LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI E IN ASSISTENZA DOMICILIARE GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE SUL GOVERNO CLINICO DEL DOLORE Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo DI COSA PARLEREMO Normativa di riferimento Definizione e fisiopatologia del dolore I 12 passi per la valutazione del dolore Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Normativa di riferimento Legge N° 38 del 9 marzo 2010 Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Legge 38/2010 ART. 1: Finalità È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato, nell'ambito dei livelli essenziali di assistenza nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali: a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione; b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine; c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Legge 38/2010 ART. 2 : Definizioni «Terapia del dolore»: l'insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Legge 38/2010 ART. 6: Progetto «Ospedale -Territorio senza dolore» Istituzione del Progetto «Ospedale -Territorio senza dolore» per rafforzare l’attività svolta dai comitati «Ospedale senza dolore». Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Legge 38/2010 ART. 7: Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all'interno della cartella clinica All’interno della cartella clinica […] devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. […] le strutture sanitarie hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la rilevazione del dolore da riportare all’interno della cartella clinica. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo DGR 967/2011 Regione Emilia-Romagna “Primi provvedimenti per l’attuazione della Legge 38: linee guida per la rete della terapia del dolore” che ha ribadito l'obbligatorietà della registrazione dei valori di intensità del dolore in cartella clinica e il dovere di verifica delle Aziende sanitarie. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo DI COSA PARLEREMO Normativa di riferimento Definizione e fisiopatologia del dolore I 12 passi per la valutazione del dolore Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Definizione e fisiopatologia del dolore Il dolore è “una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno tissutale presente o potenziale o descritta in tali termini”. IASP (Associazione Internazionale per lo studio del dolore) Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Definizione e fisiopatologia del dolore Il dolore è • sia una sensazione: cosciente consapevolezza di uno stimolo doloroso • che una esperienza emozionale: intensa sensazione di sconforto che porta ad un comportamento reattivo. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Definizione e fisiopatologia del dolore Il dolore e’ sempre una esperienza soggettiva ed è ciò che il paziente riferisce. La “percezione” dell’intensità del dolore, infatti, non è proporzionale al tipo e alla estensione del danno tissutale, ma dipende dalle interazioni di impulsi nocicettivi e non nocicettivi nelle vie ascendenti, in relazione all’attivazione di sistemi discendenti dolore-inibitori. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Definizione e fisiopatologia del dolore Ciascun paziente ha la propria soglia del dolore. Il miglioramento del sonno, del tono dell’umore, la terapia diversionale, l’empatia, la presenza e l’ascolto possono alzare la soglia individuale del dolore. Diversamente l’astenia, l’insonnia, l’ansia, la paura, la tristezza, la depressione e l’isolamento possono abbassare la soglia del dolore. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Dolore utile Sintomo di malattia, Spesso 1° sintomo, quasi una premonizione, Campanello d’allarme che segnala il rischio di perdita della integrità psico-fisica, Avvisa la presenza di un male nascosto, Aiuta a sfuggire pericoli che possono insidiare la sopravvivenza, Funziona da sentinella nelle forme acute di malattia Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Dolore inutile Nelle forme patologiche croniche dove perde la sua funzione di sentinella e diventa: malattia nella malattia, causa di sofferenza cronica, invalidante e umiliante. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo La sofferenza cronica spesso non ci permette: di vivere di pensare di sperare di pregare di condividere con gli altri Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Il concetto di dolore totale Benessere fisico Benessere psicologico Dolore Benessere sociale Benessere spirituale Da Ferrel B. Oxford Textbook of Palliative Medicine Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Definizione e fisiopatologia del dolore Lungo il percorso dalla periferia alla corteccia cerebrale (dove avviene la percezione del dolore) il messaggio nocicettivo attraversa tre aree fondamentali: il midollo spinale il tronco cerebrale il talamo Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Definizione e fisiopatologia del dolore Modulazione discendente Le vie inibitorie discendenti partono da alcuni nuclei del tronco cerebrale e raggiungono i neuroni spinali. I neurotrasmettitori coinvolti sono la noradrenalina (NA) e, soprattutto, la serotonina (5HT). Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Definizione e fisiopatologia del dolore Sassuolo, 10 maggio 2011 Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo 20 DI COSA PARLEREMO Normativa di riferimento Definizione e fisiopatologia del dolore I 12 passi per la valutazione del dolore Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo La valutazione del dolore in 12 passi: 1) Credere sempre al dolore riferito dal paziente 2) Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore 3) Valutare lo stato psicologico del Paziente 4) Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame neurologico 5) Rivalutare le indagini diagnostiche 6) Definire e categorizzare la sindrome dolorosa 7) Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze psicotrope 8) Trattare immediatamente il dolore severo 9) Valutare la risposta al primo intervento terapeutico 10)Disegnare un piano terapeutico individualizzato 11)Garantire continuità di cura e frequenti monitoraggi 12)Discutere e concordare con il paziente e la famiglia la progressione dei trattamenti Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore a) Sede b) Intensità c) Aspetti temporali (acuto/cronico/incidente ) d) Tipo e) Fattori scatenanti e allevianti f) Esatto esordio g) Sintomi e segni associati h) Interferenza con le attività quotidiane i) Impatto sulla qualità di vita del paziente e sul suo assetto psicologico j) Risposta a precedenti trattamenti Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Intensità Lieve / moderato / severo / insopportabile Attraverso l’utilizzo di scale di misurazione validate: il livello di intensità del dolore deve essere registrato in cartella come gli altri paramentri vitali (pressione arteriosa e frequenza cardiaca) Interferenza con le attività quotidiane Impatto sulla qualità di vita del paziente e sul suo assetto psicologico Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Intensità Quando il paziente non riesce a comunicare efficacemente quali segni possono guidarci? le posizioni anomale del corpo e i movimenti le smorfie mimiche il ritmo cardiaco la frequenza respiratoria la pressione arteriosa Grado di raccomandazione “B”secondo:“ Clinical practice Guidelines for the sustained use of sedatives an analgesic in critically ill adults” AHSP –SSCCM – Professional Ass. Am. College of critical care Medicine Gennaio 2002 Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tempo: acuto, cronico DOLORE ACUTO transitorio di solito è un “campanello d’allarme” di un danno tissutale di organo tende a diminuire nel tempo DECORSO Transitorio PERCEZIONE Positiva: avvertimenti di lesione o malattia CARATTERI ASSOCIATI dilatazione della pupilla aumentata sudorazione aumentata frequenza cardiaca deviazione del sangue dai visceri ai muscoli CRONICO persistente di solito non più “campanello d’allarme” tende ad aumentare nel tempo Persistente, associato a periodi di riacutizzazione Negativa: debilitante e privo di scopo utile per l’organismo disturbi del sonno anoressia libido diminuita costipazione preoccupazione somatica cambiamento di personalità letargia Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tempo: incidente IL DOLORE EPISODICO INTENSO E’ un dolore transitorio che si manifesta in pazienti con un dolore cronico di base ben controllato da una terapia analgesica. Gli episodi dolorosi hanno frequenza variabile (1 - 6 al giorno) e durano mediamente 20-30 minuti. Nella pratica corrente una frequenza superiore a due episodi al giorno potrebbe indicare la necessità di modificare la terapia analgesica di base. Il dolore episodico intenso va distinto dal dolore acuto incidente scatenato da eventi specifici (es. tosse, cambi di postura, igiene o medicazioni, defecazione ). Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tipo Dolore nocicettivo Somatico ( superficiale o profondo) Viscerale Dolore neuropatico Dolore idiopatico Dolore psicogeno Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tipo: dolore nocicettivo somatico Superficiale: ben localizzato ed identificato nella sede della lesione. Acuto, continuo o pulsante. Carattere urente o puntorio. Si può associare ad iperalgesia ed ai segni locali del danno tissutale. Profondo: localizzato meno precisamente, può essere accompagnato da iperalgesia (dolore muscolo-scheletrico, tendineo, articolare, delle sierose parietali, della dura madre). Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo 29 Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tipo: dolore nocicettivo viscerale E’ un dolore profondo, trasportato da fibre che originano nei visceri: dolori sordi, crampiformi, vaghi, mal localizzati, sensazioni di tensione, di peso. Si accompagna spesso a malessere generale, riflessi autonomici (sudorazione, risposte vasomotorie, variazioni della PA e della FC). Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo 30 Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tipo Dolore nocicettivo Somatico ( superficiale o profondo) Viscerale Dolore neuropatico Dolore idiopatico Dolore psicogeno Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tipo: dolore neuropatico “ dolore che insorge nel sistema nervoso periferico e/o centrale in conseguenza di un’alterata funzione, senza che vi sia una stimolazione dei nocicettori” Capitolo molto esteso e complesso: alterazione delle afferenze somatosensoriali da infiltrazione e/o compressione di tronchi nervosi, da deafferentazione, da lesione centrale, talamica o di altri centri encefalici. Presenza anche contemporanea di “segni negativi”: ipoalgesia, ipoestesia termica e tattile e di “sintomi positivi”: parestesie, disestesie, iperalgesia, iperpatia, e allodinia . Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Glossarietto Allodinia Dolore evocato da stimolazioni normalmente percepite come non dolorose Iperalgesia Aumentata intensità della risposta dolorosa a stimoli che non sono normalmente percepiti come dolorosi Ridotta tolleranza a qualsiasi stimolazione spiacevole Iperpatia Disestesia Percezioni anomale spiacevoli Iperestesia Aumentata sensibilità agli stimoli Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo 34 La valutazione del dolore in 12 passi… 1) Credere sempre al dolore riferito dal paziente 2) Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore 3) Valutare lo stato psicologico del Paziente 4) Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame neurologico 5) Rivalutare le indagini diagnostiche 6) Definire e categorizzare la sindrome dolorosa 7) Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze psicotrope 8) Trattare immediatamente il dolore severo 9) Valutare la risposta al primo intervento terapeutico 10)Disegnare un piano terapeutico individualizzato 11)Garantire continuità di cura e frequenti monitoraggi 12)Discutere e concordare con il paziente e la famiglia la progressione dei trattamenti Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo 3) Valutare lo stato psicologico del Paziente: il 25% dei pazienti con dolore da cancro soffre di depressione (reattiva o maggiore) 4) Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame neurologico: porre attenzione alle manovre che scatenano dolore e al rilevamento di iperalgesia, allodinia, iperestesia, ipoestesia ed altro. 5) Rivalutare le indagini diagnostiche 6)Definire e categorizzare la sindrome dolorosa 7)Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze psicotrope Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo 8) Trattare immediatamente il dolore severo per migliorare la capacità del paziente di collaborare Se il dolore è intenso il paziente non è in grado di collaborare quindi è buona norma intervenire immediatamente per controllare il dolore e questa prima risposta al trattamento rappresenterà un informazione preziosa. 9) Valutare la risposta al primo intervento terapeutico 10) Disegnare un piano terapeutico individualizzato La scelta del farmaco, della via di somministrazione, dei dosaggi, l’intervento antalgico invasivo dovranno essere strategicamente predisposti in base alle caratteristiche del sintomo dolore e all’unicità del paziente come persona con le sue abitudini, le sue convinzioni e le sue aspirazioni. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo 11) Garantire continuità di cura e frequenti monitoraggi dell’efficacia e degli effetti collaterali della terapia 12) Discutere e concordare con il paziente e la famiglia la progressione dei trattamenti Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo VALUTARE L’INDIVIDUO E NON SOLTANTO IL DOLORE Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo