Istituto Oncologico Veneto IRCCS
I programmi di screening
citologico in Italia e nel Veneto:
criticità e prospettive
Marcello Vettorazzi
Riunione annuale Screening Citologico - Padova 12 novembre 2008
Diffusione dello screening organizzato
in Italia (2006)
Italia
Nord
% popolazione
con screening
organizzato
69
66
94
66
% invitate
76
82
80
64
% aderenti
39
46
36
29
Centro Sud e Isole
Sesto Rapporto ONS - 2007
Diffusione del Pap test in Italia
Donne 25 – 64 anni
16 milioni
Pap test totali /anno
5 – 6.5 milioni
Pap test/anno screening
1.3 milioni
(ISTAT 2006)
Il 30 % delle donne dichiara di non aver mai fatto il Pap test
Il 30 % delle donne dichiara di fare il Pap test ogni anno
Regione Veneto – Screening citologico
estensione triennale corretta inviti 2005-2007
100
90
2007
80
2006
2005
70
60
50
40
30
20
10
ulss
19
3
18
7
2
5
4
17
13
1
21
22
8
15
Ve
ne
to
6
20
16
9
12
10
0
14
% popolazione target
72,4%
% di donne di 25-64 anni che hanno eseguito il Pap test
negli ultimi tre anni
Veneto - PASSI 2007 (n=1134)
100
90
80
70
%
60
50
40
30
20
10
0
BL
VI
TV
VE
PD
VR
Veneto
Pap test e periodicità*
Veneto - PASSI 2007 (n=1344)
52
Ultim o anno
32
Da 1 a 3 anni
9
>3 anni
7
Mai fatto
0
10
20
30
%
40
50
60
Lo screening “spontaneo”
10 ULSS Venete
570.000 donne eleggibili per lo screening
Sono stati fatti in un anno 178.000 pap test , quasi
sufficienti a coprire un terzo delle donne
Ma meno della metà, 82.500, sono stati fatti per lo
screening.
competizione per la stessa popolazione
La situazione
•Disponibile un test molto “protettivo” – Pap test
•Si verificano “tanti” casi di cancro invasivo in
popolazioni con screening
quali persone colpisce?
soluzioni proposte
•Gli screening organizzati, dopo tanti anni,
raggiungono coperture insufficienti
•Prevale l’uso inappropriato del Pap test
•Disponibile il test HPV
•Disponibile il vaccino anti HPV
Caratteristiche dello screening opportunistico
Intervalli irregolari tra i test (inappropriatezza)
spesso è la persona interessata a “porre l’indicazione” sulla base di
messaggi confusi e contradditori, di percezioni eccessive del rischio
di ammalarsi e del beneficio dello screening
Basato sull’effettuazione di singoli test, non sempre su
protocolli diagnostici e percorsi assistenziali definiti
Di solito fuori da sistemi informativi gestionali che
collegano i Centri coinvolti
Organizzazione, Anatomia Patologica, GInecologia
… due richiami
Qualità del Pap test
intervallo “corretto”
(numerosità)
Cosa succede dopo un Pap test positivo?
“…il vecchio non è morto e il
nuovo non è ancora nato…”
Area Dibattiti GISCi
Integrazione screening spontaneo e organizzato
●Analizzare le criticità che favoriscono il perdurare di
due attività parallele
●Valutare possibili strategie per risolvere le singole
criticità
●Diffondere conoscenze delle esperienze già attive in
questa direzione
www.gisci.it
Possibili spiegazioni
Screening organizzato non ancora attivo o incompletamente attivo
Screening organizzato poco affidabile (errori, ritardi, ecc.)
Informazione distorta alla popolazione
messaggi contradditori dei media
insufficiente informazione da parte del programma
Informazione distorta ai medici
Vantaggio dell’esame concomitante alla visita ginecologica
(annuale)
Lo screening non contempla situazioni “particolari”, “personali”
www.gisci.it Area dibattiti
Strategie essenziali
Potenziamento dei programmi istituzionali
Condivisione a livello istituzionale delle strategie di
prevenzione del cervicarcinoma
Informazione
Formazione
Ricondurre lo screening spontaneo in quello
organizzato
norme
disposizioni amministrative (pagamento)
soluzioni organizzative
www.gisci.it Area dibattiti
Documento congiunto GISCI – SIGO-AOGOI
Lo screening organizzato del cervicocarcinoma:
esigenze dei ginecologi coinvolti nello screening
ed esigenze del programma di screening nei
confronti dei ginecologi
www.gisci.it
Prospettive per lo Screening Citologico
 Accreditamento istituzionale
 Aree Vaste (test primo livello)
 Test HPV per triage e/o come test di screening
Regione Veneto
Accreditamento Screening Citologico
Valutazione
100%
Valutazione
60%
Estensione triennale inviti
≥ 90 %
≥ 60 %
Adesione grezza
≥ 50%
≥ 40%
Indicatore
Regione Veneto
Accreditamento Screening Citologico
Valutazione
100%
Valutazione
60%
Tasso test inadeguati
3%
5%
Compliance colposcopia
per HSIL +
≥ 95%
≥ 90%
≥ 15.000
< 15.000 + CQ
interlaboratorio
 100
 50
Indicatore
Pap test/anno/Centro
Nuovi casi/anno
colposcopia
Conclusioni - 1
I limiti importanti dello screening non sono
dovuti al Pap test, ma a:
1. Insufficiente diffusione degli screening
organizzati
monitoraggio della qualità, meccanismi di sicurezza
protocolli diagnostico-terapeutici
2. Uso inappropriato del Pap test
inutilmente frequente in persone sane
inadeguato management dei casi positivi, al di fuori di protocolli
diagnostico-terapeutici e con insufficienti controlli di qualità
Conclusioni – 2
I limiti importanti dello screening con
Pap test non sono dovuti ai limiti del
test, e quindi non si eliminano
cambiando il test di screening
Grazie e buona giornata
Pap test
“Un test importante e imperfetto”
In presenza di CIN2 +
sensibilità
specificità
LSIL +
83 %
61 %
HSIL +
58 %
89 %
(metanalisi 45+ studi, in IARC, 2008)
Aumentando la soglia delle alterazioni citologiche
diminuisce la sensibilità e aumenta la specificità
Efficacia dello Screening Citologico: 1
69 casi di Cr squamoso invasivo
Firenze (1988-89)
53 casi
non partecipanti allo screening o > 5 anni dal
test negativo alla diagnosi
12 casi
rifiuto / inadeguatezza di diagnosi /
trattamento
4 casi
con pap test normali (falsi negativi)
Ciatto et al. Tumori 1993
Efficacia dello Screening Citologico: 2
22 casi di Cr squamoso invasivo
Svezia – Gaviesborg (1986-87)
12 casi
non partecipanti allo screening
8 casi
con pap test anormali senza follow up
2 casi
con pap test normali (falsi negativi)
Stenkvist – J.Med.Scr 1996
Efficacia dello Screening Citologico: 3
Programma Nazionale Olandese (20 anni)
•
•
•
•
< 1996 invito ogni 3 anni 35-53 anni
da 1996 invito ogni 5 anni 30-60 anni
partecipazione > 70 %
700 casi/anno di carcinoma della cervice
Analisi dei casi 1994-1997
• 57 % nessuna citologia nei 6 anni precedenti
• 30 % mai invitate per età
• 7 % test negativo nei 6 anni precedenti
Conclusione
Aumentare la partecipazione può ridurre molto di più l’incidenza,
rispetto a ridurre l’intervallo, aumentare le fasce d’età, usare un test
più sensibile
Bos Int J Cancer 2006