I TUMORI DEL RENE
I TUMORI DEL RENE
I TUMORI DEL RENE
collettori
anteriori
collettori
intermedi
la rete linfatica superficiale e profonda confluisce
a destra in TRE collettori linfatici che raggiungono
i linfonodi lomboaortici
collettori
posteriori
I TUMORI DEL RENE
Epiteliali
Benigni
adenoma corticale <3cm
oncocitoma vero
Maligni
adenocarcinoma (T. Grawitz)
Connettivali
Benigni
fibroma
lipoma
leiomioma
angioma
angiomiolipoma
Maligni
sarcoma
TUMORE DI WILMS
IL NEFROBLASTOMA (T. DI WILMS) è un tumore embrionale e RAPPRESENTA IL
5% DEI TUMORI RENALI PRIMITIVI ED E' IL PIU' FREQUENTE TUMORE
SOLIDO DEL BAMBINO
La presentazione clinica prevalente è la massa addominale
con dolore e incremento volumetrico dell'addome
STORIA NATURALE
La neoplasia, generalmente confinata all'organo di
origine, può talvolta superarne i limiti anatomici e
infiltrare i tessuti circostanti. Metastasi a distanza
possono essere evidenti già alla diagnosi nel 10% dei
casi, coinvolgendo principalmente i polmoni.
TUMORE DI WILMS
STRATEGIA TERAPEUTICA
L'intervento chirurgico di nefrectomia con eventuale
dissezione dei linfonodi regionali e para-aortici
omolaterali al tumore costituisce il momento terapeutico
più importante.
TUMORE DI WILMS
STRATEGIA TERAPEUTICA
CHIRURGIA
+
Chemio terapia pre o post operatoria
(actinomicina-D, vincristina e adriamicina)
risultati ottenuti con queste due strategie sono di fatto
sovrapponibili.
TUMORE DI WILMS
Stadio 1. Il tumore che interessa solo il rene è stato eliminato completamente con
l’intervento chirurgico: si esegue la chemioterapia per circa 2 mesi.
Stadio 2. Il tumore è stato operato completamente, però coinvolgeva anche le
strutture che si trovano accanto al rene: la chemioterapia dura circa 3 mesi.
Stadio 3. La massa viene asportata ma resta un residuo, oppure si rompe durante
l’intervento, oppure vi sono dei linfonodi vicino al tumore che contengono cellule
tumorali, oppure alcune cellule tumorali sono attaccate alla parete delle vene
dell’addome o ai muscoli vicini al rene o al peritoneo, la membrana che riveste
l’intestino: la chemioterapia dura circa 1 anno, e deve essere eseguita anche la
radioterapia, cioè l’emissione di radiazioni che hanno la capacità di uccidere le cellule
tumorali.
Stadio 4. Sono presenti metastasi al fegato o ai polmoni: la chemioterapia dura circa 1
anno e la radioterapia viene eseguita sia sul tumore sia sulle metastasi.
Stadio 5. Il tumore è presente in entrambi i reni. Il rene con la massa più grossa viene
tolto, mentre nell’altro rene si cerca di asportare solo la parte con il tumore: se ciò
non si può fare subito, prima si esegue qualche settimana di chemioterapia. La
chemioterapia dura circa 1 anno e la radioterapia è necessaria
TUMORE DI WILMS
• Nei bambini con tumore di Wilms in stadio 1 e 2 si ha
la guarigione in 8-9 bambini su 10.
• Nello stadio 3 ne guariscono circa 8 su 10
• Nello stadio 4 e nei casi ad istologia sfavorevole la
guarigione si verifica in oltre la metà dei casi.
IL CARCINOMA RENALE
• IL CARCINOMA RENALE (T. DI GRAWITZ O IPERNEFROMA)
•
RAPPRESENTA OLTRE IL 90% DEI TUMORI PRIMITIVI DEL RENE
I tumori renali sono classificati al 13° posto per frequenza tra tutte
le neoplasie e costituiscono circa il 3-6% di tutti i tumori maligni
nell’uomo.
• In Italia il carcinoma renale rappresenta il 6% di tutte le
•
•
neoplasie con 5000 nuovi casi all’anno.
Il picco di incidenza è compreso tra il quinto e il settimo
decennio di vita.
Il rapporto maschi-femmine è di circa 2:1 e non vi è una
significativa differenza tra il coinvolgimento del rene
destro o sinistro.
CARCINOMA RENALE
•
•
•
•
•
•
•
2% DEI TUMORI DELL'ADULTO
16000 NUOVI CASI/ANNO (USA)
INCIDENZA 9-16 / 100000
RAPPORTO M/F 2/1
RARO PRIMA DELLA TERZA DECADE
MAGGIOR FREQUENZA NELLA V E VI DECADE
I tumori renali sono generalmente monolaterali (nel 25% dei casi bilaterali sincroni o asincroni)
FATTORI DI RISCHIO
Genetici:
- Delezione regione 13p cromosoma 11
- Traslocazione 3:8 (rare forme familiari) delezione parte
terminale regione 3p (73% dei casi sporadici)
Ambientali:
- Fumo di sigaretta
- Piombo, cadmio, tricloroetilene, asbesto, torotrast,
esposizione a radiazioni ionizzanti, fenacetina, dieta ricca
di proteine e grassi
Patologie predisponenti:
- Obesità
- Malattia policistica del rene
- Ipertensione
- Sdr. di Von Hippel Lindau (emangioblastomi del cervelletto)
- Cancro colon-retto
CARCINOMA RENALE
• ANATOMIA PATOLOGICA
MACROSCOPICA
– TIPICAMENTE ROTONDEGGIANTE
– PRIVO DI CAPSULA VERA
– PRESENZA DI ZONE
EMORRAGICHE ENECROTICHE
CARCINOMA RENALE
• ANATOMIA PATOLOGICA
MICROSCOPICA
– ORIGINA DAL TUBULO CONTORTO PROSSIMALE
–
–
–
–
–
A
A
A
A
A
CELLULE CHIARE
CELLULE GRANULOSE
CELLULE TUBULOPAPILLARI
CELLULE SARCOMATOIDI
CELLULARITA' MISTA
CARCINOMA RENALE
• METASTASI LINFATICHE
• SONO PRESENTI IN CIRCA IL 20% DEI CASI ALLA DIAGNOSI
• I LINFONODI ILARI SONO COINVOLTI SOLO NEL 30% CIRCA
DEI CASI
• I LINFOCENTRI PRIMARI SONO RAPPRESENTATI DAI
LINFONODI RETROPERITONEALI
– PRE-PARA- RETRO ED INTERAORTO-CAVALI PER I TUMORI DI
DESTRA
– PRE- PARA- RETRO-AORTICI ( E INTERAORTOCAVALI) PER I
TUMORI DI SINISTRA
• I LINFONODI MEDIASTINICI E SOPRACLAVEARI SONO
INTERESSATI IN FASI TARDIVE
CARCINOMA RENALE
• METASTASI A DISTANZA
• SONO PRESENTI NEL 25-35% DEI CASI ALLA DIAGNOSI
–POLMONE 60-75%
–SCHELETRO 40-50%
–ENCEFALO
2-13%
–FEGATO
8-10%
–CUTE
9-11%
–ALTRE
15-20%
CARCINOMA RENALE
• INVASIONE VENOSA
• IL CARCINOMA RENALE E' CARATTERIZZZATO DA UNO
SPICCATO VENOTROPISMO
• VENE PARENCHIMALI NEL 28% DEI CASI
• VENE SINUSALI E VENA PRINCIPALE NEL 20-49%
• VENA CAVA NEL 4-19%
• ATRIO DESTRO NEL 1-5%
CARCINOMA RENALE
STADIAZIONE TNM
Tx La neoplasia non può essere identificata
T0 Non evidenza della neoplasia primitiva
T1 Ca <7 cm limitato al rene
T2 Ca >7 cm limitato al rene
T3 La neoplasia invade i vasi venosi maggiori o il surrene o i
tessuti perirenali, ma non va oltre la fascia di Gerota
T3a La neoplasia invade il surrene o i tessuti perirenali, ma
non oltre la fascia di Gerota
T3b La neoplasia invade la vena renale o la vena cava sotto
il diaframma
T3c La neoplasia si estende nella vena cava fin sopra il
diaframma
T4 La neoplasia invade e supera la fascia di Gerota
CARCINOMA RENALE
STADIAZIONE TNM
Nx I linfonodi regionali non possono essere accertati
N0 Assenza di metastasi ai linfonodi regionali
N1 Metastasi ad un singolo linfonodo regionale
N2 Metastasi a più di un linfonodo regionale
Mx Le metastasi a distanza non possono essere
accertate
M0 Assenza di metastasi a distanza
M1 Metastasi a distanza
GRADING CARCINOMA RENALE
Si basa sul grado di anaplasia nucleare: Sistema di
Fuhrman (1982):
G1: nuclei piccoli, tondeggianti, nucleoli poco evidenti
G2: nuclei ingrossati, irregolari, nucleoli piccoli
G3-G4: nuclei ingrossati, molto irregolari, nucleoli evidenti
(aggregati in cromatina in G4)
GX
Grading non valutabile
G1
Ben differenziato
G2
Moderatamente differenziato
G3 - 4
Poco differenziato/indifferenziato
CARCINOMA RENALE
•
•
•
•
•
STORIA NATURALE
Esso tende inizialmente a comprimere il sistema calico-pielico.
Successivamente tende a superare la capsula renale e in fase
avanzata la fascia del Gerota che funge da barriera protettiva.
Nel 20-25% dei casi metastatizza per via linfatica in particolare ai
linfonodi ilari, seguiti dai paraortici e paracavali.
Una caratteristica peculiare di tale tumore è lo spiccato venotropismo. Infatti nel 20-40% dei casi si estende alla vena renale e
nel 4-19% alla vena cava inferiore fino ad arrivare all’atrio destro.
Tardivamente può dare lesioni metastatiche soprattutto a polmone
(55%), fegato (33%), ossa (32%), SNC (5-7%) e rene
controlaterale (11%), anche se in quest’ultimo caso appare incerta
una possibile seconda lesione primitiva.
CARCINOMA RENALE
SINTOMATOLOGIA
– TRIADE CLASSICA:
• EMATURIA
• DOLORE
• MASSA LOMBARE
• E' DIVENUTA ESTREMAMENTE RARA (5-10%)
CARCINOMA RENALE
SINTOMATOLOGIA
EMATURIA (50%)
• MONOSINTOMATICA
• CAPRICCIOSA
PERDITA DI PESO
FEBBRE
CARCINOMA RENALE
Sindromi paraneoplastiche
• VES elevata, dovuta alla produzione di una globulina che si lega
•
•
•
•
•
•
ai globuli rossi facendoli precipitare;
ipertensione arteriosa, dovuta all’eccessiva produzione di renina
o alla presenza di shunt artero-venosi in sede neoplastica;
poliglobulia, dovuta alla produzione di eritropoietina;
ipercalcemia, attribuibile alla produzione di una sostanza PTHlike;
Sindrome di Cushing, legata ad un’eccessiva produzione di
ormone adrenocorticotropo da parte del tumore;
ipoglicemia da iperinsulinemia.
Sindrome di Stauffer disfunzione epatica non metastatica
(alterazione degli enzimi epatici, leucopenia, febbre e zone di
necrosi epatica)
CARCINOMA RENALE
• DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFICA DURANTE
ECOGRAFIA PER ALTRI MOTIVI
• AUMENTATA INCIDENZA DI TUMORI INCIDENTALI
DIAGNOSTICATI IN FASE PRECOCE E ASINTOMATICA
CARCINOMA RENALE
METODICHE DIAGNOSTICHE
• ECOGRAFIA
• UROGRAFIA
• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (T.C.)
• RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN)
• ARTERIOGRAFIA
CARCINOMA RENALE
DIAGNOSI e STADIAZIONE CLINICA
E' SOLO PER IMMAGINI E STRUMENTALE
(NON LECITA LA BIOPSIA RENALE)
Parametri da valutare:
•TUMORE PRIMITIVO
•LINFONODI REGIONALI
•METASTASI A DISTANZA
DIAGNOSI DEL CARCINOMA RENALE
ECOGRAFIA
T.C. / R.M.N.
ARTERIOGRAFIA
UROGRAFIA
TUMORE RENALE
SCINTIGRAFIA SCHELETRICA
RX TORACE
ALTRI ESAMI ORGANO-MIRATI
CARCINOMA RENALE
• ECOGRAFIA
– PERMETTE DI DIFFERENZIARE MASSE SOLIDE
CISTICHE O MISTE
– PERMETTE DI VALUTARE CON DISCRETA
APPROSSIMAZIONE LO STADIO CLINICO
CARCINOMA RENALE
DIAGNOSI ECOGRAFICA
– LE CISTI RENALI SONO TIPICAMENTE ANECOGENE
ALL'ECOGRAFIA
– TUTTE LE MASSE ECOGRAFICAMENTE
DIMOSTRABILI E NON ANECOGENE DEVONO
INDURRE AD UN APPROFONDIMENTO
DIAGNOSTICO
CARCINOMA RENALE
UROGRAFIA
• ALTERAZIONI DEL PROFILO RENALE
• ALTERATA MORFOLOGIA DELLA VIA ESCRETRICE
• PERMETTE DI VALUTARE LA FUNZIONALITA' DEL RENE
CONTROLATERALE
CARCINOMA RENALE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
• ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DEL 95% SUL TUMORE
PRIMITIVO
• BUONA SENSIBILITA' SULLE METASTASI VISCERALI A
DISTANZA
• SCARSA SENSIBILITA' ( < 30%) SULLE METASTASI
LINFONODALI
CARCINOMA RENALE
ARTERIOGRAFIA
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
 NEOPLASIE
DELLA VIA ESCRETRICE
 ONCOCITOMI
• VALUTAZIONE DELLA VASCOLARIZZAZIONE
 STRATEGIA
CHIRURGICA
 CHIRURGIA CONSERVATIVA
• EMBOLIZZAZIONE
CARCINOMA RENALE
• TERAPIA
– LA CHIRURGIA RIMANE A TUTTOGGI LA SOLA
TERAPIA EFFICACE
• CHIRURGIA RADICALE
• CHIRURGIA CONSERVATIVA
CARCINOMA RENALE
• CHIRURGIA RADICALE
– NEFRECTOMIA ALLARGATA EXTRAFASCIALE CON
SURRENALECTOMIA, LINFADENECTOMIA
CONSENSUALE ED EVENTUALE TROMBECTOMIA
CAVALE
CARCINOMA RENALE
• CHIRURGIA CONSERVATIVA
– NEFRECTOMIA PARZIALE
– ENUCLEORESEZIONE
• DI NECESSITA' : PZ MONORENE
• DI ELEZIONE:
INSUFFICIENZA RENALE
TUMORI < 5 CM *
• * NON ANCORA DIMOSTRATA LA PARI EFFICACIA CON LA
CHIRURGIA RADICALE
CARCINOMA RENALE FATTORI PROGNOSTICI
I FATTORI PROGNOSTICI PIU' IMPORTANTI SONO:
–STADIO DEL TUMORE PRIMITIVO
–PRESENZA DI METASTASI SISTEMICHE
–GRADO DEL TUMORE (sopravvivenza: 90% nei G1; 33% nei G4;non
diff. statisticamente significative tra i G1 e i G2)
LA PRESENZA DI METASTASI LINFONODALI è ancora un fattore
prognostico dibattuto
L'INVASIONE VENOSA DI PER SE NON SEMBRA INFLUIRE MOLTO
SULLA PROGNOSI, TUTTAVIA QUESTI PAZIENTI PRESENTANO
SPESSO METASTASI SISTEMICHE E QUINDI HANNO UNA PROGNOSI
INFAUSTA
ONCOCITOMA
•3,7% di tutti i tumori renali
•94% monolaterale; 6% bilaterali
•incidentale nel 68%
•30% sintomatico
•Origina dalle cellule epiteliali dei tubuli distali (cellule
eosinofile, in nidi o tubuli, con citoplasma ampio granulare
• Ben circoscritto, rosso brunastro, frequente area fibrosa
cicatriziale centrale, rari fenomeni di necrosi, emorragia,
degenerazione cistica
•Comportamento non univoco
•L’oncocitoma può originare, oltre che a livello renale, anche
in altri organi, come tiroide, pancreas, adenoipofisi, ghiandole
lacrimali.
ONCOCITOMA
La diagnosi solitamente viene eseguita con ecografia, TAC,
arteriografia, che spesso evidenziano la presenza di una
massa renale senza poterne supporre la natura istologica.
L’arteriografia nel 50% dei casi mostra un aspetto
caratteristico a ruota raggiata (spoke wheele).
ONCOCITOMA
Il tipo di trattamento in caso di oncocitoma è subordinato a
una serie di fattori come le dimensioni della neoplasia, la
sede, il grado, la ploidia, la multifocalità e le condizioni
generali del paziente.
ANGIOMIOLIPOMA
L’angiomiolipoma renale, detto anche amartoma, è una rara forma di
neoplasia benigna mesenchimale, costituito da tessuto adiposo maturo,
tessuto muscolare liscio e da un agglomerato di vasi.
Rappresenta il 2-6,4% di tutti i tumori renali. Può presentarsi sotto due
forme: isolato o associato alla sclerosi tuberosa.
Sclerosi tuberosa o Sindrome di Bourneville (1880)
ritardo mentale, epilessia e angiofibromi del viso
Il complesso della sclerosi tuberosa (CST) è un disordine
ereditario autosomico dominante, determinato da almeno due
loci genici CST1 e CST2, caratterizzato dal coinvolgimento
clinico di più organi, con una spiccata variabilità di espressione
tra le diverse famiglie affette e tra i diversi soggetti di una
stessa famiglia, anche se gemelli identici.
Sclerosi tuberosa o Sindrome di Bourneville (1880)
Il gene responsabile del CST1 è stato identificato sul braccio
lungo del cromosoma 9 in corrispondenza della regione 34; è
un gene che contiene 23 esoni e codifica una proteina di 130
kilodaltons denominata "amartina".
Il gene responsabile del CST2 è stato identificato sul braccio
corto del cromosoma 16 in corrispondenza della regione 13, in
stretta vicinanza con la regione del PKD1. Il gene contiene 41
esoni e codifica una proteina di 198 kilodaltons denominata
"tuberina".
Sclerosi tuberosa o Sindrome di Bourneville (1880)
a- Lesioni neurologiche:
1- tuberi della corteccia cerebrale;
2- astrocitoma a cellule giganti,
3- noduli gliali subependimali;
4- amartomi retinici.
b- Lesioni dermatologiche:
1- angiofibromi del volto;
2- placche fibrose nella fronte;
3- fibromi ungueali
4- chiazze cutanee zigrinate.
c- Lesioni di tipo viscerale:
1- angiomiolipomi multipli a sede renale;
2- rabdomiomi multipli cardiaci;
3- cisti renali multiple e bilaterali con un angiomiolipoma;
4- linfoangioleiomiomatosi polmonare con un angiomiolipoma renale.
ANGIOMIOLIPOMA
Nella forma isolata (80% dei casi) insorge soprattutto nella quinta
decade di vita, colpisce in maniera prevalente il sesso femminile (84%)
e la razza bianca (71%), interessa con la stessa percentuale entrambi i
reni; nel 12% dei casi è bilaterale.
Nei pazienti con sclerosi tuberosa l’angiomiolipoma è presente nel 4080% dei casi. Solitamente colpisce individui più giovani (30 anni), di
sesso femminile (70%) soprattutto di razza bianca (58%); nell’80% dei
casi è una forma bilaterale, spesso multipla.