LA VALUTAZIONE DEL DOLORE
NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI
E IN ASSISTENZA DOMICILIARE
GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE SUL GOVERNO
CLINICO DEL DOLORE
Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo
DI COSA PARLEREMO
Normativa di riferimento
Definizione e fisiopatologia del dolore
I 12 passi per la valutazione del dolore
Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo
Normativa di riferimento
Legge N° 38 del 9 marzo 2010
Disposizioni per garantire l'accesso alle cure
palliative e alla terapia del dolore
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Legge 38/2010 ART. 1: Finalità
È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure
palliative e alla terapia del dolore da parte del malato,
nell'ambito dei livelli essenziali di assistenza
nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:
a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza
alcuna discriminazione;
b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo
termine;
c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della
persona malata e della famiglia.
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Legge 38/2010 ART. 2 : Definizioni
«Terapia del dolore»: l'insieme di interventi diagnostici
e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme
morbose croniche idonee e appropriate terapie
farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e
riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di
elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la
soppressione e il controllo del dolore.
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Legge 38/2010 ART. 6: Progetto «Ospedale -Territorio senza dolore»
Istituzione del Progetto «Ospedale -Territorio senza
dolore» per rafforzare l’attività svolta dai comitati
«Ospedale senza dolore».
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Legge 38/2010 ART. 7: Obbligo di riportare la rilevazione del
dolore all'interno della cartella clinica
All’interno della cartella clinica […] devono essere riportati
le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione
nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i
farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico
conseguito.
[…] le strutture sanitarie hanno facoltà di scegliere gli
strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la rilevazione
del dolore da riportare all’interno della cartella clinica.
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DGR 967/2011 Regione Emilia-Romagna
“Primi provvedimenti per l’attuazione della Legge 38:
linee guida per la rete della terapia del dolore”
che ha ribadito l'obbligatorietà della registrazione dei
valori di intensità del dolore in cartella clinica e il
dovere di verifica delle Aziende sanitarie.
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DI COSA PARLEREMO
Normativa di riferimento
Definizione e fisiopatologia del dolore
I 12 passi per la valutazione del dolore
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Definizione e fisiopatologia del dolore
Il dolore è
“una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad
un danno tissutale presente o potenziale o descritta in tali termini”.
IASP (Associazione Internazionale per lo studio del dolore)
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Definizione e fisiopatologia del dolore
Il dolore è
• sia una sensazione: cosciente consapevolezza di
uno stimolo doloroso
• che una esperienza emozionale: intensa
sensazione di sconforto che porta ad un
comportamento reattivo.
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Definizione e fisiopatologia del dolore
Il dolore e’ sempre una esperienza soggettiva
ed è ciò che il paziente riferisce.
La “percezione” dell’intensità del dolore, infatti,
non è proporzionale al tipo e alla estensione del
danno tissutale, ma dipende dalle interazioni di
impulsi nocicettivi e non nocicettivi nelle vie
ascendenti, in relazione all’attivazione di sistemi
discendenti dolore-inibitori.
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Definizione e fisiopatologia del dolore
Ciascun paziente ha la propria soglia del dolore.
Il miglioramento del sonno, del tono dell’umore, la
terapia diversionale, l’empatia, la presenza e l’ascolto
possono alzare la soglia individuale del dolore.
Diversamente l’astenia, l’insonnia, l’ansia, la paura, la
tristezza, la depressione e l’isolamento possono
abbassare la soglia del dolore.
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Dolore utile
Sintomo di malattia,
Spesso 1° sintomo, quasi una premonizione,
Campanello d’allarme che segnala il rischio di
perdita della integrità psico-fisica,
Avvisa la presenza di un male nascosto,
Aiuta a sfuggire pericoli che possono insidiare la
sopravvivenza,
Funziona da sentinella nelle forme acute di
malattia
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Dolore inutile
Nelle forme patologiche croniche dove perde la
sua funzione di sentinella e diventa:
 malattia nella malattia,
causa di sofferenza cronica, invalidante e
umiliante.
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La sofferenza cronica spesso non ci permette:
di vivere
di pensare
di sperare
di pregare
di condividere con gli altri
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Il concetto di dolore totale
Benessere
fisico
Benessere
psicologico
Dolore
Benessere
sociale
Benessere
spirituale
Da Ferrel B. Oxford Textbook of Palliative Medicine
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Definizione e fisiopatologia del dolore
Lungo il percorso dalla
periferia alla corteccia
cerebrale (dove avviene la
percezione del dolore) il
messaggio nocicettivo
attraversa tre aree
fondamentali:
 il midollo spinale
 il tronco cerebrale
 il talamo
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Definizione e fisiopatologia del dolore
Modulazione discendente
Le vie inibitorie discendenti
partono da alcuni nuclei del
tronco cerebrale e raggiungono i
neuroni spinali.
I neurotrasmettitori coinvolti
sono la noradrenalina (NA) e,
soprattutto, la serotonina (5HT).
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Definizione e fisiopatologia del dolore
Sassuolo, 10 maggio 2011
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Normativa di riferimento
Definizione e fisiopatologia del dolore
I 12 passi per la valutazione del dolore
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La valutazione del dolore in 12 passi:
1) Credere sempre al dolore riferito dal paziente
2) Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
3) Valutare lo stato psicologico del Paziente
4) Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame neurologico
5) Rivalutare le indagini diagnostiche
6) Definire e categorizzare la sindrome dolorosa
7) Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze psicotrope
8) Trattare immediatamente il dolore severo
9) Valutare la risposta al primo intervento terapeutico
10)Disegnare un piano terapeutico individualizzato
11)Garantire continuità di cura e frequenti monitoraggi
12)Discutere e concordare con il paziente e la famiglia la
progressione dei trattamenti
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Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
a) Sede
b) Intensità
c) Aspetti temporali (acuto/cronico/incidente )
d) Tipo
e) Fattori scatenanti e allevianti
f) Esatto esordio
g) Sintomi e segni associati
h) Interferenza con le attività quotidiane
i) Impatto sulla qualità di vita del paziente e sul suo assetto psicologico
j) Risposta a precedenti trattamenti
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Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
Intensità
Lieve / moderato / severo / insopportabile
 Attraverso l’utilizzo di scale di misurazione validate: il livello di
intensità del dolore deve essere registrato in cartella come gli
altri paramentri vitali (pressione arteriosa e frequenza cardiaca)
 Interferenza con le attività quotidiane
 Impatto sulla qualità di vita del paziente e sul suo assetto
psicologico
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Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
Intensità
Quando il paziente non riesce a comunicare efficacemente quali
segni possono guidarci?
le posizioni anomale del corpo e i movimenti
le smorfie mimiche
il ritmo cardiaco
la frequenza respiratoria
la pressione arteriosa
Grado di raccomandazione “B”secondo:“ Clinical practice Guidelines for the sustained use of sedatives an analgesic in critically ill adults” AHSP –SSCCM
– Professional Ass. Am. College of critical care Medicine Gennaio 2002
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Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
Tempo: acuto, cronico
DOLORE ACUTO
transitorio
di solito è un “campanello d’allarme”
di un danno tissutale di organo
tende a diminuire nel tempo
DECORSO Transitorio
PERCEZIONE Positiva: avvertimenti di lesione o
malattia
CARATTERI
ASSOCIATI
dilatazione della pupilla
aumentata sudorazione
aumentata frequenza cardiaca
deviazione del sangue dai visceri ai
muscoli
CRONICO
persistente
di solito non più “campanello
d’allarme”
tende ad aumentare nel tempo
Persistente, associato a periodi di
riacutizzazione
Negativa: debilitante e privo di
scopo utile per l’organismo
disturbi del sonno
anoressia
libido diminuita
costipazione
preoccupazione somatica
cambiamento di personalità
letargia
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Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
Tempo: incidente
IL DOLORE EPISODICO INTENSO
E’ un dolore transitorio che si manifesta in pazienti con un
dolore cronico di base ben controllato da una terapia analgesica.
Gli episodi dolorosi hanno frequenza variabile (1 - 6 al giorno)
e durano mediamente 20-30 minuti.
Nella pratica corrente una frequenza superiore a due episodi al
giorno potrebbe indicare la necessità di modificare la terapia
analgesica di base. Il dolore episodico intenso va distinto dal
dolore acuto incidente scatenato da eventi specifici (es. tosse,
cambi di postura, igiene o medicazioni, defecazione ).
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Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
Tipo
Dolore nocicettivo
Somatico ( superficiale o profondo)
Viscerale
Dolore neuropatico
Dolore idiopatico
Dolore psicogeno
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Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
Tipo: dolore nocicettivo somatico
Superficiale: ben localizzato ed identificato nella sede
della lesione. Acuto, continuo o pulsante. Carattere urente
o puntorio. Si può associare ad iperalgesia ed ai segni
locali del danno tissutale.
Profondo: localizzato meno precisamente, può essere
accompagnato da iperalgesia (dolore muscolo-scheletrico,
tendineo, articolare, delle sierose parietali, della dura
madre).
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Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
Tipo: dolore nocicettivo viscerale
E’ un dolore profondo, trasportato da fibre che originano nei
visceri: dolori sordi, crampiformi, vaghi, mal localizzati,
sensazioni di tensione, di peso.
Si accompagna spesso a malessere generale, riflessi
autonomici (sudorazione, risposte vasomotorie, variazioni della
PA e della FC).
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Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
Tipo
Dolore nocicettivo
Somatico ( superficiale o profondo)
Viscerale
Dolore neuropatico
Dolore idiopatico
Dolore psicogeno
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Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
Tipo: dolore neuropatico
“ dolore che insorge nel sistema nervoso periferico e/o centrale
in conseguenza di un’alterata funzione, senza che vi sia una
stimolazione dei nocicettori”
Capitolo molto esteso e complesso: alterazione delle afferenze
somatosensoriali da infiltrazione e/o compressione di tronchi
nervosi, da deafferentazione, da lesione centrale, talamica o di
altri centri encefalici.
Presenza anche contemporanea di “segni negativi”: ipoalgesia,
ipoestesia termica e tattile e di “sintomi positivi”: parestesie,
disestesie, iperalgesia, iperpatia, e allodinia .
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Glossarietto
Allodinia
Dolore evocato da stimolazioni normalmente
percepite come non dolorose
Iperalgesia
Aumentata intensità della risposta dolorosa a
stimoli che non sono normalmente percepiti
come dolorosi
Ridotta tolleranza a qualsiasi stimolazione
spiacevole
Iperpatia
Disestesia
Percezioni anomale spiacevoli
Iperestesia
Aumentata sensibilità agli stimoli
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La valutazione del dolore in 12 passi…
1) Credere sempre al dolore riferito dal paziente
2) Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore
3) Valutare lo stato psicologico del Paziente
4) Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame neurologico
5) Rivalutare le indagini diagnostiche
6) Definire e categorizzare la sindrome dolorosa
7) Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze psicotrope
8) Trattare immediatamente il dolore severo
9) Valutare la risposta al primo intervento terapeutico
10)Disegnare un piano terapeutico individualizzato
11)Garantire continuità di cura e frequenti monitoraggi
12)Discutere e concordare con il paziente e la famiglia la
progressione dei trattamenti
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3) Valutare lo stato psicologico del Paziente: il 25% dei pazienti
con dolore da cancro soffre di depressione (reattiva o maggiore)
4) Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame
neurologico: porre attenzione alle manovre che scatenano
dolore e al rilevamento di iperalgesia, allodinia, iperestesia,
ipoestesia ed altro.
5) Rivalutare le indagini diagnostiche
6)Definire e categorizzare la sindrome dolorosa
7)Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze psicotrope
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8) Trattare immediatamente il dolore severo per migliorare
la capacità del paziente di collaborare
Se il dolore è intenso il paziente non è in grado di collaborare
quindi è buona norma intervenire immediatamente per
controllare il dolore e questa prima risposta al trattamento
rappresenterà un informazione preziosa.
9) Valutare la risposta al primo intervento terapeutico
10) Disegnare un piano terapeutico individualizzato
La scelta del farmaco, della via di somministrazione, dei dosaggi,
l’intervento antalgico invasivo dovranno essere strategicamente
predisposti in base alle caratteristiche del sintomo dolore e
all’unicità del paziente come persona con le sue abitudini, le sue
convinzioni e le sue aspirazioni.
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11) Garantire continuità di cura e frequenti monitoraggi
dell’efficacia e degli effetti collaterali della terapia
12) Discutere e concordare con il paziente e la famiglia la
progressione dei trattamenti
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VALUTARE L’INDIVIDUO
E
NON SOLTANTO IL DOLORE
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Valutazione del dolore in assistenza domiciliare e stutture residenziali