LA DIALISI PERITONEALE
Dr.ssa Claudia Del Corso
U.O Nefrologia USL3
La terapia sostitutiva della funzione renale
DIALISI
EMODIALISI
TRAPIANTO
DIALISI PERITONEALE
La Dialisi Peritoneale puo’
essere considerata la tecnica
di prima scelta nel paziente
uremico?
Schaubel et al P.D.I 1998
Dialisi Peritoneale : vantaggi in relazione al trapianto
Funzione renale residua
Capacita’ vescicale
Stato di idratazione
Riduzione ARF
Assenza di FAV
Funzione cardiaca
Contaminazione virale
Epatiti
Controindicazioni alla scelta della Dialisi Peritoneale
ASSOLUTE
Aderenze secondarie a precedenti interventi di
chirurgia addominale
Controindicazioni alla scelta della Dialisi Peritoneale
RELATIVE
Boeschoten EW, Textbook of PD , 2000
Il CATETERE PERITONEALE
L’ accesso alla cavita’ peritoneale
CARATTERISTICHE DI UN CATETERE
• la forma della parte sottocutanea
• il numero delle cuffie
• la forma delle cuffie
• la forma della parte interna
PRINCIPI DI POSIZIONAMENTO DEL CATETERE
• cuffia profonda interna ancorata alla muscolatura della parete
addominale anteriore
• cuffia esterna sottocutanea non meno di due centimetri dall’exitsite
•exite site verso il basso con inclinazione di 45 gradi
Modalità Dialitiche quale
Peritoneale
Extracorporea
Emodialisi
in Bicarbonato (HDB)
Emodiafiltrazione (HDF)
- soft
- ad alto volume
- AFB
- PFD
Emofiltrazione ( HF )
tecnica manuale :
CAPD
dialisi peritoneale
ambulatoriale continua
tecnica automatizzata :
APD
- CCPD
- NPD
- TYDAL
CAPD
Schemi DP
2l x 4
2l x 5
2,5 x 4
Si è diffusa grazie alla sua efficace semplicità a costi contenuti
Nei pz anurici :
•le Cl dei soluti possono risultare non adeguate
•risultare non indicata nei pz ad alta permeabilità
CAPD
• metodica
depurativa
continua
con
permanenza di liquidi di dialisi in addome 24h
al giorno, mimando la situazione di steadystate dei liquidi e della concentrazione di
elettroliti prodotti fisiologicamente dal rene,
provvede ad una rimozione costante di soluti,
fluidi e di sodio prevenendo brusche e severe
cadute di pressione
APD
In questi ultimi anni la APD ha avuto una costante e progressiva
diffusione con lo sviluppo di cycler di semplice utilizzo, dimensioni
contenute ma con software sempre più sofisticati tali da permettere
•
•
•
•
volumi di carico individualizzati
volumi Tidal variabili
scambi diurni aggiuntivi
facile trasportabilità
L’importante evoluzione della APD è stata determinata dalla necessità
di aumentare la dose dialitica nei trattamenti di dialisi peritoneale e
per migliorare la qualità della vita del paziente.
APD
Potenziali Vantaggi
Potenziali Svantaggi
• Più agevole ultrafiltrazione,
specie nei pazienti con
permeabilità peritoneale medio-alta
• Minore pressione
intraperitoneale (ridotto rischio di
ernie,dolore lombare,idrotorace,
leakage)
• Maggiore libertà
•
•
•
Minore efficienza
depurativa per le
molecole più grandi
Maggiori costi diretti
(cycler, linee dedicate,
maggiore quantitativo di
soluzione dialitica)
Dipendenza dal cycler
Questioni aperte
• Possibili vantaggi derivanti dal mantenere “asciutto” il peritoneo per
almeno una parte della giornata
•Accorgimenti per contenere i costi diretti (riutilizzo di sacche e linee,
produzione in linea di soluzione dialitica)
Classificazione delle tecniche APD
•
Continua
•
Intermittente
•
Tidal
CCPD1 ciclica continua
CCPD2 2 soste durante il giorno
NIPD senza sosta diurna
NIPD1 con sosta diurna
La Dialisi Peritoneale e l’importanza della
funzione renale residua
•
miglior controllo degli elettroliti
•
•
•
miglior controllo dei liquidi
migliore funzione depurativa
FUNZIONE ENDOCRINA DEL RENE
Vitamina D
Eritropoiesi
Il tallone d’ Achille della Dialisi Peritoneale
Although incidence rates of peritonitis have decreased substantially with
the introduction of the flush-before-fill double-bag principle, and the
emergence of improved connection systems…
Peritonitis is still the achilles'heel of peritoneal dialysis
Mactier R.Perit Dial Int. 2009 May-Jun;29
Peritoneal dialysis-associated peritonitis is the most common acute
complication of PD and has been the main cause of technique failure.
Repetitive or protracted peritonitis episodes can also damage the
peritoneal membrane
Selgas R, Paiva A, Bajo MA et al. Adv Perit Dial1998; 14:
Drop-out
Audit Regionale Piemonte Valle
d’Aosta 2008
• Drop-out per peritonite: 5-10% dei paz/anno
• Peritonite come causa di drop-out: 25- 40%
• Degenza ospedaliera: 5 giorni/anno paziente
in trattamento
• Mortalità per peritonite 2-12%
ISPD 2010
PERITONITIS
Peritoneal dialysis patients presenting with cloud
effluent OR abdominal pain
Diagnosis is confirmed with cell count and culture
1. ≥100 WBC per mcL with more than 50% PMN
2. Positive culture
EVIDENCE
ISPD 2010
The correct microbiological culturing of peritoneal
effluent is of the most importance to establish the
microrganism responsible.
Centrifugation 50 mLperitoneal effluent at 3000g for 15 minutes……
Rapidblood-culturetechniques (BACTEC)
Other novel diagnostic techniques:
•Leukocyte esterase reagent strip
•PCR withRNA/DNA assays
•MMP 9
Vie di contaminazione e microrganismi
Intraluminale
Periluminale
Transmurale
Staf.epidermidis e altri SCN
Staf.aureo (30/40%)
Strept.Viridans
Staf. Epidermidis e altri SCN
Staf.Aureo (20/30%)
Pseudomonas
Difterici
Funghi
Colibacilli (25/30%)
Enterobacteriacee
Anaerobi
Ematogena
Streptococchi (5/10%)
M. Tubercolosis
Ascendente
Lactobacilli (2/5%)
Funghi
ISPD 2010
PATIENT EDUCATIONAL
• Immediately report cloudy effluent, abdominal pain
and/or fever to PD unit
• Save drained cloudy dialysate and bring to clinic
• Treatment will be adding intraperitoneal antibiotics
for up to 3 weeks
• Report worsening symptoms or persistent cloudiness
to PD unit
• Schedule retraining for technique issues
ISPD 2010
Therapy should be initiated as soon is possible,
after appropriate microbiological specimen have
been obtained
PATIENT EDUCATIONAL
6-8 hours
0-6 hours
Start intraperitoneal antibiotics as soon as possible
Allow to dwell for at least 6 hours
Ensure gram-positive and gram negative coverage*
Base selection on historical patient and center
sensitivity patterns as available
Gram-positive coverage
Either Vancomycin** or
first generation
cephalosporin
Gram-negative coverage
Either third-generation
cephalosporin*** or
aminoglycoside
Determine and prescribe ongoing antibiotic treatment
Ensure follow-up arrangements are clear or patient
admitted
Await sensitivity results
INITIAL MANAGEMENT OF PERITONITIS
ISPD 2010
ISPD 2010
THERAPY
1. EMPIRIC THERAPY
(therapy is initiated prior to knowledge of causative
organism)
The Committee reccomends center-specific selection of
empiric therapy, dependent on the local history of
sensitivies of organismies causing peritonitis
The protocol must cover all serious pathogens that are
likely to be present
Opinion
The Commette feels that the minimum of
therapy for peritonitis is 2 weeks, athough for
more severe infections, 3 weeks is reccomended
Opinion
After initiation of antibiotic treatment clinical
improvement shoud be present in the first 72
hours
ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA DIALISI
PERITONEALE
Infezione dell’exite site
• Arrossamento
• Prurtito
• Dolore
• Secrezione sierosa o purulenta
EMERGENZA CUTANEA
Ostio con crosta
EMERGENZA CUTANEA
Ostio arrossato
ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA
DIALISI PERITONEALE
Infezione del tunnel sottocutaneo
•
Dolorabilita’ lungo il decorso del catetere con segni di flogosi
•
Edema indurativo pericatetere
Le infezioni del tunnel sono comunemente nascoste
Nel 75% dei casi provocano peritonite
Presenti nel 70% dell’exit site conclamato
La diagnostica e’ clinica ed ecografica