Nuove linee guida americane 2013 ACC/AHA
sul trattamento della colesterolemia per ridurre il
rischio cardiovascolare aterosclerotico negli adulti
Circulation 2013 Nov 12
http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a.citation
Premessa
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L’American Heart Association (AHA) e l’American College of Cardiology (ACC) hanno
pubblicato quattro documenti di linee guida per la prevenzione delle malattie
cardiovascolari (CVD) su:
– Gestione dello stile di vita
– Sovrappeso e obesità
– Trattamento del colesterolo plasmatico per ridurre il rischio cardiovascolare aterosclerotico
negli adulti
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Le nuove linee guida aggiornano quelle precedentemente elaborate dall’Adult
Treatment Panel III (ATP III) del National Cholesterol Education Program (NCEP) più di
10 anni fa.
Dallo studio Framingham è stata sempre dedicata particolare attenzione all’assetto lipidico quale importante fattore nel contesto
della determinazione del profilo di rischio. Come sarà evidenziato in seguito, queste nuove linee guida prospettano una chiave
interpretativa – e di conseguenza una linea d’approccio differente – rispetto a quelle europee. Per il medico di Medicina generale è
fondamentale ricordare l’opportunità di un approccio globale al paziente, che tenga conto della molteplicità delle condizioni
predisponenti a malattie e complicanze cardiovascolari, tra cui l’ipertensione e il diabete, la cui compresenza amplifica il rischio
complessivo, e naturalmente dello stile di vita, che deve rappresentare l’oggetto di un’educazione del tutto personalizzata.
Obiettivi e target
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Prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari (CVD) nei soggetti
d’età >21 anni.
Miglioramento del trattamento dei pazienti affetti mediante:
– Formazione e ricerca dei professionisti
– Sviluppo di linee guida
– Identificazione di standard
– Programmazione di politiche sanitarie
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Facile applicabilità in ambito clinico.
Target: medici specialisti e generalisti.
Il medico di Medicina generale è attivamente coinvolto nella prevenzione cardiovascolare, per la quale le nuove linee guida
americane esprimono raccomandazioni cui attenersi a partire dall’età di 21 anni. Il dialogo e la cooperazione tra operatori di varia
estrazione e indirizzo professionale sono componenti fondamentali non soltanto al fine di un’applicazione uniforme delle direttive,
ma anche di una condivisione di programmi, standard e obiettivi che consenta di perfezionare e adattare le politiche sanitarie.
Il principale elemento di differenziazione
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Le nuove linee guida per la gestione della colesterolemia nei pazienti ad alto rischio si
differenziano per il fatto che non enfatizzano la definizione di target stringenti per i
valori di colesterolo LDL e colesterolo non-HDL, ma si focalizzano sull’individuazione
dell’intensità della terapia appropriata per categorie specifiche di pazienti, in
combinazione con uno stile di vita vantaggioso per l’apparato cardiovascolare.
I cardiologi americani nel documento non formulano alcuna raccomandazione su specifici target di colesterolo, ma definiscono le
categorie di pazienti candidati a trattamenti di intensità diversa con statine per ridurre gli eventi cardiovascolari, senza perdere di
vista le abitudini di vita. Va segnalata la proposta di una nuova equazione per la stima del rischio di evento cardiovascolare di
natura aterosclerotica nei 10 anni successivi, basata sulla combinazione dei risultati di ampi studi di coorte, tra cui il Framingham
Heart Study (FHA), l’Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, il Coronary Artery Risk Development in Young Adults
(CARDIA) e il Cardiovascular Health Study (CHS).
L'equazione considera vari parametri, tra cui età, sesso, colesterolo totale e HDL, pressione arteriosa sistolica, trattamento
antipertensivo, presenza di diabete e abitudine al fumo. Un elemento innovativo è l’inclusione del rischio di ictus, oltre a quello
cardiovascolare, della storia familiare di cardiopatia prematura in un parente di primo grado, dei livelli di proteina C-reattiva, del
punteggio di calcificazione coronarica e dell'indice caviglia-braccio.
Metodologia
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Studi randomizzati controllati (RCT) in particolare sul trattamento
ipocolesterolemizzante con statine
Revisioni sistematiche
Metanalisi
Malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD): coronaropatia (CHD), ictus e
arteriopatie periferiche di presunta natura aterosclerotica
Premesse in comune con le linee guida 2001 della European
Atherosclerosis Society (EAS) e dalla European Society of Cardiology (ESC)
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Importanza della riduzione del colesterolo LDL (c-LDL) nella prevenzione
cardiovascolare primaria e secondaria.
Importanza della stratificazione del rischio.
Un punto di incontro e condivisione tra le linee guida americane ed europee è rappresentato dall’importanza di ridurre la
colesterolemia LDL e dalla necessità di stratificare i pazienti secondo criteri di rischio. A tale scopo le linee guida americane
propongono un nuovo strumento pratico.
Candidati al trattamento con statine
Le linee guida identificano 4 gruppi candidati al trattamento con statine:
1. Individui con evidenze cliniche di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD)
2. Individui con aumento primario del c-LDL oltre 190 mg/dl (4,9 mmol/l)
3. Individui con diabete, nella fascia di età 40-75 anni e con c-LDL 70-189 mg/dl (1,8-4,9
mmol/l) senza evidenze cliniche di ASCVD
4. Individui senza ASCVD o diabete, con c-LDL 70-189 mg/dl (1,8-4,9 mmol/l) e rischio
stimato di ASCVD a 10 anni del 7,5%
Sono stati identificati quattro gruppi principali di pazienti che hanno le maggiori chance di prevenire ictus e infarti con una terapia
intensiva o di media intensità con statine: pazienti con una malattia cardiovascolare aterosclerotica. Nel primo gruppo ricadono
molti pazienti con ipercolesterolemia familiare.
Principali indicazioni all’uso delle statine per la prevenzione dell’ASCVD
Modificata da 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol
to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Circulation 2013 Nov 12
Come anticipato, la modalità di impiego delle statine è l’intensità, sulla base del target terapeutico personalizzato. Per i primi due
gruppi è indicata una terapia intensiva con statine, cioè una terapia in grado di ridurre i livelli di colesterolo LDL di almeno il 50%.
Per i pazienti diabetici, invece, andrebbe utilizzata la nuova equazione per la valutazione del rischio, per stabilire se si debba fare
una terapia intensiva o di media intensità (cioè in grado di portare a una riduzione del colesterolo LDL compresa tra il 30% e il
49%). Per il quarto gruppo, infine, dovrebbe essere sufficiente una terapia di media intensità. La scelta finale della strategia è
spesso lasciata al giudizio clinico del medico.
Trattamento dei gruppi a rischio
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L’approccio terapeutico nei gruppi a rischio prevede due opzioni:
– trattamento con statine ad alta efficacia
– trattamento con statine a efficacia moderata
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Non viene suggerito alcun target di trattamento in mmol/l di c-LDL, per quanto sia
ammessa la pianificazione di obiettivi terapeutici.
Inizio del trattamento con statine nei soggetti con ASCVD
Modificata da 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol
to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Circulation 2013 Nov 12
L’inizio del trattamento con statine nei pazienti naïve presuppone un’attenta valutazione anamnestica, necessaria a stabilire
eventuali fattori di rischio e controindicazioni nonché a valutare l’intensità della terapia stessa. L’algoritmo qui riportato riguarda i
soggetti con malattia aterosclerotica già comprovata.
Inizio del trattamento con statine nei soggetti senza ASCVD clinica
Modificata da 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment
of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic
Cardiovascular risk in Adults. Circulation 2013 Nov 12
Questo è invece l’algoritmo raccomandato per il trattamento con statine di soggetti naïve senza segni o documentazione di
malattia aterosclerotica. Va segnalata l’attenzione prestata al dialogo medico-paziente, allo stile di vita e alla ricerca di patologie
concomitanti.
Monitoraggio della risposta e dell’aderenza terapeutica
Modificata da 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol
to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Circulation 2013 Nov 12
Anche nel monitoraggio dell’aderenza terapeutica sono fondamentali il sostegno del paziente al cambiamento dello stile di vita e il
continuo rinforzo della sua spinta motivazionale. È suggerito un intervallo di follow-up di 4-12 settimane.
Controllo dell’aderenza
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Riduzione attesa del 50% del c-LDL nei soggetti in trattamento con statine ad alta
efficacia.
Nei pazienti ad alto rischio non è esclusa la possibilità di:
– aumentare la dose oppure
– considerare una terapia aggiuntiva
Nel monitoraggio della terapia con statine, le linee guida ACC/AHA suggeriscono per il controllo dell’aderenza il riferimento a
una riduzione attesa del 50% del c-LDL nei soggetti in trattamento con statine ad alta efficacia. Non viene esclusa nei pazienti ad
alto rischio la possibilità di aumentare la dose o prendere in considerazione una terapia aggiuntiva: tali decisioni spettano
al giudizio clinico del medico.
Elementi di differenziazione dalle linee guida
europee
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Le linee guida EAS/ESC raccomandano di considerare il trattamento farmacologico
del c-LDL nel contesto della prevenzione primaria quando il rischio CV totale è
elevato o molto elevato e/o in soggetti con un rischio moderato se il c-LDL è pari a
100 mg/dl (2,5 mmol /l) nonostante i cambiamenti dello stile di vita.
Nelle nuove linee guida ACC/AHA il trattamento con statine è raccomandato per la
prevenzione primaria in soggetti con un rischio di evento ASCVD maggiore del
7,5% a prescindere dal livello di c-LDL, che corrisponderebbe a un rischio del 2,5%
di morte cardiovascolare a 10 anni secondo il modello SCORE.
Riepilogo di analogie e differenze rispetto
alle linee guida europee
EAS/ESC
AHA/ACC
Prevenzione secondaria
Target c-LDL <70 mg/dl (1,8 mmol/l) o almeno
una riduzione del 50%.
Se il target non può essere raggiunto con la
statina, può essere considerata una
combinazione di farmaci
Terapia intensiva con statine. Se non si
raggiunge una riduzione del 50%, può
essere considerata una combinazione di
farmaci
Intolleranza alle statine in
prevenzione secondaria
Ridurre la dose di statina, considerare la terapia Statina a dose bassa o moderata,
di combinazione
considerare la terapia di combinazione
Prevenzione primaria in soggetti
con c-LDL >190 mg/dl (4,9
mmol/l)
Target c-LDL <100 mg/dl (2,5 mmol/l). Se non
si riesce a raggiungere il target, perseguire la
massima riduzione del c-LDL utilizzando
appropriate combinazioni di farmaci a dosi
tollerate
Terapia intensiva con statine, per
raggiungere almeno una riduzione del
50% del c-LDL. Se non si riesce a
raggiunge una riduzione del 50%,
considerare una terapia aggiuntiva
Prevenzione primaria in soggetti
diabetici
Diabete con altri fattori di rischio o danno
d’organo: target c-LDL <70 mg/dl (1,8 mmol/l)
o almeno una riduzione del 50%.
Diabete non complicato: target c-LDL <100
mg/dl (2,5 mmol/l)
Diabete e alto rischio: terapia intensiva
con statine
Diabete e basso rischio: terapia con
statine a moderata intensità
Prevenzione primaria in soggetti
ad alto rischio
Rischio di CVD fatali SCORE ≥5%: target c- LDL
<100 mg/dl (2,5 mmol/l)
Rischio totale di eventi CV >7,5%:
terapia con statine a intensità moderataalta
Rischio di eventi CV 5-7,5%: terapia con
statine a intensità moderata
Le linee guida europee continuano a utilizzare le precedenti carte del rischio (modello SCORE), mentre quelle americane hanno
codificato un nuovo strumento per la determinazione del rischio individuale.
Le linee guida europee si caratterizzano per un approccio più ampio sulla dislipidemia in generale e dedicano più spazio a opzioni
diverse dalle statine, mentre le linee guida ACC/AHA si focalizzano sul trattamento con queste ultime nella
prevenzione cardiovascolare.
Bibliografia
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Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06029-4. doi:
10.1016/j.jacc.2013.11.003.
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ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of
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Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217S:S1-S44, doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012.
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Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of
Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association
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Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood
cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013 Nov
12, doi: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a