Stipsi cronica funzionale
Algoritmo diagnostico della stipsi (<3 defecazioni settimana)
Anamnesi accurata
Esame obiettivo
Es. ematoch.(routine + RSO+ TSH)
Esclusione patologia organica (sintomo di allarme,stipsi seconda
ria) (> 50 aa. o sintomi allarme) colonscopia, tac colon virtuale
Norme igienico dietetiche (idratazione, attività fisica)
Fibre, PEG a basse dosi, lattulosio
T. di transito colico, Manometria anorettale, Defecografia,
Ecografia (endoanale, perineale, transvaginale) Rmn defecogramma;
manometria del colon,Valutazione psicologica/psichiatrica
“Sono proprio necessari tutti questi brutti esami”?
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Stipsi cronica funzionale
Diagnosi: T.di transito colico
Assunzione per os di marcatori radiopachi, la cui progressione all’ interno
del colon è seguita mediante Rx diretta dell’addome.
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Hinton JM, 1969 , Metcalf AM, 1987, Bouchoucha
M,1995
Metodiche
abbreviate
Una radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto eseguita a 3 o 5 giorni esatti (96 ore)
dall’assunzione di 20 marker radiopachi, qualora dimostri la ritenzione in addome di 8 o più
marker, è sufficiente per far diagnosi di stipsi cronica da rallentato transito intestinale
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Algoritmo diagnostico della stipsi cronica funzionale
Tempo di Transito colico (markers radioopachi)
Caratteristiche ottimali della metodica
Riflette il transito dei contenuti colici tipici (nessuna preparazione)
Riproducibile e validata, facilmente standardizzabile tra vari centri
Discriminante le varie situazioni patologiche (tipi di stipsi)
Discriminante tra disturbo riferito e reale
Non invasiva e indolore (quindi ben tollerata dal pt)
Di semplice esecuzione e basso costo, facilmente reperibile
Con limitata esposizione Rx (pt giovani, prevalentemente donne) (metodica abbreviata)
Classificazione forme stipsi su base T.di transito
Pazienti con transito normale 45% (48% casistica personale)
Stipsi motoria colica con transito rallentato 5% (8% casistica personale)
Stipsi motoria anorettale: 50% ad un massimo di oltre il 95% (44% casistica
personale)
Stipsi mista colica ed anorettale 3-8%
Nyam DC et al, 1997 ;Mertz H,1999; Schiller LR ,2001; Camilleri,2003 Stressman, 2003 Lembo & Camilleri,2003; Longstreth GF et al. 2006; Rao 2009 Stressman, 2003
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Stipsi cronica funzionale (?) a transito normale
transito intestinale normale (circa 72 ore);
normale frequenza defecatoria;
il paziente riferisce di essere stitico
Perché?
convinzioni errate (ipse dixit di Maimonides: bisogna
evacuare ogni giorno! Le nonne!!!);
patologia psichiatrica (disturbi dell’alimentazione);
alterazioni della percezione defecatoria in presenza di
feci dure (talvolta ritenzione volontaria con ragadi);
“I pazienti sottolineano i disturbi all’evacuazione mentre
i medici tendono a considerare la frequenza
dell’evacuazione
“
Pare P et al. 2001
Cortesia prof.G.Bassotti, modificata
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Stipsi cronica funzionale
Defecazione ostruita
Maggioranza dei casi transito normale e\o transito rallentato a livello anorettale (
defecazione ostruita): “I pazienti sottolineano i disturbi all’evacuazione mentre i
medici tendono a considerare la frequenza dell’evacuazione “Pare P et al. 2001
Contrazione inappropriata del pavimento pelvico o rilasciamento inferiore al 20% del tono
basale a riposo degli sfinteri anali durante il tentativo di evacuare E\O
inadeguate forze propulsive durante il tentativo di defecazione I sintomi includono
ponzamento marcato, senso di defecazione incompleta, necessità di manovre manuali
(inclusa la digitazione) per evacuare il retto
Rome III Criteria. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1510-18
Varie
definizioni
Contrazione puborettale paradossa
Disturbo all’espulsione
Anismo
Dissinergia del pavimento pelvico
Sindrome del pavimento pelvico spastico
Sindrome del puborettale spastico
Dischezia
Defecazione ostruita
C’è qualcosa che
mi ostruisce
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Stipsi cronica funzionale
Defecazione ostruita
Nella maggioranza dei casi sono pazienti di sesso femminile, che defecano a
comando, nel momento a loro più confacente (figli, ufficio, spesa, etc) dopo aver in
genere rinviato lo stimolo naturale e quindi spingendo per iniziare una defecazione
rinviata e ricercata invece nel momento ritenuto più consono
“Qualunque sia la causa e l’età, le alterazioni della defecazione si associano ad una
alterata qualità di vita” Damon, 2004
Defecazione
intestinale
Defecazione
cerebrale
anoressia
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Stipsi cronica funzionale
Defecazione
la defecazione è un atto complesso, in cui esiste una componente volontaria;
la defecazione è il momento finale di una integrazione ileo-colo-retto-anale;
la maggior parte dei disturbi della defecazione origina da alterazioni di questa
unità anatomo-fisiologica
meccanismo fisiologico analogo a quello della deglutizione (onda propulsiva +
rilasciamento sfinteriale)
Nessuna tecnica studia la defecazione nelle sue condizioni naturali: atto simulato,
richiesto al paziente non in risposta ad un reale bisogno, in condizioni artificiali e
artificiose (posizione del pt, materiale impiegato che non riproduce al meglio la
consistenza fecale, cateteri e sonde nel retto ano, imbarazzo del pt)
Convergenza di dati ottenuti dall’anamnesi, dall’esame obiettivo e da tecniche
diagnostiche diverse ma tra loro complementari.
“...test results need to be interpreted in the overall clinical context”
(AGA,2013)
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Stipsi cronica funzionale
Fisiologia anorettale
Riempimento rettale
Distensione rettale
Rilassamento del SAI
(autom.) e SAE (volont.)
Aumento dell’angolo
anorettale
Passaggio contenuto
fecale
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Stipsi cronica funzionale
Defecazione ostruita
Sollevamento pesi
Moreover, straining to start was
experienced more often than straining
to finish
Marfil,C.; Davies,G.J.; Dettmar,P.W, 2005
Circolo chiuso
Gravidanze, parti, ponzamento continuo,
Alterazioni della sensibilità rettale, discesa
pavimento pelvico etc
Alterazioni prima dinamiche diventano poi anatomiche,
e a loro volta sintomatiche
Errore fondamentale è identificare un sintomo con una alterazione anatomica
Le emorroidi e\o il rettocele non sono alterazioni ereditarie
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Stipsi cronica funzionale
Defecazione ostruita: rettocele
Spesso hanno una ampolla dilatata, ripiena di feci; dopo anni di sforzi
sviluppano perineo discendente, prolassi mucosi interni, invaginazioni,
prolassi esterni, enterocele-sigmoidocele, e, in larga maggioranza , un
rettocele.
Intussuscezione
rettale
Perineo discendente
Rettocele
Bharucha,A.E.; Fletcher,J.G.; Seide,B.; Riederer,S.J.; Zinsmeister,A.R.
Gastroenterology, 2005, 128, 1199
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Stipsi cronica funzionale
Defecazione ostruita: rettocele
Rettocele:
Da pulsione (defecazione ostruita)
o distensione
Da dislocamento o trazione
dinamico
anatomico (sintomatico)
Ricordarsi sempre che i dati anatomici rilevabili alla defecografia sono in primis la
conseguenza di un errato comportamento defecatorio, e solo in un secondo tempo
diventano di per sè sintomatici
Errore fondamentale è identificare un sintomo con una alterazione anatomica:
una definizione del tipo” female patients complaining of obstructed defecation
because of distention rectocele” se assunta come tale e non inquadrata nel disturbo
della defecazione di base sicuramente preesistente al rettocele sintomatico porta al
convincimento spesso erroneo di poter risolvere il problema con un atto chirurgico
Servizio di Fisiopatologia dell’Apparato Digerente, Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva,
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Manometria anorettale e defecazione ostruita
La manometria anorettale consiste nella misurazione delle pressioni del canale anale. Nella
maggioranza dei casi si utilizzano cateteri a perfusione. Vi sono anche sistemi con
trasduttori a stato solido, affidabili ma troppo costosi per un normale utilizzo clinico[1].
Essa è dotata di una buona riproducibilità[2]; l’affidabilità è però condizionata
dall’esperienza dell’operatore, dalla carenza di standardizzazione [3,4] e dalla mancanza di
dati relativi a larghe casistiche di soggetti normali[1].
L’indicazione principale della manometria anorettale è la defecazione ostruita (sinonimi:
anismo, dissinergia del pavimento pelvico, defecazione dissinergica, outlet obstruction)[5,6].
E’ indicata ancora in pazienti con persistenti sintomi di stipsi che non hanno risposto ad un
approccio terapeutico di primo livello (modificazioni dietetico-comportamentali + lassativi
osmotici), e che iniziano l’iter diagnostico per la stipsi cronica funzionale (un’alterata
defecazione è dimostrata in letteratura nel 51% di questi pazienti)[7,8]. E’ indicata infine
nella valutazione di pazienti con incontinenza fecale
Consensus statement AIGO SICCR, WJG, 2012
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Manometria anorettale e defecazione ostruita
Manca un “gold standard” per porre diagnosi di defecazione ostruita e la manometria deve
essere integrata con il test dell’espulsione del palloncino, la defecografia e
l’elettromiografia[9
L’integrazione è necessaria perché ognuna di queste tecniche fornisce
informazioni su aspetti diversi, interconnessi tra loro, che possono contribuire
alla defecazione ostruita. In particolare la defecografia valuta gli aspetti
morfologici e dinamici della defecazione, la manometria valuta gli aspetti
sensitivi motori dell’ano-retto, il test di espulsione del palloncino può confermare
la defecazione ostruita, l’elettromiografia valuta l’attività elettrica dello sfintere
anale esterno durante il ponzamento, [10,11].
Consensus statement AIGO SICCR, WJG, 2012
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Manometria anorettale e defecazione ostruita
Alterazioni manometriche caratteristiche della defecazione ostruita sono considerate l’inadeguato o
il mancato rilasciamento e\o la contrazione paradossa dello sfintere anale al ponzamento
(dissinergia), associati o meno ad un inadeguato aumento della pressione rettale[5,8]. Dal rapporto
tra pressione a riposo e pressione residua dopo rilasciamento, si può calcolare il “Defecation Index”
da utilizzare come misura quantitativa della coordina zione rettoanale durante la defecazione[5].
Sono segnalate altresì nei pazienti affetti da defecazione ostruita alterazioni della pressione
basale del canale anale, della capacità contrattile sfinteriale, facile esauribilità del SAE definita come
“exhaustio”, del RAIR, delle sensazioni rettali, e della compliance.
la manometria anorettale, contribuendo alla diagnosi di dissinergia del pavimento pelvico, indirizza
verso la riabilitazione del pavimento pelvico[18].
Inoltre la manometria ano-rettale è da includere negli esami preparatori ad interventi
chirurgici che potrebbero compromettere la funzione del reservoir rettale[19,20].
L’assenza del RAIR può suggerire la diagnosi di malattia di Hirschsprung.
L’innalzamento dei volumi soglia delle sensazioni rettali è frequente nei pazienti con stipsi
cronica[21] e pone indicazione alla terapia riabilitativa volumetrica o al biofeedback; tali terapie
vengono impostate sui valori delle sensazioni rilevati durante l’esame manometrico[22]. Infatti,
dopo riabilitazione\biofeedback[23] e dopo elettrostimolazione[24] si ha una riduzione della soglia
delle sensazioni rettali.
Consensus statement AIGO SICCR, WJG, 2012
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Terapia delle alterazioni della defecazione
Cosa fare?
Assioma: la pelvi è una sola
Riabilitazione del Pavimento pelvico
Soluzione terapeutica conservativa per patologie un tempo di esclusiva pertinenza chirurgica
Preparazione del piano perineale ad altre soluzioni terapeutiche
Creazione di gruppi interdisciplinari che si occupino dipatologia pelvi perineale
con valutazione collegiale del paziente
Sviluppo di protocolli diagnostici e terapeutici condivisi, utilizzando criteri clinici e
diagnostici obiettivi
Fisioterapiste
dedicate
Selezione del paziente momento fondamentale
non può essere accettato un atteggiamento, peraltro abbastanza diffuso, di affidare
al biofeedback (presunta tecnica miracolosa) solo pazienti resistenti a qualunque
terapia o considerati inoperabili ; “facciamo un po’ di biofeedback”
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Terapia della defecazione ostruita
Riabilitazione del pavimento pelvico
Possibile coesistenza di meccanismi fisiopatologici diversi: rallentato transito,
dissinergia del pavimento pelvico, alterazioni della sensibilità rettale, IBS
Accurata valutazione diagnostica e conseguente approccio personalizzato
Cause
rettoanali di
stipsi
Ridotta sensibilità rettale
Alterato riflesso rettoanale (M.di Hirschsprung)
Mancato rilasciamento puborettale o contrazione paradossa dei
muscoli pelvici
Ipertonia SAI (distrofia miotonica, sclerosi sistemica progressiva)
Alterazioni anatomiche (rettocele, prolassi) Secondarie (!!!!)
Obiettivo:
Migliorare la funzionalità del complesso ano-rettale
Contrattilità tonica e fasica dello SAE e del P-R
Sensibilità
Compliance ampollare
Sinergia addomino-perineale
Terapia della defecazione ostruita
Riabilitazione del pavimento pelvico
L’approccio fisioterapico è volto ad ottenere una riconversione dall’ora cerebrale
all’ora intestinale: il paziente deve imparare a rilasciare e non deve più spingere,
accettando gli orari del proprio intestino.
Defecazione
intestinale
Defecazione
cerebrale
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Terapia della defecazione ostruita
Riabilitazione del pavimento pelvico
Misure generali: dietetiche (aumento apporto fibre con eventuale integrazione a
base di espansori di massa; aumentata idratazione; il tutto per aumentare il
volume fecale, maggiore stimolo per un retto sfiancato) igieniche (attività fisica
di base, posizione evacuativa corretta, tempo dedicato)
Dedicare tempo alla defecazione, non “ponzare” inutilmente e a lungo; ”Ritualizzare” la
defecazione (collegandola a momenti della giornata ( pasto, risveglio, etc) sfruttando
elementi fisiologici (riflesso ortocolico, riflesso gastrocolico, postura -sgabello)
Rao et al.. 2001
Lassativi isotonici: specie inizialmente, soprattutto per scopi psicologici, al fine di
rispondere subito alle aspettative del pt (compliance)
Clisteri evacuativi giornalieri o a gg alterni per prevenire l’eccessivo ponzamento
Resolor ? (prucalopride)
Rompere il circolo vizioso per cui il paziente spinge per defecare
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Terapia della defecazione ostruita
Riabilitazione del pavimento pelvico
in realtà un insieme di tecniche, che non possono essere impiegate da sole: pensare
che una sonda infilata nel canale anale ed attaccata ad un computer possa rimediare
a tutto è proprio la via con cui rendere inefficaci le tecniche riabilitative.
Fisioterapiste
dedicate
Protocollo riabilitativo
Spiegazioni di anatomia e fisiologia anale e pelvica, modalità e finalità di rieducazione
FASI con carattere SEQUENZIALE (presa di
coscienza regione corporea poco corticalizzata)
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