Alto Rischio Cardiovascolare
Una proposta
Dr Paolo Malavasi, MediTeM – Carpi (Modena)
Montecatini, 14 – 16 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
Gli obiettivi:
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
I punti di forza:
1. Gli strumenti per la valutazione del RCV sono
semplici, disponibili nella cartella clinica
informatizzata che il MMG utilizza
quotidianamente.
2. La valutazione del RCV non stravolge né
appesantisce la pratica quotidiana del medico.
3. È stato introdotto uno strumento utile alla pratica
del singolo MMG.
4. Sono sfruttate le potenzialità della medicina
generale.
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
Le potenzialità della Medicina Generale
nella ricerca:
•
•
•
•
essere intrinsecamente multicentrica,
trattare grandi numeri di persone,
aver accesso a tutti i tipi di popolazione,
avere conoscenza diretta dell’epidemiologia
assistenziale quotidiana,
• poter effettuare i follow-up di lungo periodo,
• essere l’ambiente naturale della complessità
clinica, della polipatologia e della politerapia,
• avere rapporti diretti con i servizi sul territorio.
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
Gli elementi per il calcolo del Rischio
Cardiovascolare
1.
2.
3.
sesso
età
TA sistolica (successivamente anche:
ipertensione in trattamento)
4.
Fumo
5.
Rapporto Colesterolo totale / HDL
6.
Diabete
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
Presenza di una delle seguenti situazioni
(definiscono RCV > 20%)
a.
malattia cardiovascolare palese (cardiopatia
ischemica definita su base clinica, angioplastica o bypass coronarico, claudicatio intermittens definita su
base clinica da arteriopatia periferica)
b. Stroke ischemico o TIA aterosclerotico
c. Dislipidemie genetiche
d. Nefropatia diabetica (albuminuria >300 mg/die)
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
Eventi Cardiovascolari maggiori
• Morte coronarica, infarto miocardico o
nuova angina
• Stroke o TIA
• Insufficienza cardiaca congestizia
• Sindrome vascolare periferica
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
Pazienti con una valutazione del RCV
(percentuali calcolate su una stima di 19493 assistiti
dei 35 medici partecipanti, nella fascia
anni)
40 – 69
2001
4821
24.7 %
2002
3116
16.0 %
2003
2817
14.5 %
Totale
10754
55.2 %
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
Pazienti con una o più valutazioni del RCV
(percentuali calcolate su una stima di 15336 assistiti dei
22 medici partecipanti, nella fascia 35 – 80
2001 – 2005
P. Malavasi
anni)
11896
77.6%
(17536 schede)
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
Fattori di rischio cardiovascolare
Colesterolemia Non-HDL (mg/dL)
180
178
175
170
168
165
160
P. Malavasi
Differenza P<0.01
IVS Non-IVS
(n=230) (n=4020)
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
Family Practice 2004; 21: 63–65
Fattori di rischio cardiovascolare
Prevalenza di Diabete Mellito
9,10
%
23,9
0%
Differenza P<0.01
Gruppo IVS (n=230)
Gruppo Non-IVS (n=4020)
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
Family Practice 2004; 21: 63–65
Rischio Cardiovascolare a 5 anni
30
25
27
20
15
10
5
0
P. Malavasi
8,6
Differenza P<0.01
IVS
Non-IVS
(n=230)
(n=4020)
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
Family Practice 2004; 21: 63–65
La proposta
–
il razionale
• Secondo le Linee Guida, il trattamento dei fattori
di rischio di un paziente ad alto rischio dovrebbe
essere lo stesso, indipendentemente dal fatto che si
tratti di prevenzione primaria o secondaria.
• Solo il 20% dei pazienti ad alto rischio riceve il
trattamento ottimale.
• In particolare, ad esempio, i pazienti diabetici sono
classificati come secondari, ma trattati come
primari nelle carte del rischio.
P. Malavasi
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II Congresso Nazionale Co.S.
La proposta
–
1, il registro
1. Produrre un registro di tutti gli assistiti, in
prevenzione:
– Primaria, con un punteggio di rischio
cardiovascolare a 10 anni maggiore o uguale al
20%
– con Malattia Diabetica, indipendentemente dal
punteggio di rischio
– Secondaria:
•
•
•
•
P. Malavasi
Malattia cardiovascolare palese
Stroke ischemico o TIA aterosclerotico
Dislipidemie genetiche
Insufficienza renale cronica grave
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
La proposta – 2, gli eventi
cardiovascolari maggiori
Tenere una registrazione accurata di tutti gli eventi
cardiovascolari maggiori nei propri assistiti,
assieme all’anno di comparsa dell’evento.
Secondo le definizioni più recenti, gli eventi sono:
1. Morte cerebro/cardiovascolare
2. Infarto miocardico o sindrome coronarica acuta
3. Ictus
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
La proposta – 3, seguire
nel tempo
• Il registro prevede il monitoraggio continuo dei
pazienti inseriti (trattamenti, evoluzione del
rischio, eventi cardiovascolari, altre patologie,
altre terapie…).
• Avere la registrazione di tutti gli eventi
cardiovascolari permette di ricostruire il
longitudinale precedente, e di disegnare una
carta del rischio secondario.
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
La proposta – 3, seguire
nel tempo
• Per l’aggiornamento del registro è
necessario rivalutare annualmente il
RCV, tranne che nella popolazione a
basso rischio.
P. Malavasi
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Pratica clinica e organizzazione del
lavoro - Gli obiettivi 1
•
Il registro, uno strumento clinico ed
organizzativo, modello pratico di intervento di
prevenzione,
clinica,
organizzazione del lavoro,
ricerca,
per le cure primarie, nella maggior parte delle
patologie croniche seguite nel setting della MG.
P. Malavasi
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Pratica clinica e organizzazione del
lavoro - Cosa attendersi
• Miglioramento nella pratica clinica del
singolo medico.
• Miglioramento nella qualità e nell’equità
dell’assistenza nei confronti di quelle
persone che, pur essendo ad alto rischio,
rischiano di essere escluse dai programmi
di intervento del diabete, del post-infarto,
dello scompenso…
P. Malavasi
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Pratica clinica e organizzazione del
lavoro - Gli obiettivi 2
•
•
La creazione di gruppi di lavoro con il
mandato di produrre il set minimo di dati,
e di scegliere tra le strategie possibili di
follow-up dei pazienti ad alto rischio quelle
condivisibili, implementabili, sostenibili.
PDTA condivisi (e validabili) su grandi
numeri di pazienti stratificati per livello di
rischio cardiovascolare.
P. Malavasi
15 maggio 2009
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La ricerca
•
P. Malavasi
-
Gli obiettivi
Valutare l’età di comparsa dei nuovi
eventi cardiovascolari maggiori,
(assumendo una comparsa ritardata
come misura di efficacia della
prevenzione), rispetto ad esempio a:
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II Congresso Nazionale Co.S.
La ricerca
•
•
•
– Ad esempio….
L’effetto di modelli organizzativi della Medicina
Generale (pratica singola vs pratica di gruppo,
presenza o assenza di personale di studio).
L’effetto dei trattamenti (counselling strutturato
sugli stili di vita, terapie, target terapeutici
raccomandati dalle LG).
L’effetto di iniziative e percorsi locali o regionali
(implementazione di PDTA, centri di secondo
livello…).
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
I punti di forza – adesso
1. La possibilità di ottenere set di dati da strumenti
informatici diversi amplia le potenzialità nel campo
dell’audit clinico e della ricerca.
2. La provenienza dei dati da differenti realtà assistenziali
riduce il rischio di bias della ricerca.
3. La partecipazione di medici che presentano tutta la
varietà dei modelli associativi ed organizzativi
osservabili sul territorio, oltre ad aumentare la
rappresentatività del campione, offre possibilità di
conoscenze nuove e utili, nel campo
dell’organizzazione del lavoro e dei suoi strumenti.
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
P. Malavasi
15 maggio 2009
II Congresso Nazionale Co.S.
P. Malavasi
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