La gonartrosi
Gonartrosi statica
• 1 soggetto su 100 tra 55 e 64 anni
2 % degli uomini
6,6 % delle donne tra 65 e 75 anni
La gonartrosi é soprattutto un
problema maccanico favorito da:
–
–
–
–
–
Deformazioni femoro-tibiali
Alterazioni delle superfici articolari
Sequele di traumi ossei
Meniscectomie
Rotture di legamenti (LCA)
La gonartrosi é soprattutto un
problema maccanico favorito
da:
–
–
–
–
–
Deformazioni femoro-tibiali
Alterazioni delle superfici articolari
Sequele di traumi ossei
Meniscectomie
Rotture di legamenti (LCA)
Parallelemente , ci sono delle alterazioni biochimiche nella
cartilagine ed una perdita delle sue proprietà meccaniche
(reversibili secondo Berman ??)
La gonartrosi interna su ginocchio varo
Può potenziare ed aggravare le cause descritte
precedetemente,
con ,in più, il sovraccarico ponderale e la debolezza
del tirante esterno
• Un difetto dell’asse favorisce l’usura di un
compartimento
• L’usura accentua la deviazione
La gonartrosi interna su ginocchio varo
La gonartrosi interna su ginocchio
varo
• Dolore
• Idrarto
• Instabilità
L’usura delle cartilagini si
vede chiaramente in
artroscopia
La gonartrosi esterna su ginocchio valgo
é meno frequente : 10 %
Origine femorale più spesso
Artrosi femoro-tibiale interna
L’usura inizia al centro
Hernigou : 250 AFTI
Cupola post.
: 12
Cupola centrale : 32
Cupola ant.
:
Ant
4
Ant
Cupola ant.
Artrosi femoro-tibiale interna
1
2
3
(Ahlbäck)
4
L’artrosi determina la rottura del LCA
Al contrario, la rottura del LCA provoca l’artrosi
(la sezione del LCA é un modello sperimentale dell’artrosi negli animali)
Le radiografie che mostrano l’usura
Appggio
bipodalico
Schuss
Cassetto ant.
Dal lato usurato si evidenzia una
lassità , legata ad una perdita di
sostanza cartilaginea poi ossea
“lassità
da usura”
Lassità evidenziata da una
rx grafia in valgo forzato
Quando la deformità si accentua,
appare come una lassità della
convessità
lassità in distensione
• Questa lassità é
evidenziabile alla marcia in
appoggio monopodalico :
decompensazione
Le radiografie che mostrano la deformità
• Goniometria
In carico o su lettino?
– Angolo HKA(AGC)
– Angolo F
– Angolo T
– Interlinea
Morfotipo
In appoggio bipodalico,
la lassità legamentosa della convessità può evidenziarsi
L’esistenza di una lassità
in appoggio crea dei
problemi per il calcolo
della correzione
chirurgica ed é rilevante
per la prognosi
Varo forzato
Valgo forzato
La gonartrosi determina delle modifiche
nel controllo dell’equilibrio e dei
movimenti
– La fase d’appoggio monopodalico é
accorciata con zoppia di fuga, dolore,
insufficenza muscolare.
– La fase di ricezione ,stabilizzazione del
carico e la durata totale del movimento
sono allungate.
Con l’intento, di ritrovare tale equilibrio ,che le
osteotomie furono proposte
•
•
•
•
•
•
•
Merle d’Aubigné (1948)
Judet (1957)
Debeyre, Cauchoix et Duparc
Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme)
Blaimont (curviplane)
Maquet
Coventry - Gariepy
Trattamento della gonartrosi
Il trattamento medico non può sopprimere il
dolore che in maniera temporale
–
–
–
–
Farmaci
Infiltrazioni
Fisioterapia
Diminuzione del peso e dell’attività fisica
non hanno che un azione
sintomatica
La chirurgia
• I risultati delle pulizie articolari per artrotomia o
per artroscopia sono variabili e non fanno altro
che ritardare di qualche mese o anno l’intervento
di protesizzazione
• Le protesi sono utilizzate nei soggetti anziani,
le loro prestazioni allo sforzo , non sono sufficenti
se si propone lo stesso intervento a dei soggetti
più giovani ed attivi
• L’osteotomia ha per scopo l’eliminazione del
dolore più a lungo possibile e può essere proposta
a tutte le età
Il riequilibrio può essere ottenuto con
tre tipi principali di osteotomie
Apertura interna
Sottrazione esterna
Curviplana
Lo scopo é ottenere l’equilibrio
Carico del compartimento interno:
(Waugh et Johnson : marcia sul piatto di carico)
= 74 % del peso
= 100 % per 1 gin. varo di 10°
Fallimento del tirante esterno
Equilibrio
(Blaimont)
TFL
Bicip.
Elettromiografia dei muscoli stabilizzatori esterni
Equilibrio
Momento muscolare/momento gravitario
P.A=M.B
Osteotomia di apertura
Una ipercorrezione in valgo é
dunque necessaria per
realizzare l’equilibrio:
MP = MM
Una ipercorrezione in valgo é necessaria
• E’ confermata da tutte le analisi dei risultati pubblicatiin
letteratura. E dovrà essere compresa tra 3 e 6 gradi
• Da modulare in funzione dell’età , del peso, della taglia,
dell’usura, dello stato legamentoso e muscolare
• Ma !!!
• L’ipercorrezione fà temere una degrazione possibile del
compartimento opposto (dal 5 al 13 % dopo 10 anni)
• Difficoltà ulteriori nel momento della realizzazione
dell’intervento
Preop
Postop
Correzione corretta : da 3 a 4°
Valgo eccessivo: 12°
Non bisogna superare i 6 gradi : limite superiore tollerabile sul
piano estetico e funzionale e per preservare il compartimento esterno.
1- Osteotomia d’apertura
• Autotrapianto(iliaco) : 43
.
Allotrapianto(testa fem.):
83
• Sostituti ossei
: 302
428
Controllo operatorio
1° = 7 - 8 mm
1 – Affrontare i 2 compartimenti
2 –Eseguire un varo forzato
35 mm
5° = 35 mm
Preop
Postop
Osteotomia di
apertura interna
Vantaggi
–
–
–
–
–
Semplicità
No osteotomia del perone
No rischi paralisi dello SPE
(nessuna su 428 aperture)
Mobilizzazione precoce del
ginocchio
12 ans
Osteotomia di
apertura interna
Inconvenienti
– Necessità di interporre un
trapianto osseo
– Consolidazione lenta
– Appoggio ritardato
– Perdite angolari
– Allungamento dell’arto
– Abbassamento relativo della
rotula
Osteotomia di
apertura interna
Post-op
1 anno
3 anni
Osteotomia di apertura con un sostituto osseo
(Biosorb ®)
(800 casi)
Valgo 4°
Osteotomia di apertura
interna
1 anno
2 anni
Flexione 150° dopo osteotomia
Valgo 5°
Ipercorrezione
2- Osteotomie di sottrazione esterna
Tratto sotto-tuberositario
Cerniera interna stabile
Osteotomia del perone
Osteotomia di sottrazione esterna
Lama-placca “collo-di-cigno”(Descamps)
Osteotomia di sottrazione esterna
Inconvenienti
Perone - SPE
Detensionamento tendine rotuleo
Detensionamento del LLE
Fragilità – appoggio differito
Effetto di esteriorizzazione della
diafisi (complica posa PTG)
Sindrome delle logge, rare
(Kirgis)
Osteotomia di sottrazione esterna
Vantaggi
Semplicità
• Correzione possibile su parecchi piani
• Pseudoartrosi rare : da,5 a 3,5 %
• Trasposizione della tuberosità tibiale possibile
I limiti sono legati alla quantità di osso al di sopra della
tuberosità tibiale
Al di sopra dei 15°, evitare le osteotomie di sottrazione
3 - Osteotomia “curviplana”
(Blaimont)
Osteotomia “curviplana”
Inconvenienti
– Tecnica più complessa
– Presenza di 6 incisioni
vicinoall’articolazione
– Infezioni sui fili (1,5-7 %)
– Perdite angolari dopo rimozione del
fissatore
– Pseudoartrosi (2 - 5 %)
– SPE (1,5 - 7 %)
Osteotomie “curviplane”
Vantaggi
–
–
–
–
Resezione minore del perone
No perdita di lunghezza
Riaggiustamenti secondari possibili
Unica tecnica per le deviazioni
maggiori
– Centramento della femoro-rotulea
– Avanzamento della TTA (Maquet)
Gesti associati alle osteotomie
• Artroscopie : 3 %
• Artrotomie : 28 %
–
–
–
–
–
Meniscectomie
TTA
Osteofiti
Trapianti a mosaico
Ricostruzione del LCA
Gesti associati alle osteotomie
T.T.A ± patelloplastica
Gesti associati alle osteotomie
In caso di flesso :
Aumento della forza applicata alla rotula
Il flesso priva la rotula della sua posizione di riposo
• La soluzione più logica é di fare una
liberazione legamentosa capsulare
posteriore
• Più semplice correggere a livello
dell’osteotomia
Flexo con osteofito ant
Non bisogna associare apertura
e sottrazione se non in caso di
eterometria degli arti
I risultati funzionali sono buoni
•
Langlais Vielpeau : 81 % dopo 5 anni
•
Bouharras Hoet et Watillon : 74 % dopo 5 anni e 64 % dopo
10 anni
•
Lootvoet : 71 % dopo 8 anni (193 casi)
•
Coventry : 60 % dopo 10 anni e 15 anni (Yasuda, Rinonapoli,
Odenbring)
•
Hernigou : su 93 gin.,ebbe 45 % di buoni risultati a 10 anni e
13 % dopo 20 anni. Tra i fallimenti, ebbe 31 casi non
rioperati, 28 rioperati di cui 15con protesi e 13 con
osteotomia iterative (12 perduti di vista)
Indicazioni alle osteotomie
Profilo di un buon candidato ad un
osteotomia
•
•
•
•
•
un soggetto giovane
un varo tibiale
un buona interlinea esterna
un LCA e un LLI normale
un restringimento dell’interlinea di
stadio 1 o 2
• No sovraccarico ponderale
Indicazioni
Si può tuttavia fare un osteotomia con successo
negli anziani
obesi
con un artrosi di stadio 3 e 4
a condizione che la realizzazione tecnica sia corretta
1 an
18 ans
Artrosi femoro-tibiale interna
1
84 %
2
60 %
di buoni risultati
3
(Ahlbäck)
4
Limiti dell’osteotomia
Stato del compartimento interno ed esterno
Limiti dell’osteotomia
12 ans
Stato del compartimento
esterno
La gonartrosi esterna su gin. Valgo
é meno frequente : 10 %
Origine femorale più frequente
Gonartrosi esterna su gin. valgo
Una normo correzione é
sufficente
La lassità interna é poco
sollecitata se l’arto é normoassiato
Gonartrosi esterna su gin. valgo
Osteotomia di sottrazione interna
del femore
Osteotomia di apertura esterna
del femore
Risultati delle osteotomie femorali
• I risultati sono buoni per Healy e Krackow
nel 93 % dei casi, con controlli a 4 anni per
15 casi(valgo da 1°- 5°)
• Mc Dermott : 22 migliorramenti su 24 casi
• Tjornstrand : 18 casi, 6 reinterventi in 7
anni
• Mathews : 57 % de complicazioni per 21
casi e 19 % dei pazienti sono stati ripresi
per protesi.
Osteotomia di sottrazione interna
della tibia
Semplicità
Rischio d’interlinea obliqua
Artrosi femoro-patellare
Protesi FP + osteotomia
In caso di varo residuo
Si può rifare un’osteotomia
(SOFCOT 1991)
(sia di apertura, sia di sottrazione)
3 mesi
Osteotomia di apertura utilizzando il materiale residuo
L’osteotomia, mantiene ancora un posto
importante, malgrado i notevoli progressi della
protesi di ginocchio
(Le protesi sono limitate dall’usura del metallo e del polietilene)
PTG
Osteotomie
PUC
Al 1mo Nov 2000
- 1597 PTG
- 1319 Osteotomie
- 350 PUC
Rieducazione del ginocchio artrosico
•
Ridurre i sovraccarichi
condrali generati dalla
debolezza muscolare
•
Ridurre i dolori con le
trazioni
•
Rinforzare il tirante esterno
•
Allungare i muscoli corti
(gli antiversori ++)
•
Tonificare i retroversori del
bacino “gestori del
l’equilibrio delle scheletro”
•
Correggere il flesso
Conclusioni
• La pianificazione di una osteotomia é un esercizio
difficile dove si mischiano misure radiologiche
precise e delle correzioni azzardate a causa della
lassità dei legamenti .
• L’aiuto alla chirurgia dell’informatica e dei robots
ci faranno migliorare nel futuro
• Le complicazioni e i fallimenti restano numerosi e
spesso legati alla tecnica stessa, a tal punto , da
convenire che nessun altro intervento chirurgico
ortopedico ci inciti all’umiltà che , l’osteotomia,
nella gonartrosi .
• Le osteotomie hanno ancora un posto
importante,isolatamente o nel futuro ,
in associazione con la ricostruzione
della cartilagine
Gonartrosi ed osteocondromatosi
Osteocondromatosi sinoviale