“Metodologia e indicatori di appropriatezza”
Frosinone, 14 ottobre 2006
Carlo Liva
Dirigente Sezione Qualità e Accreditamento
Significato di “appropriatezza”

Deriva dal rapporto tra l’efficacia
(indicazione) della prestazione ed il problema
di salute, in particolare nel rapporto tra
benefici attesi e rischi possibili

L’appropriatezza non è un attributo intrinseco
delle prestazioni, ma nasce dalla correlazione
tra le loro caratteristiche ed il bisogno di uno
specifico paziente o categoria di pazienti.
Possibili usi del termine
L’appropriatezza può essere intesa
rispetto a:

Efficacia per il problema clinico

Assetto organizzativo

Tempestività

Luogo/tecnologie

Competenze/professionalità presenti.
Appropriatezza: uso nella normativa
Clinica: i benefici attesi superano i rischi
potenziali
Organizzativa: livello assistenziale adeguato
ad intervento sanitario sicuro ed
economico
ASSR: Ricerche promosse
“Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99

2002: Indicatori di processo ed esito della qualità delle
attività ospedaliere

2002: Diffusione dei profili di cura e di assistenza per
l'applicazione nella pratica delle procedure efficaci ed
appropriate

2003: Indicatori di processo ed esito della qualità delle
attività sanitarie e socio-sanitarie del territorio

2003: Indicatori per la valutazione della appropriatezza
delle prescrizioni diagnostiche

2003: Indicatori di attività e appropriatezza dei ricoveri in
Day Surgery

2005: Indicatori per la continuità assistenziale.
Focus delle ricerche

ottenere sistemi di indicatori condivisi e sperimentati

definire le modalità di validazione dei dati

garantire la comparabilità dei risultati prodotti da
diversi processi assistenziali o strutture sanitarie

identificare i fattori e le situazioni di “best practice”
che hanno determinato i risultati migliori, gli esempi
da emulare

favorire la promozione del benchmarking.
Indicatori Ospedale: 14 Regioni e PA
Inpatient quality indicators
Descrivono la qualità delle
cure interne all’ospedale e
includono:
 mortalità intraospedaliera
per condizioni mediche
 mortalità intraospedaliera
per procedure e interventi
 Utilizzazione delle procedure
per le quali ci sono problemi
di sovrautilizzo, sottoutilizzo
o inappropriatezza
 Volumi delle procedure per
le quali si evidenzia che un
maggiore volume delle
procedure è associato a un
minore tasso di mortalità.
Due livelli di analisi
Indicatori di primo
livello
(esito del ricovero)
SDO
Lettura della
cartella clinica
Indicatori di secondo
livello
(processo assistenziale)
Valutazione della qualità
della documentazione
clinica
I numeri del progetto
Anno 2002
Calcolo degli
indicatori
Controllo di
qualità della
codifica
SDO
6.682.181
100.000
Cartelle Cliniche
8.923
Percorsi
Assistenziali
687
Diagnosi e
Procedure
8.737
Qualità
Documentazione
708
Esito del Ricovero
Indicatori sperimentati e validati
Indicatori AHRQ: dai flussi informativi correnti

7 indicatori di volume di attività

7 indicatori su mortalità per condizioni cliniche

9 indicatori su mortalità per procedure

7 indicatori di utilizzazione (sovra o
sottoutilizzo, appropriatezza)

23 indicatori sulla sicurezza (Patient Safety
Indicators: incidenza complicanze o eventi
indesiderati)
Indicatori di I livello
Indicatori di volume:
 Resezione esofagea (numero assoluto)
 Resezione pancreatica (numero assoluto)
 Cardiochirurgia pediatrica (numero assoluto)
 Riparazione di aneurisma dell’aorta addominale
(numero assoluto)
 By-pass aorto coronarico (numero assoluto)
 Angioplastica coronarica (numero assoluto)
 Endoarteriectomia carotidea (numero assoluto)
Resezione esofagea
18
16
14
12
10
8
6
Area a basso volume=50%
4
2
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45
Resezione pancreatica
in alcune regioni italiane
80
numero procedure / anno
70
60
50
40
30
20
10
Area a basso volume: 49%
0
1
6
11 16
21 26 31 36
41 46 51 56
61 66 71
76 81 86 91
ospedali
96 101 106 111 116 121 126 131 136 141 146
By-pass Aorto-coronarico
in alcune regioni italiane
1400
1000
800
600
400
Area a basso volume = 4,2%
200
ospedali
79
77
75
73
71
69
67
65
63
61
59
57
55
53
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
0
1
numero interventi/anno
1200
Angioplastica Coronarica
in alcune regioni italiane
Numero procedure/anno
2500
2000
1500
1000
Area a basso volume = 26% - 11%
500
0
1
6
11 16
21
26
31
36
41
46
51
56
61
66
71
76
81
86
Ospedali
91 96 101 106 111 116 121 126 131 136 141 146 151 156 161
Indicatori di II livello
• Fonti: NQMC (National Quality Measures
Clearinghouse) e gruppo di ricerca ASSR
• Scelta: 35 indicatori di II livello più specifici
per i quali sono state create apposite
schede di rilevazione
• Metodologia: analisi delle cartelle cliniche
campionate con raccolta dei dati presenti
con le schede di rilevazione.
Risultati: indicatori sperimentati e
validati
Indicatori NQMC + ASSR: dalle cartelle cliniche
Indicatori che, per alcune patologie o procedure
selezionate, misurano l’evenienza di: buone pratiche,
complicanze, eventi indesiderati

7 indicatori sull’infarto miocardico acuto (fonte
NQMC)

3 indicatori su scompenso cardiaco (fonte NQMC)

5 indicatori su chirurgia di protesi d’anca (ASSR)

6 indicatori su chirurgia del colon (ASSR):

14 indicatori su ictus cerebrale (fonte NQMC - CMS)
Percentuale di ACE-I nello scompenso
in assenza di controindicazioni
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
UO
7
8
9
10
11
Percentuale profilassi antimicrobica
chirurgia del colon
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
UO
7
8
9
10
11
Percentuale profilassi antimicrobica
chirurgia dell’anca
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
UO
7
8
9
10
11
Percentuale di beta-bloccante
nello scompenso
50
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
UO
7
8
9
10
11
Percentuale PTCA nell’IMA
50
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
UO
7
8
9
10
11
Prevention quality indicators
Prevention quality
indicators
— or ambulatory care
sensitive conditions —
identificano i ricoveri
ospedalieri che le
evidenze scientifiche
suggeriscono essere
evitabili, almeno in
parte, attraverso
un’alta qualità di cura
ambulatoriale.
Prevention quality indicators
















Polmonite batterica
Disidratazione
Gastroenterite pediatrica
Infezione dell’apparato urinario
Appendice perforata
Basso peso alla nascita
Angina senza procedure
Scompenso cardiaco
Ipertensione
Asma in età adulta
Asma pediatrica
Broncopneumopatia cronico-ostruttiva
Complicanze immediate del diabete
Complicanze tardive del diabete
Diabete non controllato
Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete
Indicatori sperimentati per le attività
sanitarie nel territorio
Sperimentati e validati oltre 150 indicatori
 Indicatori di tipo A: direttamente da flussi
informativi correnti nazionali (SDO, farmaceutica,
ambulatoriale, etc.)
 Indicatori di tipo B: da linkage tra database
regionali comuni per la ricostruzione di percorsi
assistenziali
 Indicatori di tipo C: da flussi specifici regionali,
investigano campi di particolari attività settoriali o
territoriali.
Indicatori di tipo A
Gravidanza e parto:






Ricorso al parto cesareo delle gravide ipertese
Ricorso al parto cesareo in relazione al titolo di
studio della gravida.
Età gestazionale alla prima visita di controllo in
gravidanza (prima visita consigliata entro la 12°sett)
Percentuale di donne età >35 anni che ha effettuato
diagnosi pre-natale (amniocentesi, villocentesi)
N. visite in gravidanza
N. medio ecografie in gravidanza
Indicatori di tipo B



% ictus con ricorso a riabilitazione territoriale o
ospedaliera
% frattura di femore con ricorso a riabilitazione
territoriale o ospedaliera
Screening mammografico: tasso di copertura,
imaging supplementari volontarie, tasso di biopsie
benigne
Gravidanza:



Incidenza ricoveri per ipertensione
Incidenza ricoveri per diabete
Frequenza di nati con parti spontanei
Indicatori di tipo C
Insuff. Renale cronica: Controllo fattori di rischio
(pressione arteriosa, colesterolo, PTH, anemia),
trattamento con eritropoietina (EPO), stato
nutrizionale dei pazienti dializzati
Copertura vaccinale:



accordo con il calendario per polio, difterite
tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus b e
morbillo
12 mesi per polio, difterite tetano, pertosse,
epatite B, Haemophilus b;
morbillo a 16 mesi
Indicatori di tipo C
Pazienti con Diabete tipo II°:

Dosaggio emoglobina glicosilata (HbA1c)

Studio quadro lipemico

Uso antiaggreganti in soggetti diabetici

Esame del fundus oculi in soggetti diabetici

Valore emoglobina glicosilata (HbA1c) ≤ 7%
Conclusioni

Oggi vi sono molti dati disponibili

Decidere quali informazioni sono utili e
perchè

Attenzione a:




Qualità dei dati
Comparabilità
Significato degli indicatori
Uso dei dati (migliori risultati per il paziente e
migliore efficienza per il sistema).