L’Aquila, 16 aprile 2007
Corso di formazione sulla sorveglianza e
la prevenzione degli incidenti
domestici e stradali
Le diseguaglianze sociali negli
incidenti domestici e stradali
a cura di:
Carlo Mamo, Silvia Bellini, Elena Gelormino
Servizio sovrazonale di Epidemiologia ASL 5 Piemonte:
Centro di riferimento CCM per l’equità
Struttura della presentazione
- definizione di diseguaglianze
- meccanismi e modelli di generazione
- indicatori per lo studio delle diseguaglianze
- fattori di diseguaglianze negli incidenti
- impatto di interventi
Contesto: costante miglioramento dello stato di
salute generale e dell’aspettativa di vita…
…tuttavia, persistono e si accentuano
diseguaglianze di mortalità e morbosità
2,2
basso vs alto livello di istruzione, uomini
2
RR
mortalità
generale
1,8
1,6
1,4
1,2
1
Finlandia
Norvegia
1981-85
Danimarca
1991-95
Torino
(Mackenbach, 2003)
Andamento temporale del rischio di morte*
per istruzione. Torino. Maschi, età 0-64 anni
1,2
RR=1.05
1,1
RR
1
RR=0.94
0,9
0,8
0,7
RR=0.80
0,6
1971-80
1981-90
1991-99
*agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere
alta
media
bassa
In Italia si accentuano le diseguaglianze
soprattutto tra le donne
2,2
2
basso vs alto livello di istruzione, donne
1,8
RR
mortalità
generale 1,6
1,4
1,2
1
Finlandia
Norvegia
1981-85
Danimarca
Torino
1991-95
(Mackenbach, 2003)
Andamento temporale del rischio di morte*
per istruzione. Torino. Femmine, età 0-64 anni
1,1
RR=0.98
1
RR
0,9
RR=0.89
0,8
RR=0.82
0,7
0,6
1971-80
1981-90
1991-99
*agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere
alta
media
bassa
Speranza di vita a 35 anni per classe sociale
Uomini. Torino 1991-1999
Classe sociale
(classificazione Schizzerotto)
Imprenditori
Liberi professionisti
Dirigenti
Classe media impiegatizia
Piccola borghesia con dipendenti
Piccola borghesia senza dipendenti
Operai specializzati
Operai non specializzati
Speranza di vita
37,2
37,2
37,6
36,8
37,2
36,2
36,3
35,6
Quali fattori spiegano le diseguaglianze di salute?
risorse
Economia
capacità
Lavoro
stili di vita
Coesione
sociale
Welfare
stress
Individuo
salute
rischi fisici
e sociali
Contesto
hazard
legami
sociali
servizi
di cura
Modello di genesi delle diseguaglianze:
multi-level and multi-time accumulation (life course)
Deprivazione
assoluta
Deprivazione
relativa
Esiti di salute
contesto
Cure sanitarie
posizione sociale
vita adulta
Stili di vita
Stress
Condizioni
material
Salute nella
vita adulta
Mobilità discendente
Programmazione sociale
Posizione sociale
nei primi anni di vita
Pathways ?
accumulo?
Programmazione biologica
Salute nei primi
anni di vita
Ipertensione: OR basso vs alto livello di istruzione
(Dalstra, 2005)
Obesità: prevalenza %
per livello di istruzione e area geografica, uomini
40
30
20
10
0
Nord
nessun titolo
Centro
elementare
medie e superiori
Sud
università
Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Obesità: prevalenza %
per livello di istruzione e area geografica, donne
60
50
40
30
20
10
0
Nord
nessun titolo
Centro
elementare
Sud
medie e superiori
università
Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Indagine Istat su condizioni di salute e ricorso ai servizi
sanitari, anni 1999-2000, età>=25 aa
RR bassa vs. alta istruzione, aggiustati per età
2,5
2
1,5
1
uomini
donne
0,5
fumo
esercizio fisico
obesità
mal. croniche
disabilità
Geografia della salute in Italia
Indice di salute fisica da SF-12 (da multiscopo salute Istat).
Medie regionali standardizzate
Uomini
Donne
Indicatori per studio diseguaglianze geografiche
Dimensione
Indicatori
Indicatori qualità
Economia e
ricchezza
reddito pro-capite

PIL per occupato
 concentrazione del
reddito
Lavoro
tasso di
disoccupazione
quota di unità di lavoro
non regolari
Coesione
sociale
partecipazione al
voto
partecipazione a riunioni di
associazioni
Welfare
spesa per:
 istruzione
 sanità

abbandono scolastico
 posti in asili nido
 accesso tempestivo allo
screening mammografico
Variazioni della mortalità
per quartiere a Torino
Tassi (x 10.000 a.p.) standardizzati per età e genere
1971-1980
163-172
172-176
176-182
182-189
189-200
1981-1990
134-140
140-145
145-149
149-152
152-159
1991-1999
104-111
111-117
117-122
122-126
126-130
Indice deprivazione: % bassa istruzione, % case in affitto,
% case senza servizi, % lavoratori manuali, % disoccupati, % single con bambini
Variazioni di deprivazione
per quartiere a Torino
1971
Più vantaggiati
1981
1991
Più deprivati
Modello di genesi delle diseguaglianze:
multi-level and multi-time accumulation (life course)
Deprivazione
assoluta
Deprivazione
relativa
Esiti di
salute
contesto
Cure sanitarie
posizione sociale
vita adulta
Stili di vita
Stress
Condizioni
materiali
Salute nella
vita adulta
Mobilità discendente
Programmazione sociale
Pathways ?
accumulo?
Posizione sociale
nei primi anni di vita
Programmazione biologica
Salute nei primi
anni di vita
Indicatori individuali di livello sociale
 meccanismi di generazione di svantaggi
• grado di istruzione
 stili di vita
• istruzione genitori
 posizione sociale primi anni
di vita
• reddito (tipologia abitativa)
 accesso a cure e servizi,
condizioni materiali
• attività lavorativa
 rischi chimici, fisici
• fattori psicosociali (posiz. prof.)
 stress
• classe socio-economica
 stili di vita, condizioni,
stress, capitale sociale
• area di nascita / tipo famiglia
 coesione sociale
Definizione operativa attributi socio-economici
Semplici
individuale
Composti
aggregato di
area
area di nascita
istruzione
occupazione
individuale
aggregato di
area
classe sociale
tipo famiglia
proxi di
stato
indicatore
proxi di
stato
indicatore
individuale
contestuale
individuale
contestuale
reddito
area: sezione censuale
indice di
deprivazione
Mortalità per classe sociale. Uomini. Torino, 1981-2001
Classe sociale
(Schizzerotto)
RR
controllo
età+nascita
RR
RR
RR
+ occupazione
+ abitazione
+ istruzione
Dirigenti,
imprenditori
1
1
1
1
Classe media
Impiegatizia
1.09
1.09
1.08
1.02
Piccola
borghesia con
dipendenti
1.22
1.22
1.21
1.08
Piccola
borghesia senza
dipendenti
1.33
1.33
1.28
1.11
Operai
specializzati
1.31
1.31
1.24
1.06
Operai non
specializzati
1.45
1.45
1.35
1.14
Mortalità e disabilità da incidenti
sono problemi di salute più diffusi
tra i soggetti socialmente sfavoriti ?
Modello concettuale per studiare l’impatto dei
fattori sociali sugli incidenti
(Diderichsen & Hallqvist, 1998)
Diseguaglianze ed incidenti domestici: letteratura
Hippisley-Cox, 2002
Trent (UK): 0-14 anni
Studio ecologico
Ricoveri 1992-97
Link con dati sezione elettorale
Hjern, 2001
Svezia: nati 1987-1991
Link con ricoveri 1987-1994
Aree basso indice di deprivazione:
RR per incidente= 1.9
Bassa istruzione madre:
OR ustioni= 1.3
Area rurale:
OR ustioni= 1.4
Madre non occidentale:
OR ustioni= 1.7
Rapporti di tassi di ospedalizzazione da incidenti per indice di
deprivazione 0-15 anni. 1992-97. Trent, Inghilterra
RR per Indice di deprivazione
Tipologie di
incidenti
Cadute
Avvelenamenti
Scottature e
ustioni
Incidenti come
pedoni
Quintile
meno
deprivato
2° quintile
3° quintile
4° quintile
Quintile più
deprivato
1
0.99
(0.93-1.05)
1.14
(1.08-1.20)
1.28
(1.21-1.34)
1.53
(1.46-1.61)
1
1.26
(1.10-1.45)
1.55
(1.36-1.76)
1.92
(1.70-2.17)
2.98
(2.65-3.34)
1
1.14
(0.87-1.49)
1.63
(1.29-2.07)
2.37
(1.89-2.96)
3.49
(2.81-4.34)
1.68
(1.30-2.16)
2.03
(1.60-2.57)
2.32
(1.85-2.91)
3.65
(2.94-4.45)
1
(Hippisley-Cox, 2002)
 esiste un gradiente socioeconomico nei ricoveri
per incidenti tra i bambini con meno di 15 anni
 particolarmente tra i più piccoli (<5anni)
 le disuguaglianze persistono anche per
differenti stadi di gravità degli incidenti
(Hippisley-Cox, 2002)
Associazione tra incidenti domestici e stato socio-economico.
0-19 anni. 1996. Canada
Livello
socioeconomico
dell’area di residenza
Tasso *1000
RR (I.C. 95%)
I (ricco)
36.6
1
II
40.8
1.06 (0.92-1.23)
III
49.8
1.29 (1.09-1.52)
IV
55.4
1.35 (1.14-1.60)
V (povero)
78.2
1.75 (1.44-2.13)
(Faelker, 2000)
Distribuzione degli incidenti domestici nei bambini in
relazione al livello di istruzione e occupazione paterna.
Rivoli (TO) 1986-1990
Occupazione
paterna
OR
Impiegato
1
Operaio
1.9
0.9-4.2
Istruzione
paterna
OR
I.C. 95%
> 13 aa
1
6-12 aa
1.7
0.9-3.5
< 6 aa
1.9
0.8- 4.3
I.C. 95%
(Vineis, 1994)
Tassi di ospedalizzazione da cadute e rapporto fra tassi per
indice di deprivazione nei soggetti > 75 anni.
1992-97. Inghilterra
Tasso di
ospedalizzazione
*1.000
RR (I.C. 95%)
Quintile meno deprivato
25.0
1.00
2° quintile
24.1
0.96 (0.89-1.04)
3° quintile
25.8
1.01 (0.94-1.10)
4° quintile
29.4
1.11 (1.02-1.20)
Quintile più deprivato
29.3
1.10 (1.01-1.19)
Indice di deprivazione
(West, 2004)
C’è una piccola ma significativa associazione tra deprivazione
socioeconomica e cadute nei soggetti >75 anni
Non è stata trovata alcuna associazione tra livello di
deprivazione e fratture d’anca
negli anziani la deprivazione
socioeconomica non sembra essere
un fattore di rischio per gli incidenti
domestici, quanto più l’adozione di
stili di vita non corretti
(es.osteoporosi)
(West, 2004; Jones, 2004)
RR di mortalità da inc. domestici per livello di
istruzione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64 anni
RR di mortalità da inc. domestici per livello di istruzione
e triennio. Torino, 1990-2004. Donne > 65 anni
RR di mortalità da inc. domestici per livello di
deprivazione. Torino, 1990-2004. Uomini, tutte le età
RR di mortalità da inc. domestici per livello di
deprivazione. Torino, 1990-2004. Donne, tutte le età
RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione e
triennio. Torino, 1990-2004. Donne, tutte le età
DPSEEA model for road accidents
Fattori di
contesto
Pressure
Driving
forces
State
Actions
Exposure
Fattori
individuali
event
Risk
factors
Effect
Diseguaglianze ed incidenti stradali: letteratura
Cubbin, 2000
USA: 18-64 anni
campione NHIS survey;
link con censimento 1990;
follow-up mortalità 1987-1994
Engstrom, 2002
Svezia: 0-19 anni
Trasversale mortalità 1990-94
Faelker, 2000
Ontario (Canada): 0-19 anni
Trasversale incidenti in p.s. 1996
Dati ecologici da censimento 1996
Individual level HR
basso reddito 1.5
bassa istruzione 1.5
disoccupati: 1.8
Neighbourhood level HR
basso reddito: 1.7
bassa istruzione: 1.8
alta % blue collar: 1.9
alta disoccupazione: 1.3
fascia 15-19 anni
Genitori unskilled workers:
RR=1.5
Basso reddito area residenza:
RR= 1.5
Hasselberg, 2001
Svezia: 0-15 anni
Link censimento - ricoveri 1987-94
Genitori unskilled workers:
pedoni: OR= 1.3
ciclisti: OR= 1.3
Laflamme, 2002
Svezia: coorte 0-19 anni
Link registro popolazione - census ricoveri - cause di morte 1990-1994
5-9 anni genitore unskilled:
pedoni: RR di incidente= 2.3
ciclisti: RR= 1.5
passeggeri auto: RR= 1.4
Michelozzi, 1999
Roma
Dati socioeconomici da censimento
Mortalità da registro regione 1990-95
Indice ecologico di deprivazione
Livello più basso:
uomini RR= 1.5
donne RR= 1.4
van Lenthe, 2004
Olanda, coorte 15-75 anni
Istruzione autoriferita al 1991
Link coorte - ricoveri 1991-98
Whitlock, 2003
Nuova Zelanda, coorte lavoratori
Link coorte con ricoveri e morti
1988-98
Livello di istruzione più basso:
HR ricovero per incidente= 2.8
Status occupazionale (da
reddito e istruzione) più basso:
HR= 4.5
Associazione tra incidenti stradali e stato
socioeconomico tra i 0-19 anni. 1996. Canada
Non è stato possibile dimostrare un gradiente
statisticamente significativo probabilmente per
la bassa numerosità delle osservazioni
Livello
socioeconomico
dell’area di
residenza
Tasso *1000
RR (I.C. 95%)
I (ricco)
10.9
1.00
II
12.0
1.12 (0.86-1.45)
III
8.9
0.83 (0.57-1.21)
IV
11.8
1.18 (0.84-1.64)
V (povero)
15.4
1.51 (1.08-2.10)
(Faelker, 2000)
Confronto immigrati adulti vs. residenti italiani
Accessi al Pronto Soccorso.
Regione Lazio, 2000
Gli immigrati hanno un eccesso di rischio per traumi
dovuti ad incidenti stradali del 59% superiore rispetto
agli italiani
….e del 37% superiore per incidenti
domestici
(Farchi, 2005)
Rischi relativi di incidenti stradali di differente gravità, per
classe socio-economica della famiglia e per istruzione
personale. 18-30 anni. 1988-2000, Svezia (Hasselberg, 2005)
Tutti gli
incidenti
Incidenti non
gravi
Incidenti gravi o
fatali
Impiegati con
medio-alto reddito
1.00
1.00
1.00
Lavor. non manuali
1.24
1.24
1.18
Operai specializzati
1.28
1.25
1.54
Operai non special.
1.40
1.36
1.78
Agricoltori
1.10
1.06
1.43
Autonomi
1.28
1.26
1.44
Disabili, disoccupati
1.58
1.51
2.14
Laurea
1.00
1.00
1.00
Diploma
1.71
1.65
2.37
Scuole dell’obbligo
2.76
2.56
4.94
RR
Classe sociale
Istruzione
Rischi attribuibili di popolazione (%) per incidenti stradali di
differente gravità, dovuti a classe sociale della famiglia di origine
e istruzione personale. 18-30 anni, 1988-2000. Svezia
Caratteristiche dei
soggetti
Tutti gli
incidenti
Incidenti
non gravi
Incidenti
gravi o fatali
Classe sociale di
origine
17
16
27
Istruzione al 2000
36
33
53
(Hasselberg, 2005)
Incidenza e odds ratio per incidenti in motocicletta
fra 16 e 25 anni. Svezia
Livello salariale
Totale traumi
Odds ratio
(IC95%)
Traumi lievi
Odds ratio
(IC95%)
Traumi gravi
Odds ratio
(IC95%)
Intermedio-alto
1
1
1
Basso
1.54
(1.33-1.76)
1.56
(1.33-1.83)
1.44
(1.07-1.93)
Manovalanza
1.65
(1.48-1.85)
1.66
(1.46-1.88)
1.64
(1.30-2.06)
Autonomi
1.86
(1.60-2.14)
1.84
(1.56-2.17)
1.89
(1.40-2.54)
(Zambon, 2006)
% traumi per incidenti in moto da fattori sociali
(rischio attribuibile di popolazione) per fascia di età.
16-25 anni. Svezia
(Zambon, 2006)
Differenze fra gruppi sociali per incidenti stradali causati
da stato di ebrezza. Svezia
Totale (%)
Differenza (IC 95%)
Classe sociale
Salariati
6.5
Impiegati
8.8
+2.3 (3.5; 1.2)
Autonomi
6.9
+0.4 (1.9; 1.3)
11.4
+4.9 (6.8; 2.9)
Laurea
3.0
-13.0 (-11.2; -14.8)
Diploma
6.9
-9.1 (-7.4; -10.9)
Saltuari o disoccupati
Istruzione
Scuola dell’obbligo
16.0
(Vaez, 2005)
Disabilità residua a pari gravità del trauma cranico*
ad un anno dall’incidente, per etnia. USA
* 1= trauma più grave; 4= meno grave
(Arango-lasprilla 2007)
RR di mortalità da inc. stradali per livello di
istruzione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64 anni
RR di mortalità da inc. stradali per livello di
istruzione. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni
RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione
e triennio. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni
RR di mortalità da inc. stradali per livello di
deprivazione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64 anni
RR di mortalità da inc. stradali per livello di
deprivazione. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni
RR di mortalità da incidenti stradali
per classe sociale (Schizzerotto). Torino, 1991-2002.
Uomini (riferimento: classe dirigenziale)
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Imprenditori- Classe media
Piccola
liberi
impiegatizia borghesia con
professionisti
dipendenti
Piccola
borghesia
senza
dipendenti
Classe operaia Classe operaia
specializzata
senza
qualificazione
Clusters di mortalità da inc. stradali
per comune (RR controllati per età). 1998-2002. Uomini
Clusters di mortalità da inc. stradali per comune
(RR controllati per età). 1998-2002. Donne
Quali fattori spiegano tali diseguaglianze?
- Comportamenti:
- alla guida: velocità / mezzi di protezione
- stili di vita: alcol, droghe
- Maggior tempo sulla strada (per lavoro)
- Mezzi meno sicuri
 Quanto pesa ognuno di questi fattori?
 I fattori contestuali quanto incidono?
 Quali indicatori sociali per quali meccanismi?
INTERVENTI
Rivoli, 1986-90
INTERVENTO EDUCATIVO:
 counseling breve
 1 brochure su prevenzione
incidenti domestici infantili
 1 brochure sugli effetti sulla
salute del fumo attivo
 1 brochure sugli effetti del
fumo passivo
Occupazione
paterna
Cambiamento negli indicatori di
comportamento
0
1
2
Impiegato
1.0
0.5
1.8
Operaio
1.0
0.8
1.3
> 13 aa
1.0
1.1
1.5
6-12 aa
1.0
1.0
1.0
< 6 aa
1.0
1.6
0.8
Istruzione
paterna
a tutti i genitori in occasione della visita vaccinale del figlio
(Vineis, 1994)
Svezia, 1984-1989
Intervento di comunità: WHO Safe Community program
Tasso % per anno di incidenti domestici tra soggetti < 65
anni e differenze % pre-post nelle comunità di intervento e
controllo, suddivise per occupazione familiare
Impiegati
Autonomi
Sottodisoccupati
3.6
3.4
6.4
2.7
2.6
5.0
Pre
2.2
2.9
4.4
post
2.6
4.3
4.6
-0.9
(-1.2; -0.7)
0.3
(0.0; 0.7)
-0.9
(-1.9; 0.1)
1.4
(0.2; 2.6)
-1.4
(-2.5; -0.3)
0.2
(-1.0; 1.5)
Comunità Pre
intervento Post
Comunità
controllo
Comunità
Diff. pre-post
intervento
Comunità
controllo
Diff. pre-post
(Timpka, 2006)
Canada, 1992
Intervento educativo nel setting scolastico
per prevenzione incidenti in bicicletta
Utilizzo % del casco tra i 5-14 anni e differenze pre-post nelle
scuole di intervento e controllo, per indice di deprivazione dell’area
Utilizzo caschetto per bicicletta
Pre (%) Post (%)
Area NON
DEPRIVATA
Area
DEPRIVATA
Differenza
Differenza
assoluta (%) relativa (%)
Scuole
intervento
4
36
+32
900
Scuole
controllo
4
15
+11
375
Scuole
intervento
1
7
+6
700
Scuole
controllo
3
13
+10
433
(Parkin, 1995)
Pochi sono gli studi che valutano
l’efficacia degli interventi di prevenzione
Ancor meno quelli che valutano l’impatto
degli interventi nei diversi gruppi sociali
La gran parte di questi ultimi dimostra che tali
interventi potrebbero funzionare meno nei gruppi
socioeconomicamente più svantaggiati
Occorre investire maggiori risorse per:
• costruire evidenze su quali sono gli interventi più
efficaci in tali gruppi
• implementare interventi mirati a contrastare le
diseguaglianze sociali negli incidenti
CCM si propone la promozione di azioni mirate a contrastare
le diseguaglianze nell’accesso alla prevenzione, con uno
specifico orientamento a gruppi sociali più disagiati e più a
rischio, per ognuno degli ambiti di attività del CCM
Malattie infettive
(attenzione alle
infezioni emergenti)
Ambiente e clima
(vulnerabilità anziani,
emergenze stagionali)
Vaccinazioni (copertura
gruppi “hard to reach”)
Promozione salute
e stili di vita
(rischio cardiovascolare,
fumo, alimentazione,
attività fisica, screening
oncologici, complicanze
diabetiche)
Incidenti (stradali,
domestici, lavorativi)
…per fare ciò, ha istituito il
Centro di Riferimento per l’Equità nella Prevenzione
• ufficio dedicato presso il Servizio Regionale di
Epidemiologia dell’ASL 5 Piemonte, Grugliasco
• coinvolgimento ad hoc di competenze di altri centri
italiani di epidemiologia.
Obiettivi Specifici del centro CCM per l’equità
Consulenza attiva ai singoli programmi di
prevenzione coordinati dal CCM per:
monitoraggio
delle
diseguaglianze
sociali
valutazione dell’effetto
conseguito dai
programmi sul grado
di equità
Per il conseguimento di questi obiettivi si
sviluppano tre ambiti di attività strumentali alle
funzioni di assistenza, finalizzati a potenziare:

definizione di standard di misura e di valutazione delle
disuguaglianze nei programmi di prevenzione CCM

ricerca e valutazione della documentazione scientifica su
interventi efficaci e buone pratiche per il contrasto delle
disuguaglianze nella prevenzione, nei settori CCM
 sperimentazione e valutazione di interventi di contrasto
delle disuguaglianze nella prevenzione, di cui non è ancora
ben documentata l’efficacia.
Grazie per l’attenzione
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