L’efficacia e la sicurezza
della terapia antalgica in reparto
Dr. Divella Michele
Policlinico Universitario UDINE
Clinica di Anestesia e Rianimazione
Dir. Prof. G. Della Rocca
Terap. antalgica in reparto
1
Efficacia e sicurezza
in reparto
• Monitoraggio nel postoperatorio: linee guida
• Misurazione del dolore: metodiche a
confronto
• Riconoscimento e trattamento :
– Effetti collaterali attesi
– Effetti inattesi
– Complicanze
Terap. antalgica in reparto
2
MONITORAGGIO Linee guida
•
•
•
•
•
Livello dolore
Livello sedazione
Parametri vitali
Effetti collaterali
Scheda raccolta dati
Terap. antalgica in reparto
3
Le tecniche di terapia del dolore postoperatorio correntemente disponibili
possono essere graduate in tre livelli che richiedono una diversa
programmazione delle misure di sorveglianza.
LIVELLO 1
• Somministrazione
di Paracetamolo o di FANS ad orari fissi,
associata o meno a farmaci oppiacei per via orale o
sottocutanea
• Infusione continua di FANS e/o oppiacei deboli
• Infusione continua e/o PCA perineurale con anestetici locali
CONTROLLO dell’efficacia con programmazione di "rescue
dose“ e sorveglianza degli effetti collaterali.
Terap. antalgica in reparto
4
LIVELLO 2
• Analgesia controllata dal paziente (PCA) e.v. senza i. c.
• Analgesia epidurale continua, con boli intermittenti o in
regime di infusione continua, o in regime di PCEA con
anestetici locali e/o oppiacei e/o clonidina
• Dose unica di morfina per via subaracnoidea < 0.5 mg
CONTROLLO : efficacia e sorveglianza degli effetti collaterali,
livello di sedazione, frequenza respiratoria e blocco motorio, di
norma ogni 3 - 4 h .
Terap. antalgica in reparto
5
LIVELLO 3
• Infusione continua endovenosa di oppiacei ad alte dosi (?)
e/o in pazienti a rischio (pazienti di età > 70 anni, ASA > III)
• PCA con infusione continua basale .
• Infusione spinale continua (peridurale o subaracnoidea) di
oppiacei ad alte dosi (?)
CONTROLLO: ricovero in ambiente protetto ove vi sia la
possibilità di monitoraggio orario, con personale abile al
riconoscimento e trattamento complicanze (migrazione
catetere, ematoma, ischemia spinale).
Terap. antalgica in reparto
6
Parametri di monitoraggio secondo SIAARTI
Terap. antalgica in reparto
7
Parametri rilevati presso APUGD
Periodo postoperatorio
0 Recovery room
6
9… 48…72……
VAS a riposo
VAS al movimento
NIBP
FC
Freq. respiratoria
% SpO2
Livello Sedazione
Bromage scale 0-3
Nausea
Vomito
Ritenzione urinaria
Prurito
Terapia somministrata
Analgesia suppl.
Terap. antalgica in reparto
8
Effetti collaterali e complicanze
Riconoscimento e trattamento
Terap. antalgica in reparto
9
Dice il saggio…
Un grammo di prevenzione
vale quanto
un chilo di cure……
Anonimo
Atlee J.L. Complicanze in Anestesia
W.B. Saunders C. 2001
Terap. antalgica in reparto
10
Analgesia : complicanze
• Nausea e vomito: caratteristico degli oppiodi
per sensibilizzazione CTZ, inibizione peristalsi
– Fattori
predisponenti:
sesso
femminile,
mobilizzazione
– Prevenzione: ondasetron / DBP intraop. ,
sospensione liquidi per os fino a comparsa peristalsi
– Trattamento: ondasetron 4 mg e.v., DBP 0.5-1.5 mg
e.v, metoclopramide 10-20 mg, prometazina 12.525 mg, naloxone i.c. 1-5 mcg/kg/h
Terap. antalgica in reparto
11
Analgesia: effetti collaterali
• Prurito: caratteristico degli oppiodi (tutte le vie)
– Fattori predisponenti: ?
– Prevenzione: oppioidi per via rachidea a basso
dosaggio
– Trattamento: idrossizina 25-50 mg, naloxone 1-5
mcg/kg/h
Terap. antalgica in reparto
12
Sedazione / depressione respiratoria
•
Il controllo dello stato di coscienza è più importante della
misurazione della FR poiché una profonda sedazione
precede sempre la dep. Resp.
•
Nei paz. anziani o a rischio di dep. Resp. è necessario
prevenire con maschera Venturi (>FiO2) e utilizzare un
pulsossimetro (SpO2)
•
Trattare titolando naloxone e aggiustare la posologia
Ready L.B. Anestesiology 1988
Terap. antalgica in reparto
13
Sedazione / depressione respiratoria
Dep Resp = < 10 atti / min; PaCo2 > 50 mmHg; apnea > 10 “
Scala clinica come quella di Ramsey:
1. Sveglio, agitato, irrequieto
2. Collaborante, orientato , tranquillo
3. Assopito o addormentato, risponde ai comandi
4. Addormentato, risposta vivace allo stimolo verbale
5. Addormentato, risposta lenta allo stimolo verbale
6. Addormentato, nessuna risposta allo stimolo verbale
o doloroso
Terap. antalgica in reparto
14
ALR: complicanze
• Tossicità sistemica: proporzionale alla concentraz. ematica di
AL e alla velocità con cui viene raggiunta:
–
–
–
–
Immediato o ritardato (45’-1h)
Sovradosaggio e/o iniezione endovasale ignorata
Migrazione intravascolare secondaria del catetere
Iniezione intravascolare con le reiniezioni
• Prevenzione: iniezione lenta e frazionata, ice test frequenti,
rilevare ipoestesia/ anestesia, evitare deambulazione, trattare
ipossia, ipercapnia e acidosi
Nel dubbio Test con 3 ml di AL + Adr (al monitor: tachicardia e
ipertensione art.)
• Trattamento: sospendere i. c., FiO2 = 1, monitoraggio ECG,
PA, SpO2, Midazolam , alcalinizzare
Terap. antalgica in reparto
15
ALR: effetti attesi
• AL in strutture adiacenti
(es. dopo bl. Interscalenico)
– N. frenico (50-60%) > blocco emidiaframma
omolaterale > respiro “breve”, dispnea 7%
– N. ricorrente (6-8%) > raucedine, rischio inalazione!
– Ganglio cervicale (12-75%) > snd. Horner (ptosi,
enoftalmo, anidrosi faccia – collo) specie durante i.c.
(Durante analgesia peri/subaracnoidea)
– NN. simpatici > ipotensione
Terap. antalgica in reparto
16
ALR: effetti imprevisti
• Blocco paravertebrale /intercostale ant-lat (post)
– blocco bilat. Epi /subaracnoideo
• Danni a strutture non nervose
– PNX (bl. Intercost. Plesso sopraclavicolare)
– Ematoma (epi/subaracn, plessi profondi : ascellare,
lombare, femorale > neuropatia )
• Danni accidentali a strutture nervose
– Parestesie (ago, ischemia per volumi esagerati,
farmacotossicità o conservanti)
Ekatodramis G. Anestesiology 1997
Vaisman J. Anesthesia & Analgesia 2001
Terap. antalgica in reparto
17
Anestesia / Analgesia Rachidea
Complicanze:
Effetti collaterali:
-blocco spinale alto
-tossicità sistemica dopo AL
-depressione respiratoria
-danno diretto sulle radici o sul midollo
-ematoma peridurale
-infezioni associate al catetere
-nausea
-vomito
-prurito
-ritenzione urinaria
-ipotensione
-blocco motorio
-  T°
associati a seconda che si utilizzi un oppioide o un A. L.
Terap. antalgica in reparto
18
Epidurale: effetti collaterali
Terap. antalgica in reparto
J.J Bonica ‘02
19
Epidurale: complicanze
Terap. antalgica in reparto
20
Analgesia rachidea: complicanze
• Ipotensione arteriosa: proporzionale a estensione e
intensità del blocco simpatico
• Fattori predisponenti
– Ipovolemia, precedenti cardiovascolari
– Compressione v. cava inf./ ostacolo al ritorno venoso
• Prevenzione: rivalutare spesso bilancio in /out, Press.
Diastolica, PVC, crisi cardiaca, evitare deambulazione e
posizione semi/seduta
• Trattamento: O2 terapia, reimpostare liquidi (no
glucosata), rallentare e/o stop i. c. in epidurale,
efedrina, decubito lat. Sin (partoanalgesia),
rivalutazione generale urgente , PA ogni 10’-15’
Terap. antalgica in reparto
21
Analgesia rachidea: complicanze
• Dispnea: blocco molto esteso (propriocezione mm.
Intercostali > centri resp. Iperattivi),
• Depressione
respiratoria:
blocco
esteso
+
sovradosaggio di AL, oppioidi per via peridurale (entro
1 - 2 h per morfina, precoce per fentanyl-sufentanil)
– Fattori predisponenti: COPD, obesità, precedenti neurologici
centrali, infusiona continua oppioidi
– Prevenzione: O2 terapia, posizione semiseduta, FR ogni ora,
(SpO2), rivalutazione generale urgente, naloxone 5-10
mcg/kg/h
– Trattamento: FiO2 = 1, ventilazione manuale, naloxone boli
e.v.
Terap. antalgica in reparto
22
Analgesia rachidea: complicanze
• Cefalea da puntura della dura madre (<1%) + ipoacusia
(> 40%): deplezione liquor, durata 2-7 gg, dolore
fronto-occipitale-(nucale)
irradiato
alle
spalle
esacerbato da posiz. ortostatica
• Fattori predisponenti: gravidanza, obesità, età
giovanile /adulta
• Prevenzione: riposo posizione supina
• Trattamento: posizione supina forzata, analgesici,
idratazione, vasocostrittori (caffeina / teofillinici ?)
Terap. antalgica in reparto
23
Analgesia rachidea: complicanze
• Migrazione del catetere: può spostarsi di 0,5-1,5 cm,
causa analgesia asimmetrica /unilaterale/ a scacchiera
– Predisposizione: sepimenti a livello durale, precedenti an.
Peridurali, laminectomia
– Trattamento: decubito sul lato dolente, bolo supplementare
con AL + concentrato, ritirare il catetere
• Ostruzione / inginocchiamento: eccessiva pressione
all’iniezione, ispezione e ritiro del catetere.
• Rottura: per manovra brusca all’estrazione, non
provoca reazione locale e non è consigliabile
l’esplorazione chir., avvertire il paz. ed eseguire TAC
per localizzazione. Intervento NCH se stenosi canale.
Terap. antalgica in reparto
24
Analgesia rachidea: complicanze
• Ritenzione urinaria : (diminuita sensazione
distensione vescicale ) transitorio e regredisce
con la scomparsa del blocco nervoso,
responsabili oppioidi per via rachidea
– Fattori predisponenti: sesso maschile, posizione
supina, anestesia/analgesia su metameri L - S
– Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione
vescicale , naloxone 4-8 mg e.v. (se da oppioidi)
Terap. antalgica in reparto
25
Analgesia rachidea: complicanze
• Blocco subdurale: x migrazione catetere.
– “blocco spinale totale ritardato” con AL a bassa
concentraz.
– Cefalea di tipo spinale dopo una peridurale
apparentemente normale
• Blocco motorio: AL alta %, i. c. > 3 h, transitorio
e regredisce con la scomparsa del blocco
nervoso.
– Prevenzione: alternare i. c. ai boli,
– Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione
vescicale, stop i. c.
Terap. antalgica in reparto
26
Blocco motorio: Bromage scale
Terap. antalgica in reparto
27
Analgesia rachidea: complicanze
• Infezione: dolore L-S in 24 h, cefalea severa con rigidità
nucale, febbre, leucocitosi, CSF: > proteine, marcata
leucocitosi
• Ascesso (1.2-2.8 / 20.000): debolezza arto inf.
(intervallo 4 gg) seguita da paraplegia 24 h dopo.
– Fattori predisponenti:
•
•
•
•
a) disseminazione ematogena in immunodepresso
b) contaminazione per contiguità da infez. ossea vertebrale
c) procedura non sterile (rara)
d) raccolta ematica peridurale (molto rara)
– Prevenzione: asepsi anche nelle medicazioni, non reinserire il
catetere, ATB a largo spettro, es. colturale
– Trattamento: ATB su coltura, drenaggio chirurgico
Terap. antalgica in reparto
28
Analgesia rachidea: complicanze
• Lombalgia:
d. d.
• 1) lombalgia cr.
• 2) gravidanza (50%)
• 3) post-partum nella pluripara
– Fattori predisponenti:
• Ripetuti tentativi
peridurale
nell’esecuzione
della
procedura
– Trattamento: FANS, monitoraggio nel tempo
Terap. antalgica in reparto
29
Analgesia rachidea: complicanze
• Ematoma epidurale: dopo ore/gg dal blocco,
dolore intenso al rachide, alterazioni seguite da
deficit neurologici e parestesia, disfunz.
vescicale, intestinali o paraplegia
– Fattori predisponenti:
• Ripetuti tentativi
peridurale
nell’esecuzione
della
procedura
– Prevenzione: monitoraggio neurologico
– Trattamento: intervento NCH decompressivo se
deficit entro 8 h!
Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994
Terap. antalgica in reparto
30
ALR
Puntura accidentale plessi venosi
fino al 22% casi
Horlocker, 1998
spandimento ematico
Incidenza difficile da stimare:
1: 220.000 (subaracnoidee)
1: 150.000 (epidurali)
possibile
EMATOMA
EPIDURALE O INTRATECALE
Terap. antalgica in reparto
Tryba, 1993
31
FATTORI DI RISCHIO ACCERTATI PER
EMATOMA
Terapia in atto con anticoagulanti orali,
eparina e.v. a dosi terapeutiche
Preesistenti malattie ematologiche
primitive o secondarie con segni clinici (eclampsia- morte
endouterina)
Neoplasie o metastasi midollo spinale
Anomalie dei plessi epidurali
Intossicazione da aspirina
Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994
Schmidt A. Anaesthesist 1992
Terap. antalgica in reparto
32
FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI PER
EMATOMA
Difficoltà tecnica (punture multiple)
Associazione di farmaci interferenti con
coagulazione
Tecnica
catetere epidurale > epidurale bolo > subaracnoidea
rimozione = inserimento
Terap. antalgica in reparto
33
Eparina e catetere peridurale
Terapia
Inserimento /rimozione
Eparina non fraz. (UH)
2 – 4 h dopo / 2-4 h dopo, aPTT e 12 h controllo
Eparina basso PM (LMWH)
12 h dopo / 1° sommin. 10-12 h dopo/ 2 h dopo
Fondaparinux
2 h prima / Finestra 24 h per rimozione
Antiaggreganti :
ticlodipina, clopidogrel
abiciximab, tirofiban
FANS (ASA)
sospesi 7-10gg prima
24-48 h prima
non coinvolti ( 7 gg per normalizz. coagulaz.)
Fibrinolitici

ATG orali

sospesi 10 gg prima
 utile fibrinogenemia, normalizzazione PE
sospesi 5-7 gg prima
 shift verso eparina
 ripresa dopo rimozione catetere
Casati A. Minerva Anest 2003
Horlocker T. ASRA Consensus Conference. Reg Anesth Pain Med 2003
Terap. antalgica in reparto
34
Conclusioni 1
• L’unico ed affidabile indicatore di esistenza ed intensità del dolore
è il report soggettivo del paziente!
• Una scala assoluta non esiste. Il Mc Gill Pain Questionnaire è
adatto al dolore cronico, anche se monodimensionale il VAS è un
buon indicatore sensibile e ripetibile e ben si adatta al dolore
postoperatorio, l’ NRS al postoperatorio immediato.
• La valutazione del dolore deve essere completata dalla
registrazione del consumo soggettivo di analgesici.
• Il risultato della terapia deve essere registrato e facilmente
accessibile!
• Tutto il personale deve conoscere le tecniche antalgiche in uso
per abbattere tabù e le inevitabili incomprensioni
interprofessionali e interdisciplinari.
Terap. antalgica in reparto
35
Conclusioni 2
Assessment pre-procedura
• Registra variabili personali (psicologiche, socioculturali)
• Predisponi un momento per informare sui metodi disponibili per
la terapia antalgica e il suo controllo
• Sviluppa protocolli terapeutici condivisi dall’intero reparto
• Concorda protocolli interdisciplinari di intervento specialistico su
un target di dolore (es. VAS = 3-4)
Assessment post-procedura
• Valuta dolore con scala di valutazione più idonea
• Valuta le risposte comportamentali e fisiologiche
• Registra gli effetti collaterali
• Adatta la terapia al paz. se inefficace, utilizza lo specialista
quando non riesci!
Terap. antalgica in reparto
36