La documentazione sanitaria
Luca Benci
Firenze
http://www.lucabenci.it
La documentazione sanitaria

Atti pubblici

Atti privati
La documentazione sanitaria
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Cartella clinica
Registro di sala operatoria
Cartella infermieristica
Modulistica consenso informato
Registro di pronto soccorso
Scheda di dimissione ospedaliera
Lettera di dimissione
Registro di carico e scarico stupefacenti
Scheda infermieristica di triage
La documentazione sanitaria
prossima ventura

Le direttive anticipate
 Il testamento biologico
 Le dichiarazioni anticipate di
trattamento
La funzione della
documentazione clinica

Documentazione di attività svolta
 Fornire una base informativa per le
scelta assistenziali
 Identificare e consentire la
rintracciabilità di tutte le attività svolte
 Garantire la continuità assistenziale
Le funzioni delle
documentazione sanitaria
Consentire l’integrazione delle
competenze (interprofessionali)
polifunzionali
 Consentire la valutazione della qualità
dell’assistenza
 Tutelare gli interessi legali di tutte le
parti interessate

Quali dati raccogliere:
il principio della pertinenza

Non esiste una fonte normativa che
predetermini il contenuto della
documentazione clinica
La documentazione sanitaria

La regolare compilazione
 Il segreto e la riservatezza
 La conservazione
 La circolazione
La documentazione sanitaria

I fatti devono essere annotati
contestualmente al loro verificarsi
 Ogni annotazione deve essere sottoscritta
 Ogni annotazione assume autonomo
valore documentale e non può essere
modificata successivamente
 Ogni verbalizzazione deve essere
effettuata con grafia chiara e leggibile
I reati sulla documentazione

Falsità ideologica in atto pubblico (art. 479 cp)

Falsità materiale in atto pubblico (art. 476 cp)
La documentazione sanitaria

……(la mancata o la insufficiente
annotazione di eventi clinici importanti) è
indice di un comportamento assistenziale
costantemente negligente e
imperito…..segno di un impegno
mediocre…..fonte certa di responsabilità.
Cassazione civile, III sezione, sentenza 18577, 1998
Il valore dei documenti di
programmazione professionale

Procedure
 Protocolli
 Linee guida
 Job descriptions
 Percorsi diagnostico-terapeutici
Il valore dei documenti
Il
valore professionale
Il
valore giuridico
La validazione aziendale
E’ necessaria?
La firma della
documentazione
Funzioni
della firma
La documentazione
informatica
D.P.R. 28-12-2000 n. 445
“Testo unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di
documentazione amministrativa”.
D.P.R. 28-12-2000 n. 445

Per documento informatico si intende “la
rappresentazione informatica di atti, fatti o dati
giuridicamente rilevanti”.

Per firma digitale si intende un “particolare tipo di
firma elettronica qualificata basata su un sistema di
chiavi asimmetriche a coppia, una pubblica e una
privata, che consente al titolare tramite la chiave
privata e al destinatario tramite la chiave pubblica,
rispettivamente, di rendere manifesta e di verificare la
provenienza e l'integrità di un documento informatico
o di un insieme di documenti informatici”;
D.P.R. 28-12-2000 n. 445

Per “firma elettronica” si intende
“l'insieme dei dati in forma elettronica,
allegati oppure connessi tramite
associazione logica ad altri dati
elettronici, utilizzati come metodo di
autenticazione informatica”
D.P.R. 28-12-2000 n. 445

Per firma elettronica avanzata si intende la
firma elettronica ottenuta attraverso una
procedura informatica che garantisce la
connessione univoca al firmatario e la sua
univoca identificazione, creata con mezzi sui
quali il firmatario può conservare un controllo
esclusivo e collegata ai dati ai quali si riferisce
in modo da consentire di rilevare se i dati stessi
siano stati successivamente modificati
D.P.R. 28-12-2000 n. 445

Per firma elettronica qualificata si
intende “la firma elettronica avanzata
che sia basata su un certificato qualificato
e creata mediante un dispositivo sicuro
per la creazione della firma”
D.P.R. 28-12-2000 n. 445

Il documento informatico da chiunque
formato, la registrazione su supporto
informatico e la trasmissione con
strumenti telematici, sono validi e
rilevanti a tutti gli effetti di legge, se
conformi alle disposizioni del presente
testo unico”
Tipologie di firme

Firma digitale “pesante”

Firma elettronica “leggera”
Il testo unico sulla privacy
D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196
“Codice in materia di protezione dei dati
personali”
Trattamenti con strumenti elettronici
art. 34


1. Il trattamento di dati personali effettuato con
strumenti elettronici è consentito solo se sono adottate,
nei modi previsti dal disciplinare tecnico contenuto
nell’allegato B), le seguenti misure minime:
a) autenticazione informatica;

b) adozione di procedure di gestione delle
credenziali di autenticazione;


c) utilizzazione di un sistema di autorizzazione;
d) aggiornamento periodico dell’individuazione
dell’ambito del trattamento consentito ai singoli
incaricati e addetti alla gestione o alla manutenzione
degli strumenti elettronici;
Valore della firma informatica

La firma digitale definita “firma forte”
ed è equivalente alla firma autografa

La firma tramite PIN e password viene
definita “firma debole” e tecnicamente è
un sistema di autenticazione. La sua
validità è accettata per l’accertamento
della provenienza delle verbalizzazione
Il ruolo delle diverse figure
professionali

Il ruolo del medico

Il ruolo dell’infermiere
L’accesso del paziente alla
documentazione sanitaria

A chi compete l’informazione al paziente?
Comunicazione di dati all’interessato
art. 84
1.
I dati personali idonei a rivelare lo stato di
salute possono essere resi noti all’interessato
o ai soggetti di cui all’art. 82, comma 2,
lettera a), da parte di esercenti le professioni
sanitarie ed organismi sanitari, solo per il
tramite di un medico designato
dall’interessato o dal titolare. Il presente
comma non si applica in riferimento ai dati
personali forniti in precedenza dal medesimo
interessato.
D.Lgs 196/2003
Comunicazione di dati all’interessato
art. 84
2. Il titolare o il responsabile possono autorizzare
per iscritto esercenti le professioni sanitarie
diversi dai medici, che nell’esercizio dei propri
compiti intrattengono rapporti diretti con i
pazienti e sono incaricati di trattare i dati
personali idonei a rivelare lo stato di salute, a
rendere noti i medesimi dati all’interessato o ai
soggetti di cui all’art. 82, comma 2, lettera a).
L’atto di incarico individua appropriate
modalità e cautele rapportate al contesto nel
quale è effettuato il trattamento dei dati.
La risposta dei referti

a) Attraverso la consegna dei dati al medico di
fiducia che a sua volta li renderà noti
all'interessato
 b) Attraverso una spiegazione orale da parte di
un medico designato dal laboratorio di analisi o
dall'organismo sanitario titolare del
trattamento dei relativi dati personali.
 c) Un giudizio scritto del medico designato dal
laboratorio di analisi o dall'organismo sanitario
titolare del trattamento dei relativi dati
personali.
Luglio 1997 www.garanteprivacy.it
Dm 3 agosto 2001
Approvazione del registro di carico e scarico degli stupefacenti per le unità
operative

3. Il responsabile dell’assistenza
infermieristica è incaricato della buona
conservazione del registro. Dopo due
anni dalla data dell’ultima registrazione
il registro può essere distrutto.
Dm 3 agosto 2001
Approvazione del registro di carico e scarico degli stupefacenti

4. Il dirigente medico dell’unità operativa
è responsabile della effettiva
corrispondenza tra la giacenza contabile
e reale delle sostanze psicotrope e
stupefacenti.
Il
ruolo dell’infermiere
Normativa mansionariale 1940
b) tenuta delle schede cliniche e del libro di
guardia riflettente gli infermi;
 c) richieste per gli interventi d'urgenza dei
sanitari;
 d) compilazione e registrazione del movimento
ammalati del reparto;
 e) tenuta e compilazione dei registri e dei
moduli per le richieste dei medicinali, ordinari
e di urgenza, da sottoporre alla firma dei
sanitari;

Normativa mansionariale 1940
f) ricevimento, registrazione e
conservazione dei medicinali di uso
comune, dei disinfettanti, dei veleni e
degli stupefacenti;
 g) registrazione sistematica degli ordini
ricevuti, compilazione dei rapporti e delle
consegne

La normativa mansionariale

……..compete all’infermiere
l’annotazione “su apposito diario delle
prescrizioni, delle consegne e delle
osservazioni eseguite durante il servizio”.
DPR 14 marzo 1974, n. 225
Tradizionali compiti infermieristici sulla
cartella clinica

Annotazione sulle schede cliniche degli
abituali rilievi di competenza
(temperatura, polso, respiro, pressione,
secreti ed escreti)
 Conservazione di tutta la
documentazione clinica sino al momento
della consegna agli archivi centrali
Attuali compiti dell’infermiere nella
documentazione sanitaria

Annotare le attività svolte o rilevate
nell’attività clinica rilevante (nella parte
clinica o comune)

Documentare le attività connesse al piano
di assistenza (nella parte infermieristica)
La cartella infermieristica
Tar Trentino Alto Adige sede di Trento
sentenza 75/2005

Al diario infermieristico, secondo la
giurisprudenza (soprattutto penale) si
deve invece riconoscere la qualifica di
atto pubblico in senso Iato, sia pure atto
interno, posto in essere da un pubblico
impiegato incaricato di un pubblico
servizio per "documentare fatti inerenti
all'attività da lui svolta e al pubblico
servizio per uno scopo inerente alle sue
funzioni".
La cartella infermieristica
Tar Trentino Alto Adige sede di Trento
sentenza 75/2005

Peraltro, in mancanza di una puntuale
determinazione normativa inerente i dati
assistenziali e sanitari da riportarsi nella
predetta, il contenuto della cartella deve
ricavarsi dall'attività infermieristica, così
come oggi la intende il quadro normativo
dopo le innovazioni apportate con le
riforme all'esercizio professionale
operate dalle leggi 42/1999 e 251/2000.
La cartella infermieristica
Tar Trentino Alto Adige sede di Trento
sentenza 75/2005

Al riguardo dalla suddetta normativa e dallo stesso
D.M. 739/94 possono evincersi gli elementi costitutivi
della cartella infermieristica, anche quale
documentazione, ai fini giuridici, degli atti assistenziali,
identificabili nelle sottoelencate parti:
 - la raccolta di dati anamnestici;
 - la pianificazione degli interventi;
 - il diario infermieristico;
 - le schede della terapia, dei parametri vitali e degli
esami diagnostici;
 - la valutazione dell' assistenza prestata all’utente.
La cartella infermieristica
Tar Trentino Alto Adige sede di Trento
sentenza 75/2005

Orbene, ciò comporta, anche per quanto
diffusamente sopra illustrato, che nella
sostanza sussiste, non solo per i diari, ma
anche per le cartelle infermieristiche, un
preciso obbligo di tenuta e conservazione.
La cartella infermieristica
Tar Trentino Alto Adige sede di Trento
sentenza 75/2005

Natura quantomeno analoga deve
presumibilmente riconoscersi alla
cosidetta cartella infermieristica. Essa è
un documento fondamentale secondo le
moderne concezioni dell’assistenza sociosanitaria.
L’operatore socio sanitario

Provvedimento 22 febbraio 2001 della
Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato e le Regioni e le Province
autonome di Trento e Bolzano

Gazzetta Ufficiale S.O. 19 aprile 2001
I nuovi ambiti di operatività
Compiti gestionali, organizzativi e formativi
 Utilizza
strumenti informativi di
uso comune per la registrazione di
quanto rilevato durante il servizio


Collabora alla verifica della qualità del servizio
Concorre, rispetto agli operatori dello stesso
profilo, alla realizzazione dei tirocini e alla loro
valutazione
 Collabora alla definizione dei propri bisogni di
formazione e frequenta corsi di aggiornamento