Università degli Studi di Perugia
S.C. chirurgia Generale ed Oncologica
Fisiopatologia clinica e trattamento chirurgico della grave obesità
La chirurgia dell’obesità e del diabete tipo II
Prof. G. Noya
Interventi chirurgici che correggono la grande obesità
(BMI >40)
- Interventi malassorbitivi
- By-pass gastrico (BPG)
- Interventi restrittivi
Interventi chirurgici che correggono l’obesità in pazienti con
BMI ≥ 35 affetti da diabete tipo II e/o ipercolesterolemia grave
-Diversione Bilio-Pancreatica (DBP - intervento di Scopinaro)
- By-Pass Gastrico
- Interventi Restrittivi ?
Basi fisiopatologiche della DBP nella correzione del
diabete di tipo II
-Esclusione dal circuito alimentare di tutto il duodeno e di tutto il digiuno
-contatto precoce degli alimenti indigeriti nell’ileo distale
- attivazione e soppressione di meccanismi neuro-ormonali regolanti l’omeostasi
insulino-glico-lipidica
- precoce malassorbimento lipidico con conseguente rapida riduzione della massa
grassa
riduzione dell’insulino-resistenza
Obesity Surgery, 15, 1258-164
Early Improvement of Glucose Tolerance after
Ileal Transposition in a Non-obese Type 2 Diabetes
Rat Model
A. Patriti, E. Facchiano, C. Annetti, M.C. Aisa, F. Galli, C. Fanelli,A. Donini
University of Perugia, Perugia, Italy
Basi fisiopatologiche del BPG nella correzione del
diabete di tipo II
- Ridotto introito alimentare
- Esclusione dal transito alimentare del duodeno e della prima ansa digiunale
con moderato malassorbimento
- Conseguente attivazione di meccanismi neuro-ormonali
- Riduzione della massa grassa e quindi dell’insulino-resistenza periferica
Basi fisiopatologiche degli interventi restrittivi
nella correzione del diabete di tipo II
-Ridotto introito alimentare con appropriato regime dietetico
- riduzione della massa grassa e quindi dell’insulino-resistenza
Efficacia della chirurgia bariatrica nella correzione del diabete di
tipo II
- DBP: ottima
- BPG: molto buona
- Interventi restrittivi: molto variabile
Quando e con quale intervento operare il paziente obeso?
- DBP: pazienti con BMI > 40 affetti o meno da diabete tipo II
- BPG: pazienti con BMI> 40 affetti o meno da diabete tipo II
- interventi restrittivi: pazienti con BMI > 40 NON affetti da diabete
Presupposto per l’efficacia della chirurgia bariatrica
nel controllo del diabete di tipo II
Adeguata riserva insulinica pancreatica
!
-
Diminuzione dello stress pancreatico
- DBP: molto elevata
- BPG: elevata
-Interventi restrittivi: correlata al regime dietetico
Ipotesi di meccanismi fisiopatologici della DBP sul
controllo del diabete di tipo II nell’obeso
- Controllo immediato della glicemia mediante neuro-ormono modulazione non dipendente
dal calo ponderale
- assolutamente ridotto l’assorbimento lipidico da subito
- controllo glicemico ottimale nel lungo termine verosimilmente legato al dimagrimento ed
alla migliorata utilizzazione dell’insulina
Perché il paziente obeso non diabetico dopo DBP o BPG
non diventa ipoglicemico?
- Si deve presuppore nel tempo una “down regulation” del meccanismo
neuro-ormonale della DBP associata ad una stabile e migliore utilizzazione dell’insulina.
- È associato comunque un minore assorbimento di carboidrati ed è drasticamente ridotto
l’assorbimento dei grassi
Quali prospettive per il trattamento del diabete tipo II nel
paziente normopeso o lievemente sovrappeso?
Paziente non obeso, affetto da diabete tipo II:
terapia chirurgica?
- Studio della riserva funzionale insulinica pancreatica
- Codificare il momento in cui nella storia naturale della malattia è indicato
l’intervento
- Proporre il miglior intervento per il singolo paziente (DBP vs GBP)
- Paziente normopeso o sovrappeso ?
Conclusioni
- A tutt’oggi la terapia dell’obesità associata a diabete di tipo II, anche insulino-trattato,
è rappresentata da una precisa indicazione chirurgica (DBP o BPG)
- E’ in corso uno studio multicentrico per valutare i risultati della terapia chirurgica nei pazienti
in sovrappeso (normopeso ?).
- Appare fondamentale uno studio accurato della riserva funzionale pancreatica endocrina per
poter eventualmente estendere le indicazioni chirurgiche anche al paziente normopeso