Le regole di gestione
dello studio
odontoiatrico: rischio
biologico e sicurezza
sul lavoro
(L.Checchi – M.Montevecchi – F.Violante – D.Raimondo
– P.Legnani – V.Checchi)
HI-LUX LABORATORIO ODONTOTECNICO di Martello Francesco
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1. Introduzione
Un esame accurato dello studio odontoiatrico e delle regole ad esso sottese evidenzia un’attività
ed un’organizzazione lavorativa assolutamente non uniforme sul piano nazionale: accanto ad
ambulatori ben programmati in relazione a protocolli operativi scientifici, coesistono ambienti di
lavoro ove prevalgono disordine e disorganizzazione. Non aiuta, inoltre, il fatto che leggi e
regolamenti sul lavoro non siano nati per l’odontoiatria, ma piuttosto per ambienti di tipo industriale
o al limite ospedalieri. L’odontoiatria, quindi, ha dovuto recepirli ed il più delle volte anche adattarli
a quello specifico ed unico “habitat” che è lo studio odontoiatrico. Altro motivo della mancata
standardizzazione di uomini e mezzi è l’estrema complessità della pratica odontoiatrica, poiché
l’odontoiatria deve adattarsi a differenti ruoli (anestesista, chirurgo, protesista, endodontista,
ortodontista, …), ognuno dei quali richiederebbe ambienti, personale e conoscenze specialistiche,
come peraltro avviene in campo medico.
Questa situazione così composita ha contribuito a forgiare un “dentista” autonomo, autosufficiente,
ma non sempre pronta a confrontarsi e quindi a “resettarsi” in materia di organizzazione del lavoro.
Non meno importante è l’estrema pericolosità, ancora sottovalutata, di questa professione, in cui al
rischio biologico degli agenti coinvolti – si pensi alla semplice rimozione del tartaro con la
contemporanea liberazione di batteri, virus e funghi – si aggiungono quello chimico con la tossicità
dei materiali dentali e quello fisico-meccanico associato per esempio a raggi X, rumori, vibrazioni,
per finire alle problematiche psicologiche e stress-dipendenti, così ricorrenti specie negli ultimi
anni.
Di qui la necessità di elaborare una serie di dossier nei quali vengano elencati e descritti quei
protocolli che sono alla base della scientificità e della sicurezza del lavoro ed a cui l’odontoiatra
debba far riferimento per la sua organizzazione lavorativa interna, nonché per la sicurezza sua e
del personale di riferimento. Un’attenta e moderna iconografia, unitamente ad un’aggiornata
bibliografia rendono indispensabili questi contributi per tutti quei colleghi odontoiatri che vogliono
mantenersi aggiornati.
2. Rischio biologico, chimico, fisico
Presso lo studio odontoiatrico vengono svolte differenti attività lavorative, che comportano
inevitabilmente l’esposizione a molteplici rischi di natura professionale.
Le figure professionali coinvolte in tale attività (odontoiatra, igienista dentale, assistente alla
poltrona, tecnici di laboratorio) sono quindi esposte a molteplici rischi con potenziale danno alla
salute personale, che tende a intensificarsi con l’età [1].
Queste problematiche possono essere meglio distinte in rischi per la sicurezza e rischi per la
salute.
I rischi per la sicurezza riguardano la possibilità di infortunio sul lavoro (lesione dell’integrità
psicofisica prodotta da una causa che agisce in modo concentrato ne tempo) e si possono
classificare in rischi derivanti da:
• carenze strutturali dell’ambiente di lavoro;
• carenze di sicurezza relative a macchine ed apparecchiature;
• manipolazione di sostanze pericolose;
• carenza di sicurezza elettrica;
• incendio e/o esplosione.
I rischi per la salute attengono alla possibilità di insorgenza di malattia da lavoro (lesione
dell’integrità psicofisica prodotta da una causa che agisce in modo graduale ne tempo) e si
possono classificare in rischi derivanti da:
• agenti fisici;
• agenti chimici;
• agenti biologici;
• fattori biomeccanici;
• fattori relazionali.
Ampia letteratura scientifica documenta da molti anni l’esistenza di tali specifici fattori di rischio cui
sono potenzialmente esposte numerose figure professionali in ambiente odontostomatologico
(tabella 1).
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Tabella 1 – Fattori di rischio professionali in odontoiatria
Tipo di rischio
Agenti coinvolti
Conseguenze
Infezione
Batteri
Bioaerosol infettivi (da procedure dentali),
Virus
aria condizionata e ambiente confinato
Funghi
Prioni
Epatite B, C, D
Esposizione a fluidi corporei infetti per
HIV
incidenti da esposizione percutanea
Influenza
Malattie respiratorie ed altre malattie
CMV
infettive, per esempio influenza, verruche,
Morbillo
herpes labiale
Parotite
Rosolia
HPV
HSV
Chimico
Mercurio
Effetti tossici da materiali dentali, inclusa
Metilmetacrilato
l’ipersensibilità respiratoria
Cianoacrilato
Glutaraldeide
Effetti tossici da metodi di sterilizzazione
Alcol
Ossido di etilene
Iodio
Protossido di azoto
Effetti tossici da gas anestetici
Alotano
Polveri
Effetti tossici da particelle aerodisperse
Detergenti per le mani
Dermatite da contatto
Solventi
Irritazioni
Polveri
Lattice
Dermatiti allergiche o da lattice
Acrilati
Mercurio
Agenti sterilizzanti
Medicinali
Fisico
Raggi X
Lesioni da radiazioni ionizzanti
Luce blu/ultravioletti
Lesioni da radiazioni non ionizzanti
Rumore
Ipoacusia da rumore
Vibrazioni
Neuropatia periferica
Calore
Ustioni e scottature da autoclave
Ergonomico
Posture incongrue
Disturbi muscolo-scheletrici (inclusi disturbi a
collo, spalle schiena)
Stazione eretta prolungata
Vene varicose, emorroidi
Movimenti ripetitivi
Sindrome del tunnel carpale e altri disturbi
dell’arto superiore correlati al lavoro
Lesione
Schegge
Lesioni agli occhi e congiuntiviti
Psicologico
Interventi prolungati
Stress
Procedure complesse
Relazioni tra pazienti e staff
Aspetti economici
Legenda: HIV = Human Immunodeficiency Virus; CMV = Cytomegalovirus; HPV = Human Papilloma Virus; HSV = Herpes Simplex
Virus.
Fonte: modificata da Leggat PA, et al. Ind Health 2007;45(5):611-21
2.1. Rischio biologico
Per incidenza e importanza, le principali infezioni occupazionali in ambiente odontoiatrico sono
rappresentate dalle epatiti virali (Hepatitis B Visus, HBV; Hepatitis C Virus, HCV) e dall’infezione
da virus dell’immunodeficienza umana (Human Immunodeficiency Virus, HIV) [2].
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In generale, i veicoli di infezione occupazionale possono essere costituiti da sangue o fluidi
biologici ematici, saliva, secrezioni respiratorie, strumentario odontoiatrico e chirurgico, aghi,
taglienti, nonché superfici ambientali, aria e acqua dell’ambiente operativo e dei circuiti del riunito
dentale.
Per una maggiore chiarezza descrittiva l’Occupational Safety and Health Administration (OSHA), la
principale agenzia federale statunitense incaricata della sicurezza e legislazione sanitaria, ha
introdotto una dicitura mirante a raggruppare tutti i materiali organici con potenziale infettante
differenti dal sangue [3]. La definizione “Other Potentially Infections Materials” (OPIM) è tradotta in
italiano come “Altri materiali potenzialmente infetti” e comunemente citata con l’acronimo AMPI.
Rientrano in tale categoria i seguenti materiali:
• vari fluidi corporei tra cui la saliva stessa o comunque qualsiasi liquido corporeo visibilmente
contaminato da sangue;
• qualsiasi tessuto o organo umano (vivente o morto);
• colture cellulari o tessutali contenenti HIV;
• mezzi di coltura o altre sostanze/materiali contenenti HIV o HBV;
• sangue, organi e altri tessuti provenienti da animali infetti da HIV o HBV.
I contagi non coinvolgono solo il paziente, ma anche gli operatori, spesso esposti a rischi “occulti”
come i portatori cronici di HBV e HCV [4].
I microrganismi potenzialmente trasmissibili sono comunque numerosi [5] e nella tabella 2
vengono elencati quelli che assumono maggiore importanza per frequenza e per severità
dell’eventuale infezione.
Tabella 2 – Microrganismi potenzialmente trasmissibili durante le procedure odontoiatriche
Microrganismi presenti nel sangue
Malattia
HBV
Epatite B
CV
Epatite C
HIV
Immunodeficienza umana
Microrganismi presenti nella saliva e nelle
Malattia
secrezioni respiratorie
HSV
Herpes Simplex
CMV
Infezioni da Cytomegalovirus umano
Treponema pallidum
Sifilide
Mycobacterium tuberculoisis
Tubercolosi
Streptococchi, stafilococchi, meningococchi, Infezioni da agenti microbici che hanno come
virus influenzali e parainfluenzali, Candida
habitat le secrezioni salivari o delle vie
respiratorie
Microrganismi presenti nelle acque
Malattia
Legionella, Pseudomonas spp. e
Infezione da microrganismi che possono
Acinebacterium spp
colonizzare le condutture di aria/acqua delle
attrezzature odontoiatriche
Prione
Encefalopatie spongiformi trasmissibili
Legenda: HBV = Hepatitis B Virus; HCV = Hepatitis C Virus; HIV = Human Immunodeficiency Virus; HSV = Herpes Simplex Virus; CMV
= Cytomegalovirus.
Fonte: modificata da Tarozzi M. Dental Assistant 2010;3:2-8.
La via più comune di potenziale contaminazione da parte di agenti infettivi a trasmissione
ematogena è quella determinata dal contatto diretto con sangue e con fluidi biologici contenenti
sangue, attraverso le lesioni percutanee, l’esposizione di cute non integra e il contatto con superfici
mucose.
Le procedure di controllo delle infezioni, come l’attenzione all’igiene generale, uno “smaltimento
appropriato” dei rifiuti sanitari, l’adozione da parte del personale di adeguate misure di protezione,
la sterilizzazione o disinfezione e la vaccinazione HBV, rimangono la miglior difesa non solo per
l’odontoiatra, ma anche (per contribuire a prevenire la trasmissione di agenti infettivi) tra i pazienti
odontoiatrici.
Queste procedure sono già largamente adottate dagli odontoiatri, sebbene continuino a verificarsi
incidenti da esposizione percutanea, soprattutto nei giovani odontoiatri [1].
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I Centers for Disease Control (CDC) statunitensi raccomandano al personale sanitario operante in
ambiente odontostomatologico l’adozione delle seguenti misure di immunoprofilassi attiva, salvo
controindicazioni specifiche:
• vaccinazione per HBV;
• vaccinazione per morbillo, rosolia, parotite epidemica e varicella;
• vaccinazione antinfluenzale.
Per quanto concerne la profilassi pot-esposizione al virus HBV, sulla base delle raccomandazioni
emanate dai CDC nel 2003 [6,7] è necessario analizzare le modalità di esposizione e la
condizione del paziente, come sintetizzato nella tabella 3.
Tabella 3 – Profilassi post-esposizione al virus HBV
Operatore
Paziente
HBsAg positivo
HBV non noto
Non vaccinato
Ig anti-HBV + 3 dosi di vaccino Ciclo vaccinale completo
Vaccinato HBsAb > 10
Nulla. Valori protettivi
Nulla. Valori protettivi
Vaccinato HBsAb < 10
Ig anti-HBV + 3 dosi di vaccino Come nel caso del paziente
(se precedente ciclo vaccinale HBsAg positivo noto, se alto
incompleto)
rischio di infezione da HBV
Ig anti-HBV + 2 dosi di vaccino
a distanza di 30 giorni
(se effettuato ciclo vaccinale
completo in precedenza e
l’operatore è non responder)
Fonte: Manfredi R, et al. Ital Med Lav Ergon 2007;29(1):11-20.
Per quello che riguarda il rischio di trasmissione occupazionale del virus HCV, bisogna tener
presente che al momento attuale non sono disponibili né vaccini né immunoglobuline efficaci nella
profilassi post-esposizione. Le procedure da adottare dopo incidente professionale intervenuto con
paziente con infezione da HCV confermata sono conseguentemente [2,4-8]:
• l’effettuazione di sierologia per HCV al temo 0 (e la sua ripetizione dopo 4 e 6 mesi);
• l’eventuale ricerca di HCV-RNA (tramite PCR) a 4 e 6 settimane di distanza dall’incidente;
• in caso di positività della sierologia per HCV risulta necessario procedere alla determinazione
della carica virale plasmatica (HCV-RNA);
• se anche la viremia per HCV risulta positiva (HCV-RNA plasmatico positivo), si può prendere in
considerazione un’eventuale terapia farmacologica per HCV.
Le linee guida promosse dal Ministero della Salute italiano per la chemioprofilassi post-esposizione
nei confronti dell’infezione da HIV (tabella 4) sono anch’esse distinte a seconda della modalità di
esposizione e della condizione del paziente [9].
Tabella 4 – Linee guida del Ministero della
esposizione da HIV
Modalità di esposizione
Ferita con ago o altro tagliente
Contaminazione congiuntivele
Contaminazione di cute leso o mucose
Ferita da morso umano
Contaminazione di cute integra
Paziente fonte
Paziente HIV positivo noto
Paziente con situazione HIV non nota o riferita
negativa
Paziente con situazione HIV non nota o non
disponibile
Paziente negativo noto
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Salute italiano per la chemioprofilassi postProfilassi post-esposizione
Raccomandata
Raccomandata
Da considerare
Da considerare
Sconsigliata
Profilassi post-esposizione
Raccomandata
Da considerare
Da considerare
Sconsigliata
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2.2. Rischio chimico
In ogni studio odontoiatrico è comune l’utilizzo di molteplici sostanze, miscele di sostanze o
materiali quali per esempio metalli e loro leghe, cementi, gessi, resine, porcellane, ceramiche,
paste, adesivi, saponi, disinfettanti, sterilizzanti, anestetici locali, abrasivi, reagenti per lo sviluppo e
la stampa di pellicole radiografiche. L’intuibile complessità di tale gruppo, estremamente
eterogeneo, necessiterebbe di una specifica ed estesa trattazione, che nel presente lavoro verrà in
parte ovviata discutendo i prodotti dentali più diffusi, le forme patologiche più frequenti e le
peculiari vie di contatto con tali agenti insite nell’attività odontoiatrica. Esiste un’ampia varietà di
materiali dentali attualmente utilizzati in ambito odontoiatrico, molti dei quali sottoposti a una vasta
gamma di test, sia prima sia dopo l’uso [1]. Alcuni materiali vengono dispersi sotto forma di
aerosol durante le operazioni di taglio ad alta velocità e di finitura e possono quindi essere inalati
dal personale. Altri materiali sono volatili e possono dal luogo a effetti dermatologici e respiratori.
Sebbene gli amalgami contenenti mercurio non vengano più utilizzati come in passato e le
moderne tecniche di lavoro abbiano consentito di ridurre notevolmente l’esposizione professionale
del personale sanitario, è tuttavia possibile che durante alcune procedure odontoiatriche vi sia
ancora un pericolo di esposizione.
Le patologie della cute costituiscono un problema rilevante negli studi odontoiatrici.
La letteratura scientifica è ricca di contributi che dimostrano la notevole incidenza e prevalenza di
dermatiti da contatto allergiche e irritative e di casi di orticaria, generalmente a carico delle mani.
La prevalenza di dermatosi tra gli odontoiatri varia, a seconda degli studi, da 15 al 33% [1]. Uno
studio condotto in Svezia su 3500 odontoiatri ha evidenziato come circa il 15% degli stessi
segnalasse la presenza di eczema a carico delle mani [10], mentre in studi condotti in Nuova
Zelanda, Inghilterra, Queensland e altri Stati australiani circa 1/3 degli operatori ha riportato
sintomi di dermatite a carico delle mani nell’ultimo anno [12].
In generale le dermatosi sono favorite da diversi fattori, quali il contatto con numerose sostanze, i
frequenti lavaggi della mani con detergenti, l’usura o i microtraumi da lavoro, l’utilizzo di guanti
talcati, la non perfetta asciugatura delle mani, ecc.
Le cause più frequenti di dermatiti di tipo irretivo sono i detergenti/disinfettanti, gli acrilati, l’acido
fluoridrico, i materiali plastici e le aldeidi.
Gli agenti più frequentemente responsabili di dermatiti allergiche da contatto sono gli acrilati; altre
cause possono essere rappresentate dall’uso di anestetici locali, colofonia, per solfato di ammonio,
matildiclorobenzene sulfonati, derivati sulfonati del toluene, idrochinoni, fragranze, balsami, ftalati,
metalli quali cobalto, cormo, nichel, palladio e mercurio, derivati della gomma, resine, aldeidi
(fig.1a,b).
Fig. 1a,b – Immagini di dermatite da contatto riconducibile all’uso di guanti con mescole di lattice inidonee,
associate a lubrificante di amido di mais
Un cenno a parte meritano le frequenti dermatiti da uso dei guanti in lattice, in particolare quando
associati a polvere lubrificante. L’allergia ai guanti in lattice è la più frequente causa di dermatite
nel personale odontoiatrico in vari studi svolti in tutto il mondo [1]. Uno studio americano ha
riportato una prevalenza del 15% di reazioni avverse conseguenti all’impiego di guanti in lattice in
un importante centro odontoiatrico [13].
Sono comunque disponibili specifici test per valutare l’eventuale sensibilizzazione al lattice e ai
derivati della gomma. L’allergia alle proteine del lattice è l’unica patologia atopica indotta dalla
gomma naturale, ma non è la sola che questo prodotto può provocare [14]. Gli additivi della
gomma sono i maggiori responsabili di dermatite allergica da contatto, come pure alla polvere
lubrificante vengono ricondotte talune manifestazioni di tipo irritativo [15].
La componente principale del lattice è inerte e non dà adito ad alcuna reazione avversa; si tratta di
una macromolecola (1-4 cispolisoprene) che viene sottoposta al processo industriale di
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“vulcanizzazione” finalizzato a conferirle le caratteristiche di resistenza ed elasticità che
contraddistinguono i manufatti di gomma in commercio. Questa lavorazione richiede però che il
lattice venga additivato con sostanze chimiche a basso peso molecolare (tiouramici, carbammati,
tiouree, mercaptobenzotiazolo, parafenilendiamina) aventi funzioni di coloranti, antiossidanti e
acceleranti del processo di lavorazione. Si tratta di apteri a elevato potere sensibilizzante i quali,
legandosi a proteine della cute, possono innescare meccanismi di immunoreazione cellulomediata, che sono propri della dermatite allergica da contatto.
La gomma, inoltre, tende a aderire alle superfici cutanee con cui viene a contatto ed è quindi
necessario utilizzare lubrificanti per favorire il distacco di superfici affrancate, il più comune dei
quali è la polvere di amido di mais, immessa direttamente sul prodotto alla fine della lavorazione.
Alla polvere di amido di mais è stata attribuita un’azione irritativa diretta sulla cute a causa della
sua spiccata alcalinità [10]; le lesioni che ne conseguono possono essere potenziate da diversi
meccanismi imputabili sia all’azione occlusiva dei guanti, sia all’impiego di altri agenti irritanti quali
disinfettanti e detergenti. La dermatite irritativa da contatto è strettamente circoscritta alle sedi
tipiche della dermatite allergica, pur privilegiando le regioni palmari e volari. Anche l’esordio,
caratterizzato da un quadro eritemato-edematoso, accomuna le diverse dermatiti; la forma irritativa
si differenzia per la maggiore uniformità evolutiva delle lesioni e per la ridotta intensità del prurito,
oltre che per la negatività dei patch test per gli additivi chimici.
Orticaria localizzata e edema da contatto, congiuntivite, rinite, asma e reazioni sistemiche di
orticaria, angioedema e shock anafilattico costituiscono, con frequenza decrescente, i quadri clinici
indotti dall’allergia alle proteine del lattice.
L’orticaria da contatto è presente nel 75-100% del casi [16].
L’asma è frequentemente preceduta da sintomi rinitici, forse a causa del articolato veicolato
dall’allergene, che tende a depositarsi nelle prime vie aeree [17].
Le reazioni sistemiche interessano il 6-8% dei soggetti allergici [18] e si verificano soprattutto nel
corso di interventi invasivi.
Per quanto riguarda il sesso, la prevalenza delle dermatosi professionali è risultata essere più
elevata tra le femmine, così come tra gli odontoiatri più giovani e meno esperti [1].
Un’anamnesi positiva per condizioni allergiche è risultata, inoltre, esser correlata con una
maggiore prevalenza di dermatite alla mano, così come la pratica di alcuni hobby che implicano
l’uso di solventi espone a un più alto rischio di riportare sintomi [1,12].
La letteratura descrive vari casi di patologie respiratorie di natura allergologica in personale
sanitario degli studi odontoiatrici, la cui prevalenza è in aumento [19].
Gli agenti sensibilizzanti più frequentemente in causa sono gli acrilati e il lattice. Altre possibili
cause sono l’esposizione alla coramina T, al talco o a tracce di metalli tossici come il berillio,
presente in alcune leghe dentali [19,20].
In questi casi, un’adeguata ventilazione dello studio odontoiatrico potrebbe aiutare a prevenire
l’esposizione e l’irritazione degli occhi, delle vie respiratorie e della cute [21].
2.2.1. Aerosol
I termini “aerosol” e “splatter” sono stati introdotti da Micik e colleghi con due lavori pionieristici
nell’ambito dell’aerobiologia dentale, citati da Herrel et al. [22]. In questi articoli il termine “aerosol”
definisce le particelle aventi diametro inferiore a 50µm. Particelle di tali dimensioni sono
abbastanza piccole da rimanere sospese nell’aria per un lungo periodo di tempo prima di
depositarsi sulle superfici ambientali o nel tratto respiratorio. Le particelle più piccole di un aerosol
(0,5µm) hanno la capacità di penetrare nelle vie respiratorie e insediarvisi, presentando così il
maggior potenziale di trasmissione di infezioni.
Con il termine “splatter” Micik e colleghi definiscono particelle aventi diametro superiore a 50µm.
Gli autori sostengono che queste particelle sono troppo grandi e rimangono sospese in aria
solamente per un breve periodo. La possibilità di una distinzione basata sulla dimensione delle
particelle costituenti ha suggerito anche l’individuazione di due termini di uso oramai comune in
ambito odontoiatrico, vale a dire “macroaerosol” e “microaerosol” [23].
Il maggiore potenziale infettante spetta quindi agli aerosol dentali, anche se le particelle
classificabili come splatter devono pur sempre essere considerate una potenziale minaccia nella
trasmissione di malattie quali la tubercolosi, la sindrome acuta respiratoria severa (SARS), il
morbillo e l’herpes.
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La maggior parte delle procedure odontoiatriche che richiedono strumentazione meccanica
produce particelle aerodisperse nel sito d’utilizzo [22]. Strumenti odontoiatrici quali trapani, scaler a
ultrasuoni, apparecchi per air polishing ed air abrasion producono gli aerosol più visibili (fig.2a,b).
Fig.2a,b – Produzione di inquinamento aereo da strumenti odontoiatrici: si noti la differente distribuzione del getto, unitamente
all’eterogeneità dimensionale delle particelle prodotte
Ognuno di questi strumenti rimuove dal campo operatorio materiale che diventa aerosol mediante
l’azione dello strumento rotante, delle vibrazioni ultrasoniche o dell’azione combinata di spruzzi
d’acqua e aria compressa. Il getto d’acqua è di solito la parte dell’aerosol più visibile a occhio
nudo.
Un’analisi qualitativa e quantitativa della composizione degli aerosol sprigionati durante le
procedure odontoiatriche è estremamente difficile; tale composizione, infatti, è altamente
condizionata sia dal paziente sia dalla manovra operativa. Tuttavia, è ragionevole supporre che
negli aerosol siano presenti componenti salivari, ematiche, secreti nasofaringei, placca dentale e,
insieme a questi, tutti i materiali impiegati nelle procedure dentali [22].
Sono stati condotti molteplici studi al fine di determinare quale, fra le procedure odontoiatriche,
produca un più alto rischio di contaminazione batterica del materiale aerodisperse [24-29]. È stato
dimostrato che la maggiore contaminazione deriva dall’utilizzo di scaler a ultrasuoni, seguito da
quello della turbine e di altri dispositivi tipo ari polisher e siringa aria-acqua [22,30,31].
La tabella 5 elenca gli strumenti e le procedure dentali che producono la maggiore quantità di
aerosol.
Tabella 5 – Dispositivi dentali e procedure che producono contaminazione aerea
Strumenti sonici e ultrasonici
Considerati come la principale fonte di contaminazione di
aerosol; l’utilizzo di un dispositivo di aspirazione a elevata
capacità ridurrà la contaminazione aerea di oltre il 95%
Air polishing
Le conte batteriche indicano che la contaminazione aerea è
quasi uguale a quella da scaler a ultrasuoni; anche in questo
caso un buon dispositivo di aspirazione può ridurre la
contaminazione aerea di oltre il 95%
Siringa aria-acqua
Le conte batteriche indicano che la contaminazione aerea è
quasi uguale a quella da strumenti a ultrasuoni; nuovamente si
consiglia l’uso di dispositivi di aspirazione a elevata capacità
Preparazione dentale con turbina La contaminazione aerea riesce a essere considerevolmente
abbattuta qualora si usi la diga dentale
Preparazione dentale via air La contaminazione batterica non è nota; è stata comunque
abrasion
dimostrata un’ampia contaminazione delle particelle abrasive
Fonte: Harrel SK, et al. J Am Dent Assoc 2004 ;135(4) :429-37
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La rassegna della letteratura evidenzia come sia importante, per la sicurezza dell’operatore e del
paziente, che la nube di aerosol sprigionata dalle procedure odontoiatriche venga opportunamente
controllata. Mentre il rischio infettivo in generale può essere contenuto con apposite procedure di
controllo, in caso di nube aerosolica il rischio di diffusione può essere solo ridotto adottando le
necessarie precauzioni relativamente semplici e poco costose. Il team odontoiatrico non dovrebbe
far affidamento su un’unica strategia preventiva, ma affidarsi a una serie di norme preventive da
seguire integralmente. Il primo livello di difesa consiste nell’utilizzo di dispositivi di protezione
individuale (DPI) quali mascherine, guanti e occhiali. Altro strumento di protezione appare essere il
ricorso di routine a procedure che prevedono risciacqui con antisettici prima del trattamento.
Ulteriori dispositivi che possono essere adottati per ridurre il rischio di contaminazione sono
rappresentati dai sistemi filtranti dell’aria ad alta efficienza (High Efficiency Particulate Air, HEPA)
e, quando possibile, dalla diga di gomma. Non va in ultimo trascurata l’importanza di un’efficace e
corretta aspirazione chirurgica: può infatti essere un buon ausilio nel ridurre la dispersione
dell’aerosol.
La tabella 6 elenca i metodi a disposizione per limitare la contaminazione da aerosol e splatter.
Tabella 6 – Metodi per ridurre la contaminazione aerea
Strumento
Vantaggi
Svantaggi
Barriere di protezione
Parte delle “precauzioni stan- Le mascherine filtrano solo il
(mascherine, guanti e occhiali) dard”
60-95% degli aerosol; la loro
Metodo economico
efficacia è condizionata dal
corretto adattamento
Assenza di azione protettiva
alla rimozione
Risciacqui con collutori antiset- Riducono la conta batterica Tendono a essere più efficaci
tici (per esempio clorexidina) orale, salivare e aerea
sugli organismi liberi; non inprima della procedura odontoia- Metodo economico
fluenzano i microrganismi della
trica
placca dentale, i microrganismi
subgengivale, il sangue nel
locus dell’intervento e i microrganismi del rinofaringe
Aspirazione chirurgica
Riduce il numero di batteri nella Quando non è disponibile un
aria e rimuove la maggior parte assistente, è necessario utilizdel materiale generato dal locus zare un dispositivo di evacuaoperatorio come batteri, sangue zione ad alto volume attaccato
e virus
allo strumento
Metodo economico
Filtri dei particolati dell’aria Efficaci nel ridurre il numero di Efficaci solo dopo che gli
ambientale e trattamento ultra- microrganismi nell’aria
organismi sono già nell’aria
violetto del sistema di ventiladella stanza
zione
Costo da moderato a elevato
Possono richiedere modifiche
tecniche al sistema di ventilazione
Fonte: Harrel SK, et al. J Am Dent Assoc 2004 ;135(4):429-37
2.3. Rischio fisico
Presso gli studi odontoiatrici viene utilizzata un’eterogenea gamma di strumenti quali aspiratori,
compressori, turbine, microtomi, frese, apparecchiature radiogene, ultrasuoni, laser, con
conseguente possibile esposizione a molteplici rischi di tipo fisico [1,32].
2.3.1. Radiazioni ionizzanti e non ionizzanti
L possibilità di esposizione a radiazioni ionizzanti e non ionizzanti è comune in ambiente
odontoiatrico. È perciò importante che si adottino misure appropriate per proteggere sia il paziente
sia lo staff da tale rischio.
A proposito delle radiazioni ionizzanti, tutto il personale è chiamato a rispettare corrette norme
comportamentali quali, per esempio, il ripararsi dietro barriere di protezione durante l’emissione
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delle stesse. In tale ambito esistono comunque già da tempo specifiche leggi che impongono
l’esecuzione di rigorosi controlli sia delle attrezzature sia degli ambienti dedicati [1,33]. È
probabilmente per tale motivo che già da tempo non risultano effetti sulla salute correlati
all’esposizione in ambito odontoiatrico.
Visto l’impiego sempre più diffuso di raggi ultravioletti e “luce blu”, si guarda con crescente
interesse ai rischi connessi alle radiazioni non ionizzanti [32]. Anche l’introduzione nella pratica
clinica odontoiatrica della tecnologia laser [34-37] ha comportato la possibilità di nuovi danni visivi
a vari livelli, sia corneale sia al cristallino o alla retina, secondo la lunghezza d’onda del fascio.
Schermi di sicurezza e occhiali protettivi dedicati, qualora utilizzati correttamente, sembrano
comunque completamente in grado di prevenire l’eventuale danno. Occorre però sottolineare
come, per ora, siano pochi gli studi che hanno effettivamente esaminato tale tematica nello
specifico ambito dell’odontoiatria; inoltre, la maggior parte delle patologie a oggi riscontrate e
riconducibili a radiazioni di tipo non ionizzante era comunemente osservata nella comunità in
generale e non correlata professionalmente [11].
In generale, un primo problema visivo associato alla professione può essere rappresentato dal
semplice affaticamento dovuto alla concentrazione prolungata, all’illuminazione insufficiente o
all’inadeguata posizione della lampada da lavoro [38].
Un altro problema, maggiormente connesso con le fonti luminose utilizzate, può essere costituito
dall’insorgenza di maculopatia. Fino a poco tempo fa si credeva che la sensibilità alla luce
dipendesse dai soli bastoncelli e coni della retina. Recenti ricerche, tuttavia, hanno mostrato che
alcune cellule gangliari potrebbero funzionare come un terzo tipo di fotorecettori chiamati
“fotorecettori retinici gangliari intriseci” [39,40]. Queste cellule, sparsamente situate, sono risultate
molto sensibili alla luce blu. Comunemente, quando la luce colpisce un fotorecettore, la cellula
diviene refrattaria ad altri stimoli finchè non recupera attraverso un processo metabolico.
L’assorbimento della luce blu, invece, ha dimostrato di invertire tale processo in un modello
animale (roditori). Di fronte a tale stimolo la cellula diventa nuovamente reattiva prima che sia
realmente pronta. Ciò aumenta notevolmente il potenziale danno ossidativo, con accumulo di
lipofuxina nell’epitelio pigmentato retinico [41].
La luce blu è un elemento importante della “luce naturale” e può anche contribuire alla nostra
salute psicologica [42]. Da alcune ricerche, tuttavia, emerge che livelli elevati di illuminazione da
luce blu possono essere tossici per le strutture cellulari retiniche [43].
Un ulteriore disturbo rilevato può essere la cataratta, che è una condizione di opacità o perdita di
trasparenza del cristallino. La trasmissione delal luce attraverso il cristallino viene ostacolata e il
risultato è costituita dalla formazione di immagini sulla retina fioche, distorte o sfocate e dalla
diminuzione della vista [44]. Le lesioni penetranti e i raggi ultravioletti sono fattori di rischio per
l’insorgenza di cataratta.
2.3.2. Vibrazioni
È noto che l’esposizione umana a vibrazioni meccaniche può rappresentare un fattore rilevante per
i lavoratori esposti. Le operazioni in cui si impugnano utensili vibranti, o materiali sottoposti a
vibrazioni o impatti, possono indurre un insieme di disturbi neurologici e circolatori digitali e lesioni
osteoarticolari a carico degli arti superiori; l’insieme di tali lesioni e definito “sindrome da vibrazioni
mano-braccio” [45].
La componente vascolare delal sindrome è costituita da una forma secondari del fenomeno di
Raynaud definita “sindrome del dito bianco indotta da vibrazioni”; la componente neurologica è
caratterizzata da una neuropatia periferica prevalentemente sensitiva; la componente
osteoarticolare comprende lesioni cronico-degenerative a carico dei segmenti ossei e articolari
degli arti superiori, in particolare a livello dei polsi e dei gomiti.
Le neuropatie periferiche sono sicuramente tra i rischi professionali ai quali gli odontoiatri vanno
incontro in seguito all’utilizzo costante di strumenti vibranti. La sensibilità vibrotattile sembra essere
particolarmente compromessa nei soggetti che usano utensili generanti vibrazioni a media e alta
frequenza come, per esempio, quelli odontoiatrici [1,46,47]. I disturbi neurosensoriali da vibrazioni
mano-braccio sembrano essere dovuti ad alterazioni a carico di diversi tipi di fibre, sia mieliniche
sia amieliniche, e di due classi di meccanorecettori cutanei,definiti rispettivamente “slow adapting”
e “fast adapting” in rapporto alla rapidità e modalità di risposta allo stimolo meccanico [45,48]. Vi è
evidenza epidemiologica di comparsa di parestesie, riduzione della sensibilità tattile, e limitazione
della capacità di manipolazione più raffinata, in igienisti dentali utilizzanti strumenti rotanti ad alta
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frequenza e ultrasonici rispetto a gruppi di controllo. Diversi studi, infatti, hanno valutato il rischio
da vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio da strumenti quali trapani e aspiratori, con
riscontro di una lieve neuropatia co diminuzione della sensibilità vibrotattile alla punta delle dita che
impugnano lo strumento, in genera transitoria e di moderata entità [1,31,46,48].
Il deterioramento permanente della sensibilità dei polpastrelli avviene solo dopo molti anni di
costante svolgimento della professione.
Il segno distintivo dovuto a molti anni di lavoro odontoiatrico pare essere una diminuita sensibilità
tattile; all’opposto, la sensibilità termica non si modifica molto nel corso del tempo.
Il dito maggiormente interessato è il pollice, probabilmente perché esercita più forza e riceve un
maggior carico di vibrazioni. Sarebbe quindi utile concedere i giusti tempi di riposo e compiere
movimenti che possano scaricare la tensione e restituire ossigeno ai tessuti muscolari contratti.
2.3.3. Rumore
Per quanto riguarda l’esposizione al rumore, i livelli di rumore delle apparecchiature delal moderna
odontoiatria sono ormai generalmente scesi sotto 85 dB(A), standard di riferimento ampiamente
utilizzato, al di sotto del quale i rischio di perdita dell’udito è minimo [1,49]. Nonostante ciò, alcuni
odontoiatri possono essere ancora a rischio qualora le attrezzature utilizzate siano difettose.
Secondo alcuni studi, l’impiego prolungato del manipolo a ultrasuoni può rappresentare un
potenziale rischio per il sistema uditivo sia degli operatori sia dei pazienti, poiché in grado di
provocare l’insorgenza di acufeni e cambiamenti temporanei delal soglia uditiva, anche se non vi
sono prove di danna permanenti [31,32].
Una possibile relazione causa-effetto tra l’uso di apparecchiature odontoiatriche e la perdita
dell’udito negli odontoiatri è stato l’obiettivo di molti studi. I risultati di queste ricerche, tuttavia, non
hanno fornito evidenza di ipoacusia da rumore negli odontoiatri. Il grado di rischio pare dipendere
da diversi fattori tra cui l’età, la suscettibilità personale, l’esposizione giornaliera totale,
l’esposizione cronica, il fumo, l’uso di farmaci e l’esposizione non professionale.
Diversi studi condotti su nuove attrezzature dentali hanno registrato i livelli sonori delle sorgenti di
rumore comuni in odontoiatria e la tabella 7 ne mostra le conclusioni [32].
Tabella 7 – Valori in decibel di alcune delle più comuni sorgenti di rumore in campo
odontoiatrico
Attrezzatura
dB(A)
Turbina
65,5-93
Micromotore
61,9-77
Strumenti ultrasonici
73-88
Tubo di aspirazione grande
75
Tubo di aspirazione piccolo
73
Unità squadramodelli
93,5
Vibratore
98,5
Unità motore per aspirazione
81,7-86,5
Fonte: Pandis N, et al, Am J Orthod Dentofocial Orthop 2007;132(3):280-92
3. Tutela degli operatori dai rischi professionali (Testo Unico sulla Sicurezza del
Lavoro)
Il sistema delle fonti in tema di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro si presenta
alquanto farraginoso, essendo prevalso il ricorso a una normazione “torrentizia” e tuttavia
bisognosa di essere, di continuo, integrata e aggiornata.
Il D.Lgs. 81/2008 ha raccolto le varie disposizioni emanate sull’argomento a partire dagli anni
Cinquanta del secolo scorso a oggi, tuttavia in materia sono ancora vigenti, in quanto non abrogate
dalla normativa successiva, alcune disposizioni di legge.
Il D.Lgs. 81/2088, entrato in vigore il 15 agosto 2008, recentemente integrato e modificato dal
D.Lgs. 106/2009, in continuità con il D.Lgs. 626/1994 e con la normativa europea, ha riordinato e
coordinato numerose normative relative alla tutela della sicurezza del lavoro.
Si compone di 306 articoli (riuniti in 13 titoli) e 52 allegati.
L’obiettivo di questo sistema organizzato è la prevenzione degli infortuni e delle malattie
professionali attraverso l’analisi dei rischi presenti, la loro valutazione e la programmazione di
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interventi correttivi di tipo tecnico, procedurale, organizzativo per un miglioramento delle condizioni
di lavoro.
Il D.Lgs. 81/2008 prevede un campo di applicazione che include tutti i settori di attività, privati e
pubblici, e tutte le tipologie di rischio, tutti i lavoratori e le lavoratrici, subordinati, autonomi e le
imprese familiari. Gli obblighi generali sono quelli elencati nell’art.15:
• valutare i rischi per la salute e la sicurezza;
• eliminare i rischi, possibilmente alla fonte, privilegiando gli interventi di miglioramento degli
ambienti e delle attrezzature rispetto a quelli di protezione dell’operatore;
• scegliere attrezzature e metodi di lavoro meno pericolosi;
• mantenere nel tempo i livelli di sicurezza e salute;
• predisporre le manutenzioni regolari di macchine e impianti;
• predisporre le misure per le emergenze come infortuni, incendi, ecc;
• mantenere informati e addestrati i propri dipendenti.
Per le piccole e medie imprese (quali sono la maggior parte degli studi odontoiatrici non inseriti in
strutture ospedaliere) sono state introdotte disposizioni che consentono di facilitare l’adempimento
di alcuni obblighi in base alle dimensioni e al livello di rischio presente:
• svolgimento diretto da parte del datore di lavoro dei componenti di prevenzione e protezione
dai rischi, o Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP) (art.34);
• autocertificazione dell’avvenuta valutazione dei rischi e provvedimenti relativi, per le aziende
con meno di 10 dipendenti che non risultino soggette a rischi particolari, al posto della
redazione del documento di valutazione dei rischi (art.29, comma 5);
• procedure standardizzate per gli adempimenti documentali (art.29 comma 5 e modello per la
redazione del documento di valutazione dei rischi da D.M. del 5 dicembre 1996).
Nella valutazione dei rischi negli studi odontoiatrici dovranno essere considerate le varie mansioni
e i profili professionali (odontoiatra, assistente alla poltrona, tirocinante, impiegato amministrativo).
Si dovrà esaminare l’ambiente lavorativo per identificare i potenziali rischi: gli studi devono
possedere tutti i requisiti (altezza, superficie, aperture, pavimenti) dettati dal titolo II del D.Lgs.
n.81/2008; gli impianti devono essere conformi alla normativa prevista dal titolo III del D.Lgs.
n.81/2008 e dalla Legge n.46/90. I rischi infortunistici più frequenti sono rappresentati da tagli,
punture e lesioni da contatto con parti rotanti ad alta velocità e sono correlati all’impiego di
elettrobisturi, turbine, micromotori, siringhe.
Allo stato attuale la legge non prevede esplicitamente, per l’attività odontoiatrica, l’obbligo alla
sorveglianza sanitaria e questa, quindi, non può essere disposta d’ufficio; la sua attivazione
deriverà, invece, dalla valutazione dei rischi.
3.1. Sorveglianza sanitaria
Nel contesto normativo italiano la sorveglianza sanitaria avrebbe lo scopo di accertare,
preventivamente e periodicamente, l’assenza di controindicazioni all’esposizione a un determinato
fattore di rischio (a livelli che si presume siano contenuti entro quelli considerati legalmente
accettabili).
L’art.41 del D.Lgs n.81/2008 prevede che la sorveglianza sanitaria sia eseguita dal medico
competente:
a) nei casi previsti da leggi, direttive europee o indicazioni fornite dalla Commissione Consultiva
Permanente;
b) qualora il lavoratore ne faccia richiesta e la stessa sia ritenuta dal medico competente correlata
ai rischi lavorativi.
Il D.Lgs. n.81/2008 specifica le categorie di accertamenti incluse ed escluse dalla sorveglianza
sanitaria.
Sono confermate le visite previste dal precedente ordinamento (visite preventive, periodiche, a
richiesta e per cessazione del rapporto di lavoro) e viene introdotta una nuova categoria di visite,
quella per “cambio della mansione”.
Il giudizio di idoneità alla mansione specifica, atto finale della sorveglianza sanitaria, dovrebbe
essere limitato all’attestazione dell’idoneità (piena o non piena) o dell’inidoneità (temporanea o
permanente) all’esposizione ai soli fattori di rischio per i quali la sorveglianza sanitaria sia in esser
(e null’altro, perché in caso contrario verrebbe a configurarsi una situazione di sorveglianza
sanitaria illegittima in quanto eseguita ad di fuori dei casi tassativamente indicati dal D.Lgs.
n.81/2008).
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Data la natura periodica della sorveglianza sanitaria, tutti i giudizi di idoneità vanno intesi come
temporanei fino alla successiva scadenza delal visita periodica e ciò per l’ovvia considerazione
della possibilità che nel tempo si modifichino sia le condizioni cliniche del soggetto sia le condizioni
materiali e organizzative del lavoro. In conseguenza di ciò, si dovrebbe utilizzare indicazioni
temporali solo allorquando il giudizio debba essere rivisto prima della sua naturale scadenza.
Il giudizio di idoneità ha il significato di assenza di controindicazioni alla destinazione lavorativa
della persona ed è, per sua natura, non specificabile (altrimenti diventa, necessariamente, un
giudizio di idoneità parziale).
I giudizi di idoneità parziale possono contenere una “prescrizione” o “limitazione” (si noti che
quest’ultimo termine dovrebbe essere usato solo eccezionalmente, in quanto contraddice la
filosofia delal moderna Medicina del Lavoro di attuare, per quanto possibile, misure a sostegno
della capacità lavorativa).
Un tema di grande rilievo attiene al confine tra “idoneità parziale” e “inidoneità”. Infatti, mentre i
giudizi di idoneità o non idoneità non pongono difficoltà interpretative (tutto o niente), diversi
problemi sono invece stati segnalati, operativamente, in relazione al giudizio di idoneità parziale
(con limitazioni o prescrizioni). In questo caso, infatti, il medico competente può aver indicato
limitazioni o prescrizioni tali da rendere il soggetto (a cui le stesse si riferiscono) praticamente non
impiegabile, in concreto, nelle attività alle quali era originariamente addetto, con ovvie possibili
conseguenze sull’attività dello stesso.
Per quanto riguarda la “inidoneità alla mansione specifica” il D.Lgs. n.81/2008 prevede che, ove
possibile, il datore di lavoro adibisca il lavoratore ad “altra mansione compatibile con il suo stato di
salute”, mentre non sono previste indicazioni sulla gestione dei casi di inidoneità temporanea al
lavoro.
Per quest’ultimo caso, ove si presenti, l’allontanamento temporaneo dall’esposizione (prima
normato dall’art.8 del D.Lgs. n.277/1991, ora abolito) qualora necessario dovrà avvenire mediante
l’uso degli strumenti a tale scopo previsti dall’ordinamento o dai contratti di lavoro (malattia
generica, infortunio malattia professionale) a seconda della causa che ha determinato l’inidoneità
temporanea al lavoro.
3.2. Esempio di protocollo sanitario proposto al medico competente per operatori addetti a
studi odontoiatrici (linee guida 2002 della Regione Lombardia)
• Visita medica all’inizio dell’attività lavorativa.
• Visita medica periodica triennale.
• Esami di laboratorio con frequenza triennale comprendenti: emocromo con formula, glicemia,
transaminasi, gamma-GT, marcatori HBV e HCV.
• Vaccinazione per HBV.
• Visite straordinarie per lavoratori con problematiche particolari (ad esempio, lavoratori
sensibilizzati).
• Visite per gli impiegati amministrativi addetti all’uso di video-terminale come da titolo VII del
D.Lgs. n.81/2008 (quinquennali per i lavoratori fino al compimento del cinquantesimo anno di
età, biennali per quelli di età superiore o classificati come idonei con prescrizioni o limitazioni,
art.176).
3.3. Rischio biologico
Il datore di lavoro integrerà il processo di valutazione dei rischi specificato nella parte generale, ex
art.28 del D.Lgs n.81/2008, con la valutazione specifica dei rischi “Agenti biologici” prevista dal
titolo X dello stesso decreto.
La prevenzione del rischio infettivo si basa sull’adozione sistematica delle misure disposte dal titolo
X del D.Lgs. n.81/2008 e delle misure specifiche disposte dal D.M. del 28 settembre 1990.
Importantissimi sono la corretta igiene delle mani degli operatori e l’utilizzo dei mezzi barriera
personali.
3.4. Rischio chimico
In diverse fasi del lavoro odontoiatrico si impiegano sostanze e miscele quali metalli e loro leghe,
cementi, gessi, resine, porcellane, ceramiche, paste, adesivi, saponi, disinfettanti, sterilizzanti,
anestetici locali, abrasivi, glicina, bicarbonato di sodio, reagenti per sviluppo e stampe di pellicole
radiografiche.
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Il datore di lavoro integrerà il processo di valutazione dei rischi specificato nella parte generale, ex
art.28 del D.Lgs. n.81/2008, con la valutazione specifica dei rischi “Sostanze pericolose” ex titolo
IX, capo I, dello stesso decreto.
3.5. Rumore
Il rumore in uno studio odontoiatrico è prodotto da macchinari, utensili, impianti di aspirazione e
ventilazione.
Il titolo VIII, capo II, del D.Lgs. n.81/2008 prevede che il datore di lavoro effettui la valutazione del
rumore presente nella propria attività lavorativa almeno ogni 4 anni (Art.181).
Misurazioni del rumore effettuate negli studi odontoiatrici hanno evidenziato un’esposizione
quotidiana personale al rumore sempre e ampiamente al di sotto di 80dB(A).
Deve in ogni caso essere tenuta presso lo studio un’autocertificazione in cui il datore di lavoro
dichiara che, considerata la tipologia di attività svolta, le sorgenti di rumore non sono in grado di
produrre un livello di esposizione giornaliera al rumore (LEX,8h) superiore a 80dB(A).
Nell’acquisto di nuovi macchinari il contenimento della rumorosità dovrà essere attentamente
considerato come un parametro fondamentale.
3.6. Vibrazioni
Anche per questo rischio si può fondatamente ritenere che l’esposizione sia bassa.
Nell’acquisto di nuove attrezzature si deve in ogni modo accordare la preferenza a strumenti che
comportino una minore trasmissione di vibrazioni.
I riferimenti normativi per la valutazione di tale rischio sono contenuti nel titolo VIII, capo III, del
D.Lgs. n.81/2008.
Il titolo VIII del D.Lgs. n.81 del 30 aprile 2008 (“Attuazione dell’articolo 1 della Legge 3 agosto
2007, n.123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro”), al capo III sulla
protezione dei lavoratori dai rischi di esposizione a vibrazioni, prescrive specifiche metodiche di
individuazione e valutazione dei rischi associati all’esposizione a vibrazioni del sistema manobraccio (HAV) e del corpo intero (WBV) e specifiche misure di tutela, che vanno documentate
nell’ambito del rapporto di valutazione dei rischi prescritto dall’art.28 del D.Lgs. n.81/2008.
L’art.202 del D.Lgs. n.81/2008 prescrive in particolare l’obbligo, da parte dei datori di lavoro, di
valutare il rischio da esposizione a vibrazioni dei lavoratori durante il lavoro ed è previsto che la
valutazione dei rischi possa essere effettuata sia senza misurazioni, sulla base di appropriate
informazioni reperibili presso il costruttore e/o da banche dati accreditate (ISPESL, Regioni), sia
con misurazioni, in accordo con le metodiche di misura prescritte da specifici standard ISO-EN. La
disponibilità di banche dati, ove siano accessibili tali informazioni, rende più agevole l’effettuazione
delal valutazione dei rischi e l’attuazione immediata delle azioni di tutela prescritte dal D.Lgs.
N.81/2008, senza dover ricorrere a misure onerose e spesso complesse, a causa di una serie di
fattori ambientali e tecnici che inducono frequentemente artefatti ed errori.
Tale prescrizione è di particolare rilevanza nel caso del rischio vibrazioni, in quanto sia nel caso
dell’esposizione del sistema mano-braccio sia nel caso dell’esposizione del corpo intero, non
esistono DPI antivibrazioni in grado di proteggere i lavoratori adeguatamente e riportare comunque
i livelli di esposizione del lavoratore al di sotto dei valori limite fissati dal Decreto, come per
esempio avviene nel caso delle protezioni auricolari in relazione al rischio rumore. Nel caso delle
vibrazioni, nella maggior parte dei casi la riduzione alla fonte è l’unica misura da adottare al fine di
ricondurre l’esposizione a valori inferiori ai limiti prescritti.
3.7. Radiazioni ionizzanti e non ionizzanti
Per quanto concerne le radiazioni ionizzanti, le dosimetrie disponibili dimostrano livelli di
esposizione molto bassi; non risultano segnalazioni riferibili a effetti sulla salute dovuti a tali
esposizioni. Tra le radiazioni non ionizzanti, si segnalano i raggi ultravioletti e i laser, per i quali è di
recente introduzione l’obbligo di valutazione del rischio.
4. Sicurezza sul luogo di lavoro: ruoli e mansioni
nell’ambito della pratica odontoiatrica sono identificabili differenti figure professionali alle quali
vanno riconosciute specifiche mansioni e responsabilità. La forma lavorativa più tradizionale e
ancora oggi più rappresentativa della professione è certamente costituita dallo studio
monoprofessionale; tale condizione vede un odontoiatra (o medico odontoiatra) che, in duplice
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veste di lavoratore e datore di lavoro, è affiancato da un dipendente comunemente definito
“assistente”. L’evolversi delal professione odontoiatrica, manifestandosi sia nello sviluppo di
strutture lavorative sempre più complesse, con nuovi rapporti e figure professionali, sia nella
contemporanea maturazione legislativa di settore, ha portato a un forte rinnovamento, per il quale,
oggi più che mai, risulta indispensabile un chiarimento dei ruoli e del mansioni. A prescindere dal
desiderio di chiarire tutte le eventuali posizioni e figure lavorative che possono riscontrarsi nella
pratica professionale, è comunque interesse del presente lavoro focalizzare l’attenzione su tre di
esse, in particolare: il “datore di lavoro” (DL), l’”assistente” ed il “collaboratore”.
Il D.Lgs. n.81/2008 sulla sicurezza del Lavoro prevede che sia il titolare dell’attività, ovvero il DL, la
figura responsabile anche in senso penale della sicurezza in ambito lavorativo; in quanto tale, il DL
deve farsi carico in primo luogo della “Valutazione dei Rischi” (VDR), atto preliminare per definire i
provvedimenti intesi a eliminare o ridurre i rischi medesimi. Lo stesso DL è chiamato a nominare
un suo “braccio destro per la sicurezza”, cioè il cosiddetto Responsabile del Servizio di
Prevenzione e Protezione (RSPP). Spesso, nelle piccole attività, il DL può assumere anche la
carica di RSPP e in tal caso avrà l’obbligo di frequentare un corso di formazione specifico. Il DL
può anche nominare RSPP un altro interno alla sua organizzazione, o un esterno, ma in ambedue
i casi è sempre richiesta una specifica formazione.
Secondo il D.Lgs. n.81/2008, al DL è dovuta anche la nomina di addetti al pronto soccorso/primo
intervento e all’antincendio. Entrambe le cariche sono potenzialmente assumibili dal medesimo
titolare. Il DL sarebbe tenuto anche alla nomina della figura del “medico competente” per la
Sorveglianza Sanitaria (SS). Allo stato attuale nessuna legge e/o nessuna tabella prevede
esplicitamente, per l’attività odontoiatrica, l’obbligo alla SS e quindi questa non può essere
richiesta d’ufficio ma può essere eventualmente desunta a seguito della VDR.
Nel caso in cui il professionista operi da solo, in altre parole senza dipendenti né collaboratori, lo
stesso non è soggetto a queste norme legislative ed è quindi esonerato dall’attuare quanto
accennato, salvo utilizzare i DPI e attrezzature a norma. All’opposto, qualora il professionista si
avvalga anche a titolo gratuito dell’aiuto di qualcuno, diviene automaticamente soggetto alla
normativa.
Riferendosi al dipendente dello studio odontoiatrico per antonomasia, ci si riferisce alla figura
dell’”assistente alla poltrona”. Tale figura professionale, benché da decenni chiaramente
riconosciuta nella società, si avvale di un concreto riconoscimento istituzionale solamente dal
1993, con il primo contratto nazionale d’area odontoiatrica, nel quale vennero appunto a stabilirsi
le specifiche condizioni di lavoro. Prima di tale contratto l’assistente, al momento dell’assunzione
nello studio professionale, non aveva un inquadramento preciso: era considerato e assunto,
secondo i casi, come inserviente o impiegata/o d’ordine, non prevedendo il Contratto Nazionale di
Lavoro degli studi odontoiatrici tale figura. A questa carenza normativa si associava un vuoto
formativo, vale a dire l’assenza di una formazione culturale strutturata, compensata solo in parte
da sporadici e brevi corsia spesso a pagamento, gestiti e proposti da associazioni odontoiatriche o
paramediche. Nel tentativo di colmare tale vuoto furono antesignane alcune regioni, come per
esempio l’Emilia Romagna che tramite la Provincia di Forlì e Cesena rilasciò sin dal 1992 la
qualifica professionale di “Addetta alla Poltrona Odontoiatrica”. Il percorso del riconoscimento
istituzionale, attraverso successive e molteplici tappe, è giunto il 22 aprile 2009 alla sottoscrizione
del nuovo e ultimo contratto per gli “Addetti Operanti in Studi Tecnici e Professionali”. Per la prima
volta vengono a definirsi in modo preciso sia le mansioni sia l’inquadramento dell’”Assistente allo
Studio Odontoiatrico” (ASO), chiarendo con precisione quali siano i doveri e i diritti di questa figura
così importante nell’attività odontoiatrica.
L’ASO, in qualità di dipendente dello studio professionale, può in base al nuovo contratto
assumere un importante ruolo nell’ambito della sicurezza, divenendo Rappresentante per la
Sicurezza dei Lavoratori (RLS): figura richiesta per legge in tutte le attività professionali con
almeno un dipendente (D.Lgs. n.81/2008). Va comunque ricordato che tale ruolo può essere
assunto solo dopo specifico corso formativo, il quale riconoscerà al soggetto un titolo valido per
tutta la vita professionale. L’RLS è una figura con molteplici compiti nell’ambito della sicurezza,
sintetizzabili nell’insieme come segue: vigilare sulla sicurezza degli altri dipendenti, trasmettere le
informazioni ricevute e riferire al datore di lavoro e/o RSPP eventuali punti critici sulla questione
sicurezza in modo da evitare incidenti. Lo studio professionale, una volta nominato il RLS, dovrà
poi provvedere alla comunicazione dei relativi dati all’Istituto Nazionale Assicurazione contro gli
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Infortuni sul Lavoro (INAIL). Nel caso in cui nessun dipendente voglia assumere tale ruolo, è bene
che venga comunque stilato e sottoscritto uno specifico documento di rinuncia.
Con il termine “collaboratore” si fa comune riferimento a un igienista dentale o odontoiatra (o
medico odontoiatra) che in qualità di libero professionista con partita IVA, esegue prestazioni
specialistiche presso una struttura di cui non è titolare e nella quale non ha un contratto come
lavoratore dipendente. Il rapporto esistente tra il titolare dello studio ed il collaboratore implica
considerazioni sulla sicurezza nel luogo di lavoro non sempre evidenziate preliminarmente. Innanzi
tutto è bene sottolineare come in un rapporto di collaborazione professionale non vi sia l’obbligo di
stipulare un contratto scritto. È altrettanto vero che se ne consiglia vivamente la stipula, così da
chiarire e responsabilizzare le parti coinvolte, specialmente qualora si verificassero imprevisti. Il
collaboratore, al pari del lavoratore dipendente, una volta all’interno del luogo di lavoro assume
tutti gli obblighi e i diritti in materia di salute e sicurezza vigenti presso la struttura medesima.
Diviene quindi responsabile dell’attuazione di tutte le specifiche procedure preposte e della corretta
gestione e utilizzazione dei DPI fornitigli. Il collaboratore dovrà, pertanto, essere informato sulle
disposizioni vigenti presso la struttura e aggiornato qualora si verificassero delle modifiche. Se per
il lavoratore dipendente si riconosce nell’INAIL l’organo preposto alla gestione dell’infortunio, per il
collaboratore sarà l’Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza dei Medici e degli Odontoiatri
(EMPAM) con l’eventuale Responsabilità Civile professionale dello stesso a supportarlo in tale
circostanza.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.
Finanziamento allo studio
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.
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