DOMANDA DI ISCRIZIONE
BIKE TEAM
POLISPORTIVA CASELLE
POLISPORTIVA CASELLE
COGNOME........................................................NOME.....................................................
NATO/A..................................................................... IL (gg/mm/anno)
INDIRIZZO........................................................................................ N.........................
COMUNE....................................................................................... C.A.P........................
PROVINCIA......................................................... TEL.....................................................
CEL................................................... E-MAIL................................................................
La copertura assicurativa con il tesseramento CSI scade per Tutti il 31 dicembre !
Per il Tesseramento CSI compilare il modulo specifico sul nostro sito: www.bike-team.it
________________indicare il tipo di iscrizione o tesseramento richiesto________________
SOCIO-SIMPATIZZANTE – sprovvisto di certificato medico e tesseramento
CICLOTURISTA - con certificato di visita medica di idoneità fisica generica
CICLOAMATORE - con certificato di visita medico-sportiva specifica per agonismo
COME NUOVO ASSOCIATO BIKE TEAM verso la quota di € 85
per tesseramento CSI + completo estivo
___________________ABBIGLIAMENTO________________
Indicare nelle apposite caselle il numero e la taglia degli indumenti che si intendono acquistare
per l’anno in corso (prezzi indicativi solo per iscritti-tesserati BIKE TEAM CASELLE)
N°___ Maglietta estiva
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(€ 40)
N°___ Pantaloncini estivi
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(€ 45)
N°___ Gilè anti-vento
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(€ 35)
N°___ Mantellina pioggia
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(€ 40)
N°___ Giubbotto invernale
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(€ 70)
N°___ Calzamaglia invernale
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(€ 50)
N°___ Maglia manica lunga
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(€ 40)
N°___ Guanti invernali
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(€ 25)
N°___ Guanti estivi
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(€ 10)
N°___ Manicotti
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(€ 10)
N°___ Calze
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(€ 5)
Tutto l’abbigliamento è disponibile presso il negozio CICLI MIRO in via Roma Caselle; per informazioni rivolgersi a
CHECCHINI VLADIMIRO Cel. 3469808106 o tramite [email protected]
Con la sottoscrizione del presente modello dichiaro di conoscere le norme relative al tesseramento e all'assicurazione
stipulata dal CSI per i propri tesserati e di aver ricevuto e compreso le informative di cui al D.Lgs. 196/2003; ai fini del
rilascio della tessera CSI e al trattamento dei propri dati personali.
Tutte le informative su: www.csi-net.it
DATA...................................
FIRMA....................................................................
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