matteo capelli - TIZIANO TESTORI
Tecniche implantari
mininvasive ed innovative
co-Autori
Fabio Galli
e Francesco ZUFFETTI
Coordinatore scientifico
prof. Roberto L. Weinstein
Università degli studi di Milano
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi
Dopo molti anni di studio, di attività clinica in
campo implantare, di passione e dedizione per
la nostra professione, abbiamo compreso come
il successo quotidiano in chirurgia sia legato
non solo alla fase strettamente chirurgica ma a
diversi fattori la cui mancata valutazione porta
all’insuccesso.
L’esperienza clinica e la letteratura scientifica
ci dicono che in questi ultimi anni sono stati
compiuti una moltitudine di errori implantari
che la risposta biologica dei tessuti duri e molli
ha impietosamente e inesorabilmente punito,
elemento questo che ha sicuramente contribuito
a determinare un numero di contenziosi medico
legali in odontoiatria senza precedenti; da
qui l’esigenza di dedicare un corposo capitolo
agli aspetti del contenzioso medico-legale nei
trattamenti implantari, ponendo particolare
attenzione agli aspetti di tutela preventiva e
documentale.
Abbiamo voluto pertanto tracciare con questo
libro un percorso didattico che valutasse
in modo razionale e consequenziale i più
importanti fattori di rischio in terapia
implantare unito ad una moderna fase
diagnostica e progettuale.
Per questa ragione, la parte centrale del libro
analizza non solo le innovative procedure
chirurgiche mininvasive atte ad aumentare
il comfort post-operatorio del paziente ma
anche gli aspetti strettamente biologici che
influenzano il risultato clinico.
Seguendo la filosofia del nostro gruppo
implantare abbiamo voluto sviluppare un
libro che potesse essere utile sia a coloro
che si avvicinano per la prima volta alla
chirurgia implantare sia agli operatori esperti
che desiderano approfondire alcuni aspetti
basilari della moderna implantologia, un
mezzo didattico tradizionale nel concetto
ma innovativo nel modo di porre i contenuti
attraverso una grafica con disegni realistici per
meglio spiegare le varie procedure.
Ci auguriamo che quest’opera possa essere
un valido supporto per i clinici e permetta di
curare al meglio i pazienti che affidano a noi la
loro salute orale.
Questo nuovo libro raccoglie in una
sequenza didattica tutte le fasi della chirurgia
implantare, dalla diagnosi al follow-up postchirurgico, offrendo utili consigli operativi ed
evidenziando il grado di rischio e di difficolta
di ciascuna fase.
Il capitolo di apertura “La determinazione del
rischio in chirurgia implantare” presenta il
rischio come comune denominatore dell’intero
piano di trattamento chirurgico e traccia la
linea che caratterizza il resto del libro.
Nel testo viene esposta in dettaglio ogni fase
del piano di trattamento, dalla diagnosi del
sito implantare, allo strumentario necessario,
all’approccio chirurgico ed incisioni ottimali,
fino alla sutura ed alle fasi finali.
Questo libro è davvero contemporaneo,
esaustivo, olistico e pratico. È un testo che
si può consultare continuamente come
riferimento, guida e fonte d’ispirazione.
Richard Lazzara DMD, MScD
Associate Clinical Professor at the University of Maryland
Periodontal and Implant Regenerative Center
Associate Professor at the University of Miami
Presentare un libro è sempre un momento
molto bello, perché si affronta un’attività del
pensiero umano. In questo caso le motivazioni
sono molto più complesse. Innanzitutto perché
gli Autori sono tra coloro che dodici anni fa mi
accompagnarono nella costruzione della nuova
Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi
di Milano presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi,
inoltre, e questa è vera ragione di orgoglio,
perché questo libro è un libro di Scuola.
Libro di Scuola perché è il libro della Scuola
del Galeazzi.
Libro di Scuola perché vuol esser Scuola per
coloro che si avvicinano all’implantologia.
Roberto Lodovico Weinstein
Matteo Capelli
Tiziano Testori
Direttore Clinica Odontoiatrica
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi
Università degli Studi di Milano
INDICE
01
la DeteRmiNaZioNe Del RiScHio iN cHiRURGia implaNtaRe:
fattori che influenzano il grado di difficoltà operativa
A. PARENTI, M. CAPELLI, M. DEFLORIAN
02
03
DETERMINANTI GENERALI DEL RISCHIO CHIRURGICO
DETERMINANTI LOCALI DEL RISCHIO CHIRURGICO
DiaGNoSi Della Sella eDeNtUla
M. CAPELLI, L. FUMAGALLI, A. APPIANI, A. MOTRONI, F. GALLI
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA DEL PAZIENTE
LA DIAGNOSI FOTOGRAFICA DELLA SELLA EDENTULA
SEMIOLOGIA DENTALE: ISPEZIONE E PALPAZIONE
STRUMENTI DIAGNOSTICI RADIOGRAFICI: ENDORALI, OPT E TC
la pRepaRaZioNe Della Sala cHiRURGica
M. CAPELLI, M. DEFLORIAN, F. BIANCHI
CONSIDERAZIONI GENERALI
PREPARAZIONE DELLA SALA OPERATORIA
STRUMENTARIO PER LA CHIRURGIA IMPLANTARE
MASCELLARE
04
MANDIBOLA
la pRoGettaZioNe implaNtaRe
S. GRACIS, L. VAILATI, F. GALLI
MASCELLARE
LA RILEVAZIONE DELLE IMPRONTE PRELIMINARI E LO SVILUPPO DEI MODELLI DI STUDIO
IL MONTAGGIO DEI MODELLI DI STUDIO IN ARTICOLATORE
L’ANALISI DEI MODELLI E LA CERATURA D’ANALISI
LA DIMA RADIOGRAFICA
LA DIMA CHIRURGICA
MANDIBOLA
Anche il lavoro di Kawai e Almeida
del 2008 riporta valori in contrapposizione
rispetto agli studi precedenti in quanto
viene riscontrato che la distanza ottimale
dente-impianto risulta essere 1-1.5 mm
e che la percentuale della presenza
papillare diminuisce se la distanza denteimpianto aumenta. Bisogna sottolineare la
particolarità dello studio in quanto effettuato
su pazienti con delle schisi trattate in
seguito con innesti ossei e dove gli stessi
Autori evidenziano la diversità dei risultati
rispetto a quelli dei lavori precedenti, ma
non viene fornita alcuna spiegazione per
giustificare tali risultati.
Dall’analisi dei dati presenti nei lavori
sopra menzionati si evince che la distanza
ottimale dente-impianto per ottenere un
buon risultato di riempimento papillare deve
avere una dimensione variabile dai 2 ai 3
mm. Se questa distanza aumenta a valori
> di 3 mm, la percentuale di riempimento
papillare interprossimale diminuisce
significativamente
.
DISTANZA IMPIANTOIMPIANTO E RIEMPIMENTO
PAPILLARE
Da un'analisi della letteratura, volendo
prendere in considerazione solo studi su
modello umano che abbiano analizzato la
distanza tra gli impianti con la presenza
o l’assenza della papilla interimplantare,
il numero di lavori a disposizione risulta
estremamente ridotto.
Gastaldo (Gastaldo et al. 2004) in
uno studio retrospettivo con 96 misurazioni
interimplantari eseguite in 48 pazienti con
restauri presenti da almeno 18 mesi fino ad
un massimo di 6 anni, hanno riscontrato
che quando la distanza tra gli impianti era
compresa tra i 3 e 4 mm, la papilla era
presente nel 71-82% dei casi. Quando la
distanza era < 3 mm l’assenza della papilla
era pari al 100% delle volte, mentre se la
distanza era > 4 mm, la presenza della papilla
era presente nel 48% dei casi.
Uno studio recente condotto da Degidi
(Degidi et al. 2008) ha analizzato l’influenza
della distanza interimplantare nelle zone
estetiche del mascellare superiore mediante
impianti postestrattivi con protesizzazione
immediata. Sono stati inseriti 152 impianti
(XiVE, Dentsply-Friadent, Mannheim,
Germany) a connessione interna. La
distanza tra gli impianti è stata determinata
a livello radiografico e la valutazione
papillare è stata assegnata mediante l’indice
di Jemt eseguita su immagini digitali.
Gli Autori hanno sottolineato che la
presenza della papilla viene a migliorare
col passare del tempo anche se le distanze
> di 4 mm erano legate alla percentuale
più bassa di presenza papillare. Distanze
comprese tra i 2 e 3 mm davano i migliori
risultati. Dopo 24 mesi la percentuale di
successo papillare in relazione alla distanza
era < 2, 2-3, 3-4 e > 4 mm era di 80,6%,
88,2%, 88,5%, e 72,7% rispettivamente.
I risultati dei due lavori precedenti
appaiono simili tra loro. Gastaldo riporta
il maggior risultato di riempimento della
papilla per distanze interimplantari
comprese tra 3-3.5 mm. Nello studio di
Degidi il risultato ottimale è riscontrato per
distanze comprese tra 2-4 mm. La piccola
discrepanza potrebbe essere legata a delle
differenze nel protocollo chirurgico, al tipo di
impianti utilizzati oppure ai differenti criteri
utilizzati per definire la papilla, che risultano
meno chiari nello studio di Gastaldo.
Volendo prendere in considerazione
i risultati dei precedenti studi sia della
05
MP
PREVENZIONE DELL’ISCHEMIA
PREVENZIONE DELLA LACERAZIONE DEL LEMBO
PREVENZIONE DELLA DEISCENZA
INCISIONI DI USO COMUNE IN IMPLANTOLOGIA
TECNICHE DI SCOLLAMENTO DEI TESSUTI MOLLI
PREPARAZIONE DELLA BASE OSSEA
IL DECORSO POST-OPERATORIO
MG
aGE
GAC
aGE
iNciSioNe e ScollameNto Del lemBo cHiRURGico
M. CAPELLI, T. TESTORI
CM
GPI
CM
06
aSpetti BioloGici Della poSiZioNe implaNtaRe
M. CAPELLI, T. TESTORI
IL VOLUME OSSEO PERIMPLANTARE: REQUISITO FONDAMENTALE PER IL SUCCESSO
IL VOLUME OSSEO PERIMPLANTARE: REVISIONE CRITICA DELLA LETTERATURA
LA DIMENSIONE DELL’OSSO INTERPROSSIMALE E IL RISULTATO ESTETICO
07
affondare tutta la lama del bisturi per poter
trovare il piano osseo. Questa manovra
prende il nome anglosassone di “bone
sounding” cioè "sondare il piano osseo"
.
In presenza di una sella edentula
intercalata, l’incisione orizzontale dovrà
iniziare dal margine mesiale della
superficie del dente posto distalmente
sino alla superficie distale del dente
posto mesialmente alla sella edentula.
Spesso quest’ultima porzione presenta
una difficoltà operativa in quanto non
si riesce a raggiungere facilmente il
margine gengivale con la punta del
bisturi. Infatti, sia per l’ingombro mesiodistale della lama del bisturi sia per
la presenza del profilo di emergenza
della corona dentale, la lama del bisturi
non è in grado di terminare l’incisione
orizzontale fino alla gengiva marginale.
In questo caso è possibile adottare due
accorgimenti
:
•
•
Ruotare la lama del bisturi di 180°
e inclinarla maggiormente verso il
versante distale. In questo modo
sarà possibile inserire il bisturi in
corrispondenza del margine gengivale
distale del dente ed eseguendo un
movimento da mesiale verso distale
sarà possibile raccordare l’incisione
effettuata precedentemente.
Cambiare lama del bisturi. Se
generalmente si utilizza una lama
15c, potremo utilizzare una lama
12 che, per le sue caratteristiche
di maggior rotondità e per il fatto di
avere una estremità appuntita, ci
consentirà di proseguire l’incisione
precedentemente effettuata con la
lama 15c sino al margine gengivale
del dente posto più mesialmente.
In presenza di una sella edentula
distale, l’incisione dovrà iniziare dalla
porzione distale rimanendo sempre nel
contesto della mucosa cheratinizzata.
Questo accorgimento avrà un’estrema
importanza soprattutto a livello
mandibolare in quanto l’esecuzione
dell’incisione fino al trigono retromolare
ci preserverà dal ledere strutture nervose
importanti come il nervo linguale o
buccale. Infatti i nervi non passano
mai in corrispondenza della mucosa
cheratinizza ma solo in corrispondenza
delle mucose mobili non cheratinizzate.
Incisioni in zona dentale
Una volta eseguita l’incisione
orizzontale in corrispondenza della sella
edentula, verrà estesa a livello degli
elementi dentali posti sia mesialmente
sia distalmente. Generalmente, secondo
i principi di chirurgia orale, le incisioni
potranno essere di due tipi:
•
•
Intrasulculari
Paramarginali
ASPETTI ANATOMICI
L’AVANZAMENTO DEI LEMBI IN CHIRURGIA IMPLANTARE
CHIUSURA DEI LEMBI
TECNICHE DI SUTURA
RIMOZIONE DELLE SUTURE
LA GUARIGIONE DELLA MUCOSA ORALE
08
La scelta tra le due sarà determinata da:
•
•
•
tecNicHe Di aVaNZameNto e Di SUtURa Dei lemBi
M. CAPELLI, T. TESTORI
stato di salute parodontale degli
elementi dentali;
situazione coronale (se ci troviamo
di fronte a un dente naturale
oppure se presenta un restauro
protesico);
posizione degli elementi dentali
(settori ad alta valenza estetica
oppure nei settori posteriori del
cavo orale).
il DecoRSo poSt-opeRatoRio
M. CAPELLI, F. ZUFFETTI
SEQUELE POST-OPERATORIE
EFFICACIA DEGLI ANALGESICI NELLA GESTIONE DEL DOLORE
GLI ANTIBIOTICI IN CHIRURGIA IMPLANTARE
09
10
il maNteNimeNto Della SalUte peRimplaNtaRe
M. DEFLORIAN, M. CAPELLI, F. BIANCHI
ANATOMIA DEI TESSUTI MOLLI PERIMPLANTARI
LA MALATTIA PERIMPLANTARE
VISITE DI CONTROLLO E MANTENIMENTO IMPLANTARE
aSpetti compoRtameNtali e pRoceDURe meDico-leGali iN cHiRURGia implaNtaRe
M. SCARPELLI, G. PECORELLI
APPROCCIO PSICOLOGICO/COMPORTAMENTALE AL PAZIENTE
INFORMAZIONE, COMUNICAZIONE E CONSENSO
DOCUMENTAZIONE: PROPRIETÀ GIURIDICA E MODALITÀ DI GESTIONE
CONSEGNA AL PAZIENTE O ALL’AVENTE DIRITTO
LA MODULISTICA DI STUDIO
LA SALVAGUARDIA DELLA PRIVACY DEL PAZIENTE
PREVENTIVO DEI COSTI
LA RECIPROCA DISPONIBILITÀ DA PARTE DEGLI OPERATORI (TITOLARE, COLLABORATORE)
UN APPROCCIO RAGIONATO E SCHEMATICO AL RAPPORTO TRA PAZIENTE,
TITOLARE DELLO STUDIO ODONTOIATRICO E CHIRURGO-ORALE
iNDice aNalitico
290 — IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative
Cap. 5 — INCISIONE E SCOLLAMENTO DEL LEMBO CHIRURGICO.
291
6a
6b
7
6c
6
a — L'incisione verticale di
rilasciamento deve essere
eseguita con una direzione
apico-coronale. Nella sua
porzione apicale, l'incisione è
superficiale in modo da non
incidere il muscolo, mentre
assumerà un andamento
profondo sino al piano osseo
nella sua porzione coronale.
b, c — L'incisione crestale
viene raccordata con
quella verticale mediante
un'incisione intrasulculare
vestibolare all'elemento
dentale. L'inclinazione della
lama del bisturi dovrà essere
parallela all'asse radicolare in
modo tale da terminare nella
papilla chirurgica bisellata
precedentemente eseguita.
7
364 — CONTEMPORARY IMPLANTOLOGY - Tecniche implantari mininvasive ed innovative
Lo scollamento del lembo
dovrà essere eseguito
mantenendo lo scollatore
contro il piano osseo.
Lo scollamento del lembo
nella porzione crestale sarà di
tipo compressivo, mentre in
corrispondenza dell'elemento
dentale sarà per trazione.
Cap. 6 — ASPETTI BIOLOGICI DELLA POSIZIONE IMPLANTARE.
< 3 mm
365
< 3 mm
4-5 mm
< 3 mm
< 3 mm
A
B
10
A, B — Distanza interimplantare inferiore ai 3 mm. Si assiste a una sovrapposizione
dei coni di riassorbimento orizzontali creando un riassorbimento della porzione di osso
interimplantare che si posizionerà apicalmente alla spalla implantare.
A
B
11
A, B — In presenza di una distanza interimplantare minore di 3 mm, si assiste
alla perdita del picco osseo interimplantare. Per poter sostenere il tessuto molle
interimplantare, è necessario eseguire delle procedure rigenerative con l’obiettivo di
creare un picco osseo vestibolare in grado di sostenere il tessuto molle.
188 — IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative
20
Simulazione del posizionamento dell’impianto mediante software di
pianificazione (3Diagnosys 4.0 - 3DIEMME, Italia).
La sezione dell’impianto è visibile nelle ricostruzioni multiplanari
(similpanoramica e sezioni trasversali) per valutarne l’adiacenza alle
strutture anatomiche circostanti (canale del nervo alveolare e denti).
21
Esempio di report radiologico in cui si evidenziano:
20
21 a
Cap. 2 — DIAGNOSI DELLA SELLA EDENTULA.
189
a — Sezione assiale su cui il radiologo ha tracciato la curva della
panoramica (in alto a sinistra), immagini scout che evidenziano
la posizione del piano di costruzione della panoramica rispetto
all’orientamento del paziente (in alto a destra), ricostruzioni
similpanoramiche (al centro). Le linee numerate trasversali
rimandano alle sezioni trasversali sulla pagina successiva.
B — Sezioni trasversali con riferimenti numerici alla posizione delle
sezioni rispetto alle similpanoramiche ed evidenza della posizione del
canale del nervo alveolare.
C — Ricostruzioni 3D con vari filtri di ricostruzione per visualizzare
rispettivamente il decorso del nervo alveolare, la superficie dell’osso
o le radici dei denti.
402 — Contemporary Implantology - tecniche implantari mininvasive ed innovative
Cap. 6 — aSpettI BIologICI Della poSIZIone Implantare.
403
h
g
k
i
l
j
32
g-l — Successivamente
all'inserimento implantare
si nota l'esigua quantità di
tessuto osseo vestibolare
all'impianto. Viene eseguita
una procedura rigenerativa
mediante del biomateriale
eterologo e un doppio
strato di una membrana
riassorbibile in collagene.
Tale procedura ha la finalità
di creare un adeguato
volume osseo vestibolare
in modo da sostenere il
tessuto molle perimplantare.
244 — IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative
Cap. 4 — LA PROGETTAZIONE IMPLANTARE.
245
PIANO DI LAVORO
LINEA INTERPUPILLARE
ORIZZONTE
ORIZZONTE
11
C
418 — IMPLANTOLOGIA - Tecniche implantari mininvasive ed innovative
D
C, D — Se, invece, la posizione delle orecchie del paziente è
diversa (una è più alta dell’altra), l’arco facciale risulterà inclinato
sul piano frontale rispetto all’orizzonte e alla verticale (β < 90°) (C).
La mancata correzione manuale di questa inclinazione genererà
una discrepanza fra l’andamento del piano occlusale visibile
sull’articolatore (D) rispetto a quello osservato sul paziente.
Il tecnico, se non è a conoscenza di questa alterazione posizionale
dell’arco facciale, mal interpreterà i dati forniti dal modello.
Cap. 7 — TeCNIChe dI AvANzAMeNTO e dI suTurA deI LeMbI.
419
A
b
d
e
c
5
F
A-F — L’arteria sottolinguale
presenta un decorso posteroanteriore e a livello della
superficie ossea linguale
penetra nel contesto
osseo mediante i forami
spinali genieni. Una volta
nel contesto osseo forma
un’astomosi vascolare con
l’arteria incisale.
AUTori
Matteo caPeLLi
tiziano teStoRi
Laureato nel 1990 in Odontoiatria e Protesi Dentaria
presso l’Università degli Studi di Milano. Tutor
presso il Reparto di Implantologia e Riabilitazione
Orale (Responsabile: dr. Tiziano Testori) della Clinica
Odontoiatrica (Direttore: prof. Roberto L. Weinstein),
Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze
Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi. Socio Attivo della Società
Italiana di Endodonzia (SIE), Società Italiana di Chirurgia
Orale e Implantologia (SICOI), European Academy of
Esthetic Dentistry (EAED), Accademia Internazionale
di Piezosurgery (AIP). Socio Fondatore AISG. (Advance
Implantology Study Group) e SISBO (Società Italiana
Studio Bifosfonati Orali). Membro e della commissione
scientifica dell’Italian Oral Surgery (IOS) Elsevier - Masson.
Libero professionista in Milano.
Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1981, specialista
in Odontostomatologia e Ortognatodonzia. Professore
a contratto, Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi
Dentaria, Università degli Studi di Milano. Visiting
Professor New York University, College of Dentistry.
Responsabile del Reparto di Implantologia e
Riabilitazione Orale, Clinica Odontoiatrica (Direttore:
prof. Roberto L. Weinstein), Università degli Studi
di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche,
Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS - Istituto
Ortopedico Galeazzi. Membro dell’Editorial Board di
The International Journal of Oral and Maxillofacial
Implants (IJOMI) e dell’European Journal of
Oral Implantology (EJOI). Past-President (20072008) della Società Italiana di Chirurgia Orale ed
Implantologia (SICOI).
co-AUTori
Fabio GaLLi
FRanceSco zUFFetti
andRea PaRenti
MaRco ScaRPeLLi
LUca FUMaGaLLi
GiULio PecoReLLi
Matteo deFLoRian
eLia caiRoLi
FRanceSca bianchi
GabRieLe totaRo
SteFano GRaciS
LUiGi daveRio
LUca vaiLati
PaoLo Racco
antoneLLo aPPiani
RiccaRdo Scaini
aLeSSandRo MotRoni
toMMaSo WeinStein