IL TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO
DELL’IPERTIROIDISMO
Dott. Michele Klain
Scienze Biomorfologiche e Funzionali
Università di Napoli “Federico II”
8-3-2010
TERAPIA DELL’IPERTIROIDISMO
• ANTITIROIDEI DI SINTESI
• RADIOIODIO
• TIROIDECTOMIA
TERAPIA DELL’IPERTIROIDISMO
TRATTAMENTO
OBIETTIVO
TIONAMIDI
INIBIZIONE ORMONALE
IMMUNOSOPPRESSIONE
RADIOIODIO
CHIRURGIA
ABLAZIONE DEL TESSUTO
TIROIDEO
IPERTIROIDISMO
• Nel 1940 pazienti affetti da ipertiroidismo furono
trattati per la prima volta con 131I
• Oltre un milione di persone trattate con 131I, cosicché
le conoscenze sulla efficacia e sulla sicurezza di
questo trattamento sono oggi consolidate
IPERTIROIDISMO
• 131I captato attivamente dalle cellule follicolari
della tiroide
• emette b e g
• effetto terapeutico per il 94% alle b
• percorso medio di 0.36 mm nei tessuti molli
• causa necrosi cellulare con distruzione dei
follicoli
INDICAZIONI CON I-131
• Morbo di Basedow
• Gozzo Nodulare Tossico
• Adenoma Tossico
INDICAZIONI
Morbo di Basedow
Gozzo piccolo/moderato
Intolleranza alle tionamidi
Recidiva dopo tionamidi
Opzione terapeutica
Controindicazioni/rifiuto Chirurgia
Ipertiroidismo nell’anziano
Eta’ > 18 anni
Oftalmopatia
INDICAZIONI
Morbo di Basedow (Oftalmopatia)
• benefici effetti a lungo termine forse per rimozione
degli antigeni che sono in comune tra tiroide e tessuto
retroorbitario
• peggioramento a breve termine prevenuto dalla
concomitante terapia steroidea e dalla rimozione di
fattori di rischio (fumo)
INDICAZIONI
GMNT e Adenoma Tossico
• Opzione terapeutica
• Di elezione dopo tiroidectomia parziale e
persistente ipertiroidismo
• Captazione selettiva dai noduli iperfunzionanti
• Il parenchima extranodulare non viene irradiato
in misura rilevante
ADENOMA TOSSICO
Indicazioni: I-131 o Chirurgia?
Radioiodio
Eta’ avanzata
Adenoma < 5cm
Controindicazioni alla chirurgia
compressivi
Chirurgia
Giovane eta’
Adenoma > 5cm
Fenomeni
GOZZO MULTINODULARE TOSSICO
Indicazioni : I-131 o Chirurgia?
Radioiodio
Eta’ avanzata
Controindicazioni alla chirurgia
Chirurgia
Giovane eta’
Gozzo voluminoso/retroster
Fenomeni compressivi
Sospetto citologico di malignit
VANTAGGI DELLA TERAPIA CON I-131
• Risoluzione definitiva dell’ipertiroidismo
• Eliminazione dell’antigene (M.Basedow)
• Scarsi effetti collaterali
• Semplicita’ di esecuzione
• Cardiopatici o no chirurgia
• Basso costo
CONTROINDICAZIONI ALLO 131-I
• ipertiroidismo con gozzo di grosse dimensioni
• condizioni di tireotossicosi senza ipertiroidismo
(tireotossicosi fittizia e medicamentosa, fase di
tireotossicosi della tiroidite subacuta)
• ipertiroidismo con bassa captazione
(ipertiroidismo indotto da amiodarone o da iodio)
• presenza di noduli dominanti, non-funzionanti,
con sospetto di malignità all’esame citologico
IPERTIROIDISMO
Trattamento o no con antitiroidei ?
(M. di Basedow)
Il pretrattamento è indicato nei pazienti con grave
ipertiroidismo,
nei pazienti anziani ed in quelli con
malattie cardiovascolari, per due ragioni principali:
• Accellerazione dell’eutiroidismo
• Prevenzione della tireotossicosi
Sospensione farmacologica almeno 3-5 gg. prima della
terapia radiometabolica
IPERTIROIDISMO
Pretrattamento con tireostatici
(GMNT)
• Il pretrattamento puo’ favorire l’accumulo di 131-I nel
tessuto extranodulare non inibito con una più elevata
incidenza di ipotiroidismo
• Sospendere il
settimane prima
trattamento
tireostatico
almeno
3
• Scintigrafia tiroidea puo’ mostrare aree autonome e
inibizione funzionale del tessuto tiroideo normale
• Se tessuto tiroideo non soppresso prolungare il periodo
di sospensione degli anti-tiroidei associando un betabloccante (Signore, 2000 )
IPERTIROIDISMO
Prodotti contenenti iodio
• Lo iodio può saturare la capacità delle cellule tiroidee di
captare
ulteriori quantità
• Sospendere prodotti con iodio per un adeguato periodo di
tempo
prima della terapia radiometabolica
IPERTIROIDISMO
Visita medico-nucleare pretrattamento
Il medico specialista evita esposizioni non giustificate,
qualora non esista un’indicazione corretta al trattamento (
DL 187/00)
Consenso Informato
Il paziente informato sulla natura e prospettive della prestazion
deve esprimere il suo specifico consenso in forma scritta
IPERTIROIDISMO
• Il trattamento con radioiodio per ipertiroidismo può
essere eseguito in regime ambulatoriale purché l’attività
somministrata non superi 600 MBq e ciò non comporti,
successivamente, il superamento dei limiti e dei vincoli di
dose ,rispettivamente, per la popolazione e per familiari e
conoscenti (I-II del DL 187/00)
• In caso contrario o con dosi >600 MBq ricovero protetto
IPERTIROIDISMO
• Pazienti in età fertile devono essere informati sui rischi
che la terapia con 131I comporterebbe per una gravidanza
in atto. Nessuna paziente in cui sia possibile una
gravidanza in atto può essere sottoposta a terapia con 131I.
È consigliabile pertanto eseguire una bHCG nei giorni
precedenti la terapia
•In ogni caso una gravidanza è assolutamente sconsigliata
nei 4-6 mesi successivi al trattamento
• Anche per i maschi, poiché gli spermatozoi potrebbero
essere
danneggiati,
è
prudente
sconsigliare
il
concepimento nei 4 mesi successivi al trattamento con
radioiodio
EFFETTI INDESIDERATI
Il principale effetto collaterale, soprattutto nel m. di
Basedow, è costituito dall'ipotiroidismo. In realtà è un
rischio calcolato o un vero e proprio effetto voluto
l'incidenza cumulativa dell'ipotiroidismo post-radioiodio
può raggiungere:
• 90% dei soggetti trattati
• incidenza del 50% nel primo anno
• incremento percentuale del 2-3% per anno
(Graham GD 1986, Cunnien AJ, 1986, Gomez et al, 2000)
IPERTIROIDISMO
Tutti gli studi finora condotti hanno evidenziato che il
rischio
carcinogeno
della
terapia
con
131
I
dell’ipertiroidismo è estremamente limitato nell’adulto, non
riduce in misura significativa la sicurezza di tale modalità
terapeutica e
non rappresenta quindi una motivazione valida per
limitarne l’utilizzazione
(Dobyns, 1974, Holm, 1980 e 1991, Hoffmann 1982, Goldman,
1988, Hall 1993, Ron 1998)
IPERTIROIDISMO
Il peggioramento dell'oftalmopatia si può prevenire con
somministrazione di glucocorticoidi: inizialmente 0,4-0,5
mg/Kg di prednisone al giorno per 2-4 settimane, con
riduzione scalare per una durata complessiva di 3 mesi
(Bartalena, 1998)
La presenza di oftalmopatia non è una controindicazione
alla terapia con 131I
FOLLOW-UP
• Controllare il TSH e gli ormoni tiroidei dopo 6 settimane,
per il TSH più tempo per normalizzarsi.
• Se ipotiroidismo dopo 6-12 settimane dal trattamento, il
paziente deve essere monitorato per escludere la
comparsa di un ipotiroidismo transitorio
• Il progressivo incremento del TSH e la riduzione dell’FT4
indica la comparsa di un ipotiroidismo probabilmente
definitivo per il quale deve essere instaurata una terapia
ormonale sostitutiva
FOLLOW-UP
• Scintigrafia tiroidea dopo 4-6 mesi per evidenziare la
ripresa funzionale del parenchima tiroideo extra-nodulare
• Dall’eutiroidismo controllo successivo a distanza di 3
mesi e quindi ad intervalli superiori
• Persistenza di ipertiroidismo trattamento tireostatico per
circa 3-4 mesi
• Se dopo 6-12 mesi la malattia non si è ancora risolta, si
rende opportuno somministrare una seconda dose
terapeutica
Adenoma Tossico
16 mCi I-131
6 mesi dopo
Gozzo Nodulare Adenomatoso
16 mCi I-131
6 mesi dopo
Adenoma Tossico
16 mCi I-131
6 mesi post.
Adenoma Tossico
16 mCi I-131
Sc. Tc-99m pre.T.
Sc. Tc-99m post.T.
CONCLUSIONI
Trattamento Efficace
Scarsi Effetti Collaterali
Utilizzabile nella maggioranza dei pazienti