TAPING NEUROMUSCOLARE
16 Dicembre 2014
Virginia Palace Hotel
Via Torone, snc, Mercogliano (AV)
Responsabile Scientifico Dott.ssa Giuseppina Ruggiero
SCHEDA ISCRIZIONE
Da compilare in ogni parte ed inviare entro il 09/12 al fax 0812298426 o e-mail [email protected]
ATTENZIONE: la segreteria organizzativa si riserva di dare conferma o meno dell’iscrizione, a
seconda del numero degli iscritti raggiunto (max 50 partecipanti). Richiedere telefonicamente (tel
0812298426, dalle 09.00 alle 13.00) conferma dell’avvenuta iscrizione.
COGNOME……………………………………………………………………………………………………
NOME…………………………………………………………………………………..................................
NATO/A A: …………………………………………………………… IL: …………………………………
CODICE FISCALE:………………………………………………………………………………….............
CITTA’……………………………………………………………………………………….......................…
TEL/CELL……………………..……………………………………………...............................................
E-MAIL…………………………………………..…………......................................................................
□ LIBERO PROFESSIONISTA
□ DIPENDENTE
□ CONVENZIONATO
Specificare categoria e disciplina:
□ MEDICO CHIRURGO
□ FISIOTERAPISTA
□ TECNICO ORTOPEDICO
□ STUDENTE
□ Ortopedia e Traumatologia
□ Medicina Fisica e Riabilitativa
Il Congresso è a numero chiuso, massimo 50 partecipanti. L’iscrizione è obbligatoria.
QUOTE DI ISCRIZIONE / barrare la casella corrispondente
□ Medico Chirurgo, Fisioterapista, Tecnico Ortopedico
€ 50,00
□ Studente
gratuita
I COSTI SI INTENDONO IVA INCLUSA
Le quote di iscrizione comprendono: partecipazione ai lavori scientifici, materiale congressuale,
attestato di partecipazione, attestato ecm. Per gli studenti sarà rilasciato unicamente l’attestato di
partecipazione.
TAPING NEUROMUSCOLARE
16 Dicembre 2014
Virginia Palace Hotel
Via Torone, snc, Mercogliano (AV)
Responsabile Scientifico Dott.ssa Giuseppina Ruggiero
*INTESTAZIONE FATTURA
Cognome.............................................................................................................................................
Nome...................................................................................................................................................
Ragione Sociale………………………………………………………………….............................………
Via………………………………......................………………………………………………………………
CAP………………………...........……………….Città………………..........………………………………
Codice Fiscale…………………………………………….................................................................…..
P.IVA………………………………………………………………….....……………………………………....
Riservato ad Enti con Esenzione IVA: ARTICOLO DI ESENZIONE
IVA………………………………………
* La fattura va richiesta contestualmente all’iscrizione. La Segreteria Organizzativa provvederà ad
inviarla all’interessato dopo l’evento.
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Bonifico Bancario
Intestato a: ct.congressi&eventi di Claudia Tizzano
Banca Popolare di Puglia e Basilicata – Agenzia 1/Napoli
IBAN: IT 18 P 05385 03401 00000 1651281
BIC: BPDMIT3BXXX
DISDETTE:
Non saranno effettuati rimborsi per eventuali disdette.
Autorizzazione trattamento dei dati personali
I dati personali verranno trattati ai fini delle operazioni di Segreteria relative all’iscrizione al Corso,
e per l’erogazione dei servizi commessi (crediti ECM). L’autorizzazione al trattamento dei vostri dati è obbligatoria. Al riguardo, sono garantiti i diritti sanciti dall’Art. 7 del Decreto Legislativo
196/2003.
DATAFIRMA