DOLORE POSTOPERATORIO
Tecniche di trattamento
Dott. Paolo Brandi, Dott. Paolo Michielon
Servizio di Anestesia-Rianimazione-Terapia Antalgica
ASL 13 Ospedale di Mirano (Venezia)
INTRODUZIONE:
Classificazione del dolore acuto

DOLORE ACUTO

DOLORE POSTOPERATORIO

DOLORE IN EMERGENZA

DOLORE OSTETRICO
INTRODUZIONE:
Controllo del dolore postoperatorio

Indiscutibili benefici

Spesso terapia inadeguata, per:

Sottostima del dolore

Mancanza di misurazione del dolore
Paura degli effetti collaterali e delle
complicanze


Inadeguate modalità di monitorizzazione

Mancanza di tempo, ecc.
Controllo del dolore postoperatorio:
RAZIONALE

Motivazioni etiche

Influenza sulla risposta allo stress postoperatorio

Ridotta morbidità postoperatoria

Ridotte complicanze postoperatorie

Ridotta degenza ospedaliera

Prevenzione di sindromi dolorose croniche
Controllo del dolore postoperatorio:
PRINCIPI
E’ necessaria la collaborazione fra i differenti
servizi

 Chirurgia
 Anestesia
Staff infermieristico
 Pazienti e loro familiari

Obiettivi:
 Adeguato controllo del dolore per il singolo paziente
Minimi effetti collaterali
 Prevenzione di complicanze postoperatorie
 Soddisfazione del paziente

Controllo del dolore postoperatorio:
PRINCIPI
Valutazione e documentazione del dolore
postoperatorio

 Dolore e necessità di analgesici
Descrizione
del dolore postoperatorio
 Localizzazione del dolore
Intensità del dolore
 Caratteristiche del dolore
 Richiesta di analgesici
 Effetti collaterali degli analgesici

Controllo del dolore postoperatorio:
PRINCIPI
 Approccio
farmacologico
 Farmacoterapia sistemica

Procedure locali e regionali
 Approccio
non farmacologico
 Immobilizzazione
Crioterapia
 TENS
 Agopuntura
 Rilassamento

Controllo del dolore postoperatorio:
PRINCIPI

Scelta della terapia correlata alla chirurgia
Tempestiva somministrazione analgesica alla fine
dell’intervento o nell’unità di risveglio

Titolazione degli analgesici, fino all’adeguato
controllo del dolore

Monitorizzazione regolare per sedazione e
depressione respiratoria


Procedure locali e regionali
Controllo del dolore postoperatorio:
Farmacoterapia sistemica

Analgesici non oppiacei

Oppiacei

Co-analgesici
Controllo del dolore postoperatorio:
Farmacoterapia sistemica
 Analgesici
non oppiacei
 FANS
Dipirone (metamizolo)
 Paracetamolo

 Analgesici
oppiacei
 Oppiacei deboli: tramadolo

Oppiacei forti: morfina, buprenorfina, fentanyl
Co-analgesici
 Antispastici
 Antidepressivi
 Anticonvulsivanti
Controllo del dolore postoperatorio:
Farmacoterapia sistemica

Modalità di somministrazione: endovena
Somministrazione continua (ad esempio con
tramadolo)

 Analgesia
controllata dal paziente
Elastomeri
Vantaggi
Infusione continua
Concentrazione costante del
farmaco.
Nursing limitato.
Limiti
Infusione scarsamente modulabile.
Preparazione dello staff.
Costi elevati.
Analgesia controllata dal paziente
Somministrazione di piccole quantità di analgesici
attraverso pompe infusionali


Somministrazione endovenosa

Metodo di prima scelta

Enorme conoscenza tecnica ed organizzativa
Analgesia controllata dal paziente

Indicazioni: dolore acuto molto severo
 Analgesia
postoperatoria
 Analgesia
ostetrica
Terapia del dolore da cancro (in pazienti
ospedalizzati o ambulatoriali)


Studi scientifici
Analgesia controllata dal paziente

Prerequisiti

Servizio per il dolore acuto
Supervisione programmata con uno staff
infermieristico


Monitorizzazione della respirazione
Preparazione del paziente e del gruppo
tecnico

Analgesia controllata dal paziente

Controindicazioni
 Apnea
da sonno

Storia di abuso di sostanze

Instabilità cardiovascolare / disidratazione
Bassa cooperazione del paziente (sedazione,
età)


Staff infermieristico non preparato
Pompe elettroniche
Vantaggi
Infusione continua.
Possibilità di modulazione.
Boli estemporanei.
Nursing limitato.
Limiti
Alti costi.
Preparazione dello staff.
Analgesia controllata dagli infermieri
 Analgesia
postoperatoria in sala risveglio

Variante della PCA nella sala di risveglio

Farmaci: morfina

Somministrazione all’insorgenza di dolore
Degenza minima in sala risveglio dopo
l’ultima somministrazione di oppiacei: 30 min

Analgesia epidurale

Vantaggi

Effetto regionale localizzato

Ottima qualità dell’analgesia

Pochi effetti collaterali sistemici
Profilassi del dolore cronico (in particolare
profilassi dell’arto fantasma da amputazione)

Analgesia epidurale

Indicazioni
 Chirurgia toracica

Chirurgia addominale maggiore
Chirurgia del ginocchio (con mobilizzazione
postoperatoria)

 Amputazione
di arto inferiore (profilassi del dolore
da arto fantasma)

Controindicazioni
 Disordini della coagulazione

Infezioni locali
Analgesia epidurale
Analgesia epidurale
controllata dal paziente

Prerequisiti
 Servizio di terapia del dolore (disponibile 24 ore su
24)
Supervisione programmata da parte degli infermieri
del reparto (monitorizzazione della funzione
respiratoria se si usano oppiacei)

La tunnellizzazione sottocutanea del catetere
epidurale riduce il rischio di infezione e dislocazione

Preparazione
del paziente e dello staff
Analgesia epidurale
controllata dal paziente

Procedure con pompa infusionale

Dose iniziale

Infusione continua

Bolo addizionale al bisogno

Intervallo refrattario fra i boli
Analgesia epidurale
controllata dal paziente

Farmaci
 Anestetici
locali:
 Levobupivacaina


Ropivacaina

Bupivacaina
Oppiacei:
 Sufentanil

Fentanyl

Morfina
Analgesia epidurale
controllata dal paziente

Documentazione

Protocollo iniziale

Protocollo di monitorizzazione

Rapporto dei controlli
Procedure speciali
 Analgesia
intrapleurica
 Analgesia
intratecale con morfina
Blocchi di nervi periferici per analgesia
postoperatoria

Analgesia intrapleurica
Instillazione di anestetici locali nella cavità
pleurica

Disseminazione transpleurica ai nervi toracici ed
intercostali


Indicazioni:
Fratture
costali unilaterali multiple
Toracotomia
Analgesia intratecale con morfina

Singola somministrazione preoperatoria

Durata dell’effetto per 12-18 ore

Monitorizzazione della ventilazione
Blocchi dei nervi periferici

Principio:
Infusione
continua di anestetico o
somministrazione in bolo attraverso catetere
Blocchi dei nervi periferici

Indicazioni per il blocco del plesso brachiale
 Chirurgia dolorosa degli arti superiori


Mobilizzazione dolorosa delle articolazioni

Profilassi dell’arto fantasma nelle amputazioni
Indicazioni per il blocco 3 in 1
 Chirurgia dolorosa nella regione della coscia e del
ginocchio
Mobilizzazione dolorosa della regione dell’anca e
del ginocchio

Analgesia nella chirurgia ambulatoriale

Base razionale


Importanza crescente per ragioni economiche
Prerequisiti

Centro chirurgico nelle vicinanze
Analgesia nella chirurgia ambulatoriale

Intraoperatorio

Blocchi regionali
 Anestesie
 Analgesia
generali
postoperatoria
 Analgesici

non oppiacei
Oppiacei (a casa solo oppiacei deboli)
Analgesia nella chirurgia ambulatoriale

Trattamento di nausea e vomito

Preoperatorio: metoclopramide

Postoperatorio: metoclopramide, ondansetron
 A casa:
metoclopramide, aloperidolo
Controllo del dolore postoperatorio
nei bambini

Intensa esperienza emozionale negativa

Prevenzione della cronicizzazione del dolore

Misurazione dell’intensità del dolore:

scala della faccia

misurazione effettuata da un’altra persona
Terapia antalgica postoperatoria
GRAZIE
DELL’ATTENZIONE