica non autenticata del mio documento di identità in corso di validità;
Il dichiarante
_________________________
_____________,______________
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