IPERTRANSAMINASEMIA
IN ETA’ PEDIATRICA
Dr. Fabrizio Comisi
Direttore S.C. di Pediatria – P.O. Guzzardi - Vittoria
Gli indici di funzionalità epatica
•Transminasi
•Gamma GT
•Fosfatasi Alcalina
•Bilirubina
•Albumina
•Attività
Attività Protrombinica
•Acidi Biliari
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Le Transaminasi
Enzimi intracellulari liberati nel
sangue in caso di danno di
membrana
Alanina aminotransferasi (ALT / GPT) si trova in fegato e
muscolo
Aspartato aminotransferasi (AST / GOT) si trova in vari organi e
tessuti
Indici sensibili di danno epatico, ma non
discriminano fra le epatopatie
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Altri indicatori
Gamma GT – enzima microsomiale prodotto dal colangiocita
Fosfatasi Alcalina – versante canalicolare dell’epitelio biliare
Bilirubina – totale (diretta/indiretta)
Albumina – protidosintesi epatica, patologica <3,5 g/dl
Attività protrombinica – sintesi fatt. coagulazione (II –VII – X –
V)
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Bilancio epatico
AST / ALT:
indici di citolisi
FA / Gamma GT/ Ac Biliari: danno biliare - colestasi
Bilirubina: ↑ misto o diretta nel danno di parechima o biliare
Albumina / PTT : capacità protidosintetica
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Ipertransaminasemia
Lieve
Moderata
Grave
<2N
>2N <10N
>10N
Persistente : se elevata in 2 determinazioni nell’
nell’arco di 3 mesi
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Cause maggiori di Ipertansaminasemia
Infezioni
HAV, HBV, HCV,
HEV, HGV, TTV,
EBV, CMV
Brucellosi,
Salmonellosi,
TBC
Leishmaniosi,
Toxoplasmosi
Epatite
autoimmune
Malattie
metaboliche
Deficit a1a1-antitripsina
M. di Wilson Emocromatosi
Galattosemia Fruttosemia
Glicogenosi Deficit di OCT
Tipo 1 (ANA e/o SMA )
Tipo2 (LKM(LKM-1)
Patologie delle
vie biliari
Cause
extraepatiche
Ipertransaminasemia
Calcolosi Cisti del coledoco
Malattia di Caroli
Colangiti infettive
Colangite sclerosante
primitiva
Obesità
Obesità Farmaci Celiachia
Fibrosi cistica S. di Turner
Miopatie Miocardiopatie
Disordini emolitici
Pancreatopatie Nefropatie
MacroMacro-AST
di altra natura
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Approccio clinico
Sindrome citolitica acuta “pura”
Sindrome citolitica acuta “mista”
Sindrome citolitica cronica “pura”
Sindrome citolitica cronica “mista”
Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “pura”
pura”
•Generalmente sintomatica
•Marcato aumento transaminasi (≥
(≥ 10 N)
•Gamma GT N o ≤ 2N
Danno acuto isolato dell’
dell’epatocita, con possibile
insufficienza
DD con rabdomiolisi acuta
Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “pura”
pura”
Cause
•Virus epatotropi (A, B, C, D, E)
•Malattie autoimmuni del fegato
•Epatopatie metaboliche
•Farmac e sost. Tossiche
•Ischemia epatica
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “pura”
pura”
Cause
Epatite A ormai rara in Italia, possibile evoluzione in colestatica (gamma GT)
Rarissimo decorso fulminante (<0,1%)
Diagnosi: IgM anti HAV
Epatite B riscontro eccezionale (vaccinazione)
Ridotta anche circolazione HDV, divenuto pressoché irrilevante
Diagnosi:
•HBsAg:
HBsAg: infezione in atto (se > 6 mesi:cronica)
•HBsAb:
HBsAb: superamento dell’
dell’infezione
•HBeAg:
HBeAg: replicazione virale attiva
•HBeAb:
HBeAb: 3° mese -> anni dopo
•HBcAb IgM: 2°-5° mese infezione attiva
•HBcAb IgG: 2° mese -> anni dopo avvenuta infezione
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “pura”
pura”
Cause
Epatite C rara in età pediatrica, raro quadro acuto (di norma < 10N)
Di solito contagio verticale
Diagnosi:
•Anti HCV: avvenuto contatto
•HCVHCV-RNA qualitativo : infezione in atto
Epatite E sporadica, casi descritti in Sicilia
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Neonato da Madre HCV positiva
L’epatite C in età
età pediatrica dipende quasi esclusivamente dalla trasmissione verticale
verticale
del virus, influenzata dalla carica virale materna.
> 18 mesi
RNA
negativo
ALT
elevata
HCV--RNA
HCV
ALT
HCV--RNA
ALT HCV
MADRE
RNA +
ALT
normale
HCVHCV-RNA
negativo
HCVHCV-RNA
positivo
anti--HCV
ALT anti
MADRE
RNA -
ALT N
antianti-HCV -
HCVHCV-RNA
negativo
NON
INFETTO
9-12°
12° mese
ALT > N
antianti-HCV -
HCVHCV-RNA
positivo
antianti-HCV +
RNA
positivo
INFETTO
3° mese
Persistenza di anti –HCV o
HCVHCV-RNA + dopo il 18°
18°
mese
Position paper guidelines for the screening and follow-up of infants born to anti-HCV positive mothers
M.Resti, F.Bortolotti, P.Vajro, G. Maggiore (on behalf of the Committee of Hepatology – SIGEP)
Digestive and Liver Disease 2003;35:453-457
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “pura”
pura”
Cause
Altri Virus
•CMV: pauci/asintomatico, spesso scoperta occasionale
•EBV: possibile epatocolangite, anche senza S. Mononucleosica
•Adenovirus - Enterovirus: anitterica, asintomatica
•Parvovirus B19: sotto i 5 anni possibile epatite acuta grave
•Herpes Virus: occasionale, anche severa
Toxoplasma, Leishmania, Brucella: rare
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “pura”
pura”
Cause
Malattie Autoimmuni epatiche
•Possibile evoluzione fulminante;
•Ipergammaglobulinemia (IgG)
•Autoanticorpi (titolo almeno 1:100)
•Tipo 1 : ANA, ASMA
•Tipo 2: LKM, LC 1
Epatite gigantocellulare :
rara forma del lattante con emolisi autoimmune coombs positiva
Aumento delle gamma GT (quadro “misto”)
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “pura”
pura”
Cause
Epatopatie metaboliche
•Difetto di OCT
•Fruttosemia
•Glicogenosi
•Wilson (dopo i 5 anni)
• Rari difetti ossidazione ac. Grassi
•Disturbi metabolismo mitocondriale
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “pura”
pura”
Cause
Farmaci / sost. tossiche
•Isoniazide (st. in associazione con rifampicina e/o fenobarbitale)
•Paracetamolo
•Valproato
•Cocaina, extasy, colle, solventi
Ischemia epatica
•Patologia acuta con insufficienza cardio respiratoria
•Cardiopatie congenite
•Mal di Budd-Chiari (ostruzione vene sovraepatiche)
Leucemia - Linfoma
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “mista”
mista”
•Generalmente sintomatica
•Marcato aumento almeno una transaminasi (≥
(≥ 10 N)
•Gamma GT ≥ 5 N
Danno marcato sia dell’
dell’epatocita che della
componente colangiocellulare
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “mista”
mista”
Cause
Ostruzione dell’albero biliare
ECOGRAFIA
•Colelitiasi
•Cisti del coledoco
Virus
•HAV
•EBV
•Adenovirus
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “mista”
mista”
Cause
Vasculiti all’esordio (raro – esordio viscerale)
•Kawasaki
•Schonlein Henoch
Epatite gigantocellulare con anemia emolitica autoimmune
Alcune glicogenosi
per distorsione architettura
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Approccio clinico – S. Citolitica acuta “mista”
mista”
Cause
Colangite autoimmune (sclerosante)
Processo infiammatorio fibrosante delle vie biliari intra ed extraepatiche,
caratterizzato da restringimenti e dilatazioni irregolari dell'albero biliare ("corona
di rosario").
•Evolve verso la cirrosi biliare
•Possibile esordio neonatale
Associazione frequente con MICI (CU 90%, MC 10%), Istiocitosi a cellule di
Langerhans,
Langerhans, epatite autoimmune, immunodeficienze.
Possibile presenza di pp-ANCA, ANA, SMA, LKM
Quasi sempre elevata la gammaGT.
gammaGT.
Diagnosi:
Istologia (fibrosi periduttale a “bulbo di cipolla”
cipolla”)
ERCP
Utile colangiocolangio-RMN nei bambini più
più grandi.
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Approccio clinico – S. Citolitica cronica “pura”
pura”
•Generalmente pauci / asintomatica
•Aumento transaminasi fra 2 e 10 N
•Gamma GT = N
Danno puro dell’
dell’epatocita che non tende alla
risoluzione nel tempo
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Approccio clinico – S. Citolitica cronica “pura”
pura”
Cause
Malattie muscolari o metaboliche
•Duchenne (CPK)
•Addison
Macro AST (aumenta solo AST – macrocomplesso con IgG / IgA)
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Approccio clinico – S. Citolitica cronica “pura”
pura”
Cause
Malattie epatobiliari
•Epatite virale cronica (B, C, D)
•Raro ep. Autoimmune
•Steatoepatite
•Celiachia (aTTG – EMA)
•Wilson (ceruloplasmina, cupruria -> biopsia)
•Glicogenosi
•Mucopolisaccaridosi
•Emocromatosi
Ipertransaminasemia cronica idiopatica
•Solo aumento AST e ALT , ≤ 5N, asintomatico, escluse altre cause
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Ipertransaminasemia cronica idiopatica
aumento isolato delle transaminasi
riguarda entrambe le transaminasi e non supera 5 xN
resiste a qualunque approccio diagnostico
il paziente è assolutamente asintomatico
Il quadro clinico è completamente silente
Risoluzione spontanea nel 25% dei casi durante il periodo di osservazione
osservazione
Nei soggetti sottoposti a biopsia:
2020-30% istologia normale o alterazioni lievi e non significative
Una minoranza presenta quadro grave (es. cirrosi conclamata)
La rimanente parte presenta steatosi o steatoepatite con vari gradi di
fibrosi, malattia infiammatoria criptogenetica moderata.
Scarsi i dati sulla condizione, considerata benigna nella maggior
maggior parte dei casi.
Forse virus non ancora identificati sono causa dei quadri infiammatori.
infiammatori.
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Approccio clinico – S. Citolitica cronica “mista”
mista”
•Rara, generalmente paucisintomatica
•Epatomegalia di consistenza aumentata
•Transaminasi fra 2 e 10 N
•Gamma GT fra 2 e 10 N
Danno persistente misto
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Approccio clinico – S. Citolitica cronica “mista”
mista”
Cause
•Colangite sclerosante
•Dilatazione cistica coledoco
•Colestasi progressiva familiare tipo 3
•S. di Alagille
•Deficit alfa-1-AT
•Sarcoidosi
•Fibrosi cistica
•GVHD
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Ipertransaminasemia: che fare?
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Ipertransaminasemia
Lieve
Moderata
Grave
<2N
>2N <10N
>10N
Persistente : se elevata in 2 determinazioni nell’
nell’arco di 3 mesi
In corso di ipertransaminasemia severa o moderata, e persistente, valutare
in primo luogo CPK , gamma-GT, Markers virali
Quindi escludere malattie severe e/o curabili quali
Ep. Autoimmune, M. di Wilson, Celiachia
Se aumenta solo AST, escludere Macro AST
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Ipertransaminasemia – Diagnostica
ALT
AST
NORMALE
NORMALE
CPK
GGT
AUMENTATO
AUMENTATO
MIOPATIA
COLESTASI
EPATOPATIA
NON
COLESTATICA
ANAMNESI FARMACOLOGICA E
ALIMENTARE
ECCESSO PONDERALE
NORMALE
MIOSITE VIRALE O
AUTOIMMUNE
DISTROFIA
MUSCOLARE
MIOPATIA
DISMETABOLICA
MIOPATIA DA
FARMACI
ECOGRAFIA
TEST INFETTIVOLOGICI
TEST METABOLICI
MARKER AUTOIMMUNITA’
AUTOIMMUNITA’
TEST CELIACHIA
CALCOLOSI
TEST DEL SUDORE
CISTI DEL
COLEDOCO
M. DI CAROLI
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Ipertransaminasemia – Diagnostica (2)
Ipertransaminasemia
Anamnesi
Contesto
clinico
Stato settico, insufficienza cardiaca, ipovolemia,
ipovolemia, epatosplenomegalia,
epatosplenomegalia,
ittero, anemia, obesità
obesità, malnutrizione, facies, debolezza muscolare
Test
infettivologici
Emocromo,
Emocromo, VES,PCR, anti HAV IgM, HBsAg,
HBsAg, HBcAb IgM, anti HCV, CMV
IgM, anti EBV etc.
Markers
autoimmunità
autoimmunità
Protidogramma,
Protidogramma, Ig,
Ig, ANA, ASMA,, LKM, LCLC-1, pp-ANCA
Markers
celiachia
AGA, htTG,
htTG, EMA, biopsia duodeno, HLA
Test
metabolici
Altri test
AlfaAlfa-1-antitripsina, ceruloplasmina, cupremia,
cupremia, cupruria, stato del ferro,
glicemia, azotemia, ammoniemia,
ammoniemia, es.urine, clinitest,
clinitest, clinistix,
clinistix, EAB, ac.
ac.
Lattico, aminoacidemia,
aminoacidemia, aminoaciduria
Test sudore, ECG, ecocardiografia,
ecocardiografia, TC, ERCP, indagini genetiche, Biopsia
epatica, biopsia muscolare, EMG, PEG test, etc.
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Indicazioni alla biopsia epatica
La biopsia epatica non è di solito utile nella diagnostica,
poiché
poiché nella maggior parte dei casi insulti diversi
determinano lo stesso quadro istologico.
Le principali indicazioni sono:
•M. Di Wilson (determinazione rame epatico)
•Epatite autoimmune (valutazione del danno e dell’
dell’infiltrato)
•Stadiazione del danno (infiammazione, fibrosi, cirrosi)
•Ricerca di segni specifici nelle colestasi non definite
•Ricerca di segni specifici nelle epatopatie non definite
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Conclusioni
Un’
Un’ipertransaminasemia lievelieve-moderata può occorrere nel contesto di
malattie infettive acute, e si risolve alla conclusione del processo
processo infettivo.
Se una ipertransaminasemia isolata persiste nel tempo (3(3-6 mesi) è
necessario indagare.
Una ipertransaminasemia severa, accompagnata o meno da sintomi sistemici,
sistemici,
richiede sempre approfondimenti diagnostici che è opportuno eseguire in
ambiente ospedaliero.
La presenza di ipoalbuminemia e/o ipoprotrombinemia è indice probabile di
insufficienza epatica: il ricovero è mandatorio.
mandatorio.
L’associazione di ipertransaminasemia di qualunque grado e sintomi
sistemici importanti (febbre, astenia, segni neurologici, insufficienza
insufficienza
d’organo, etc.) è indicazione al ricovero ospedaliero.
La biopsia epatica NON è un esame diagnostico di routine.
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