FISIOPATOLOGIA
DELLA TIROIDE
G.D.
CENNI DI ANATOMIA 1
Si forma nel 2° mese di vita
intrauterina
 Ghiandola lobulare a follicoli
 I tireociti sintetizzano tireotropina,
intrappolano lo iodio, rilascio ormoni
tiroidei
 Meccanismo di regolazione alla 12a
settimana

G.D.
CENNI DI ANATOMIA 2







Situata nella regione anteriore del collo
davanti alla trachea
Due lobi laterali collegati da un istmo
Eventuale presenza di un lobo piramidale
Pesa 15-20 g
Rivestita da capsula fibrosa che si insinua nei
lobuli
Altamente vascolarizzata (a. superiore e a.
inferiore)
Innervazione che regola l’afflusso ematico
G.D.
CENNI DI ANTAOMIA 3
Unità funzionale: follicolo di forma
sferica
 Le cellule follicolari (TIREOCITI)
delimitano una cavità sferica
contenente la SOSTANZA
COLLOIDE (TIREOGLOBULINA,
precursore degli ormoni tiroidei)
 Cellule parafollicolari (CELLULE C)
che sintetizzano CALCITONINA.

G.D.
FOLLICOLO TIROIDEO
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G.D.
FOLLICOLO IN
CONDIZIONI
PATOLOGICHE
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G.D.
FUNZIONI DELLA
TIROIDE

METABOLISMO DELLO IODIO

BIOSINTESI ORMONI TIROIDEI

SINTESI DELLA CALCITONINA
G.D.
ASSORBIMENTO DELLO
IODIO
Lo IODIO è indispensabile per la
sintesi degli ormoni tiroidei
 Lo IODIO è presente negli alimenti
(pesce), nell’acqua in forma
inorganica (I-) ed organica (IODURI)
 Il fabbisogno giornaliero è di circa
100-200 mg al giorno
 L’assorbimento avviene nell’intestino
tenue, in minima parte nello stomaco

G.D.
APPROVVIGIONAMENTO DELLO
IODIO

Nel plasma e nel liquido interstiziale
gli IODURI (10 mg/litro) affluiscono
da:
 Intestino tenue
 Tiroide 30-40 mg/die
 Fegato e tessuti periferici 60 mg/die dalla
deiodazione degli ormoni tiroidei
 Il rene elimina circa il 97% di iodio (ioduro) e le
feci il 3%
 In condizioni fisiologiche il bilancio dello iodio è
in pareggio
G.D.
SINTESI DEGLI ORMONI
TIROIDEI 1
La tiroide come riserva di iodio
dell’organismo (8mg totali)
 La tiroide come trappola dello iodio
 La tiroide concentra lo ioduro
plasmatico (POMPA DELLO
IODURO)
 Lo iodio presente nei tireociti è 30
volte maggiore che nel plasma
 La riserva di iodio non varia
G.D.
giornalmente

SINTESI DEGLI ORMONI
TIROIDEI 2 (ingresso)
L’ormone TSH stimola il trasporto
dello ioduro nei tireociti
 Un carrier trasporta lo ioduro e i
suoi competitori, il perclorato e il
pertecnato
 In diagnostica si usa il pertecnato gemittente (99mmTcO4) nella scansione
della ghiandola tiroidea

G.D.
SINTESI DEGLI ORMONI
TIROIDEI 3 (ossidazione)
Nei tireociti lo ioduro endogeno ed
esogeno in 1 minuto viene organificato
 La biosintesi degli ormoni tiroidei avviene
in 4 tappe:

 Perossidasi tiroidea ossida lo ioduro e si forma iodio
molecolare (I2)
 Sostituzione dello ione idrogeno con lo iodio
molecolare nei residui tirosinici della tireoglobulina
 Formazione della monoiodotirosina (MIT)
 Formazione della diiodotirosina (DIT)
 MIT E DIT sono i precursori degli ormoni tiroidei
G.D.
OSSIDAZIONE DELLO IODURO
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G.D.
BIOSINTESI DEGLI ORMONI
TIROIDEI
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RISULTATO
Formazione degli ormoni tiroidei: T3 e
T4
G.D.
SECREZIONE DEGLI ORMONI
TIROIDEI
La tireoglobulina, depositata nella
colloide, viene endocitata nei
tireociti
 Per azione enzimatica si formano
peptidi intermedi
 Solo T3 e T4 diffondono nel sangue
 Le altre molecole iodate (MIT e
DIT) vengono deiodate
 Lo iodio libero viene utilizzato per la
sintesi di nuove iodotironine

G.D.
PINOCITOSI DELLA
TIREOGLOBULINA
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G.D.
DEGRADAZIONE DEGLI
ORMONI TIROIDEI
(DEIODAZIONE)

Deiodazone intratiroidea
◦ Produzione di T3 per deiodazione di T4 nella
tiroide circa il 20%

Deiodazione extratiroidea
◦ Produzione di T3 (26-39mg al dì) per
deiodazione di T4 nel fegato, rene, muscolo
(encefalo, milza) circa l’80%
G.D.
TRASPORTO DEGLI ORMONI
TIROIDEI

T3 e T4 nel sangue sono legate a
proteine vettrici





TBA lega T3 e T4
TTR lega T4
TBG
Lipoproteine (HDL)
Lo 0,4% di T3 lo 0,04% di T4 sono
presenti in forma libera
 Le tironine in forma libera regolano a
feedback l’ipotalamo e l’ipofisi
G.D.
REGOLAZIONE DELLA
TIROIDE

L’ormone TSH (TIREOTROPINA) regola
l’attività della tiroide aumentando:
◦
◦
◦
◦
◦


Endocitosi della colloide
Formazione dei fagolisosomi
Idrolisi della tireoglobulina
Organificazione dello iodio
Attività metaboliche
T3 libera inibisce l’espressione dei recettori
per TRH ed ne inibisce la sintesi nell’ipotalamo
Autoregolazione della tiroide: blocco di
Wolff-Chaikoff
 Inibizione della organificazione dello iodio (I° si complessa
con altri ioduri e non c’è iodazione delle tirosine della
tireoglobulina)
G.D.
MECCANISMO D’ AZIONE
DEGLI ORMONI TIROIDEI
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G.D.
EFFETTI DEGLI ORMONI
TIROIDEI

Metabolismo proteico
 A basse dosi stimolano l’anabolismo
 A dosi elevate stimolano il catabolismo
 Gli o. tiroidei sono indispensabili per l’effetto del GH

Metabolismo glucidico
 A piccole dosi favoriscono la glicogenosintesi epatica in
presenza di insulina
 A dosi elevate sono iperglicemizzanti favorendo la
glicogenolisi
 Favoriscono l’assorbimento intestinale di alcuni zuccheri
 Potenziano l’effetto dell’insulina favorendo l’ingresso del
glucosio nel muscolo e nelle cellule adipose

Metabolismo lipidico
 Nell’ipertiroidismo aumenta l’attività lipolitica
 Nell’ipotiroidismo aumentano i depositi di grassi
G.D.
Disordini
Tiroidei
G.D.
Ipotiroidismo
L’ipotiroidismo è un disordine causato da
molteplici fattori in cui la tiroide non secerne una
quantità adeguata di ormoni tiroidei

◦ Il più comune disordine tiroideo
◦ Usualmente causato da un’insufficienza primaria
tiroidea
◦ Può essere anche causato da una riduzione della
stimolazione della ghiandola dal TSH
G.D.
Ipertiroidismo

L’ipertiroidismo si riferisce ad un
aumento della sintesi e secrezione degli
ormoni tiroidei da parte della ghiandola
tiroidea che causa un aumento del
metabolismo nei tessuti periferici
G.D.
Tipici livelli degli ormoni tiroidei
nei disordini
TSH
Ipotiroidismo
Ipertiroidismo
alto
basso
T4
T3
basso
basso
alto
alto
G.D.
Ipotiroidismo: Tipi



Ipotiroidismo primario
◦ Insufficienza tiroidea
Ipotiroidismo centrale o secondario
◦ Insufficiente secrezione di TSH
Generalmente causato da lesioni sellari come
tumori ipofisari o craniofaringioma
Raramente congenito
Ipotiroidismo terziario
◦ Da insufficiente stimolazione del TRH, lesioni
del peduncolo ipofisario o dell’ipotalamo
E’ meno comune dell’ipotiroidismo secondario
Bravernan LE, Utiger RE, eds. Werner & Ingbar's The Thyroid.
8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
Persani L, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85:3631-3635.
G.D.
Caratteristiche cliniche
dell’ipotiroidismo
Stanchezza
Rallentamento del pensiero
Malumore/irritabilità
Depressione
Inabilità a concentrarsi
Capelli fini/perdita di capelli
Perdita di peli
Pelle secca e rugosa
Aumento di peso
Intolleranza al freddo
Occhi gonfi
Aumento della tiroide (Gozzo)
Raucedine/Abbassamento della voce
Persistente secchezza o mal di gola
Difficoltà a deglutire
Rallentamento della frequenza
cardiaca
Irregolarità mestruale
Infertilità
Aumento del colesterolo
costipazione
Storia familiare di malattie tiroide e
diabete
Debolezza muscolare/crampi
G.D.
IPOTIROIDISMO

PRIMARIO

SECONDARIO

TERZIARIO

DIFETTI RECETTORIALI
G.D.
PRINCIPALI CAUSE DI
IPOTIROIDISMO

L’insufficiente o mancata formazione di
ormoni tiroidei è dovuta a numerose cause:
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G.D.
IPOTIROIDISMO PRIMARIO

Infantile
 Insufficiente apporto iodico con conseguente
arresto dello sviluppo mentale (cretinismo) e di
quello somatico (nanismo); gozzo. Alterazioni
irreversibili

Giovanile
 Manifestazioni cliniche intermedie; mixedema

Adulto
 Sintomatologia manifesta solo dopo mesi o anni:
ipotermia, bradicardia da sforzo, apatia,
mixedema generalizzato
G.D.
Ontogenesi della funzione
ipotalamo-ipofisi-tiroide
G.D.
Quadro clinico dell’ipotiroidismo congenito
G.D.
DIFETTI CONGENITI E
IPOTIROIDISMO
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G.D.
IPOTIROIDISMO SECONDARIO
Ridotta produzione di TSH da
parte delle cellule tireotrope
dell’adenoipofisi
 Panipopituitarismo (necrosi
ipofisaria post-partum o altre
sindromi)
 L’iniezione di TRH non fa aumentare
il TSH

G.D.
IPOTIROIDISMO TERZIARIO
Ipofunzione tiroidea indotta dalla
ridotta produzione di TRH da parte
dei nuclei ipotalamici
 Alterazioni cerebrali
compromettenti la regione
ipotalamica

G.D.
IPOTIROIDISMO DA
ALTERAZIONE RECETTORIALE

Sindrome molto rara a carattere
genetico
G.D.
Insufficienza
tiroidea
subclinica
G.D.
Definizione di insufficienza
tiroidea lieve
Aumento delle concentrazioni
di TSH
(>4.0 mIU/mL)
 Normali livelli di T4 e T3 totali
e liberi
 Pochi o assenti segni di
ipotiroidismo
 Prevalenza:

- popolazione generale 1-10%
- oltre 60 anni: 20 %, nei quali , inoltre, la
prevalenza del gozzo è doppia rispetto alla
media della popolazione di riferimento
G.D.
L’ipotiroidismo subclinico
Fattori di rischio:
- Malattie autoimmuni, in particolare diabete tipo 1
- Ipertiroidismo trattato
- Storia di irradiazione della regione del collo
- Trattamento cronico con amiodarone, litio, IFN-alfa,
ecc.
Diagnosi differenziale:
- Malattie sistemiche, nella fase di recupero
- Non adeguata compliance alla terapia di un ipotiroidismo
- Insufficienza renale cronica
- Insufficienza surrenalica primitiva
- Artefatto dovuto ad anticorpi eterofili contro il TSH
- Mutazioni del TSHr
G.D.
Diagnostica dell’ipotiroidismo
ESAME
CARATTERISTICHE & INDICAZIONI
Scintigrafia tiroidea
Ridotta captazione dello I-131 e del Tc99
indica la riduzione del processo di
ormonogenesi o la presenza di processi
distruttivi
Ecografia tiroidea
Disomogeneità strutturale
Riduzione del volume
Gozzo nodulare
Altre alterazioni aspecifiche
Esami di laboratorio:
indici di flogosi
Esprimono una tiroidite acuta o subacuta
(distruttiva)
Altre indagini:
TC
Dà informazioni sulle dimensioni del
gozzo e l’anatomia topografica del
collo/mediastino sup.
G.D.
La tiroidite cronica autoimmune -1
Storia:
Prevalenza:
- nel 1912 Hashimoto descrisse 4 donne con gozzo
e infiltrazione linfocitaria “struma linfomatosa”
- negli anni ‘50 vennero descritti gli Ab
antitiroide
E’ una patologia molto comune (dati autoptici
fanno pensare che il 20-45% dei soggetti di
entrambi i sessi presenti qualche grado di
tiroidite focale; il 5-15 % degli uomini avrebbe
forme più severe).
La patologia autoimmune è frequente nei soggetti
con altre tireopatie, quali il GMN ed il K tiroideo.
La presenza di titoli anticorpali aumenta con l’età.
Classificazione Tiroidite cronica autoimmune
- forma con gozzo (T. Hashimoto classica)
- forma atrofica (T. Atrofica)
G.D.
Patogenesi tiroidite autoimmune
1)Attivazione dei linfociti CD4 (helper)
a) virus o batterio (?) contenente una proteina simile a quelle presenti
sulla membrana del tireocita potrebbe indurre una attivazione dei T
linfociti
b) I tireociti presenterebbero proteine endocellulari ai linfociti T (le
cellule dei pazienti con tiroidite autoimmune esprimono le proteine HLADR, HLA-DP, HLA-DQ del sistema maggiore di istocompatibilità (MHC), le
quali vengono presentate ai linfociti T CD4). A sua volta la citochina IFNgamma prodotta dai linfociti T attivati, indurrebbe l’espressione delle
proteine MHC classe II da parte dei tireociti, perpetuando il processo
autoimmune.
2) Generazione della risposta anticorpale
- Una volta stimolate, le cellule CD4T stimolerebbero le B cellule
autoreattive perché vengano reclutate nella tiroide per secernere
anticorpi vs la tireoglobulina, le perossidasi e gli TSHr
3) Meccanismi che portano all’ipotiroidismo
- I T CD4 recluterebbero linfociti T citotossici (CD8) e linfociti B nella
tiroide. I primi agirebbero come killer per i tireociti (meccanismo
principale). Anche gli autoanticorpi avrebbero un ruolo ( Ab antiTPO:
inibizione della perossidasi, Ab citotossici: lisi dei tireociti attraverso
attivazione del complemento, AbTSHr: blocco azione del TSH).
G.D.
LA TIROIDITE AUTOIMMUNE 3
Fattori predisponenti
A) Fattori - La tiroidite autoimmune è familiare. Più del 50 % dei parenti di 2°
genetici
grado ha anticorpi (tratto ereditario dominante). Sia il m. di Graves che
la tiroidite cronica autoimmune possono svilupparsi (o essersi sviluppati)
nei parenti delle persone affette.
- aplotipo HLA-B8 e DR3 associato con tiroidite atrofica
- aplotipo HLA-DR5 associato con tiroidite + gozzo
- possibile coinvolgimento del cromosoma 21 (associazione con s. di Down
e Alzheimer)
- > 50% delle pazienti con S.di Turner ha tiroidite cronica autoimmune
B) Fattori
ambientali
- elevato introito di iodio (spontaneo o da supplementi nutrizionali)
- farmaci ( amiodarone, litio)
- cancro, sindromi mieloproliferative, epatite cronica HCV correlata in
terapia con IFNα
(no IFNγ, nonostante sia implicato nella patogenesi)
G.D.
La tiroidite cronica autoimmune-4
Tipi di presentazione clinica:
- eutiroidismo/ipotiroidismo
- Gozzo (semplice o multinodulare)/atrofia tiroidea
(raramente oftalmopatia)
- Possibile associazione con altre malattie autoimmuni (vitiligine,
DMT1, m. di Addison, ipoparatiroidismo, insufficienza ovarica
precoce,...)
NB: la prevalenza della TCA è del 70 % nei pz con MEN 2, del
50% nella POEMS (polineutrpatia + organomegalia + M proteine +
alterazioni cutanee) , del 50% nel Turner, del 20% nell’Addison e
del 20 % nel Down.
Diagnostica:
- Laboratorio: test di funzione tiroidea, test di autoimmunità
(anche per valutare associazione con altre pat. Autoimmuni)
- Ecografia tiroidea
G.D.
ANNOTAZIONI

Nella maggior parte dei pazienti
l’ipotiroidismo è permanente

Il goal della terapia è ripristinare lo
stato eutiroideo

Un’ appropriata terapia annulla tutte
le manifestazioni cliniche e
biologiche dell’ipotiroidismo
G.D.
Disordini
caratterizzati da
ipertiroidismo
G.D.
IPERTIROIDISMO

Aumentata sintesi degli ormoni
tiroidei
 Sintesi eutipica

Tireotossicosi
 Sintesi eterotipica
G.D.
DEFINIZIONE
TIREOTOSSICOSI
Quadro clinico
caratterizzato da
aumentata esposizione
degli organi bersaglio
all’azione degli ormoni
tiroidei
(effetto tossico)

Essa può essere
indipendente da
un’aumentata secrezione
ormonale della tiroide

IPERTIROIDISMO

Condizione caratterizzata
da un aumento
dell’attività secretoria
della tiroide di
iodotironine associato o
no a tireotossicosi
(espressione dell’azione
tossica delle iodotironine
a livello tissutale)
 Le concentrazioni
circolanti delle
iodotironine possono
essere aumentate o
normali
G.D.
Epidemiologia delle patologie da
iperfunzione tiroidea
Ipertiroidismo conclamato:
0.1-0.2 % della
popolazione generale
Ipertiroidismo subclinico:
3-4 % della popolazione
Il 60-80% dei pz ipertiroidei ha il
generale
Morbo di Basedow
Incidenza/anno (donne):
0.5/1000
Rapporto F/M = 10/1
Picco di età: 40-60 anni
G.D.
Il paziente ipertiroideo e/o tireotossico:
presentazione abituale
Segni
e/o sintomi
/ TSH
/ N / 
FreeT4/T3
G.D.
Segni e Sintomi
dell’ipertiroidismo
Nervosismo/Tremori
Disturbi mentali, irritabilità
Difficoltà nel dormire
Occhi sporgenti (esoftalmo)/Sguardo
Fisso/alterazione della visione
Tiroide aumentata di volume
(gozzo)
Irregolarità mestruali/
Dismenorrea
Aumento della motilità intestinale
Caldo, mani umide
Aborto spontaneo nel primo trimestre
Vomito eccessivo in gravidanza
Raucedine/
abbassamento del tono
della voce
Persistente secchezza o mal di
gola
Difficoltà a deglutire
Palpitazioni/tachicardia
Ridotta fertilità
Perdita di peso o guadagno
Intolleranza al caldo
Aumento della
sudorazione
Paralisi
improvvisa
Storia familiare di malattia tiroidea e
diabete
G.D.
Eziologia dell’ipertiroidismo
Patologia
Meccanismo
Morbo di Basedow-Graves
Ab anti TSHr
Congenito (neonatale)
Passaggio transplacentare di IgG ab
Ereditario, non autoimmune
Mutazione congenita del TSHr
Gozzo multinodulare tossico
Eccessiva esposizione iodica in
pregresso gozzo; Ig tireostimolanti (?)
Adenoma tossico
Mutazione somatica Gsa o TSHr
Iodio-indotto
Aumento substrato per ormonogenesi
Iatrogeno
Iodio, amiodarone, litio (?), agenti
contrastografici
Iperemesi gravidica, mola
vesc.
hCG
Adenoma ipofisario
Secrezione autonoma di TSH
Ca tiroideo metastatico
Produzione ectopica ormoni tiroidei
CAUSE DI IPERTIROIDISMO E
TIREOTOSSICOSI
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G.D.
TIREOTOSSICOSI


Sintomatologia che insorge in
soggetti psicolabili che
autoprescrivono ormoni tiroidei a
scopo dimagrante
Tessuto tiroideo in sede ectopica
 ovaio, metastasi funzionanti di carcinoma
follicolare tiroideo, mola vescicolare
G.D.
MORBO DI GRAVES

Malattia autoimmune
 autoanticorpi verso i recettori del TSH
 Eccesso di o. tiroidei
 Gozzo (iperplasia e ipertrofia dei tireociti)
Maggior incidenza nel sesso
femminile
 A carattere familiare
 Sintomi:

 Oftalmopatia (esoftalmo bilaterale),
Dermopatia, Gozzo, Aumento basale del
metabolismo (ipertermia), Tachicardia
G.D.
Quadro clinico e morfo-funzionale del
Morbo di Basedow (gozzo tossico diffuso)
G.D.
Clinica dell’oftalmopatia basedowiana
G.D.
Patogenesi del Morbo di BasedowGraves
G.D.
Patogenesi dell’oftalmopatia nel M. Basedow-Graves
I fibroblasti vengono stimolati da fattori
sconosciuti, presumibilmente di origine
tiroidea, oppure locali, a trasformarsi in
adipociti che esprimono TSHr
1
TSHR
2
TSHR
3
4
Volume del tessuto orbitale
aumentato e infiltrazione dei
tessuti orbitali da parte dei T
linfociti che reagiscono con i
TSHr
La produzione locale di citokine o altri fattori stimolano
l’espressione di immunomoduline immunomodulatrici e
la produzione di glicosaminoglicani idrofilici da parte
dei fibroblasti orbitali, il che ulteriormente favorisce
l’aumento di volume dei tessuti orbitali
5
Il risultato finale è la proptosi, l’aumento e la disfunzione dei
mm extraoculari e la congestione periorbitale
G.D.
Fattori predisponenti del Morbo di
Basedow/Graves-2
• Fattori ambientali
- Il maggior rischio della donne dipende dalla
modulazione della risposta autoimmune da parte
degli estrogeni
- Il ruolo degli eventi stressanti
- Fumo
- Il supplemento iodico nelle aree con carenza di
iodio (fenomeno del Jod-Basedow)
- Litio (raramente)
- La terapia antiretrovirale nei pazienti con AIDS (>
numero delle modificazioni dei T linfociti CD4+)
- Infezioni (non ci sono evidenze)
G.D.
M. di Graves-Basedow
Laboratorio
TSH soppresso
 Ft4/FT3 elevate
 Ab-TPO aumentati
 Ab-Tg aumentati
 TRAb aumentati (a volte normali)
 Colesterolo totale ridotto
 SHBG aumentata

G.D.
Fattori predisponenti del Morbo
di Basedow-Graves
La suscettibilità al Morbo di
Basedow-Graves è determinata da
vari fattori di tipo genetico,
ambientale ed endogeno, che sono
responsabili del manifestarsi
dell’autoreattività dei linfociti T e B
nei confronti del TSHr.
I meccanismi coinvolti, peraltro, sono
ancora indeterminati.
G.D.
MORBO DI PLUMMER
Adenoma tossico
 Ipertiroidismo non autoimmune
 Conseguente a noduli adenomatosi

 Autonomia funzionale
 Produzione di o.tiroidei
 Con l’asportazione chirurgica la sintomatologia
regredisce
G.D.
Quadro clinico e morfo-funzionale
dell’adenoma tossico
G.D.
GOZZO
Ingrossamento del collo in seguito
all’aumento di volume della tiroide
 Aumento di TSH con diminuita
sintesi di o.tiroidei
 Gozzo “tossico”: ipertiroidismo
 Gozzo “non tossico”: normale o
ridotta secrezione di o.tiroidei

G.D.
Gozzo Multinodulare (MNG)


MNG è un aumento del volume della ghiandola
contenente numerosi noduli
◦ L’incidenza di patologia tiroidea multinodulare
aumenta con l’età
◦ Nella MNG i noduli hanno dimensioni differenti
◦ La maggior parte delle MNG sono asintomatiche
MNG può essere tossico o non tossico
◦ La MNG tossica occorre quando si sviluppano
molteplici siti nodulari di autonomia funzionale
iperfunzionanti; come risultato può insorgere un
fenomeno di tireotossicosi
◦ La MNG tossica è più comune nell’anziano
G.D.
Adenoma tossico e GMNT:
Laboratorio








TSH soppresso
Ft4/FT3 normali o moderatamente elevate
Ab-TPO negativi
Ab-Tg negativi/positivi
TRAb normali
Colesterolo totale modestamente ridotto
SHBG modestamente aumentata
Tg aumentata
G.D.
Ipertiroidismo da iodio
• Eccessivo supplemento di iodio per gozzo endemico
• Eccessiva somministrazione di iodio a pazienti con M. di Basedow
eutiroidei, specialmente in quelli in remissione dopo un
trattamento farmacologico con antitiroidei
• Eccessiva somministrazione di iodio in soggetti eutiroidei con
precedente episodio di:
- tiroidite post-partum
- distiroidismo indotto da amiodarone
• Gozzo nodulare non tossico
• Nodulo autonomo
• Gozzo diffuso non tossico
• Somministrazione o assunzione di iodio in pazienti con patologia
tiroidea latente, specie nelle aree di deficit iodico lievemoderato
• Iodio per uso cosmetico, improprio, alternativo, ecc.
G.D.
L’ipertiroidismo subclinico
• La combinazione di livelli soppressi
di TSH (<0.1 mU/L) e normali di
iodotironine FT4 ed FT3 definisce
il quadro biochimico
dell’ipertiroidismo subclinico
• La sintomatologia è assente o
minima
• D.D. con altre condizioni non
ipertiroidee
G.D.
Effetto dell’ipertiroidismo subclinico sul cuore
• < frequenza cardiaca (studi Holter)
• < prevalenza ed incidenza di FA, soprattutto dopo i
60 anni
• Non c’è consenso sull’effetto sulla funzione
ventricolare sn a riposo. Tutti gli studi hanno
evidenziato un aumento della massa vn sn, con
tendenza al rimodellamento concentrico. Condizione
non classificabile ancora come IVS
• Riscontro di alterato rilassamento vn, ridotta
performance all’esercizio, ecc.• L’effetto positivo indotto sulla performance
diastolica è controbilanciato dall’effetto negativo
dell’ ipertrofia miocardica sulla funzione diastolica
stessa
• Significato prognostico dell’aumento della massa vn
sinistra non chiaro (no studi epidemiologici)
G.D.
Ipertiroidismo subclinico
- Osso e metabolismo minerale:
 BMD
  osteocalcina sierica
-
Altri organi e funzioni:
< ore di sonno
> enzimi epatici
> CPK
< qualità della vita (Short-Form score)
(nervosismo, cardiopalmo, tremori,
sudorazione).
G.D.
Ipertiroidismo nell’anziano
• Ipertiroidismo APATICO
• No sintomi da iperattività
• Sintomi cardiopolmonari
(tachicardia, FA, dispnea,
edema),anoressia, perdita
di peso, stipsi, disturbi
dell’umore,ecc.
G.D.
Ipertirodismo nell’anziano
• Valori normali TSH 0.1-0.3
• Alcune persone anziane con bassi valori di
T4 hanno valori inappropriatamente normali
di TSH. La discrepanza riflette un più basso
set-point della inibizione della secrezione di
TSH mediata dall’ormone tiroideo,
probabilmente dovuta all’incremento della
conversione ipofisaria di T4 a T3.
• Spesso presente effetto di farmaci
steroidi, b-bloccanti, antidepressivi,ecc.
G.D.
Ipertirodismo subclinico
• La disponibilità del metodo di dosaggio
immunometrico del TSH sensibile ha
consentito l’identificazione di valori ridotti di
TSH (<0,5 mU/L) con frazioni tiroidee
normali.
• Prevalenza: 0.7-12.4 % (variabilità dipende
dalla definizione di bassi valori di TSH
• Progressione all’ipertirodismo infrequente
(4% dei soggetti)
• Transitorio – permanente
G.D.
Ipertirodismo subclinico
•
Esogeno:
- pt che assumono tiroxina (terapia
soppressiva del gozzo, follow up k tiroideo)
- interferenze (iodio)
•
Endogeno:
- adenoma pretossico, gozzo multinodulare
pretossico
- Tiroidite autoimmune
- Iperemesi gravidica
- Terapia con tireostatici in corso di
Basedow
G.D.
hCG e TSH
• hCG possiede attività tireostimolante
Alfa subunità
beta
TSH
Alfa subunità
beta
HCG
• Coltura cellulare di tireociti umani:
1 mcU di HCG equivale a 0.0013 mcU di TSH
G.D.
IPERTIROIDISMO SUB-CLINICO
- Cuore:
- >frequenza, >frequenza di b. atriali
prematuri
- Possibile induzione di tachicardia nodale
atrioventricolare da rientro
- >contrattilità cardiaca
- Ipertrofia vn sn e settale (proporzionale alla
durata dell’ipertiroidismo subclinico)
- Disfunzione diastolica
- Peggioramento dell’angina o dell’insufficienza
cardiaca congestizia
- Ridotta tolleranza all’esercizio
G.D.
Ipertiroidismo subclinicodiagnosi differenziale
• Tumori ipofisari o ipotalamici (bassi
valori di TSH si associano a
ipotiroidismo)
• Malattie non tiroidee (pz in terapia
intensiva o che assumono
corticosteroidi di sintesi)
• Terapia con tireostatici per
ipertiroidismo clinico
• Errore di laboratorio
G.D.
TIROIDITI

Processo flogistico della tiroide
 Acuto
 Cronico

Eziologia infettiva

Sintomatologia tireotossica

Risoluzione spontanea della patologia
G.D.
TIROIDITE DI De Quervain

Processo infiammatorio della tiroide
 Inizio brusco
 Decorso subacuto
 In concomitanza di infezioni virali
 Parotite, virus Coxsackie, Adenovirus

Colpisce le donne di media età
 Modesto ipotiroidismo
 Dolori al collo

Istologia
 reazione flogistica granulomatosa, necrosi del
parenchima, distruzione dei follicoli e rilascio del
colloide, richiamo dei macrofagi e trasformazione in
cellule giganti
G.D.
TIROIDITE di Hashimoto




Malattia autoimmune
Colpisce preferenzialmente le donne
Decorso ingravescente
Ipotiroidismo conclamato

Atrofia del parenchima ghiandolare o
necrosi
 con episodi acuti brevi di ipertiroidismo
 Citotossicità anticorpo mediata (complemento) e
cellulomediata


Infiltrazione linfocitaria
Autoanticorpi
 Anti-tireoglobulina, anti-antigeni microsomiali
G.D.
Sindrome di Schmidt

La tiroidite di Hashimoto si associa
ad altre manifestazioni autoimmuni:
 Anemia perniciosa, insufficienza surrenalica,
ipoparatiroidismo, diabete mellito, miastenia
grave
 Infezioni opportunistiche da Candida
Albicans
G.D.
TIROIDITE DI Riedel


Variante della Tiroidite di
Hashimoto
Estesa reazione fibrotica del
parenchima, della capsula e dei
tessuti vicini
G.D.
Malattia Nodulare Tiroidea
I noduli tiroidei sono comuni nella popolazione
generale
 I noduli tiroidei palpabili sono presenti nel 5%
della popolazione, soprattutto donne


La maggior parte dei noduli tiroidei è benigna
◦ Meno del 10% è maligno
◦ Soltanto l’ 8% - 10% dei pazienti con patologia
nodulare tiroidea sviluppa patologia tumorale
tiroidea
G.D.
I TUMORI DELLA TIROIDE

Tumori benigni
 ADENOMI
 Connettivali
 Teratomi

Tumori maligni
 Carcinomi (cellule follicolari e parafollicolari)
 Adenocarcinomi
 Adenoma metastatizzante (epiteliale)
G.D.
Carcinoma Tiroideo

Incidenza
◦ I tumori tiroidei sono relativamente poco frequenti se
confrontati con la patologia benigna tiroidea
◦ I tumori tiroidei sono responsabili soltanto del 0.74%
della patologia negli uomini e del 2.3 % nelle donne
◦ L’incidenza annuale di patologia è aumentata di quasi il
50% dal 1973
Carcinoma Tiroideo (percentuale di casi)
◦ Papillare (80%)
◦ Follicolare (circa il 10%)
◦ Midollare (5%-10%)
◦ Carcinoma anaplastico (1%-2%)
◦ Linfoma tiroideo anaplastico (raro)
◦ Metastasi di altri tumori primari (rari)
G.D.
Associazione tra Gozzo, Noduli
Tiroidei e Carcinoma

Fattori di rischio associati a carcinoma nella
patologia nodulare tiroidea:
◦ Noduli tiroidei solitari in pazienti con età > di 60 o
< di 30
◦ Terapia radiante del collo o della faccia durante
l’infanzia o l’adolescenza
◦ Sintomatologia di dolore o pressione (specialmente
cambiamenti nella voce)
◦ I noduli solitari hanno una tendenza all’aumento
del rischio di patologia carcinomatosa se
confrontati con i noduli presenti in associazione al
gozzo multinodulare
G.D.