La continuità dell’assistenza in
Regione Emilia-Romagna
Antonio Brambilla
Servizio Assistenza Distrettuale
Bologna, 11 maggio 2010
Continuità dell’assistenza
• Estensione non interrotta nel tempo degli obiettivi
assistenziali attraverso una linearità di
svolgimento degli interventi fra i diversi livelli e
ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza.
• La continuità assistenziale è quindi un processo
dove, individuati i bisogni del paziente, viene
prestata assistenza continuativa da un livello di
cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o
altra realtà.
2
Modelli culturali di cura:
idee guida
Da approccio tradizionale alla
cura delle malattie (disease
centred)
•
Si opera per eliminare una
malattia che è al centro di ogni
considerazione.
•
Per debellarla sono necessari un
sapere specialistico sempre più
affinato e tecniche operative
sempre più sofisticate
Alla “presa in carico” dei pz
affetti da m. cronica (patient
centred)
•
•
Si opera per contenere il
deterioramento, per alleviare la
sofferenza, per sostenere le
risorse esistenti, per rendere
accettabili condizioni di vita
limitate.
Nessun intervento è certo del
risultato e nessuno è definitivo
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Modelli culturali di cura: relazioni
operatori/utenti
Alla “presa in carico” dei pz
affetti da m. cronica (patient
centred)
Da approccio tradizionale alla
cura delle malattie (disease
centred)
•
•
L’operatore sanitario è l’esperto,
lo specialista, il tecnico che sa e
che sta in una posizione superiore
rispetto al paziente che non sa e
che sta male.
Intervengono più operatori che si
trovano sempre in mezzo a
relazioni multiple e variegate tra
diversi attori che vanno
riconosciuti come soggetti attivi e
propositivi, ci sono dei familiari,
dei caregivers, operatori di altri
servizi con cui va costruita la
comunicazione, che non può
essere data e certa. E’ importante
ascoltare anche le emozioni,
cooperare, gestire micro
conflittualità e offrire tutti i supporti
per promuovere autonomie
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Modelli culturali di cura: comportamenti
operativi
Alla “presa in carico” dei pz
affetti da m. cronica (patient
centred)
Da approccio tradizionale alla
cura delle malattie (disease
centred)
•
•
La malattia va trattata con
sequenze di azioni predefinite che
si collocano lungo una linea retta:
– Diagnosi
– Terapia
– Guarigione
La situazione va gestita attraverso
interventi che vengono messi a
punto via via in modo
processuale: in modo cioè che
ogni prestazione sia collegata alla
precedente e alla seguente e sia
connessa a quelle svolte da altri
con continue verifiche di
pertinenza e adeguatezza rispetto
ad obiettivi condivisi con il
paziente e che con coloro che
sono presenti nel suo contesto di
vista.
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Funzionamento organizzativo: risultati
attesi
Da approccio tradizionale alla
cura delle malattie (disease
centred)
•
Eliminazione della malattia nel
modo più efficace, ricorrendo alle
tecnologie più avanzate e più
efficienti con costante attenzione
al miglioramento del rapporto
costi/benefici
Alla “presa in carico” dei pz
affetti da m. cronica (patient
centred)
•
•
•
Gestione del benessere possibile
Mantenimento di una situazione
relazionale positiva
Monitoraggio vigile
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Funzionamento organizzativo:
destinatari/fruitori
Da approccio tradizionale alla
cura delle malattie (disease
centred)
Alla “presa in carico” dei pz
affetti da m. cronica (patient
centred)
•
•
Singoli portatori di patologia
Vari soggetti:pazienti , familiari,
operatori e servizi pubblici e
privati, amministratori locali
associazioni di volontariato e
associazioni di familiari
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Funzionamento organizzativo:
modalità di lavoro
Alla “presa in carico” dei pz
affetti da m. cronica (patient
centred)
Da approccio tradizionale alla
cura delle malattie (disease
centred)
•
•
Divisione di compiti per
specializzazioni e livelli gerarchici
Procedure collaudate, controlli di
“osservanza”
•
Organizzazione per équipe che
sostiene un lavoro per processi,
con forti coordinamenti più
funzionali che gerarchici
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Organizzarsi per la continuità
dell’assistenza: alcune parole chiave
• Strutture territoriali di riferimento patient-centred
(coordinamento della rete di cura per le cronicità)
• Case management personale non-medico
• Disease management
• Definizione “scritta” dei percorsi
• Integrazione nei percorsi
– Tra i professionisti
– Strutturare l’integrazione organizzativa (ad es tra i nodi
della rete assistenziale)
– Con il sociale
• Progettazione integrata continua
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Organizzarsi per la continuità dell’assistenza:
alcuni strumenti per l’efficacia
1.
Definizione scritta e condivisa del percorso
i.
ii.
iii.
iv.
2.
3.
4.
Definizione percorso
Individuazione responsabile del percorso
Individuazione di strumenti condivisi di valutazione
Individuazione di indicatori di efficacia del percorso
Analisi delle criticità
Individuazione di criteri e procedure per la
comunicazione
Strumenti di IT
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Organizzarsi per la continuità dell’assistenza:
un esempio: la Dimissione Protetta
• Individuazione responsabile del percorso:
– Case manager H e T
• Individuazione di strumenti condivisi:
– Scale di valutazione, scheda di dimissione, piano assistenziale
• Individuazione di indicatori di efficacia del percorso
– Indicatori su 3 dimensioni della Continuità
• Informativa: relativa allo scambio di informazioni tra il casemanager, altri operatori e cittadino;
• Relazionale: relativa al rapporto tra operatori, tra operatori e servizi,
e tra operatore e paziente/care-giver;
• Gestionale: relativa alla sequenza tempestiva e logicamente
ordinata degli interventi: aderenza ai protocolli/prodotti
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Organizzarsi per la continuità
dell’assistenza: un esempio: la DP (II)
• Analisi delle criticità  Progettazione integrata continua
• Individuazione di criteri e procedure per la
comunicazione:
– Costruzione percorso e strumenti in modo condiviso
– Condivisione obbiettivi
– Definizione chiara del percorso di comunicazione con cittadino
(paziente o care-giver)
• Strumenti di IT:
– Accesso alle informazioni clinico-assistenziali
– Patient-summary
– SOLE
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Organizzarsi per la continuità
dell’assistenza: le iniziative in corso
• Gruppo regionale per il percorso assistenziale
del paziente affetto da Scompenso Cardiaco
• Gruppo regionale per il percorso di Assistenza
Protesica
• Gruppo regionale per l’implementazione della
Rete delle Cure Palliative
• Gruppo regionale progetto ADIonline
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Progetti di modernizzazione
responsabile scientifico: Fernando Anzivino (Az. USL di Ferrara)
• La continuità assistenziale
:Implementazione di modelli
clinici e clinici organizzativi
(2007-2008)
• Aziende sanitarie
coinvolte:n.10
Legenda: Az. USL
• La continuità assistenziale:
applicazione del set minimo di
scale per la valutazione del
paziente anziano e del
percorso di presa in carico
(2008-2009)
• Aziende sanitarie coinvolte:n.10
Legenda: Az. Osp.Uni.
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Obiettivi
• Progetto
Modernizzazione “Modelli
clinici
organizzativi”(2007-2008)
• Obiettivo è quello di
descrivere
(implementare) modelli
clinici e clinico
organizzativi in grado di
assicurare la continuità
assistenziale dei pazienti
cronici anziani
• Progetto
Modernizzazione
“Valutazione
multidimensionale : set
minimo di scale”(20082009)
Obiettivi
• Verifica di fattibilità
dell’utilizzo del set
minimo di scale
• Valutazione dei percorsi
assistenziali in setting
omogenei (ad es. frattura
di femore)
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Progetto Modernizzazione “Modelli
clinici organizzativi”
• Articolazione del
progetto:
• Studio 1 Analisi e
descrizione dei
modelli operativi nei
setting individuati
• Studio 2 Analisi
organizzativa
secondo il paradigma
della “rete”
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Mappa dei setting assistenziali
Setting assistenziale
Struttura ospedaliera
Territorio
azienda sanitaria
Ambito clinico
Ortopedia:
frattura di femore
Reparto di
geriatria/Lungodegenza
Azienda U.S.L. Ferrara
Azienda Ospedaliero
Universitaria di Ferrara
Reparto di geriatria
Azienda Ospedaliero
Universitaria di Bologna
Azienda U.S.L. di Forlì
Azienda Ospedaliero di
Reggio Emilia
Reparto di geriatria
Reparto di geriatria
Neurologia:
demenze
Reparto di geriatria
Ictus cerebri
Reparto di geriatria
Cure primarie/Assistenza
domiciliare
Azienda U.S.L. di Parma
Azienda U.S.L. di Imola
Azienda U.S.L. di Piacenza
Gastroentorologia:
disfagia
RSA/assistenza domiciliare
Azienda U.S.L. di Rimini
Oncologia
Cure primarie:assistenza
domiciliare
Azienda U.S.L. di Reggio
Emilia
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Considerazioni
• Ogni U.O. partecipante al progetto ha prodotto un report da cui
emerge la estrema eterogeneità dei modelli assistenziali per
stessi ambiti di patologia
• Si evince un articolato sistema di soggetti preposti
all’assistenza
• La rappresentazione attraverso diagramma di flusso non dà conto di
variazioni dovute a percorsi che non sono aderenti a quanto
pianificato
• La descrizione del percorso ha messo in luce che il percorso è
rappresentato da un inizio ed una fine che coincide con
l’organizzazione di appartenenza quindi la continuità assistenziale
è vista a “tappe” organizzative anziché come processo di cura.
• Il diagramma di flusso non dà conto dei percorsi che vengono
attivati
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Diagramma di flusso – AUSL Forlì
PERCORSO ORTOGERIATRICO: I LUOGHI DI CURA E LA CARE
DOMICILIO
CASA PROTETTA E/O CASA DI RIPOSO
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PS
TRAUMATOLOGIA
UVM con Geriatra e Fisiatra
Geriatria Acuti e/o Post Acuti
Reparto di riabilitazione
Lungodegenze territoriali o LOT
RSA O AAA
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PS
UVM con Geriatra e Fisiatra
UVG (Geriatra –AS-IP)
SERVIZIO PROTESI AUSILI
ADI
Diagramma di flusso Frattura di femore
AOSP Ferrara
-
- Ricovero
- Domicilio
Domicilio + ADI
PARE
LPA internistica
LPA riabilitativa
RSA
Casa Protetta
SI
NO
Paziente anziano
con patologia
traumatica acuta
apparato
scheletrico
Pronto
Soccorso
Dimissione
Ortogeriatria
Frattura
di
femore?
Continuità
assistenzial
e?
Degenza in Ortogeriatria
NO
SI
Paziente trasferito in
Ortogeriatria
Ricovero in
Ortopedia
-
Domicilio
Domicilio + ADI
Ortogeriatria
LPA internistica
RSA
Struttura Protetta
NO
Operabile
?
SI
Paziente
operato
Domicilio
-
Domicilio
Domicilio + ADI
PARE
LPA internistica
LPA riabilitativa
RSA
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Casa Protetta
Studio 2 Analisi organizzativa
secondo il paradigma della “rete”
• Descrizione delle reti
organizzative
• Metodologia/strumenti
• Elenco dei nodi che
compongono la rete; verifica
dell’elenco con il responsabile
o figure apicali del percorso
assistenziale; i nodi (es. ADI,
UVG, ecc.) sono trascritti su
cartoncini colorati per
identificare le appartenenze
istituzionali; collocazione dei
nodi nella mappa disponendoli
secondo il criterio territoriale e
di appartenenza organizzativa
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