TIVOLI FORMA S.r.l. Unipersonale
Società partecipata dal Comune di Tivoli
C.F.P. “A. Rosmini”
Sede legale: 00019 Tivoli Viale Mannelli n. 9
Capitale Sociale € 10.000,00 i.v.
R.E.A. n. 1238379
Codice Fiscale e Partita IVA: 10511931007
MODELLO PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO FORNITORI
DI TIVOLI FORMA S.R.L. UNIPERSONALE
[da compilare su carta intestata del richiedente]
Spett.
TIVOLI FORMA S.R.L. Unipersonale
Viale Mannelli, 9
00019 TIVOLI (RM)
Oggetto: domanda di iscrizione all’albo fornitori di Tivoli Forma S.r.l. Unipersonale
Il sottoscritto/a ___________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato a_______________________________(_________) il _______________________________
(luogo)
(prov.)
(data)
residente a __________________(______) in ___________________________________________
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
in qualità di legale rappresentante dell’impresa____________________________________________
________________________________________________________________________________
(denominazione)
con sede legale a __________________(________), in _________________________________
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
con sede amministrativa a ___________(_______), in ____________________________________
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
telefono _____________________, fax _________, e-mail_________________________________
PEC (posta elettronica certificata)______________________________________________________
Sito web_________________________________________________________________________
Iscritta al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di _________________ il_____________________
al ____________ n. _________ C.F./P.IVA_____________________________________________
chiede che l’impresa venga inserita nell’ Albo Fornitori di Tivoli Forma S.r.l. Unipersonale per le
categorie individuate nell’elenco allegato.
A tal scopo, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
dichiara:
1. che l’operatore economico rappresentato non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di
amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la
loro dichiarazione;
2. che, nei propri confronti, non e’ pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative
previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (la dichiarazione va resa dai soggetti indicati
alla lett. b) dell’art. 38 del d.lgs. 163/2006 e nel rispetto di quanto disposto dal comma 2 dell’art. 38 del
decreto medesimo);
3. che, anche in assenza nei propri confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di
prevenzione o di una causa ostativa ivi prevista, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli
articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n.
152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non ha omesso, fuori dai casi
previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, di aver denunciato i fatti
all’autorità giudiziaria, come risultante dai dati in possesso dell'osservatorio dei contratti pubblici relativi
a lavori, servizi e forniture (la dichiarazione va resa dai soggetti indicati alla lett. b) dell’art. 38 del d.lgs.
163/2006 e nel rispetto di quanto disposto dal comma 2 dell’art. 38 del decreto medesimo);
4. che nei propri confronti non e’ stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o
emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena
su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato
o della comunità che incidono sulla moralità professionale (la dichiarazione va resa dai soggetti indicati
alla lett. c) dell’art. 38 del d.lgs. 163/2006 e nel rispetto di quanto disposto dal comma 2 dell’art. 38 del
decreto medesimo);
5. che nei propri confronti non e’ stata pronunciata sentenza di condanna, con sentenza passata in
giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode,
riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva ce 2004/18 (la
dichiarazione va resa dai soggetti indicati alla lett. c) dell’art. 38 del d.lgs. 163/2006 e nel rispetto di
quanto disposto dal comma 2 dell’art. 38 del decreto medesimo);
6. che l’operatore economico rappresentato non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto
dall’articolo 17 della legge 19.3.1990, n. 55;
7. che l’operatore economico rappresentato non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate
alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai
dati in possesso dell'osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture;
8. che l’operatore economico rappresentato non ha commesso grave negligenza o malafede
nell’esecuzione di appalti affidati precedentemente da Tivoli Forma S.r.l. Unipersonale o un errore
grave nell'esercizio dell’attività professionale;
9. che l’operatore economico rappresentato e’ in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle
imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o secondo quella del paese di appartenenza;
10. che l’operatore economico rappresentato non ha reso, nell'anno antecedente la data della domanda
di iscrizione all’albo dei fornitori di Tivoli Forma S.r.l. Unipersonale, false dichiarazioni in merito ai
requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in
possesso dell'osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture;
11. che l’operatore economico rappresentato è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei
contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del
paese di appartenenza;
12. che l’operatore economico rappresentato non è incorso in sanzioni interdittive di cui all'articolo 9,
comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il
divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui
all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla
legge 4 agosto 2006 n. 248;
13. che nei confronti dell’operatore economico rappresentato non e’ stata applicata la sospensione o la
decadenza dell'attestazione solo per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci,
risultanti dal casellario informatico;
14. che l’operatore economico rappresentato non si e’ reso gravemente colpevole di false dichiarazioni
nel fornire informazioni;
15. che l’operatore economico rappresentato è in regola con le norme che disciplinano il diritto al
lavoro dei disabili, in quanto:
(barrare l’opzione ai sensi dell’art.17 della legge 12 marzo 1999 n.68)
 ha un organico inferiore a 15 dipendenti.
 ha un organico compreso tra 15 e 35 dipendenti, ovvero superiore a 35 dipendenti, e non ha
effettuato nuove assunzioni dopo il 28.01.2000.
 ha un organico compreso tra 15 e 35 dipendenti, ovvero superiore a 35 dipendenti, ed ha
effettuato nuove assunzioni dopo il 28.01.2000 nel pieno rispetto delle prescrizioni normative
che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili.
 non è tenuto all'osservanza delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi
dell’art. 5 della l. 68 del 1999.
16. che l’operatore economico rappresentato rispetta le condizioni economiche e normative previste
dalle normative vigenti e dal C.c.n.l. di categoria;
17. che l’operatore economico rappresentato e’ in possesso dei titoli (licenze, concessioni,
autorizzazioni, permessi o altri titoli) eventualmente necessari per lo svolgimento delle attività oggetto
di iscrizione;
18. dichiara in nome e per conto dell’operatore economico rappresentato:
(completare il caso che ricorre per l’operatore economico)
a) posizione inps (barrare la casella corrispondente e compilarne il contenuto)
 imprese con lavoratori dipendenti matricola ……………………………… sede ……………
 imprese individuali p.i. …………………………… coll. fam. ……………………………….
 imprese artigiane in forma societaria p.a. ……………………………… p.a. ………………..
b) posizione inail cod. cliente……………………………… pat. ……………………………….
c) posizione cassa edile n. di iscrizione ………………… c/o cassa edile di ……………………
dichiara inoltre:
d) di applicare il seguente contratto collettivo di propri dipendenti ……………………… settore
di appartenenza …………………………………………;
e) che nell’ultimo triennio non è stata oggetto di verbali di accertamento da parte delle autorità
preposte (Inail – Inps – Dpl – Asl – G.d.f.);
f) che nell’ultimo triennio non ha in corso verifiche da parte delle autorità prima preposte (Inail –
Inps – Dpl – Asl – G.d.f.)
ovvero, in alternativa al punto precedente
- specificare l’esito o l’autorità che ha in corso accertamenti …………………………………………...
…………………………………………...…………………………………………...………………..
19. dichiara in nome e per conto dell’operatore economico rappresentato:
(barrare il caso che ricorre per l’operatore economico)
 di aver designato il proprio responsabile del servizio di prevenzione e protezione, di cui al d.lgs
81/08 con assolti gli obblighi formativi necessari;
 di aver nominato, nei casi previsti, il medico competente di cui al d.lgs 81/08;
 di aver effettuato la valutazione dei rischi, ai sensi dell’ d.lgs. 81/08, riferita all’attività che
l’operatore economico svolge;
 di aver effettuato l’informazione, la formazione ed addestramento dei propri lavoratori in
materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro;
20. di aver conseguito per gli ultimi tre anni i seguenti fatturati (riportare il dato “volume d’affari” nella
dichiarazione iva):
anno ……………… euro ………………………………
anno ……………… euro ………………………………
anno ……………… euro ………………………………
21. che i fatturati di cui sopra si riferiscono alle seguenti principali attivita’ svolte (indicare
sinteticamente le principali attività cui sono associati i fatturati dichiarati):
anno ……………… attività svolte ………………………………
anno ……………… attività svolte ………………………………
anno ……………… attività svolte ………………………………
richiede pertanto l’iscrizione all’albo per la/e seguente/i categoria/e merceologica/he:
…………………………………………...…………………………………………...………………..
…………………………………………...…………………………………………...………………..
…………………………………………...…………………………………………...………………..
…………………………………………...…………………………………………...………………..
…………………………………………...…………………………………………...………………..
…………………………………………...…………………………………………...………………..
Allega:
1) Modello contenente le informazioni societarie nonché dichiarazioni, rese ai sensi del D.p.r. n.
445/2000, di assenza di cause ostative alla iscrizione;
2) Certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.;
3) Regolamento per l’iscrizione all’Albo Fornitori, sottoscritto in ogni pagina ai fini
dell’accettazione delle condizioni e prescrizioni;
4) Copia fotostatica non autenticata del documento di identità del legale rappresentante in corso di
validità.
5) Questionario informativo - Mod. 01.03 Rev. 1
Data .........................................
Timbro e firma del legale rappresentante
.......................................................................
Tipologie di lavori:
 manutenzione o riparazione di opere od impianti quando l'esigenza è rapportata ad eventi imprevedibili e
non sia possibile realizzarle con le forme e le procedure previste agli articoli 55, 121, 122 D. Lgs. N.
163/06;
 manutenzione di opere o di impianti di importo non superiore a 100.000 euro;
 interventi non programmabili in materia di sicurezza;
 lavori che non possano essere differiti, dopo l'infruttuoso esperimento delle procedure di gara;
 lavori necessari per la compilazione di progetti;
 completamento di opere o impianti quando vi è necessità e urgenza di completare i lavori.
Tipologie di beni:
 Acquisto di libri, riviste e giornali e pubblicazioni in genere ed abbonamenti a periodici ed ad agenzie di
informazione;
 Acquisto, noleggio, riparazioni e manutenzioni di autoveicoli, di materiale di ricambio, combustibili e
lubrificanti;
 Arredi ed attrezzature per locali, stanze ed uffici aziendali;
 Beni ed apparecchi per la telefonia fissa e mobile;
 Beni mobili, fotocopiatrici, climatizzatori ed attrezzature varie necessarie al corretto svolgimento
dell'attività aziendale;
 Beni per l’igiene e la pulizia in genere di locali aziendali;
 Beni per l'acquisto e la manutenzione, sistemazione e completamento di apparecchiature informatiche
(terminali, personal computer, stampanti, etc.) e per servizi informatici in genere;
 Cancelleria;
 Locazione di beni mobili ed immobili e locazione finanziaria;
 Programmi informatici;
 Acquisto materiale di consumo per la ristorazione;
 Acquisto materiale di consumo per l’estetica;
 Acquisto materiale di consumo elettrico.
Tipologie di servizi:
 Partecipazione e organizzazione di convegni, congressi, conferenze, riunioni, mostre ed altre
manifestazioni culturali e scientifiche nell'interesse della Società, ivi comprese le spese necessarie per
ospitare i relatori;
 Servizi di consulenza, studi, ricerca, indagini e rilevazioni statistici, socio-economiche ed economicofinanziari;
 Servizi di divulgazione bandi di concorso o avvisi a mezzo stampa od altri mezzi di informazione;
 Servizi di eliminazione di rifiuti, disinfestazione e servizi analoghi;
 Servizi di manutenzione e riparazione d’impianti e attrezzature aziendali, beni mobili registrati e altri beni
mobili in genere;
 Servizi di ristorazione;
 Servizi di pulizia;
 Servizi di trasporto in genere;
 Servizi finanziari, assicurativi, bancari, legali, notarili e di consulenza tecnica, scientifica, economica ed
amministrativa;
 Servizi informatici;
 Servizi per la custodia e la sicurezza;
 Servizi per rappresentanza;
 Servizi di formazione e perfezionamento del personale, per corsi di formazione, per la partecipazione
alle spese per corsi indetti a vario titolo da Enti, Istituti ed amministrazioni varie. N.B. Barrare i settori di interesse per l’operatore economico
QIF .....................
DATI FORNITORE:
Nominativo :..............................................................
Ragione Sociale :.......................................................
Indirizzo :...................................................................
C.f./P.I.V.A................................................................
Tel.......................................Fax.................................
DATA DI INVIO :.....................................................
Con la presente rendiamo noto che, nel quadro della certificazione aziendale, stiamo
revisionando e rivalutando i nostri fornitori. Il nostro obiettivo e’ quello di creare un
archivio “FORNITORI QUALIFICATI” e la prima condizione e’ la compilazione ed
il rinvio del questionario informativo allegato. In seconda istanza in funzione della
complessità del prodotto/servizio, Vi potrà essere richiesto un riscontro più
dettagliato nella Vostra sede.
Certi di poter inserire la Vostra azienda nel nostro archivio, Vi saremo grati se vorrete
compilare il questionario e rinviarlo al più presto possibile a:
Ufficio Sistema Qualita’
Tivoli Forma S.r.l. – Unipersonale
Centro di Formazione Professionale “A. Rosmini”
Viale Mannelli, 9
00019 TIVOLI (RM
Ringraziandovi per la collaborazione, Vi inviamo i piu’ cordiali saluti.
Direttore Generale
: ____________________
Resp. Sistema Qualità
: ___________________________
DATI FORNITORE
Ragione/Denominazione sociale: …………………………………………………………………………………….
Indirizzo sede legale:…………………………………………………………………………………………………
Indirizzo sede operativa: …………………………………………………………………………………………….
Telefono: …………………… Fax: ……………………… @-mail…………………………………………………
Settore Merceologico di appartenenza: ……………………………………………………………………………………….
Numero addetti: ……………………………………….…..
Numero delle Unità Produttive/Lavorative: ………………
Descrizione dei prodotti/servizi più importanti:
Clienti Principali, serviti nell'ultimo anno:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………

Siete in possesso di Cerificazione UNI EN ISO 9001:2008?
Si 
No 

Organismo di Certificazione: ……………………..………………………………..………….……..……………...

Data di conseguimento della Certificazione: ………………………………………………………………………..

Data di scadenza: …..……………..………….……..………….……………………………………………………..

Tipologia di prodotti/servizi per i quali si è ottenuta la certificazione: ….……………………….………….……
…………………………………………………………….………………………………………………….………..

Siete in possesso di altre certificazioni/attestazioni?

Si 
No 
Se SI, quale/i? ………………….………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………………….…………

Attualmente state implementando un Sistema Qualità aziendale?
Si 
No 

Quando prevedete di certificarlo? ………………………………………………………………………….………..

Con quale organismo di certificazione? …………………………………………………………………….…………

Siete in grado di fornire certificazioni e/o schede tecniche del prodotto/servizio fornitoci?
Si 
No 

Se SI, a fronte di quale riferimento normativo? ………………………………………………………………………..
* VI PREGHIAMO CORTESEMENTE DI INVIARCI, INSIEME AL PRESENTE QUESTIONARIO, COPIA DELL'ATTESTATO DELLA
CERTIFICAZIONE DA VOI CONSEGUITA.
RACCOLTA INFORMAZIONI
DOMANDE
1. Sono documentate le responsabilità, le mansioni ed i ruoli
all'interno della vostra società?
2. È stato predisposto e documentato il Sistema Qualità aziendale
(Manuale, Procedure, Piani di qualità, ecc.)?
3. Sono documentati i riesami dei documenti contrattuali?
4. L’eventuale progettazione del prodotto/servizio è pianificata e
gestita in maniera adeguata?
5. Esiste una procedura che regola la gestione dei documenti,
all'interno della vostra azienda?
6. I fornitori sono valutati e qualificati?
7. Gli ordini d’acquisto vengono gestiti in forma controllata
rispetto a specifiche d’acquisto?
8. I prodotti ricevuti dai vs clienti e destinati ad essere inseriti
nella fornitura sono adeguatamente gestiti?
9. E' assicurata l'identificazione dei materiali - personale - servizi
utilizzati, durante tutto il ciclo produttivo?
10. Il processo produttivo è costantemente sotto controllo?
11. Sono eseguiti e documentati i controlli sui prodotti/servizi?
12. Se utilizzate apparecchiature di misura e/o prova, sono tarate
periodicamente ed è evidenziato lo stato di taratura?
13. È sempre possibile conoscere lo stato dei controlli effettuati sui
vostri prodotti/servizi?
14. I materiali ed i prodotti difettosi sono adeguatamente
identificati e segregati?
15. Esiste una procedura per correggere e/o prevenire non
conformità di prodotto/servizio?
16. Sono previste precauzioni per evitare danni e/o deterioramenti
ai materiali e prodotti conservati in magazzino durante le
operazioni di movimentazione, immagazzinamento ed
conservazione?
17. I documenti attestanti le attività svolte sono conservati,
leggibili e rapidamente rintracciabili?
18. Sono effettuate in maniera pianificata e documentata verifiche
ispettive per valutare l’applicazione e l’efficacia del Sistema
Qualità all’interno della vs azienda?
19. Sono effettuati periodicamente, corsi d'addestramento e/o
formazione?
20. E’ prevista l'assistenza post-vendita?
21. Vengono utilizzate tecniche statistiche?
22. Nel caso la ns azienda intendesse effettuare verifiche ispettive
presso la Vs sede, siete disposti ad accettare tale eventualità?
SI
NO NAP
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NOTE
INFORMAZIONI AGGIUNTIVE
(nel caso in cui abbiate risposto no a domande sui programmi ed attivita’ inerenti la qualita’ dei prodotti e dei
servizi, ma che comunque si stanno realizzando nella vostra azienda , vi preghiamo di specificare tali attivita’, i tempi ed i modi per la loro attuazione.
Saranno, inoltre, bene accette ulteriori informazioni riguardo il sistema qualita’ che il fornitore vorra’ fornirci)
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Data compilazione:
Legenda:
Nome e Cognome del compilatore:
NAP = Non applicabile
Incarico:
Firma: