Menopausa
1
ERT-Benefici
•
•
•
•
•
Migliora la qualità della vita
Riduce i sintomi neurovegetativi
Riduce il rischio di fratture ossee
Riduce il rischio di carcinoma al colon
Riduce il rischio relativo di mortalità
2
HRT
3
HRT e sintomi neurovegetativi
• Circa il 75% delle donne in menopausa ha
vampate di calore.
• Fino al 10% delle donne può presentarle
anche dopo 15 anni dalla menopausa.
4
HRT e sintomi neurovegetativi
• HRT è una terapia altamente efficace per
il trattamento delle vampate di calore e
delle sudorazioni notturne.L’effetto
positivo è stato dimostrato in numerosi
studi di durata variabile tra 3 mesi a 3 anni.
• La tollerabilità è in genere ottima a parte i
fenomeni emorragici per le associazioni
continue.
5
ERT: apparato genitourinario
• Dopo la menopausa modificazioni atrofiche
si hanno gradualmente in uretra, tessuto
connettivo periuretrale e mucosa genitale.
• Una correlazione è stata dimostrata tra
atrofia urogenitale e ridotto benessere
sessuale.
• Queste modificazioni sono associate con
incontinenza urinaria in più del 15% della
popolazione al di sopra dei 60 anni.
6
ERT: apparato genitourinario
• Per il momento non si sa in quale misura le
modificazioni da deficit estrogeno possano
contribuire all’incontinenza da stress o da
urgenza.
• Gli estrogeni hanno un effetto diretto sui
tessuti urogenitali e sono in grado di indurre
miglioramenti misurabili su parecchi
parametri urodinamici.
• ERT riduce le infezioni urinarie.
7
ERT:cute
• Migliorato contenuto e qualità del
collagene
• Aumento spessore cutaneo
• Aumento vascolarizzazione
• Migliore matrice extracellulare cutanea
• Miglioramento dello stato delle appendici
cutanee (capelli, unghie)
(Brincat, Maturitas 2000; 35: 107-112)
8
ERT: osteoporosi
• L’osteoporosi è definita come una perdita
di microarchitettura e di densità ossea
normale che conduce a fragilità
strutturale.
• I processi cellulari che causano questo
deterioramento sono intrinseci al processo
generale di invecchiamento. Nelle donne una
più rapida diminuzione della densità
minerale ossea si aggiunge a questa lenta
perdita nei 5-10 anni che seguono la
menopausa.
9
Osteoporosi
10
ERT: osteoporosi
• ERT durante e dopo la menopausa riduce
sostanzialmente la perdita ossea e riduce
l’incidenza di fratture femorali e vertebrali
di circa il 50%-75%.
• .Vi può anche essere un miglioramento della
densità ossea nelle donne osteoporotiche.
• Dopo l’interruzione di trattamento si
ripristina la situazione precedente.
11
ERT: osteoporosi
• In media sono necessari 5-10 anni di ERT
prima che siano dimostrabili differenze
significative nell’incidenza di fratture.
• Un miglioramento della densità ossea è
dimostrabile già dopo 6 mesi di
trattamento.
12
Osteoporosi
13
Osteoporosi
14
Osteoporosi
15
Osteoporosi
16
ERT: Denti e patologia del periodonzio
Nurses Health Study:
• RR per la perdita di denti per le
utilizzatrici di ERT= 0.76
• La protezione scompare gradualmente dopo
la sospensione del trattamento
17
ERT: CNS
• La demenza aumenta di incidenza sopra i 70
anni e dopo gli 80 la frequenza è simile a
quella dell’infarto miocardico
• L’ Alzheimer rappresenta i 2/3 della
demenza con una incidenza del 40% nella
popolazione al di sopra degli 80.
18
ERT: CNS
Gli estrogeni sono abbondanti nel CNS;sono
importanti per:
• il flusso cerebrale
• l’utilizzo del glucosio nel cervello
• le attività sinaptiche
• l’accrescimento dei neuroni
• la sopravvivenza dei neuroni colinergici
• le funzioni complesse come i processi cognitivi
19
ERT: CNS
• Vi sono prove che gli estrogeni promuovano
l’accrescimento delle cellule nervose, modifichino
la funzionalità del SNC e proteggano il sistema
dalle tossine.
• Lavori sui topi hanno dimostrato che gli
estrogeni aumentano la formazione di sinapsi in
cervelletto, ippocampo, ed altre strutture
centrali.
20
ERT: CNS
• Gli estrogeni stimolano la produzione di
colina acetiltransferasi che promuove la
produzione di acetilcolina .
• Un deficit di acetilcolina riduce la memoria,
mentre gli estrogeni possono aumentare i
livelli del trasmettitore e prevenire il
deficit cognitivo.
21
ERT: CNS
• Gli estrogeni agiscono anche come
antiossidanti, riducendo la tossicità di
parecchi produttori di radicali liberi, uno
dei quali, la beta-amiloide si accumula nel
cervello dei pazienti con Alzheimer.
• Inoltre gli estrogeni aumentano lo sviluppo
delle sinapsi con un meccanismo
apolipoproteina-dipendente.
22
ERT: CNS
23
ERT e Alzheimer
Previene o ritarda la comparsa dell’Alzheimer
(RR 0.3-0.7):
• Migliora le funzioni cognitive
• Migliora i sintomi della demenza
• Aumenta il flusso ematico cerebrale
regionale
(Paganini,1996,Henderson,1997,Yaffe,1998,Panidis,
2001)
24
ERT: CNS (lavori più recenti)
• Risultati positivi in donne con problemi di memoria
verbale,vigilanza, ragionamento.Nessun effetto su
asintomatiche (Le Blanc, JAMA 2001)
• Nessun miglioramento in donne senza demenza e
depressione (Binder, Maturitas 2001)
• HRT ha migliorato più la memoria e meno l’umore
rispetto a ERT (Natale ,Brit J Obstet Gynecol 2001)
• Long term HRT ha migliorato memoria e attenzione
(Smith, Fertil Steril 2001)
• HRT è associata ad un miglioramento della capacità
cognitiva globale e ad un ridotto declino cognitivo in
un intervallo di 3 anni ( Carlson, Neurology 2001)
25
ERT: CNS/Parkinson
• In alcuni studi HRT ha migliorato la
sintomatologia ed ha consentito una
riduzione della dose di levodopa
• Non vi è stato un sostanziale miglioramento
della discinesia
• Riduzione di rischio di demenza in donne
con Parkinson
26
ERT: CNS/ Vista
• Alcuni studi hanno dimostrato che gli
estrogeni possono ridurre l’incidenza della
degenerazione maculare da invecchiamento.
• Le utilizzatrici di ERT hanno un minor
rischio di grave cataratta e la gravità
dell’evento è inversamente proporzionale
alla durata dell’ERT
27
ERT: sessualità
• La libido è ritenuta soprattutto un fenomeno
cognitivo.
• Inizia a diminuire nella perimenopausa e si
riduce più rapidamente alcuni anni dopo la
menopausa.
• La maggior parte delle donne sane sopra i 70
anni ha tuttavia rapporti sessuali e una
notevole parte delle donne in postmenopausa
lamenta la perdita di libido.
28
ERT: sessualità
29
ERT: sessualità
• ERT non modifica la libido , ma influenza
l’attività sessuale attraverso gli effetti
positivi sull’apparato genitale.
• Effetti positivi sulla sessualità vengono dagli
androgeni.
• Eskin, Obstet Gynecol 2001 ha dimostrato
un positivo effetto dell’HRTsu desiderio e
orgasmo durante la geripausa (>64 anni)
30
ERT: CVD
31
ERT: CVD
• CVD= coronaro-cardiopatie,trombosi venosa
profonda, stroke
• Incidenza femminile : 45-64 anni= 1 su 7;>65
anni=1 su 3 (Climacteric, 2000)
• Una ogni due donne che raggiungono i 50 anni
morirà di cardiopatia o di stroke.Una su
quattro per coronarocardiopatia.
• Una ogni 25 morirà di tumore mammario
• Dall’ ‘84 in poi vi è stato un declino nella
mortalità da CVD nell’uomo, mentre nella
donna vi è stato un aumento
32
ERT:CVD
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Miglioramento del profilo lipoproteico plasmatico
Riduzione dell’ossidazione lipidica
Aumento della fibrinolisi
Miglioramento dei sistemi antiossidanti
Riduzione della pressione arteriosa
Sotto stimolazione estrogena gli epatociti producono più HDL
e catabolizzano più LDL.
Quando gli estrogeni si riducono il rapporto HDL/LDL si
modifica con conseguente aumentata incidenza di
aterosclerosi.
Aumento dell’output cardiaco
Diretto effetto protettivo sulla parete vasale
Vasodilatazione
33
ERT: CVD
• Numerosi effetti indotti dagli estrogeni
coinvolgono meccanismi steroidei non
classici (non genomici): effetto
vasodilatatorio e sulla contrattilità vasale.
• Tutti sono potenziali inibitori delle
patologie cardiovascolari.
• Al momento si pensa che un terzo del
complessivo effetto favorevole sulla
patologia cardiovascolare sia dovuto alla
loro influenza sui profili lipoproteici.
34
ERT: CVD-Prevenzione primaria
Effetti benefici degli estrogeni:
• metabolismo lipoproteico (LDL-C10%;HDLC10%; colesterolo;apolipoproteina A-1
;lipoproteina Lp(a) )
• Effetti vasali (vasodilatazione in risposta al flusso
;liberazione di ossido d’azoto-NO- dalle cellule
endoteliali ;liberazione di fattore costrittore
derivato dall’endotelio ;produzione di prostaciclina
;conduttività al potassio ;vasocostrizione indotta
dall’angiotensina II )
35
ERT: CVD-Prevenzione primaria
Effetti benefici degli estrogeni:
• fibrinogeno; viscosità plasmatica  ;inibitore 1
dell’attivatore del plasminogeno(PAI-1)
50%;attivatore del plasminogeno di tipo
tissutale;livelli di omocisteina ;sensibilità
all’insulina ; proliferazione e migrazione delle
miocellule vasali ; molecole di adesione delle
cellule infiammatorie .
• inibizione della matrice extracellulare
• inibizione dell’aggregazione piastrinica
• proprietà antiossidanti
(Mosca, J Investig Med 1998;46: 381-386)
36
ERT: CVD-Prevenzione primaria
• La maggioranza degli studi osservazionali
ha riportato che ERT è associato con un
ridotto rischio di coronaropatia
• HRT a lungo termine è associata ad una
riduzione dell’incidenza di CVD del 25-50%
(Position Paper, Climacteric 2000)
37
ERT: CVD- prevenzione secondaria
• Molti studi osservazionali su
coronaropatiche hanno dimostrato una
riduzione del rischio di morte e di ulteriori
eventi del 50-90%
• Uno studio randomizzato controllato
prospettico (HERS) su donne
coronaropatiche non ha mostrato
beneficio.Recenti dati dall’HERS pubblicati
su Circulation 2001 in merito allo stroke non
hanno riscontrato alcun effetto con ERT né
in bene né in male dopo 4,1 anni di HRT
38
ERT:CVD
39
ERT:CVD
40
ERT: CVD
Gli studi di riferimento sulla HRT sono il PEPI, lo
HERS e la Women’s Health Initiative (uno studio
in fase di svolgimento, non ancora pubblicato e
finanziato da National Institutes of Health negli
USA).
Si tratta di studi multicentrici, longitudinali,
randomizzati e controllati.
41
ERT: STUDIO PEPI
Lo studio PEPI è uno studio randomizzato,
controllato, in doppio cieco, con tre rami di
trattamento che ha dimostrato una riduzione del
rischio cardiovascolare attraverso l’uso di diversi
regimi: EEC (riduzione del rischio: 3 l%), EEC e
progesterone micronizzato (riduzione del
rischio:27%), EEC e medrossiprogesterone acetato
(MPA) (riduzione del rischio: 21%).
Si ritiene che i progestinici attenuino gli effetti
benefici degli estrogeni sul profilo lipidico.
42
ERT: STUDIO HERS
Studio randomizzato di 8 anni di durata (attualmente è
al quinto anno), controllato, in doppio cieco che
utilizza EEC e MPA. Questo studio ha selezionato
pazienti con preesistente rischio cardiovascolare
(pregresso infarto). Come prevenzione secondaria,
in un periodo di 4 anni, l’uso di HRT non ha
mostrato alcuna riduzione complessiva di mortalità
o del numero di infarti. Una sottoanalisi ha
comunque dimostrato che, protraendo il trattamento
oltre i due anni, si evidenziava un beneficio in
termini di riduzione della mortalità.
43
ERT: CVD- prevenzione secondaria
Studio HERS (n= 2700):
nel 1° anno di trattamento più eventi cardiaci
rispetto al placebo
nel 4°-5° anno riduzione del rischio relativo
Altri studi hanno dato risultati analoghi
44
HRT: studio HERS
Hulley,JAMA 1998
45
ERT- HRT : CVD
Sono attesi i risultati di due studi
randomizzati su ampie casistiche :
• Women’s Health Initiative (USA con
utilizzo di EEC)
• Women’s International Study of long
Duration Oestrogen after Menopause
(WISDOM) (UK)
Tempo di attesa 5 anni
46
ERT: CVD
• Nelle donne la patologia coronarica si presenta
con la menopausa.
• Studi epidemiologici mostrano un effetto
benefico dell’HRT sulla comparsa della patologia
coronarica (prevenzione primaria).
• Dati osservazionali in donne con coronaropatia
in HRT mostrano una migliore prognosi dopo
angioplastica e nella mortalità in genere.
• Lo studio HERS non ha mostrato nel breve
termine benefici nella prevenzione secondaria
47
ERT: CVD
• Quasi tutti gli studi osservazionali
pubblicati ad oggi hanno trovato un più
basso rischio di coronaropatie in donne in
postmenopausa in trattamento con ERT
rispetto a donne non trattate.
Nell’insieme questi risultati suggeriscono
che l’ERT riduca il rischio relativo di
morte per coronaropatia del 30%. Studi
con HRT hanno dato gli stessi risultati.
48
ERT: CVD
E’ essenziale la scelta del progestinico giusto:
• riduzione degli effetti dell’estrogeno su
HDL-C, flusso ematico, elasticità dei
vasi,migliorata reattività allo stress.
• Interferenza con il metabolismo dei
carboidrati.
• La mancata protezione cardiovascolare nello
studio HERS potrebbe esser dovuta all’uso
del progestinico sbagliato.
49
ERT: CVD e diabete
Le donne con diabete in postmenopausa
sono ad aumentato rischio di CVD
• HRT riduce questo rischio
• RR per infarto miocardico durante ERT
=0.51
(Kaplan,Diabetes Care,1998)
50
ERT: CVD e diabete
ERT:
• sensibilità all’insulina 
• produzione di glucosio nel fegato 
• funzionalità pancreatica migliorata
• ERT orale e transdermica non ha effetto
negativo sul metabolismo del glucosio
(Karjalainen, Clinical Endocrinology 2001;
54:165-173)
51
ERT: VTE
Alti livelli di fattori dell’infiammazione
predicono un aumentato rischio di patologia
vasale.In 365 donne con HRT:
• Proteina C-reattiva85%
• Selectina E solubile 18% (marker
antiinfiammatorio)
(Cushman,Circulation,1999)
52
ERT: VTE
• Si crede che il meccanismo che induce un aumento delle
trombosi venose sia riconducibile alle modifiche indotte
dagli estrogeni sul metabolismo dei fattori plasmatici della
coagulazione.(I cerotti potrebbero avere minor rischio)
• Il rischio relativo aumenta con l’aumentare della dose di
estrogeno. (Es. Estrogeni coniugati 0.3 mg=RR 2.1- 0.625
mg=RR 3.3- 1.25 mg, RR 6.9).
• L’incidenza delle trombosi venose in post menopausa è così
bassa (1 su 10000 donne) che l’aumento relativo (2-3 su
10000) di rischio ha poco impatto sulla mortalità
complessiva.
53
ERT: VTE
• Sono necessari più
studi per stabilire se
evitando il first-pass
epatico si possa
limitare l’aumento di
trombosi venose con
ERT.
• Non si sa se HRT possa
avere una influenza
diversa.
54
ERT: apparato arterioso
ERT può precipitare una trombosi arteriosa quando
esiste una predisposizione genetica
HRT riduce di circa il 50% (RR=0.48) l’incidenza di
arteriopatia periferica (PAD) nelle donne trattate
per più di un anno (Westendorp, Arch.Intern. Med.
2000)
55
ERT:Malattia di Raynaud
Un unico studio ha dimostrato un aumento di
rischio con ERT, ma non con HRT.
(Fraenkel,Ann Intern Med 1998)
E’ comunque malattia della donna fertile.
56
ERT: osteoartrite
• Alcuni studi indicano che ERT riduce il
rischio di osteoartrite
(Barrett-Connor Menopausa 1999; 6: 14-20)
• ERT protratta per più di 5 anni previene la
perdita di cartilagine articolare al
ginocchio con possibile protezione per
l’osteoartrite (Wluka, Ann Rheum Dis,
2001; 60: 332-336)
57
ERT: artrite reumatoide
• I dati sono contrastanti.
• In gravidanza l'artrite reumatoide migliora e in
postmenopausa si registra un aumento
dell'incidenza della malattia.
• In uno studio specifico in pazienti con AR
trattate con HRT o con placebo , si è visto che le
pazienti con HRT manifestavano un significativo
miglioramento della sofferenza e del dolore
articolare.
• Poiché l'osteoporosi è un grosso problema nelle
pazienti con AR, queste possono beneficiare del
trattamento con HRT senza interferenze
negative. (Julkunen Maturitas 2000;35: 183-1999)
58
ERT: lupus eritematoso sistemico (LES)
• gli estrogeni possono slatentizzare o
cronicizzare la malattia od anche aumentare il
rischio di complicazioni tromboemboliche già
presente in corso di malattia .
• La presenza di LES deve essere quindi
considerata controindicazione relativa all'uso di
HRT.
• In pazienti con LES stabilizzato e con anamnesi
negativa per tromboembolia si può ipotizzare
l'uso di HRT con uno stretto monitoraggio della
paziente, soprattutto nei primi 6 mesi di
trattamento.(Julkunen Maturitas 2000;35: 1831999)
59
ERT:problemi respiratori
Asma
• Più frequente e grave negli anni fertili.
• Dati limitati suggeriscono un aumentato rischio
con ERT.
Apnea durante il sonno
• Apnea nel sonno: 1.3% a 20 anni; 3.3% a 60
anni. HRT riduce incidenza a 0.5%.
• Potrebbe essere uno dei meccanismi per la
ridotta mortalità e morbidità cardiovascolare
con HRT
(Bixler,Am J Resp.Critical Care Medicine 2001,163:608-613)
60
ERT: calcoli biliari
• ERT aumenta il rischio di patologia biliare
e colecistectomia.
61
ERT:pancreatite
• Una trigliceridemia elevata ( > 26 mmoli/L)
può causare pancreatite.
• La pancreatite da ERT orale è rara e si
presenta solo in donne con
ipertrigliceridemia grave già in essere.
62
Incidenza carcinomi nella donna
63
Cancro al colon
64
ERT: colon
• Il cancro al colon è la terza causa di
cancro e di morte nella donna.
• L’incidenza aumenta intorno ai 40 anni e
raggiunge il suo picco tra i 60 e i 75 anni
nella donna.
• HRT riduce di 1/3-1/2 il rischio di ca al
colon e di mortalità per lo stesso.
(Nanda, Obstet Gynecol 1999; 93: 880-888:
RR incidenza 0.67 RR mortalità 0.72)
65
ERT: colon
• Numerosi studi suggeriscono che gli
estrogeni inibiscano lo sviluppo di cancro al
colon tra donne in postmenopausa.
• Il rischio relativo in confronto alle non
users varia da 0.5 a 0.7.
• L’incidenza ritorna uguale dopo 5 anni dalla
sospensione del trattamento.
66
ERT: colon
• Si è pensato che il meccanismo di inibizione
del cancro sia dovuto a modifiche nella
bile.
• Vi è comunque una crescente evidenza che
la mucosa dell’intestino sia un tessuto
sensibile agli estrogeni.
• Recettori per gli ormoni steroidei sono
stati trovati nella mucosa del colon ed
alcune attività fisiologiche del colon si
modificano durante il ciclo mestruale.
67
ERT: utero
• Gli estrogeni inducono ipertrofia del
miometrio e proliferazione dell’endometrio.
• Con un’esposizione protratta l’endometrio
può degenerare a carcinomatoso.
68
ERT: utero
• Come risultato dell’esposizione al
progesterone si ha una riduzione
dell’attività mitotica durante la fase luteale
di ogni ciclo ovulatorio.
• Questo effetto del progesterone è il
meccanismo con il quale la propensione
verso la neoplasia dovuta all’estrogeno è
tenuta a bada nella vita riproduttiva.
69
ERT- Ca endometrio
Carcinoma endometriale:
• l’utilizzo del progestinico nelle donne
con utero (HRT) esercita un’ azione
protettiva nei confronti
dell’endometrio
70
HRT
Schemi di
trattamento
71
ERT- Ca endometrio
• ERT ed HRT in donne già trattate per Ca
endometriale non hanno aumentato
recidive o mortalità
(Suriano, Obstet Gynecol 2001; 97: 555-560)
72
ERT: Ca ovaio
• ERT per più di 10 anni pare aumenti il rischio
di mortalità da carcinoma ovarico
(64.4/100000 donne ERT vs: 26.4/100000
senza ERT.
• Tale rischio si mantiene almeno per 29 anni
• In uno studio del ‘95 la riduzione delle
gonadotropine è stata associata ad un
aumentato rischio di ca ovarico
(Rodriguez JAMA 2001; 285:1460-1465)
73
ERT: Ca ovaio
Rodriguez JAMA 2001; 285:1460-1465:
n= 46.200
solo ERT
rischio relativo di mortalità per carcinoma ovarico
con ERT per più di 10 anni 1.51
un utilizzo inferiore ai 10 anni non dà nessun aumento
rischio di vita per ca ovarico 1.7%
74
Cancro mammella
75
Ca mammario-Fattori di rischio
76
Ca mammario
Bassi livelli di 1,25 (OH)2D possono
essere associati con un aumentato
rischio di Ca mammario .
(Hulka, Maturitas,2001;38:103-116)
77
Carcinoma mammario
78
ERT: mammella
• Donne esposte per periodi più lunghi
agli estrogeni endogeni (menarca
precoce o menopausa tardiva) hanno una
più alta incidenza di ca mammario.
• La relazione tra uso di estrogeni in
post menopausa e ca mammario rimane
tuttavia poco chiara.
79
ERT: mammella
• Per periodi più lunghi di trattamento, dati
derivati quasi esclusivamente da studi
osservazionali sono in contrasto tra loro:
alcuni non mostrano differenze, altri
dimostrano un aumento del rischio relativo,
altri ancora suggeriscono un effetto
protettivo.
80
Ca mammario
81
Ca mammario
82
Ca mammario:Campagnoli 2000
83
Ca mammario: Campagnoli,2000
84
Ca mammario: Lancet, 1997
85
ERT/HRT
86
HRT e Ca mammario-Campagnoli 2000
1 progestinici non androgenici (ciproterone acetato,
didrogesterone, medrogestone, nomegestrolo
acetato) sono dotati solo di azioni progesterone simili e privi delle azioni in grado di potenziare,
in modo diretto o indiretto, l’azione degli
estrogeni sul tessuto mammario.
Anche se vi è mancanza di dati epidemiologici
sulle conseguenze dell’aggiunta all’estrogeno di
un progestinico non androgenico, è teoricamente
possibile che essa non incrementi (ma anzi, sul
lungo periodo, riduca) il rischio per il seno.
87
ERT: mammella
• Comunque il tipo istologico di tumore è 2.65
volte più favorevole nelle HRT users che
nelle non users.
• La prognosi per un carcinoma diagnosticato
durante HRT è più favorevole.
88
ERT: mammella
• Una volta interrotto il trattamento, il
rischio relativo torna entro 2-5 anni a
quello precedente per quella donna.
• Tra 5 anni, quando ci saranno i risultati
degli studi randomizzati in corso, le
informazioni al riguardo saranno più chiare.
89
Ca mammella: mortalità
BMJ,2000
90
ERT: mammella
• Coloro che sopravvivono al carcinoma
mammario hanno gli stessi problemi di
deficit estrogeni delle donne in
postmenopausa.
• l loro numero crescente rende essenziale
conoscere l’efficacia di una ERT postcancro.
• Non vi sono ancora studi convincenti in
proposito e non vi sono neanche studi che
dimostrino una peggior prognosi per ERT
users post cancro.
91
HRT dopo carcinoma mammario
Donne guarite da precedente carcinoma
mammario non presentano un aumento delle
recidive se trattate con HRT.
(Col ,J Clin Oncology,2001; 19:2357-2363)
92
ERT: mammella
• Women who get regular mammograms may reduce their
risk of dying from breast cancer by more than 60
percent-about twice the amount seen in large formal
studies, according to a new analysis by the American
Cancer Society.
•
While there is little argument that mammograms are
worthwhile, especially for women after menopause, the
study suggests they may do substantially more good
than most experts had assumed up to now.
• "Women should be told that if they get regular
screening, they will reduce their risk of dying from
breast cancer by about two- thirds," said epidemiologist
Robert A. Smith. The analysis will be published in the
May 1 issue of the journal Cancer....
93
Incidenza di grave patologia nella donna
94
ERT/HRT in postmenopausa:effetti
95
ERT in postmenopausa: efficacia
• A metà del secolo scorso la terapia
estrogena in postmenopausa prometteva
grandi benefici.
• 50 anni dopo rimane l’entusiasmo per il
trattamento a breve termine, mentre per
quello cronico si è molto ridimensionato.
96
ERT: efficacia
• Le donne con utero devono usare
progestinico, ma questo causa emorragia.
• ERT a breve termine pare non avere
effetti negativi se non un molto basso
rischio di trombosi venosa
• Per esempio non vi è nessuna prova che ERT
per meno di 5 anni causi un aumento del
rischio di carcinoma mammario.
• D’altra parte un trattamento a breve
termine non conferisce nessuno dei benefici
legati ad ERT cronica.
97
ERT: efficacia
• I dati epidemiologici supportano un
consenso per l’efficacia della ERT nelle
donne con lievi o gravi sintomi vasomotori.
• In seguito, dopo alcuni anni, l’estrogeno
può essere gradualmente eliminato senza
che si ripresentino sintomi di uguale
intensità.
98
ERT: efficacia
• Non vi è ancora un consenso generale sui
meriti di ERT cronica in parte per il gran
numero di organi coinvolti ed in parte per
l’assenza di sperimentazioni randomizzate
controllate.
• Alcuni analisti si sono basati su una
valutazione complessiva di mortalità e
sopravvivenza.
99
ERT: efficacia
• I dati disponibili suggeriscono che ERT
riduca il rischio di coronaropatia del 3050% quando la terapia sia protratta per 10
anni. Non si sa ancora bene cosa accada
associando un progestinico.
• La maggior parte dei progestinici
compreso il MAP influenza negativamente
le lipoproteine e i vasi.
• La riduzione delle fratture femorali e la
conseguente riduzione della mortalità con
ERT non sono influenzate dal progestinico
100
ERT: efficacia
• La valutazione complessiva dovrebbe porre
l’accento sull’ influenza dell’HRT sulla
qualità della vita.
• Benefici non quantificabili come il
miglioramento delle capacità cognitive e la
ritardata comparsa dell’Alzheimer diventano
importanti per una popolazione con
un’attesa di vita di più di 80 anni.
• Anche l’influenza delle fratture femorali
sulla mobilità e l’indipendenza devono essere
tenute presenti
101
ERT: efficacia
Considerando poi il supposto impatto
negativo dei progestinici , dovrebbe essere
data la preferenza a progestinici che non
inibiscano i positivi effetti cardiovascolari
degli estrogeni.
102
HRT
• Con utero intatto, deve essere usato il
progestinico
• Negli USA il progestinico più usato è il MAP
(steroide C21).
• MAP ha effetti indesiderabili sul metabolismo
cardiovascolare che annullano parzialmente gli
effetti benefici degli estrogeni: riduce gli
effetti vasodilatatori degli estrogeni,
minimizza l’aumento di HDL, accelera l’uptake
dell’LDL nella placca vasale.
103
HRT
• Questi sfavorevoli effetti hanno condotto
gli epidemiologi a predire una molto minor
influenza dell’HRT sulla sopravvivenza e a
togliere valore a tutta la HRT nelle donne
con utero.
• Simili risultati si hanno con i derivati del
19nortestosterone.
104
ERT: efficacia
• ERT potrebbe modificare la mortalità
influenzando lo sviluppo di alcuni tumori:
aumento per ca mammario e riduzione per
carcinoma del colon.
105
Mortalità
106
HRT: modificazioni della mortalità
Spencer,Pharmacother
apy, 2000
107
ERT: mortalità e massa corporea
• Studio prospettico su donne sane in postmenopausa
trattate con HRT N=290.827; 12 anni di follow-up
(Rodriguez, Am J Epidemiol 2001;153:145-152)
•
•
•
•
RR
RR
RR
RR
mortalità complessiva 0.82
per patologia coronarica 0.66
per patologia coronarica con BMI<22 kg/m2 0.49
per ca. mammario nessuna modifica
108
HRT dove
HRT
• Donne sintomatiche
• Donne con basso HDL-C e non pregressa CVD
• Donne con altri fattori di rischio per CVD e non
pregressa CVD
• Donne con alto rischio di osteoporosi e fratture
No HRT
• Donne con CVD in anamnesi a meno che siano già con
HRT
• Donne con Ca mammella o presente in familiari di
primo grado
• (Bakir, Clin Rev Spring 2000, 67-72)
109
ERT orale e fumo
• Il fumo di sigaretta può aumentare il
metabolismo epatico degli estrogeni orali.
• La riduzione della concentrazione plasmatica
di estrogeni si è ridotta fino al 50% nelle
fumatrici rispetto alle non fumatrici che
usavano HRT.
• In conseguenza nelle fumatrici gli effetti
positivi dell’HRT orale sulle lipoproteine
seriche e sull’osso sono risultati ridotti.
• Questi dati non si applicano ad ERT
transdermico o percutaneo.
110