Concetti di trattamento per
alveoli estrattivi
Studi
scientifici
Casi clinici
?
02
1
Sommario
Negli ultimi anni la guarigione degli alveoli estrattivi e i processi di riassorbimento che entrano in gioco dopo l’estrazione
del dente sono stati analizzati a fondo. I più recenti studi
scientifici hanno dimostrato che:
>dopo l’estrazione del dente l’osso lamellare si riassorbe,
e pertanto anche una parte della lamina buccale1
>l’inserimento immediato dell’impianto non può
prevenire il riassorbimento dell’osso lamellare2
>­Geistlich Bio-Oss® e G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen possono
compensare la perdita ossea buccale e conservare il
profilo della cresta alveolare3,4
Modalità di trattamento
Per l’alveolo estrattivo sono a disposizione diverse opzioni di
trattamento. Una volta definito il profilo di rischio di un singolo paziente, di norma si può desumere il tipo di trattamento
più consono per l’ottimizzazione dell’alveolo estrattivo valutando con coerenza i vari parametri di rischio estetico. Questo
opuscolo illustra numerosi esempi clinici di trattamento per
gli alveoli estrattivi partendo da diverse situazioni iniziali.
Risultati positivi a lungo termine con
­Geistlich Bio-Oss®
L’uso del materiale biofunzionale ­Geistlich Bio-Oss® è cruciale
per l’esito positivo a lungo termine del trattamento dell’
alveolo estrattivo. Dopo l’estrazione del dente, le matrici a
lento riassorbimento osseo G
­ eistlich Bio-Oss® e G
­ eistlich
®
Bio-Oss Collagen conservano il volume nel corso del tempo,
contribuendo in ampia misura all’esito positivo del tratta­
mento quando vengono usati:
–per la preservazione della cresta, cioè con parete ossea
buccale intatta, oppure
–in combinazione con ­Geistlich Bio-Gide® per la preser­
vazione della cresta, cioè in presenza di un difetto
nell’osso buccale, oppure
–in un momento successivo per una rigenerazione ossea
guidata (GBR).
Le scoperte più recenti
Negli ultimi anni la ricerca ha fornito una quantità enorme
di nuove informazioni sul meccanismo dei processi di riassor­
bimento nell’alveolo estrattivo, evidenziando il condiziona­
mento più appropriato a seconda dei casi. Alcune questioni
tuttavia rimangono irrisolte. ­
Geistlich Biomaterials sta
supportando ulteriori ricerche per fornire risposte competenti
alle domande aperte. ­Geistlich Biomaterials organizza Tavole
Rotonde sul tema degli alveoli estrattivi in numerosi Paesi in
tutto il mondo con l’obiettivo di facilitare l’elaborazione di
piani di trattamento sempre più efficaci.
I concetti presentati in questa brochure sono stati sviluppati
in collaborazione con dentisti implantologhi di fama e
vorremmo cogliere l’occasione per esprimere loro la nostra
sincera gratitudine per la collaborazione produttiva e il
prezioso scambio di esperienze.
Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 212-218.
Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. Journal of clinical
periodontology 2005; 32: 645-652.
3
Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of clinical
periodontology 2008;35:356-363.
4
Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics &
restorative dentistry 2009; 29: 489-497.
1
2
03
Indice
3
1
Sommario
5
2
Introduzione
6
3
Dati scientifici
9
4
Dati clinici
11
5
Opzioni di trattamento degli alveoli estrattivi
12
6
Vantaggi delle tecniche di rigenerazione per il successo del trattamento
12
7
Profilo di rischio estetico individuale del paziente
13
8
Tavole Rotonde Geistlich sull’alveolo estrattivo
14
9
Casi clinici
Inserimento immediato degli impianti
Caso 1: Impianto immediato con preservazione della cresta,
Dr. Tiziano Testori (Milano, Italia)
Caso 2: Impianto immediato con preservazione della cresta e carico
immediato, Dr. Marco Degidi (Bologna, Italia)
14
16
Inserimento precoce degli impianti
Caso 3: Preservazione della cresta per l’inserimento precoce dell’impianto,
PD Dr. Ronald E. Jung (Zurigo, Svizzera)
Caso 4: Preservazione della cresta per l’inserimento precoce dell’impianto,
Dr. Adrián Guerrero / Dr. Julia Guerrero (Málaga, Spagna)
18
20
Inserimento ritardato/tardivo degli impianti
Caso 5: Preservazione della cresta con Geistlich Bio-Oss® Collagen e
Geistlich Bio-Gide®, Dr. Daniele Cardaropoli (Torino, Italia)
Caso 6: Preservazione dell’osso alveolare nella regione estetica,
Prof. Giulio Rasperini (Piacenza, Italia)
Caso 7: Preservazione della cresta per l’inserimento tardivo dell’impianto,
Dr. Dietmar Weng (Starnberg, Germania)
Caso 8: Preservazione della cresta e dell’innesto dei tessuti molli con
inserimento ritardato dell’impianto, Dr. Marlene Stopper / Prof. Dr. Martin
Lorenzoni (Graz, Austria)
22
24
26
28
30
32
34
04
10
11
Nessun inserimento di impianti
Caso 9: Preservazione degli alveoli per restauro con ponte, Dr. Pedro Peña
(Madrid, Spagna)
Linea di prodotti
Distributori a livello mondiale
2
Introduzione
Nonostante le prime pubblicazioni che descrivono i processi di guarigione in atto dopo l’estrazione del dente risalgano agli
anni Sessanta1, la guarigione degli alveoli estrattivi e i processi di riassorbimento dopo l’estrazione del dente sono a tutt’oggi
oggetto di animata ricerca. I ricercatori ci forniscono continuamente nuove informazioni su come l’ottimizzazione dell’alveolo estrattivo con varie possibilità di trattamento semplifichi l’inserimento dell’impianto e porti ad esiti positivi predicibili.
Le tecniche di preservazione e della cresta con biomateriali si sono dimostrate efficaci e sono descritte qui di seguito.
Il trattamento degli alveoli estrattivi
Indipendentemente dalla durata del trattamento e dalla situazione individuale di ogni paziente, i prodotti di Geistlich
Biomaterials possono fornire un grande contributo all’esito
positivo del trattamento. Le misure rigenerative di preservazione della cresta nei siti estrattivi sono le seguenti:
Preservazione della cresta con parete intatta
Tecniche rigenerative per alveoli estrattivi senza difetti della parete ossea; Geistlich Biomaterials raccomanda l’utilizzo di Geistlich Bio-Oss® Collagen.
Preservazione della cresta con parete danneggiata
Tecniche rigenerative per alveoli estrattivi con difetti della parete ossea; Geistlich Biomaterials raccomanda l’utilizzo di Geistlich Bio-Oss® Collagen in combinazione
con Geistlich Bio-Gide® (Geistlich Combi-Kit Collagen).
1
Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. Journal of the American Dental
Association 1960; 61: 32-44.
05
3
Dati scientifici
Studi sperimentali su animali e studi clinici hanno permesso ai ricercatori di decifrare i processi biologici che si attivano
negli alveoli subito dopo l’estrazione. Già nel 1960, Amler ha descritto le differenti fasi di guarigione della ferita negli alveoli estrattivi.1 Tuttavia solo studi recenti condotti su animali hanno dimostrato in dettaglio i processi che subentrano dopo
l’estrazione del dente e suggerito soluzioni per prevenire la perdita di tessuto.
Processi biologici di guarigione alveolare
L’osso fascicolato andrà perso in ogni caso
Guarigione alveolare in un modello canino2 (Fig. 1a):
1) Stabilizzazione del coagulo di sangue
2)Formazione della matrice provvisoria (dopo 7 giorni)
3)Osso a fibre intrecciate (dopo 14–30 giorni)
4)Osso lamellare (dopo 30–180 giorni)
5)Riassorbimento dell’osso lamellare e sostituzione con
midollo osseo (dopo 60–180 giorni)
A prescindere dalla procedura, l’osso fascicolato – e quindi
un’ampia parte della lamina buccale – sarà sempre riassorbito
dopo l’estrazione del dente (Fig.1).4, 5 Non incide sul risultato
se l’alveolo non viene trattato4, se si esegue un inserimento
immediato dell’impianto (fig. 1b)5 o se si adottano misure di
incremento osseo.6 Sul lato buccale dell’alveolo estrattivo
sono stati rilevati fino a 2,2 mm di riassorbimento osseo verticale.2, 6 ­Geistlich Bio-Oss® Collagen è in grado di compensare
le strutture di tessuto duro riassorbite nel lato buccale dell’alveolo.7, 8
L’osso fascicolato gioca un ruolo chiave
La ragione principale del cambiamento delle dimensioni degli
alveoli dopo l’estrazione del dente risiede nella perdita di
osso fascicolato; una struttura correlata con il dente che va
persa quando il dente viene estratto. La parete ossea buccale
dell’alveolo è molto sottile3 ed è ampiamente composta da
osso fascicolato. La sua conseguente perdita comporta
inevitabilmente la riduzione delle dimensioni verticali ed
orizzontali della cresta alveolare.4
06
Precauzioni possibili per prevenire la perdita di tessuto
Anche se la prevenzione del riassorbimento dell’osso fascicolato
non era stata possibile in un modello sperimentale animale,
l’inserimento di ­Geistlich Bio-Oss® Collagen ha portato alla
rigenerazione alveolare tale da compensare ampiamente la
perdita ossea orizzontale e verticale (Fig. 1c).7, 9 Il volume dei
tessuti duri e molli è rimasto così preservato nella regione
coronale dell’alveolo fino al controllo (6 mesi).9
Variazione della struttura nell’alveolo estrattivo (modello animale)
a) Guarigione spontanea
Situazione di partenza
0 settimane
1 settimana
2 settimane
4 settimane
8 settimane
Situazione dopo
12 settimane
b) Inserimento immediato dell’impianto
Situazione di partenza
0 settimane
Situazione dopo
12 settimane
c) Incremento con G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen
Situazione di partenza
0 settimane
Situazione dopo
12 settimane
Fig. 1: Variazione della struttura negli alveoli estrattivi fino a 12 settimane dopo l’estrazione del dente (modello canino); a) guarigione spontanea, b) inserimento
immediato dell’impianto, e c) incremento con G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen. CEJ=giunzione smalto-cemento; aJE=cellule apicali dell’epitelio giunzionale; LB=osso
linguale; BB=osso buccale; PM=matrice provvisoria; C=coagulo di sangue; WB=osso a fibre intrecciate; BM=midollo osseo; M=mucosa.
07
Volume osseo coronale nell’alveolo estrattivo (modello animale)
+ 1,7% (con G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen)
100%
Volume osseo coronale
Vantaggi di ­Geistlich Bio-Oss® Collagen
– 30,1% (senza G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen)
0
2
4
6
8
10
12 settimane
Fig. 2: Sviluppo del volume osseo coronale in alveoli estrattivi7.
Tessuto molle: ­Geistlich Bio-Oss® Collagen ha mostrato la
capacità di sostenere il tessuto molle sopra l’osso in un
modello animale.8 Inoltre, casi clinici hanno dimostrato che la
preservazione della cresta può mantenere il volume dei
tessuti molli, migliorando il risultato del trattamento.10
Perdita coronale principale
Nei loro studi, Araujo e colleghi hanno suddiviso gli alveoli
estrattivi in una sezione apicale, una centrale e una coronale.
Secondo l’analisi degli autori, è la sezione coronale a svolgere il
ruolo cruciale. Quando l’alveolo estrattivo viene riempito con
­Geistlich Bio-Oss® Collagen, si può prevedere la preservazione
del volume osseo coronale. Dato che il volume della sezione
coronale risultava diminuito del 30% circa quando non si usava
­Geistlich Bio-Oss® Collagen (Fig. 2 e 3) si concludeva che
­Geistlich Bio-Oss® Collagen era stato in grado di sostituire la
struttura ossea coronale.7, 9
Punti di riferimento per le misurazioni
istometriche2,8,10
LCs
BCs
Coronale
Medio
Apicale
Alveolo
LC: cresta linguale
BC: cresta buccale
Fig. 3: Rappresentazione schematica (vista bucco-linguale) che illustra le misure
effettuate per determinare l’area delle sezioni dei terzi apicale, mediano e
coronale dell’alveolo.7
Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. Journal of the American Dental Association
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Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. Journal of clinical periodontology 2003; 30: 809-818.
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4
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6
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8
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9
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10
Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics & restorative
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1
2
08
4
Dati clinici
La maggior parte dei risultati delle ricerche sinora presentati sono basati su dati pre-clinici. I processi biologici di base che
si sviluppano nell’alveolo estrattivo degli esseri umani e degli animali sono considerati comparabili, anche se i tempi di
guarigione del modello animale non possono essere applicati agli esseri umani. Comunque, il numero degli studi clinici sui
processi che subentrano dopo l’estrazione del dente è in crescita, così come il numero degli studi che confermano i risultati pre-clinici.
Analisi istologica umana con G
­ eistlich Bio-Oss®
In un’analisi istomorfometrica, Heberer e colleghi hanno fornito
ulteriori informazioni sui processi di guarigione negli alveoli
umani intatti.37
In linea di massima, i processi biologici che si verificano
nell’alveolo del paziente sono confrontabili con quelli descritti da Cardaropoli e colleghi2: il tessuto duro nell’alveolo attraversa vari stadi di maturità e le istologie dimostrano che dopo
12 settimane il tessuto sta per trasformarsi in osso. Le figure
4–6 mostrano istologie che rappresentano una serie di stadi,
dalla matrice provvisoria all’osso lamellare maturo. Secondo
Heberer e colleghi, comunque, in una popolazione eterogenea di pazienti non è possibile stabilire con assoluta affidabilità la qualità ossea prevista in un determinato momento.1 La
variabilità riscontrata negli esseri umani è maggiore rispetto
a quella dei cani.3
WB
GBO
GBO
LB
GBO
PM
Fig. 4: Alta percentuale di matrice provvisoria (PM).1
Fig. 5: L’osso a fibre intrecciate (WB) avvolge
particelle di ­Geistlich Bio-Oss® (GBO).1
Perdita di volume
Ricerche cliniche hanno dimostrato che la perdita di volume
negli alveoli post-estrattivi è alta: è stato osservato che il 50%
circa della larghezza della cresta buccale e 2–4 mm dell’alte­
zza della cresta alveolare si riassorbono entro il primo anno
dopo l’estrazione. Due terzi del riassorbimento si verificano
entro i primi tre mesi.4
Recessione di tessuto duro e molle
L’inserimento degli impianti, soprattutto nell’area estetica, è
molto impegnativa perché, se non sono state adottate misure
addizionali dopo l’estrazione del dente, l’alveolo non si riem­pirà
di osso fino al livello originario della cresta alveolare. Il riassorbimento dei tessuti duri e molli buccali si osserva nella maggioranza dei casi.5 In pazienti con un biotipo parodontale sottile –
e in particolare con radici pronunciate – si deve prevedere una
maggiore perdita di volume orizzontale e verticale nella cresta
alveolare.6 In generale la perdita ossea orizzontale è più ampia
di quella verticale.7
Fig. 6: La formazione di osso lamellare (LB) attorno
a ­Geistlich Bio-Oss® (GBO).1
Una parete ossea buccale sottile spesso porta a recessioni
attorno agli impianti che richiedono un trattamento molto
impegnativo.8 Se gli alveoli estrattivi sono lasciati guarire
senza preservazione della cresta, i tessuti molli collassano
appena il supporto osseo sottostante viene a mancare.
Inoltre, sono stati osservati anche uno spostamento della
linea mucogengivale e una perdita della papilla sopra il
difetto.9
Preservazione della cresta
Dati clinici indicano che la preservazione della cresta possono
prevenire la perdita di volume e portare ad un’ottimizzazione
dei tessuti duri e molli a prescindere dal ­momentoscelto per
l’inserimento dell’impianto.1,9-15,27,28 Quindi, se l’obiettivo del
trattamento è l’inserimento di un ponte, la preservazione della
cresta può migliorare il risultato estetico mantenendo il volume della cresta alveolare e della struttura.16
09
Inserimento immediato: riempimento del gap
Con o senza lembo?
Nonostante sia stato proposto di inserire immediatamente gli
impianti per conservare i tessuti duri e molli, è stato dimostrato che il livello di tali tessuti può variare.17 In alcuni casi, il
riassorbimento orizzontale della dimensione ossea buccale
ammontava al 56% circa.18
Pertanto, se si esegue l’inserimento immediato degli impianti,
può essere utile colmare il gap tra l’impianto e l’osso buccale
con un sostituto osseo a riassorbimento lento, come ­Geistlich
Bio-Oss®, o osso autologo per ridurre il riassorbimento tissutale, come dimostrato dai risultati clinici19,20,31 e preclinici.32-34
Questo accorgimento è particolarmente importante dato che
è stato dimostrato che il 90% circa delle pareti ossee buccali
nella regione estetica ha uno spessore inferiore a 1 mm.21 In
questi casi, l’incremento è necessario perche porta ad un riempimento completo dello spazio, indipendentemente dallo
spessore della parete ossea.22 Senza riempire il gap, si può prevedere che una guarigione adeguata del difetto solo in alveoli
con pareti ossee più spesse.
In presenza di difetto osseo buccale, l’inserimento immediato
dell’impianto può anche non avere esito positivo. Negli impianti molari con dimensioni orizzontali del difetto pari a
4 mm, stato osservato un contatto osso-impianto solo nel
17% dei casi.23
La questione se preparare o meno un lembo rimane aperta.
Dati pre-clinici hanno dimostrato che il riassorbimento può
essere ridotto se non si apre un lembo.24 Tuttavia le analisi
cliniche non hanno ancora potuto confermarlo e non sono
state osservate differenze riguardo alla quantità di osso riassorbito.25
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37
Heberer S et al. Osteogenic potential of mesenchymal cells embedded in the provisional matrix after a
6-week healing period in augmented and non-augmented extraction sockets: an immunohistochemical
prospective pilot study in humans. Clin Oral Implants Res. 2012;23:19-27.
38
Rasperini G et al. Socket grafting in the posterior maxilla reduces the need for sinus augmentation.
Int J Periodontics & Restorative Dentistry 2010;30:265-273.
1
2
10
Quando si esegue l’inserimento immediato dell’impianto può essere utile
colmare lo spazio residuo con G
­ eistlich Bio-Oss®.
21
5
Opzioni di trattamento degli alveoli estrattivi
Il tipo di trattamento adeguato per l’ottimizzazione degli alveoli estrattivi si ottiene da una valutazione coerente dei fattori
di rischio estetici (v. par. 6: Profilo di rischio estetico individuale del paziente). Oltre ai provvedimenti da prendere al
momento dell’inserimento dell’impianto, il dentista curante può decidere di adottare tecniche rigenerative subito dopo
l’estrazione del dente. Si raccomandano varie procedure, come la preservazione della cresta, in aggiunta alla tecnica di punch
dei tessuti molli.
Qual è il profilo di rischio estetico del paziente e come condiziona il trattamento?
Inserisco un impianto?
sì
no
Quando devo inserire un impianto? Quali sono le conseguenze per le fasi successive di trattamento?
immediato*
ritardato*
(10–12 settimane)/
tardivo* (>16 settimane)
precoce* (4–8 settimane)
Colmare lo spazio
Chiusura dell’alveolo o
Preservazione della
Preservazione
Preservazione
residuo
guarigione spontanea
cresta e chiusura
della cresta
della cresta
dell’alveolo
GBR (rigenerazione
ossea guidata)
dopo l’inserimento
se necessario
dell’impianto
*ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth Replacements, 2007.
11
6
Vantaggi delle tecniche rigenerative per il
successo del trattamento
Risultati preliminari della ricerca clinica e di laboratorio indicano che l’uso di un sostituto osseo biofunzionale a lento riassorbimento può influenzare positivamente sia la situazione dei tessuti molli che la struttura dei tessuti duri negli alveoli intatti.
Vantaggi pratici della preservazione della cresta:
> Nelle regioni esteticamente importanti si possono raggiungere risultati ottimali in termini di estetica “rossa” e “bianca”.
> Le dimensioni della cresta alveolare sono conservate anche
con l’utilizzo di ponti.1
> L’intervallo di tempo terapeutico per il successivo
inserimento dell’impianto risulta esteso.
> L’invasività di qualsiasi intervento chirurgico futuro può
essere ridotta.
7
CON
SENZA
La preservazione della
cresta può preservare
le dimensioni della
cresta alveolare.2,3
Profilo di rischio estetico individuale del paziente
La tabella sottostante elenca vari parametri diagnostici che si possono usare per la valutazione del paziente prima del
trattamento. Questi criteri vengono usati per la stesura del profilo di rischio individuale del paziente e contribuiscono a
individuare la terapia più idonea al raggiungimento di un risultato terapeutico esteticamente positivo. Per presentare in
modo semplice e confrontabile la situazione di partenza dei casi clinici di seguito illustrati, ogni paziente è stato valutato
innanzitutto sulla base del profilo di rischio.
Il profilo di rischio estetico del paziente.
Fattori di rischio estetico
Rischio basso
Rischio medio
Rischio alto
Salute del paziente
Sistema immunitario
intatto (non fumatore)
Fumatore
occasionale
Sistema immunitario compromesso (fumatore accanito)
Esigenze estetiche del paziente
Basse
Medie
Alte
Altezza della linea del sorriso
Bassa
Media
Alta
Spesso Poco festonato
Medio Mediamente
festonato
Sottile Molto festonato
Biotipo gengivale
Forma della corona dentale
Rettangolare
Infezioni nel sito implantare
Nessuna
Croniche
Acute
Altezza dell’osso sul dente adiacente
≤ 5 mm dal punto di
contatto
5,5–6,5 mm dal
punto di contatto
≥ 7 mm dal punto di contatto
Tipo di restauro del dente adiacente
Intatto
Larghezza del diastema
1 dente (≥ 7 mm)
Anatomia del tessuto molle
Intatta
Anatomia ossea della cresta alveolare
Senza difetti
Triangolare
Restaurato
1 dente (≤ 7 mm)
2 denti o più
Lacunosa
Difetto orizzontale
Difetto verticale
Fig. 5: Valutazione dei fattori di rischio estetico con alveoli estrattivi; sulla base di Buser D, Belser U, Wismeijer D, ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the
Esthetic Zone, Single-Tooth Replacements, 2007.
1
2
3
12
Schlee M, Esposito M. Aesthetic and patient preference using a bone substitute to preserve extraction sockets under pontics. A cross sectional survey. Eur J Esthet Dent 2009; 2: 209-217.
Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation. Dental Magazin 2009; 2: 24-33.
Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation from the three-dimensional prespective – a clinical study. ZZI 2009; 4: 369-377
8
Tavole Rotonde Geistlich sull’alveolo estrattivo
In tutto il mondo si sono svolte Tavole Rotonde organizzate da Geistlich Biomaterials con l’obiettivo di promuovere la
discussione e sviluppare un consenso sui metodi di trattamento de gli alveoli estrattivi. Queste Tavole Rotonde contribuiscono anche ad individuare le lacune dell’attività di ricerca allo stato attuale.
Conclusioni sul trattamento degli alveoli
estrattivi
Questioni aperte – il tema degli alveoli estrattivi
rimane importante
Dalle Tavole Rotonde sono emersi diversi punti sui quali esiste
già un consenso internazionale. La maggioranza degli esperti
di numerosi Paesi è pervenuta, in modo indipendente, alle seguenti conclusioni:
> nei casi di difetti ossei buccali, e in particolare nella regione
anteriore, oltre al materiale riempitivo (per esempio
Geistlich Bio-Oss® o Geistlich Bio-Oss® Collagen), si dovrebbe usare anche una membrana (per esempio Geistlich
Bio-Gide®) per la preservazione della cresta.
> La preservazione della cresta dovrebbe essere eseguita con
un restauro senza impianti (ponte) per mantenere il volume dei tessuti.
> In caso di impianto immediato, il gap tra impianto e parete
buccale dovrebbe essere trattato con un riempitivo che
stabilizzi il volume (per esempio Geistlich Bio-Oss®).
> Se si esegue una preservazione della cresta, si dovrebbero
attendere almeno quattro mesi prima di inserire l’impianto.
> Ad un dentista che non ha molta esperienza in implantologia si consiglia di eseguire la preservazione della cresta subito dopo l’estrazione del dente e procedere in un momento successivo all’inserimento dell’impianto.
Accanto a numerosi problemi risolti e al consenso raggiunto,
alcune questioni rimangono aperte.
Le difficoltà frequentemente citate sono rappresentate dalle
tecniche chirurgiche troppo sofisticate o non a disposizione
di tutti, dalla riproducibilità dei risultati e dai problemi nella
definizione del biotipo individuale del paziente.
Esistono differenti procedure terapeutiche per l’impianto
precoce (cioè ITI tipo 2, 4–8 settimane dopo l’estrazione). Una
soluzione potrebbe essere rappresentata dalla preservazione
della cresta subito dopo l’estrazione (a volte unitamente ad un
“punch” dei tessuti molli), seguita da un piccolo incremento
aggiuntivo, al momento dell’inserimento dell’impianto, dopo
4–8 settimane. Un’altra soluzione è costituita dall’inserimento
precoce dell’impianto in concomitanza con una rigenerazione
ossea guidata (GBR), senza preservazione della cresta. In ogni
caso, secondo il consenso ITI 2010, per ogni impianto in un
alveolo estrattivo si dovrebbe considerare la necessità di una
terapia rigenerativa. L’incremento osseo è esplicitamente
raccomandato per ottimizzare i risultati funzionali ed estetici.1
Tuttavia, data la scarsità di evidenze scientifiche che
definiscono i vantaggi e gli svantaggi di un inserimento
immediato, immediato-tardivo o ritardato degli impianti2,3, la
scelta della tecnica rimane una questione di esperienza e
dipende dal punto di vista dell’operatore.
Tavole Rotonde future
Gli alveoli estrattivi rimangono un tema da approfondire.
Dato il grande successo
riscosso dalle Tavole Rotonde
Geistlich Biomaterials,
verranno organizzati in futuro
altri incontri nazionali ed
internazionali sul tema degli
alveoli estrattivi.
1
2
3
Chen ST et al. Konsensuserklärungen und klinische Empfehlungen zu chirurgischen
Verfahren. Implantologie (Sonderheft) 2010; 18 (3): S2-S28.
Esposito, M et al. Zeitpunkt der Implantation nach Zahnextraktion: Sofort-, verzögerte
Sofort- oder Spätimplantation? Ein systematischer Cochrane Review. Eur J Oral Implantol
2010; 3 (3): 189-205
Hammerle, C.H., M.G. Araujo, et al. “Evidence-based knowledge on the biology and
treatment of extraction sockets.” Clin Oral Implant Res 2012;23 Suppl 5:80-2.
13
Caso 1
9
Inserimento immediato dell’impianto
Casi clinici
Impianto immediato con preservazione della cresta
Dr. Tiziano Testori (Milano, Italia)
Obiettivi
> Ridurre al minimo il trauma chirurgico con estrazioni dentali atraumatiche
> Inserimento immediato dell’impianto per ridurre i tempi di trattamento dei pazienti
> Mantenimento dell’architettura della mucosa e del parodonto con un sollevamento minimo del lembo
> Mantenimento del volume osseo buccale e palatale dopo l’estrazione del dente
> S ovracorrezione dei difetti per prevenire il riassorbimento fisiologico al fine di ottenere risultati estetici ottimali a lungo termine
> Utilizzo di biomateriale a basso riassorbimento per ottenere risultati estetici ottimali a lungo termine
Il profilo di rischio estetico del paziente.
Fattori di rischio estetico
Rischio basso
Rischio medio
Rischio alto
Salute del paziente
S istema immunitario
intatto (non fumatore)
F umatore occasionale
S istema immunitario compromesso (fumatore accanito)
Esigenze estetiche del paziente
Basse
Medie
Alte
Altezza della linea del sorriso
Bassa
Media
Alta
Biotipo gengivale
Spesso
Poco festonato
M
edio
Mediamente festonato
S ottile
Molto festonato
Forma della corona dentale
Rettangolare
Infezioni nel sito implantare
Nessuna
Croniche
Acute
Altezza dell’osso sul dente adiacente
5 mm dal punto di
≤
contatto
5 ,5–6,5 mm dal
punto di contatto
≥
7 mm dal punto di
contatto
Tipo di restauro del dente adiacente
Intatto
Larghezza del diastema
1 dente (≥ 7 mm)
Anatomia del tessuto molle
Intatta
Anatomia ossea della cresta alveolare
Senza difetti
Selezione del materiale
Triangolare
Restaurato
1 dente (≤ 7 mm)
2 denti o più
Lacunosa
Difetto orizzontale
Difetto verticale
> ­Geistlich Bio-Oss® granuli di spongiosa piccoli (0,25–1 mm)
> ­membrana Geistlich Bio-Gide®, 25 x 25 mm
Conclusioni
“Gli impianti immediati post-estrattivi rappresentano un approccio
valido per ottimizzare le procedure chirurgiche, la tempistica e
l’ottenimento del risultato estetico dopo l’estrazione di un dente
nella regione anteriore. Durante la fase diagnostica è importante
eseguire una valutazione attenta del profilo di rischio del paziente,
in modo da evitare esiti negativi. Gli impianti sono stati ideati per
impedire il riassorbimento delle pareti ossee buccali. Tuttavia,
studi recenti, nonché la nostra esperienza clinica, sottolineano che
il riassorbimento dell’osso buccale avviene malgrado l’inserimento
dell’impianto subito dopo l’estrazione dentale, prevalentemente
a causa dei mutamenti nella vascolarizzazione: una perdita
permanente di vasi del legamento parodontale e, se il lembo è
sollevato, una perdita momentanea dell’irrorazione sanguigna del
14
periostio. Questi cambiamenti riguardano nella maggioranza dei
casi il sottile osso fascicolato buccale. Le procedure di incremento
osseo sono spesso necessarie al momento dell’inserimento
dell’impianto perché l’obiettivo è la preservazione della parete
buccale e la riduzione del riassorbimento osseo nel corso del
tempo. I risultati a lungo termine dipendono dalla velocità di
riassorbimento del biomateriale: molti studi hanno dimostrato
che ­Geistlich Bio‑Oss® ha una bassa velocità di sostituzione
nel corso degli anni e questo è il motivo per cui noi scegliamo
­Geistlich Bio‑Oss® quando l’obiettivo clinico è la stabilità duratura
dei tessuti duri e molli. Inoltre, l’aspetto estetico contribuisce alla
valutazione del risultato.”
Inserimento immediato dell’impianto Caso 1
Documentazione del caso
1
Un primo premolare superiore irrimediabilmente
compromesso.
2
Alveolo dopo un’estrazione atraumatica.
3aPerno di direzione dell’impianto parallelo alla
radice del premolare adiacente.
3bAngolazione buccale per evitare la fenestrazione apicale ed ottenere un profilo di emergenza
corretto della futura corona.
4Impianto posizionato con un pilastro di guarigione di 2 mm.
5
“Innesto interno-esterno” (all’interno e
all’esterno dell’alveolo) con microgranuli di
­Geistlich Bio‑Oss®.
6
La membrana G
­ eistlich Bio-Gide® è collocata
sopra il pilastro di guarigione e lasciata esposta.
7
Guarigione del tessuto molle perimplantare
dopo tre mesi.
8
Protesi provvisoria 4 mesi dopo l’inserimento
dell’impianto, vista vestibolare.
9Protesi provvisoria, vista occlusale.
10Protesi definitiva 2 mesi dopo quella provvisoria,
vista vestibolare.
11Protesi definitiva, vista occlusale.
12Radiografia a 6 mesi, protesi finale restaurata
con la tecnica del “platform switching”.
15
Caso 2
Impianto immediato con preservazione
Impianto immediato con preservazione della cresta
e carico immediato
Dr. Marco Degidi (Bologna, Italia)
Obiettivi
>Accorciare il periodo di trattamento per i pazienti
>Prevenire il riassorbimento della parete vestibolare
>Minimizzare la contrazione volumetrica dell’insieme dell’alveolo originario
>Stabilizzare i tessuti molli per merito della chirurgia “flapless”, della funzione
immediata e del sostegno da parte della corona provvisoria
Il profilo di rischio estetico del paziente.
Fattori di rischio estetico
Rischio basso
Rischio medio
Rischio alto
Salute del paziente
S istema immunitario
intatto (non fumatore)
F umatore occasionale
S istema immunitario compromesso (fumatore accanito)
Esigenze estetiche del paziente
Basse
Medie
Alte
Altezza della linea del sorriso
Bassa
Media
Alta
Biotipo gengivale
Spesso
Poco festonato
M
edio
Mediamente festonato
S ottile
Molto festonato
Forma della corona dentale
Rettangolare
Infezioni nel sito implantare
Nessuna
Croniche
Acute
Altezza dell’osso sul dente adiacente
5 mm dal punto di
≤
contatto
5 ,5–6,5 mm dal
punto di contatto
≥
7 mm dal punto di
contatto
Tipo di restauro del dente adiacente
Intatto
Larghezza del diastema
1 dente (≥ 7 mm)
Anatomia del tessuto molle
Intatta
Anatomia ossea della cresta alveolare
Senza difetti
Selezione del materiale
Triangolare
Restaurato
1 dente (≤ 7 mm)
2 denti o più
Lacunosa
Difetto orizzontale
Difetto verticale
> ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg
Conclusioni
“Quando le pareti ossee del sito estrattivo sono pressoché intatte
e i tessuti molli sono esteticamente soddisfacenti, la tecnica
dell’impianto immediato con provvisorizzazione immediata
rappresenta la scelta più indicata. Di fondamentale importanza
per ottenere un risultato positivo sono i seguenti fattori: eseguire
16
una chirurgia “flapless”; posizionare l’impianto in maniera corretta
nelle tre dimensioni, impegnando la parete palatina; riempire lo
spazio vestibolare con Geistlich Bio-Oss® Collagen; caricare solo
gli impianti con buona stabilità primaria.”
Impianto immediato con preservazione Caso 2
Documentazione del caso
1
Il dente 21 deve essere estratto causa frattura.
2
La CBCT evidenzia l’integrità delle pareti ossee, in
particolare di quella vestibolare.
3
L’elemento fratturato.
4Dopo estrazione conservativa del dente si evidenzia l’alveolo con le pareti intatte.
5
Impianto posizionato correttamente nelle
3 dimensioni.
6Moncone protesico definitivo.
7
Riempimento dello spazio vestibolare eseguito
con Geistlich Bio-Oss® Collagen.
8
Provvisorio immediato.
9
CBCT post operatoria.
10CBCT a 6 mesi.
11
Guarigione a 6 mesi (il moncone definitivo non
viene mai rimosso).
12Corona definitiva.
17
Caso 3
Inserimento precoce dell’impianto
Preservazione della cresta per l’inserimento precoce
dell’impianto
PD Dr. Ronald E. Jung (Zurigo, Svizzera)
Obiettivi
> Situazione ottimale dei tessuti molli 6 settimane dopo l’estrazione
> Dopo l’estrazione, i contorni crestali e buccali dei tessuti molli dovrebbero essere sostenuti e preservati
Il profilo di rischio estetico del paziente.
Fattori di rischio estetico
Rischio basso
Rischio medio
Rischio alto
Salute del paziente
S istema immunitario
intatto (non fumatore)
Fumatore occasionale
S istema immunitario compromesso (fumatore accanito)
Esigenze estetiche del paziente
Basse
Medie
Alte
Altezza della linea del sorriso
Bassa
Media
Alta
Biotipo gengivale
Spesso
Poco festonato
M
edio
Mediamente festonato
S ottile
Molto festonato
Forma della corona dentale
Rettangolare
Infezioni nel sito implantare
Nessuna
Croniche
Acuta
Altezza dell’osso sul dente adiacente
5 mm dal punto di
≤
contatto
5 ,5–6,5 mm dal punto
di contatto
≥
7 mm dal punto di
contatto
Tipo di restauro del dente adiacente
Intatta
Larghezza del diastema
1 dente (≥ 7 mm)
Anatomia del tessuto molle
Intatta
Anatomia ossea della cresta alveolare
Senza difetti
Selezione del materiale
Triangolare
Restaurato
1 dente (≤ 7 mm)
2 denti o più
Lacunosa
Difetto orizzontale
Difetto verticale
> Nella prima fase dell’ottimizzazione alveolare: “punch” di tessuto molle dal palato
e ­Geistlich Bio‑Oss® Collagen, 100 mg
> Nella seconda fase dell’ottimizzazione alveolare: ­Geistlich Bio‑Oss® microgranuli
di spongiosa (0,25–1 mm) e ­Geistlich Bio‑Gide®, membrana 25 x 25 mm
Conclusioni
“In caso di inserimento precoce, l’impianto viene posizionato
poche settimane dopo l’estrazione. In questo periodo
i tessuti molli subiscono una guarigione spontanea. Lo
spessore della mucosa che si forma al centro dell’alveolo
varia secondo i tempi di guarigione. Tuttavia, i processi
biologici che portano al riassorbimento osseo e alla
perdita parziale o completa della lamina ossea cominciano
subito dopo l’estrazione del dente. Ciò a sua volta esercita
un’influenza negativa sulla struttura dei tessuti duri e molli.
18
Benché, a mio avviso Geistlich Bio-Oss® Collagen e innesti di
tessuto molle solitamente non prevengano la perdita ossea
dopo l’estrazione, ­
Geistlich Bio‑Oss® Collagen supporta
l’innesto e il tessuto molle buccale, contrastando la perdita
della struttura del tessuto molle sopra la lamina ossea che
si riassorbe. L’innesto chiude e protegge la ferita fresca
dell’estrazione e crea uno spessore ottimale e struttura di
tessuto molle per procedere all’inserimento dell’impianto.”
Inserimento precoce dell’impianto
Caso 3
Documentazione del caso
1 Estrazione atraumatica del dente 21. Cauto “debridement” del tessuto di granulazione. L’ispezione
e la palpazione dell’alveolo mostrano una lamella
ossea buccale mancante.
2 D
e-epitelizzazione del margine della ferita con
una fresa diamantata a grana grossa.
3 A
pplicazione di ­Geistlich Bio‑Oss® Collagen fino
alla radice del dente.
4 I ndipendentemente dal fatto che la parete ossea
buccale sia presente o meno, ­Geistlich Bio‑Oss®
Collagen viene applicato con una leggera compressione finché raggiunge l’altezza del bordo
dell’osso palatale.
5 L ’innesto viene rimosso usando uno scalpello o
un elevatore per tessuti affilato. L’emorragia viene bloccata comprimendo con una garza sterile
e la ferita viene coperta con un tessuto adesivo.
6 U
sando 6–8 suture a punti interrotti l’innesto
viene fissato con cautela sopra ­Geistlich Bio‑Oss®
Collagen fino al bordo della gengiva del dente
estratto. Trattamento successivo: antibiotici per
4 giorni.
7 Durante la rimozione della sutura, dopo 7–10 giorni,
si può vedere un innesto integrato, parzialmente
ricoperto di fibrina.
8 S ituazione clinica dopo 6 settimane. L’innesto è
integrato molto bene, sia dal punto di vista biologico che cromatico, e presenta una mucosa
matura nella regione dove in seguito sarà inserito l’impianto.
9 D
opo l’inserimento dell’impianto nella
posizione protesicamente corretta, nel difetto
buccale viene inserito G
­eistlich Bio‑Oss®.
­Geistlich Bio‑Oss® viene coperto con una
membrana ­Geistlich Bio‑Gide®.
10 Grazie alla buona qualità della mucosa e alla preservazione della struttura, si effettua un’incisione di rilascio nel periostio ottenendo così una
chiusura della ferita priva di tensioni.
11 Dopo la fase di guarigione dell’impianto (3 mesi),
si effettua una connessione minimamente invasiva dell’impianto 21.
12 Struttura protesica con due corone in ceramica
integrale dopo 7 mesi di carico.
19
Caso 4
Inserimento precoce dell’impianto
Preservazione della cresta per l’inserimento precoce
dell’impianto
Dr. Adrián Guerrero / Dr. Julia Guerrero (Málaga, Spagna)
Obiettivi
> Ridurre la durata del trattamento
> Evitare complesse procedure di incremento in casi di grave riassorbimento della cresta ossea buccale
> Ottenere una guarigione ottimale dei tessuti molli prima dell’inserimento degli impianti
> Creare una situazione favorevole per l’inserimento precoce dell’impianto nella corretta posizione protesica
> Aumentare i contorni buccali e ridurre o evitare l’innesto di tessuto molle
> Ottenere risultati clinici ottimali
Il profilo di rischio estetico del paziente.
Fattori di rischio estetico
Rischio basso
Rischio medio
Rischio alto
Salute del paziente
S istema immunitario
intatto (non fumatore)
F umatore
occasionale
S istema immunitario compromesso (fumatore accanito)
Esigenze estetiche del paziente
Basse
Medie
Alte
Altezza della linea del sorriso
Bassa
Media
Alta
Biotipo gengivale
Spesso
Poco festonato
M
edio
Mediamente festonato
S ottile
Molto festonato
Forma della corona dentale
Rettangolare
Infezioni nel sito implantare
Nessuna
Croniche
Acuta
Altezza dell’osso sul dente adiacente
5 mm dal punto di
≤
contatto
5 ,5–6,5 mm dal
punto di contatto
≥
7 mm dal punto di
contatto
Tipo di restauro del dente adiacente
Intatta
Larghezza del diastema
1 dente (≥ 7 mm)
Anatomia del tessuto molle
Intatta
Anatomia ossea della cresta alveolare
Senza difetti
Selezione del materiale
Triangolare
Restaurato
1 dente (≤ 7 mm)
2 denti o più
Lacunosa
Difetto orizzontale
Difetto verticale
> Nella prima fase dell’ottimizzazione alveolare: ­Geistlich Bio-Oss® Collagen,
100 mg; ­Geistlich Bio-Gide®, membrana 25 x 25 mm
> Nella seconda fase dell’ottimizzazione alveolare: ­Geistlich Bio-Oss® microgranuli
di spongiosa (0,25–1 mm) e membrana ­Geistlich Bio-Gide®, 30 x 40 mm
Conclusioni
“Noi applichiamo questo tipo di trattamento a casi
esteticamente impegnativi con pareti ossee compromesse,
con l’obiettivo di evitare procedure complesse. In questo
caso la parete ossea buccale era completamente riassorbita a
causa di un processo di infezione. Questo fatto introduce un
alto rischio per l’inserimento immediato dell’impianto. L’uso
di questo sostituto osseo a riassorbimento lento, incorporato
in una matrice di collagene, fornisce un certo supporto ai
tessuti molli sul lato buccale dell’alveolo estrattivo e può
servire almeno a promuovere una matrice provvisoria matura
per la generazione ossea precoce sei settimane dopo la sua
20
applicazione. In questo modo l’inserimento dell’impianto
può essere eseguito in fase precoce e nella posizione ideale.
Il lato buccale dell’impianto è stato circondato con ­Geistlich
Bio-Oss® Collagen preventivamente innestato, che è rimasto
in loco per sei settimane. Quando la guarigione del tessuto
molle in questa fase è giunta a compimento, possono essere
applicate altre misure di incremento e si può ottenere una
guarigione per prima intenzione con lembi di tessuti molli
privi di tensioni. Questa semplice procedura in due fasi può
ridurre il periodo del trattamento e la morbilità legata a
questi casi complessi.”
Inserimento precoce dell’impianto
Caso 4
Documentazione del caso
1 Il dente 21 non può essere conservato a causa di
ricorrenti problemi endodontici. In precedenza
erano stati effettuati un trattamento endodontico
e un’apicectomia con esito negativo.
2E
strazione atraumatica del dente 21. E’ stato confermato un grave riassorbimento della parete ossea buccale. Il sondaggio ha mostrato una distanza
di 8 mm tra il margine della gengiva e il lato più
coronale della cresta ossea buccale attuale.
3A
pplicazione di ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, inumidito con soluzione salina. E’ stato eseguito un
accurato “debridement” del tessuto di granulazione prima di applicare il biomateriale.
4 L a membrana Geistlich Bio-Gide® è fissata con
una sutura a materassaio interna e lasciata per una
guarigione aperta.
5 S ituazione clinica e guarigione 6 settimane dopo
l’estrazione del dente.
6R
iapertura dopo 6 settimane e inserimento precoce dell’impianto. G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen è
visibile, ma integrato bene nell’osso nativo. ­Il lato
coronale dell’impianto è esposto e serve una rigenerazione ossea guidata (GBR).
7 Applicazione di ­Geistlich Bio-Oss® granuli.
8A
pplicazione della membrana G
­ eistlich Bio-Gide®.
L’impianto è stato inserito seguendo una procedura “one stage”, esponendo un pilastro di guarigione nella cavità orale.
9G
uarigione, al momento della rimozione della sutura, 10 giorni dopo l’inserimento dell’impianto.
10 Vista occlusale della guarigione dei tessuti molli
4 settimane dopo l’inserimento dell’impianto.
11 Follow-up del restauro definitivo dopo un anno.
12 Radiografia prima e un anno dopo l’inserimento
dell’impianto.
21
Caso 5
Inserimento ritardato/tardivo degli impianti
Preservazione della cresta con Geistlich Bio-Oss® Collagen
e Geistlich Bio-Gide®
Dr. Daniele Cardaropoli (Torino, Italia) Obiettivi
> Conservazione del volume osseo
> Epitelizzazione dell’alveolo
> Creazione di un sito idoneo per l’inserimento dell’impianto
Il profilo di rischio estetico del paziente.
Fattori di rischio estetico
Rischio basso
Rischio medio
Rischio alto
Salute del paziente
S istema immunitario
intatto (non fumatore)
F umatore occasionale
S istema immunitario compromesso (fumatore accanito)
Esigenze estetiche del paziente
Basse
Medie
Alte
Altezza della linea del sorriso
Bassa
Media
Alta
Biotipo gengivale
Spesso
Poco festonato
M
edio
Mediamente festonato
S ottile
Molto festonato
Forma della corona dentale
Rettangolare
Infezioni nel sito implantare
Nessuna
Croniche
Acute
Altezza dell’osso sul dente adiacente
5 mm dal punto di
≤
contatto
5 ,5–6,5 mm dal
punto di contatto
≥
7 mm dal punto di
contatto
Tipo di restauro del dente adiacente
Intatto
Larghezza del diastema
1 dente (≥ 7 mm)
Anatomia del tessuto molle
Intatta
Anatomia ossea della cresta alveolare
Senza difetti
Selezione del materiale
Triangolare
Restaurato
1 dente (≤ 7 mm)
2 denti o più
Lacunosa
Difetto orizzontale
Difetto verticale
> ­Geistlich Bio‑Oss® Collagen, 100 mg
> ­Geistlich Bio-Gide®, membrana 25 x 25 mm
Conclusioni
“Quando si esegue un innesto in un sito post-estrattivo,
l’obiettivo è la preservazione dell’architettura tridimensionale. E’ ormai evidente che, se non trattato, un sito post-estrattivo può subire, in media, una perdita ossea pari al 50% nella
dimensione buccale-linguale nell’arco di 12 mesi. Di conseguenza, il volume osseo presente sarà inadeguato per l’inserimento dell’impianto. La ragione fondamentale per l’inseri-
22
mento di un innesto nell’alveolo è la possibilità di mantenere
il volume originale. Inoltre, un’epitelizzazione completa sopra
l’alveolo dovrebbe essere guidata dalla membrana di collagene secondo la modalità “a guarigione aperta”. In merito alla
scelta del trattamento, un volume osseo appropriato con
un’estetica adeguata dei tessuti molli sarà pronto per l’inserimento degli impianti dopo 4 mesi.”
Inserimento ritardato/tardivo degli impianti
Caso 5
Documentazione del caso
1 Situazione clinica di partenza. Si dovrebbe estrarre
la radice di un secondo premolare destro superiore
ed è stato previsto l’inserimento ritardato di un
impianto (tipo 3, secondo la classificazione di
Hämmerle).
2R
adiografia intraorale di partenza. L’immagine
conferma la necessità di estrazione del dente e
l’indicazione per una futura protesi supportata da
impianto.
3 L a radice è stata estratta delicatamente, senza
sollevare il lembo e conservando l’integrità delle
papille interdentali.
4 L’alveolo è stato riempito con un minerale osseo di
origine bovina collagenato (Geistlich Bio-Oss®
Collagen).
5 L ’innesto osseo è stato coperto e protetto con una
membrana in collagene riassorbibile di origine
suina (Geistlich Bio-Gide®). La membrana è stata
tagliata su misura per adattarsi perfettamente alle
dimensioni dell’alveolo.
6 L a membrana è stata inserita nel solco ed è stata
fatta una sutura da materassaio orizzontale incrociata per mantenere la membrana in posizione.
7 S ituazione clinica dopo 2 settimane. Un’area di
guarigione per seconda intenzione è tuttora
presente nella parte centrale dell’alveolo innestato. Il processo di epitelizzazione sarà completato entro 1–2 settimane.
8 S ituazione clinica dopo 4 mesi. Il tessuto gengivale
è perfettamente guarito e il volume osseo
orizzontale è stato conservato. Non si rileva alcun
riassorbimento visibile dei tessuti.
9R
adiografia intraorale dopo 4 mesi. Il livello osseo
è stato conservato al livello della cresta ossea
originale interprossimale. L’area si presta per
l’inserimento perfetto dell’impianto.
10 Al momento dell’intervento implantare è stato
prelevato un campione della gengiva e uno di
osso per eseguire un esame istologico.
11 E
same istologico, ingrandimento 100x. La parte
mineralizzata della biopsia è composta da osso
a fibre intrecciate di nuova formazione. Sono
presenti granuli di particelle non assorbite di
Geistlich Bio-Oss® insieme a osteoide.
12 L’impianto è stato inserito nell’osso rigenerato. La
vista dal lembo superiore mostra il volume osseo
orizzontale perfettamente conservato. L’impianto ha raggiunto una stabilità primaria soddisfacente.
23
Caso 6
Inserimento ritardato/tardivo degli impianti
Preservazione dell’osso alveolare nella regione estetica
Prof. Giulio Rasperini (Piacenza, Italia)
Obiettivi
> Conservare l’altezza dell’osso fino al livello della cresta alveolare
> Ricreare la dimensione buccale corretta di tessuto duro e molle
> Raggiungere un risultato estetico naturale che duri nel tempo
Il profilo di rischio estetico del paziente.
Fattori di rischio estetico
Rischio basso
Rischio medio
Rischio alto
Salute del paziente
S istema immunitario
intatto (non fumatore)
F umatore occasionale
S istema immunitario compromesso (fumatore accanito)
Esigenze estetiche del paziente
Basse
Medie
Alte
Altezza della linea del sorriso
Bassa
Media
Alta
Biotipo gengivale
Spesso
Poco festonato
M
edio
Mediamente festonato
S ottile
Molto festonato
Forma della corona dentale
Rettangolare
Infezioni nel sito implantare
Nessuna
Croniche
Acute
Altezza dell’osso sul dente adiacente
5 mm dal punto di
≤
contatto
5 ,5–6,5 mm dal
punto di contatto
≥
7 mm dal punto di
contatto
Tipo di restauro del dente adiacente
Intatto
Larghezza del diastema
1 dente (≥ 7 mm)
Anatomia del tessuto molle
Intatta
Anatomia ossea della cresta alveolare
Senza difetti
Selezione del materiale
Triangolare
Restaurato
1 dente (≤ 7 mm)
2 denti o più
Lacunosa
Difetto orizzontale
Difetto verticale
> ­Geistlich Bio-Oss® microgranuli di spongiosa (0,25–1 mm)
> ­Geistlich Bio-Gide®, membrana 25 x 25 mm
> ­Innesto di tessuto connettivo
Conclusioni
“Quando è richiesto un risultato esteticamente rilevante
nella regione frontale, il mantenimento del volume
tridimensionale dei tessuti duri e molli è un obiettivo
primario. Gli eventi che hanno portato all’estrazione
del dente possono creare una situazione sfavorevole
all’inserimento dell’impianto e al restauro estetico finale.
Dopo l’estrazione atraumatica del dente, si deve conservare
il sottile osso corticale vestibolare con un innesto collocato
nell’osso alveolare. L’operazione preserva da un’ulteriore
perdita ossea e rende possibile l’inserimento dell’impianto,
24
ma questi risultati possono non bastare per raggiungere gli
obiettivi estetici desiderati. Perciò, in una seconda fase, si
possono applicare tecniche semplici per la rigenerazione
ossea e per l’incremento della mucosa cheratinizzata per
aumentare ulteriormente la dimensione buccale nel sito
implantare. L’abbinamento di preservazione rigenerazione
ossea guidata e innesto di tessuto cheratinizzato può
cambiare una situazione inizialmente sfavorevole portando
ad esiti estetici e funzionali positivi.”
Inserimento ritardato/tardivo degli impianti
Caso 6
Documentazione del caso
1 E ’ evidente che il processo di riassorbimento della
radice del dente si sia evoluto in una lesione verticale
della gengiva, con recessione e infiammazione acuta.
Questa situazione infiammatoria ha portato alla
perdita di tessuto duro e molle sul lato vestibolare.
2 Dopo l’estrazione del dente risulta visibile la perdita
di tessuto vestibolare e la necessità di un innesto per
conservare il volume nel processo alveolare.
3 Nell’alveolo è stato realizzato un innesto con osso di
origine bovina deproteinizzato Geistlich Bio‑Oss®, la
cui struttura tridimensionale aiuta a formare un
coagulo stabile e diminuisce il rischio di perdita
ossea corticale vestibolare.
4 6 mesi dopo la guarigione rimane il problema
correlato alla perdita di tessuto dovuta alla reces­
sione iniziale. La dimensione del tessuto della
situazione iniziale è conservata, ma è necessario
migliorare il volume buccale per di avere un buon
risultato estetico.
5D
opo l’inserimento dell’impianto è stato aggiunto
altro Geistlich Bio-Oss® nel lato buccale-distale
del sito per risolvere il problema estetico dovuto
alla perdita iniziale di tessuto duro e molle.
6 S opra l’innesto è stata collocata una membrana
riassorbibile Geistlich Bio-Gide® per favorire la
stabilizzazione del coagulo e per proteggere la
zona.
7 6 mesi dopo l’inserimento dell’impianto e la rigenerazione ossea guidata, la situazione clinica presenta un incremento verticale ed orizzontale di
entrambi i tessuti duri e molli nel lato distale-vestibolare del sito implantare.
8 N
ella seconda fase della procedura si preleva un
innesto di tessuto connettivo dal palato e lo si
inserisce sul lato buccale con una tecnica tunnel
modificata.
9U
na settimana dopo, quando si rimuove la sutura,
il lato buccale del sito è completamente ricostruito.
Ora è possibile procedere con il restauro estetico.
10 Dopo il condizionamento con un restauro provvisorio il bordo gengivale presenta una forma
naturale a parabola.
11 Risultato dopo 5 anni. Il volume di tessuto duro e
molle si è conservato stabile nel tempo e il condizionamento del restauro sul tessuto molle ha migliorato i risultati estetici nella papilla distale.
12 Immagine radiografica all’inizio e alla conclusione
del trattamento.
25
Caso 7
Inserimento ritardato/tardivo degli impianti
Preservazione della cresta per l’inserimento tardivo
dell’impianto
Dr. Dietmar Weng (Starnberg, Germania)
Obiettivi
> Guarigione dell’osso alveolare
> Preservazione della cresta alveolare nella sua forma originaria
> Guarigione della superficie e chiusura dei tessuti molli
> Evitare la migrazione di tessuto connettivo dovuta a deiscenza
> Collocazione dell’impianto in una posizione protesicamente corretta senza ulteriori di incrementi
Il profilo di rischio estetico del paziente.
Fattori di rischio estetico
Rischio basso
Rischio medio
Rischio alto
Salute del paziente
S istema immunitario
intatto (non fumatore)
F umatore
occasionale
S istema immunitario compromesso (fumatore accanito)
Esigenze estetiche del paziente
Basse
Medie
Alte
Altezza della linea del sorriso
Bassa
Media
Alta
Biotipo gengivale
Spesso
Poco festonato
M
edio
Mediamente festonato
S ottile
Molto festonato
Forma della corona dentale
Rettangolare
Infezioni nel sito implantare
Nessuna
Croniche
Acute
Altezza dell’osso sul dente adiacente
5 mm dal punto
≤
di contatto
5 ,5–6,5 mm dal
punto di contatto
≥
7 mm dal punto
di contatto
Tipo di restauro del dente adiacente
Intatto
Larghezza del diastema
1 dente (≥ 7 mm)
Anatomia del tessuto molle
Intatta
Anatomia ossea della cresta alveolare
Senza difetti
Selezione del materiale
Triangolare
Restaurato
1 dente (≤ 7 mm)
2 denti o più
Lacunosa
Difetto orizzontale
Difetto verticale
> ­Geistlich Bio-Oss® microgranuli di spongiosa (0,25–1 mm)
> ­Geistlich Bio-Gide®, membrana 25 x 25 mm
> Gelastypt, gelatina spugnosa riassorbibile, Aventis Pharma, Francoforte
Conclusioni
“Il concetto presentato per il trattamento degli alveoli
estrattivi, che non si prestano al l’inserimento immediato degli
impianti, prevede il riempimento con G
­ eistlich Bio-Oss® e la
copertura della deiscenza con G
­ eistlich Bio‑Gide®. Pertanto la
membrana in collagene viene inserita tra il periostio e l’osso
nel corso di un intervento atraumatico a basso rischio.
Dopo diversi mesi di guarigione, la cresta alveolare ha
riacquisito la sua larghezza originaria, permettendo così
l’inserimento degli impianti senza nessun incremento laterale.
26
L’utilizzo di materiale osseo sostitutivo a riassorbimento
lento assicura la preservazione a lungo termine del volume
originario dell’osso alveolare. L’incremento e la collocazione
dell’impianto in tempi diversi, nonché la loro separazione
fisica, riducono il rischio di complicanze nella guarigione
della ferita, facilitano la gestione dei tessuti molli e
semplificano i requisiti chirurgici. Grazie al riassorbimento
lento di G
­ eistlich Bio-Oss®, si estende l’intervallo di tempo
per fasi successive di trattamento.”
Inserimento ritardato/tardivo degli impianti
Caso 7
Documentazione del caso
1 L a situazione di partenza mostra il dente
16 prima dell’estrazione.
2 S ituazione dopo l’estrazione atraumatica del
dente 16. Sul lato buccale il dente presentava già
una recessione di tessuto duro e molle.
3 S ul lato buccale G
­ eistlich Bio-Gide® è stata
collocata tra il periostio e la superficie ossea
dopo l’esposizione. Non sono state effettuate
incisioni.
4 L ’alveolo è stato riempito con ­
Geistlich
Bio-Oss®, che ripristina la struttura originale
della cresta alveolare.
5 S ul lato palatale l’estremità libera della membrana ­Geistlich Bio-Gide® è stata spinta tra il periostio e la superficie dell’osso.
6 U
na spugna di gelatina è stata collocata sopra
la membrana ­Geistlich Bio-Gide® e fissata con
una sutura incrociata.
7 U
na seconda spugna di gelatina è stata collocata sulla prima sutura incrociata e fissata con una
seconda sutura incrociata.
8 S ituazione dell’alveolo delle figure 2–7 dopo 10
giorni. Dopo la disgregazione degli strati
coprenti sono visibili particelle isolate di
­Geistlich Bio-Oss®.
9 S ituazione dell’alveolo delle figure 2–7 dopo 3
settimane. Dopo la disgregazione degli strati
coprenti sono visibili alcune particelle isolate di
­Geistlich Bio-Oss®.
10 Situazione 13 mesi dopo l’inizio della
procedura di preservazione della cresta.
11 Viene sollevato un lembo durante l’inserimento
dell’impianto: il contorno buccale è completamente intatto.
12 I nserimento dell’impianto nella regione del
16. Dopo la preservazione della cresta è stato
possibile inserire l’impianto senza nessun
incremento complesso malgrado la
recessione originale.
27
Caso 8
Inserimento ritardato/tardivo degli impianti
Preservazione della cresta e innesto di tessuto molle
con inserimento ritardato dell’impianto
Prof. Dr. Martin Lorenzoni / Dr. Marlene Stopper (Graz, Austria)
Obiettivi
> Riduzione della perdita ossea crestale
> Migliore copertura dei tessuti molli
> Ridotta formazione di tessuto fibroso cicatriziale dopo l’estrazione
> Incremento dei contorni facciali
> Preservazione del tessuto perimplantare sano
> Preservazione dell’architettura delle papille
Il profilo di rischio estetico del paziente.
Fattori di rischio estetico
Rischio basso
Rischio medio
Rischio alto
Salute del paziente
S istema immunitario
intatto (non fumatore)
F umatore
occasionale
S istema immunitario compromesso (fumatore accanito)
Esigenze estetiche del paziente
Basse
Medie
Alte
Altezza della linea del sorriso
Bassa
Media
Alta
Biotipo gengivale
S pesso
Poco festonato
M
edio
Mediamente festonato
S ottile
Molto festonato
Forma della corona dentale
Rettangolare
Infezioni nel sito implantare
Nessuna
Croniche
Acute
Altezza dell’osso sul dente adiacente
5 mm dal punto di
≤
contatto
5 ,5–6,5 mm dal
punto di contatto
≥
7 mm dal punto
di contatto
Tipo di restauro del dente adiacente
Intatto
Larghezza del diastema
1 dente (≥ 7 mm)
Anatomia del tessuto molle
Intatta
Anatomia ossea della cresta alveolare
Senza difetti
Selezione del materiale
Triangolare
Restaurato
1 dente (≤ 7 mm)
2 denti o più
Lacunosa
Difetto orizzontale
Difetto verticale
> ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg
> ­Geistlich Bio-Oss® microgranuli di spongiosa (0,25–1 mm)
> ­Geistlich Bio-Gide®, membrana 25 x 25 mm
Conclusioni
“La preservazione con G
­ eistlich Bio-Oss® è un concetto di
trattamento attuabile per prevenire la perdita di tessuti
crestali duri e molli nel sito estrattivo con la piastra
ossea buccale restante. Per evitare un collassamento
dei tessuti molli nell’alveolo e la formazione di tessuto
fibroso cicatriziale indesiderato, viene applicato un innesto
28
gengivale libero, prelevato dalla tuberosità, per sigillare
l’alveolo. La preservazione dei tessuti duri e molli facilita la
collocazione dell’impianto. In aggiunta, un innesto di tessuto
connettivo subepiteliale nel rientro aumenta il volume del
tessuto facciale nonché la stabilità, portando ad un migliore
risultato estetico.”
Inserimento ritardato/tardivo degli impianti
Caso 8
Documentazione del caso
1 R
iassorbimento esterno della radice (trauma)
del dente 11.
2 Radiografia.
3 I nnesto con G
­eistlich Bio-Oss® Collagen
(preservazione della cresta).
4 A
dattamento e fissaggio dell’innesto di tessuto
connettivo subepiteliale (palato).
5 S igillatura dell’alveolo con innesto gengivale
libero (punch) fissato con suture non riassor­
bibili 6.0.
6 Radiografia post-operatoria.
7 Inserimento dell’impianto 4 mesi dopo la GBR con
­Geistlich Bio-Oss® e ­Geistlich Bio-Gide®.
8 I nnesto di tessuti molli (tessuto connettivo subepiteliale) 8 settimane dopo il rientro.
9 P
rovvisorio in acrilico avvitato immediatamente dopo l’operazione.
10 Guarigione dei tessuti molli 3 settimane dopo
l’operazione.
11 Aspetto clinico dopo 3 mesi dal posizionamento della corona in ceramica integrale (apporto
tecnico di MT Rudi Hrdina).
12 Vista radiografica dell’impianto ossointegrato
con il pilastro in zirconio personalizzato.
29
Caso 9
Nessun inserimento di impianti
Preservazione della cresta per restauro con ponte
Dr. Pedro Peña (Madrid, Spagna)
Obiettivi
> Preservazione dei tessuti duri e molli
> Preservazione dell’architettura delle papille
> Comfort del paziente con estrazione immediata e carico immediato
> Durata del trattamento più breve
Il profilo di rischio estetico del paziente.
Fattori di rischio estetico
Rischio basso
Rischio medio
Rischio alto
Salute del paziente
S istema immunitario
intatto (non fumatore)
F umatore
occasionale
S istema immunitario compromesso (fumatore accanito)
Esigenze estetiche del paziente
Bassa
Media
Alta
Altezza della linea del sorriso
Bassa
Media
Alta
Biotipo gengivale
Spesso
Poco festonato
M
edio
Mediamente festonato
S ottile
Molto festonato
Forma della corona dentale
Rettangolare
Infezioni nel sito implantare
Nessuna
Croniche
Acute
Altezza dell’osso sul dente adiacente
5 mm dal punto
≤
di contatto
5 ,5–6,5 mm dal
punto di contatto
≥
7 mm dal punto
di contatto
Tipo di restauro del dente adiacente
Intatto
Larghezza del diastema
1 dente (≥ 7 mm)
Anatomia del tessuto molle
Intatta
Anatomia ossea della cresta alveolare
Senza difetti
Selezione del materiale
Triangolare
Restaurato
1 dente (≤ 7 mm)
2 denti o più
Lacunosa
Difetto orizzontale
Difetto verticale
> REPLANT, 4.3 x 13 mm, ImplantDirect. California
> Pilastri dritti Sthetic, ImplantDirect California USA
> ­Geistlich Bio-Oss® microgranuli di spongiosa (0,25–1 mm)
Conclusioni
“I pazienti che soffrono di una grave forma di perdita ossea
nella dimensione verticale presentano un maggiore rischio
di deiscenza e un collasso del tessuto molle nell’alveolo.
La combinazione di impianto immediato, chirurgia senza
30
lembo e l’utilizzo di G
­ eistlich Bio-Oss® consente di applicare
una protesi provvisoria. Inoltre rimangono conservati
l’architettura della gengiva e l’intero volume dei tessuti,
facilitando il restauro estetico finale.”
Nessun inserimento di impianti
Caso 9
Documentazione del caso
1 O
rtopantomografia pre-operatoria del caso
clinico. Grave perdita ossea orizzontale e
mobilizzazione dei denti nelle regioni 12, 11, 21, 22.
2 Situazione generale del paziente. Vista frontale.
3 L a forma triangolare dei denti rende più arduo
raggiungere un risultato esteticamente soddisfacente.
4V
ista frontale delle guide di orientamento.
Si consiglia una radiografia di questa sequenza
chirurgica.
5V
ista occlusale delle guide di orientamento.
È importantissimo controllare la distanza tra i
perni e i denti.
6 Posizionamento transgengivale degli impianti.
Lo strumento di trasferimento illustrato nella
foto è utile per la presa dell’impronta.
7 Ponte provvisorio in acrilico montato sui pilastri.
8 I nserimento dei pilastri, incremento degli alveoli
11 e 21 e degli spazi nelle regioni 12 e 22 con
granuli ­Geistlich Bio-Oss®.
9 V
ista occlusale. Preservazione del volume della
gengiva dalla regione 12 alla 22.
10 Situazione clinica subito dopo l’applicazione
della protesi provvisoria.
11 Vista frontale del tessuto ben risanato 5 mesi
dopo l’operazione. Dopo 6–8 mesi sono state
raggiunte le forme finali e il caso è concluso.
12 Ortopantomografia 5 mesi dopo l’operazione.
31
10
Linea dei prodotti*
Geistlich Bio-Oss®
Microgranuli (0,25–1 mm)
Quantità: 0,25 g, 0,5 g, 2,0 g (1 g ˆ= 2,05 cm3)
I microgranuli Geistlich Bio-Oss® consentono un contatto
stretto con la parete ossea circostante. Sono indicati per
difetti alveolari inferiori a 1–2 mm e per circondare innesti di
blocchi di osso autologo.
Geistlich Bio-Oss®
Large granules (1–2 mm)
Quantità: 0,5 g, 2,0 g (1 g ˆ= 3,13 cm3)
I macrogranuli Geistlich Bio-Oss® presentano un maggior
spazio fra le particelle rispetto ai microgranuli. Soprattutto su
tratti estesi, questi granuli consentono una migliore rigenerazione e offrono sufficiente spazio per l’osso in crescita.
Geistlich Bio-Oss Pen®
Microgranuli (0,25 – 1 mm)
Quantità: 0,25 g ≈ 0,5 cc, 0,5 g ≈ 1,0 cc
Macrogranuli ((1–2 mm)
Quantità: 0,5 g ≈ 1,5 cc
I granuli Geistlich Bio-Oss® sono disponibili in un applicatore, utilizzabile in qualsiasi sito di applicazione dei granuli.
L’applicatore è disponibile con granuli piccoli e con granuli
grandi.
Geistlich Bio-Oss® Collagen
Geistlich Bio-Oss® (microgranuli) + 10% collagene (suino)
Dimensioni: 100 mg (0,2–0,3 cm3), 250 mg (0,4–0,5 cm3),
500 mg (0,9–1,1 cm3)
Geistlich Bio-Oss® Collagen è indicato per l’uso nei difetti
parodontali e negli alveoli estrattivi. Grazie all’aggiunta di
collagene, Geistlich Bio-Oss® Collagen può essere adattato
alla morfologia del difetto ed è particolarmente semplice da
applicare.
*
32
La disponibilità può variare nei diversi Paesi
Geistlich Bio-Gide®
Membrana bi-strato riassorbibile
Dimensioni: 25 ✕ 25 mm, 30 ✕ 40 mm
Geistlich Bio-Gide® è costituita da collagene suino e presenta una struttura a due strati, un lato ruvido rivolto verso il
tessuto osseo rigenerato e un lato più liscio a contatto con
il tessuto molle. Geistlich Bio-Gide® è facile da utilizzare:
può essere posizionata facilmente, aderisce perfettamente
al difetto ed è resistente a sollecitazioni di trazione e strappo.
Geistlich Bio-Gide® Perio
Membrana bi-strato riassorbibile
Dimensioni: 16 ✕ 22 mm con dime
Geistlich Bio-Gide® Perio presenta le stesse proprietà biologiche di Geistlich Bio-Gide®, ma possiede un lato superiore
liscio che riduce l’assorbimento di umidità. Soprattutto nelle
indicazioni parodontali, questa membrana offre all’operatore
un margine di tempo più ampio per posizionare correttamente la membrana, in particolare nello spazio interdentale.
Perio-System Combi-Pack
Geistlich Bio-Oss® Collagen 100 mg
+ Geistlich Bio-Gide® Perio 16 ✕ 22 mm
Grazie a questa combinazione, il sistema presenta proprietà
ottimizzate per la rigenerazione parodontale.
Geistlich Combi-Kit Collagen
Geistlich Bio-Oss® Collagen 100 mg
+ Geistlich Bio-Gide® 16 ✕ 22 mm
Grazie a questa combinazione, il sistema presenta proprietà ottimizzate per la preservazione della cresta e piccoli
incrementi secondo il principio GBR (rigenerazione ossea
guidata).
33
11
Distributori a livello mondiale
Argentina
Dentalmax S.A.
AR-Buenos Aires
Phone +54 11 4827 1001
www.dentalmax.com.ar
Denmark
Unident Dental ApS
DK-2620 Albertslund
Phone +45 7021 1626
www.unidentdental.dk
Israel
CTS Ltd
IL-Hod-Hasharon 45240
Phone +972 9 762 63 33
www.cts.co.il
Australia
Henry Schein Halas
AU-Waterloo NSW 2017
Phone +61 2 9697 6288
www.henryschein.com.au
Egypt
Anchorage Dental
EG-Cairo
Phone +202 402 66 75
www.anchorageegypt.com
Italy
Geistlich Biomaterials Italia S.r.l
IT-36016 Thiene VI
Phone +39 0445 370 890
www.geistlich.it
Austria, Bosnia and Herzegovina,
Macedonia, Hungary, Slovakia,
Czech Republic, Slovenia, Croatia
DENTSPLY Austria GmbH
AT-1230 Vienna
Phone +43 1 20 512 00-5372
Estonia
Sirowa Tallinn AS
EE-11612 Tallinn
Phone +372 683 07 00
www.sirowa.ee
Japan
Hakusui Trading Co. Ltd.
JP-Osaka 532-0033
Phone +81 6 63 96 44 11
www.hakusui-trading.co.jp
Finland
Implantona Oy
FI-00270 Helsinki
Phone +358 9 530 6730
www.implantona.fi
Kuwait
Alpha Medical Co.
KW-Salmiya, 22073
Phone: +965 224 78 612
www.alphamedicale.com
France
Geistlich Pharma France SA
FR-95913 Roissy CDG Cedex
Phone +33 1 48 63 90 26
www.geistlich.fr
Latvia
Sirowa Riga AS
LV-1045 Riga
Phone +371 670 98 210
www.sirowa.lv
Germany
Geistlich Biomaterials
Vertriebsgesellschaft mbH
DE-76534 Baden-Baden
Phone +49 72 23 96 24 0
www.geistlich.de
Lebanon, Jordan, Syria, Iraq
Prodent s.a.l.
LB-Beirut
Phone +961 1 42 50 42
www.prodent-me.com
Azerbaijan
Caspident LLC
AZ-Baku 1022
Phone +994 12 597 42 70
[email protected]
Bahrain
Gulf Pharmacy & General Store,
a division of Gulf Corporation of Technology,
BH-Manama
Phone +973 17 239 399
www.gctbahrain.com
Belgium, Luxembourg
Mediplus SA/NV
BE-1330 Rixensart
Phone +32 2 653 88 18
www.mediplus.be
Brasil
Geistlich Pharma do Brasil
BR-São Paulo
CEP: 05426-200
Phone +55 11 3097 2555
www.geistlich.com.br
Bulgaria
ROMY-Dent Ltd.
BG-1113 Sofia
Phone +359 2 971 9838
www.romy-dent.com
Chile
Cybel S.A.
CL-Las Condes – Santiago
Phone +56 2 232 1883
www.cybel.cl
China
Geistlich Trading (Beijing) Co., Ltd
CN-Beijing P.R. China
Phone +86 10 8229 2366
www.geistlich.com.cn
Colombia
Implatec S.A.
CO-Medellín, Antioquia
Phone +57 4 444 7271
www.implatec.com
Costa Rica
Eurodent S.A.
CR-San José
Phone +506 2234 9043
34
Greece, Cyprus
Arriani Pharmaceuticals S.A.
GR-Peania, 190 02
Phone +30 210 66 83 000
www.arriani.gr
Hong Kong
Advance Dental Consulting (ADC) Ltd.
HK-Hong Kong
Phone +852 2384 7666
www.adchk.com
Iceland
E. Bridde ehf
IS-201 Kópavogur
Phone +354 577 1215
www.ebridde.is
India
Dentsply India PVT. LTD.
IN-201301 Noida
Phone + 91 120 406 1230
www.dentsply-india.com
Indonesia
Fondaco
ID-11470 Jakarta
Phone + 62 21 2903 4388
[email protected]
Iran
Persia Novin Teb Co.
IR-Tehran
Phone +98 21 223 52 305
www.persianovinteb.com
Lithuania
Sirowa Vilnius UAB
LT-03228 Vilnius
Phone +370 5 239 41 50
www.sirowa.lt
Malaysia
Amedix Sdn. Bhd.
MY-40150 Shah Alam Selangor
Phone +60 3 5569 4848
[email protected]
Malta
Bart Enterprises Limited
MT-Balzan BZN 1259
Phone +356 21 447 340
[email protected]
Mexico
Conectores Dentales S.A. de C.V.
MX-Puebla
Phone +222 409 97 70, 71 y 72
www.conectoresdentales.com.mx
Morocco
Medicor
MA-Casablanca
Phone +212 5 22 25 03 88
www.medicor.ma
Netherlands, The
Dent-Med Materials B.V.
NL-1713 HK Obdam
Phone +31 226 360 150
www.dent-medmaterials.nl
New Zealand
Henry Schein Shalfoon
NZ-0632 North Shore City
Phone +64 9 414 0040
www.henryscheinshalfoon.co.nz
Russia
SIMKO Trading
RU-105064 Moscow
Phone +7 495 737 8004
www.simkodent.ru
Turkey
Bioport AS
TR-34394 Esentepe-Istanbul
Phone +90 212 272 75 77
www.bioport.com.tr
Nigeria
Dental Solutions Enterprises Limited
NG -101010 Lagos
Phone +234 702 807 1842
www.dentalsolutions.cc
Serbia, Montenegro
NovoDex d.o.o.
RS-11000 Belgrade
Phone +381/11 308 7970
www.novodex.rs
Ukraine
MMplus
UA-79045 Lviv
Phone +38 032 251 20 39
www.mm-plus.com.ua
Norway
Unident AS
NO-3193 Horten
Phone +47 33 03 57 70
www.unident.no
Saudi Arabia
Thimar Al Jazirah Co.
SA-Riyadh 11421
Phone +9661 445 4545
www.thimar.com
United Arab Emirates
Al Hayat Pharmaceuticals
AE-Sharjah
Phone +971 6 559 2481
www.alhayatuae.com
Oman
Ibn Sina Medical Supply LLC
OM-Mina Al Fahal, 116
Phone +968 245 018 36
www.ibnsinaoman.com
Singapore
Raydent Supplies (S) Pte Ltd
SG-Singapore 408726
Phone +65 6741 5411
www.raydent.com.sg
United Kingdom/Ireland
Geistlich Sons Limited
GB-Manchester M90 4AB
Phone +44 1 614 902 038
www.geistlich.co.uk
Panama
Implantdirect Panama
PA-Panama
Phone +507 236 0605
South Africa
Implants for Africa (Pty) Ltd.
ZA-7441 Milnerton
Phone +27 21 552 08 89
www.implantsforafrica.co.za
Uruguay
Pro3implant S.A.
UY-Montevideo 11200
Phone +598 2 408 3003
www.pro3implant.com.uy
South Korea
Geistlich Pharma Korea Co Ltd.
KR-135-750 Seoul
Phone + 82 2 553 7632
www.geistlich.co.kr
North America (USA/Canada)
For Geistlich Bio-Oss®, Geistlich Bio-Gide® and
Geistlich Bio-Oss Collagen® in North America
Geistlich Pharma North America, Inc.
US-Princeton, New Jersey 08540
Phone +1 855 799 5500
www.geistlich-na.com
Peru
Implatec SAC
Lima-PE Perú
Phone +51 1 651 2115
www.implatec.com
Philippines
SPECTRUMED Inc.
PH-Makati City 1227
Phone +63 2 822 2888
www.spectrumed.com.ph
Poland
FM Produkty Dla Stomatologii
PL-31-261 Krakow
Phone +48 12 423 49 10
www.fmdental.pl
Portugal
Laboratorios INIBSA, S.A.
PT-2710-089 Sintra
Phone +351 219 11 27 30
www.inibsa.pt
Qatar
Ali Bin Ali Medical
Ali Bin Ali Group
Doha – State of Qatar
Phone +974 4 486 8441
www.alibinali.com
Romania
Artis Bio Tech
RO-Bucharest
Phone +40 21 211 3187
www.artisbiotech.ro
Spain
Inibsa Dental SLU
ES-08185 Lliçà de Vall (Barcelona)
Phone +34 93 860 95 00
www.inibsa.com
Sweden
Unident AB
SE-31123 Falkenberg
Phone +46 3 464 85 50
www.unident.se
North America (USA/Canada)
For Mucograft® in North and Central America,
Caribbean and Japan:
Osteohealth Co.
1 Luitpold Drive, PO Box 9001
US-Shirley, NY 11967
Tel: +1 800 874-2334
www.osteohealth.com
Switzerland
Karr Dental AG
CH-8800 Thalwil
Phone +41 44 727 40 00
www.karrdental.ch
Vietnam
Dentistry of Excellence D.O.E
VN-Ho Chi Minh City
Phone +84 (89) 25 37 03
[email protected]
Taiwan
Horng Shing & Co., Ltd.
TW-Taipei, 10486
Phone +886 2 250 600 56
www.horngshing.com.tw
Thailand
Bio-Dent Company Limited
TH-10110 Bangkok
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35
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