Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Cattedra di Chirurgia Vascolare
Dir.: Prof. GC. Bracale
•
Endoprotesi aortiche: endoleaks ed endotension
Giancarlo Bracale
XXII Congresso Nazionale
Società Italiana Fisiopatologia Chirurgica
Padova 2 - 4 aprile 2009
Trattamento AAA: tendenza
USA
Europa
80000
20000
18000
70000
16000
60000
14000
50000
12000
10000
40000
8000
30000
6000
20000
4000
10000
2000
0
0
2000 2002
2004 2006 2007
EVAR
OR
European Vascular & Endovascular Monitor (EVEM), 2008
The USA Nationwide Inpatient Database - Giles KA, J Vasc Surg 2009
Endoleaks: “Tallone d’Achille”
del trattamento endovascolare
Greenberg R K, J Vasc Surg 2004
Classificazione degli endoleaks
• Tipo I
contatto incompleto tra protesi e perete aortica alle estremità
a
b
c
• Tipo II
• Tipo III
a
b
c
• Tipo IV
• Tipo V
a
b
c
d
prossimale
distale
da inefficacia dispositivo di occlusione iliaca
flusso retrogrado a. lombari, AMI, ipogastriche, renali accessorie
disconnessione moduli protesici
rottura protesi
altro ( punti di sutura,…..)
porosità tessuto protesico ( < 30 g )
endotension
senza endoleak
endoleak con risoluzione (endoleak virtuale)
endoleak I, II
{
apertura sacca
endoleak III
Endoleaks tipo I: incidenza
anatomia AAA
50%
40%
30%
20%
10%
0%
%
anatomia favorevole
anatomia sfavorevole
5%
16%
NS
Fulton JJ, J Vasc Surg 2006
Endoleaks tipo Ia: incidenza
lunghezza colletto aortico
• A > 15 mm
• B 11-15 mm
• C ≤ 10 mm
libertà da endoleak tipo Ia
Leurs LJ, J Endovasc Ther 2006
Endoleaks tipo Ia: incidenza
colletto aortico: angolazione > 60°
85°
libertà da endoleak tipo Ia
Hobo R, for EUROSTAR Coll,
J Endovasc Ther 2007
Endoleaks tipo I-III: incidenza/tipo endoprotesi
NS
libertà da endoleaks tipo I-III (mesi)
Wales L, Eur J Vasc Endovasc Surg 2008
Endoleaks tipo II: incidenza/ tipo endoprotesi
NS
endoleaks tipo II (giorni)
Sheenan MK, J Vasc Surg 2006
Endoprotesi fenestrate: endoleaks
50%
40%
30%
20%
10%
0%
%
endoleak I
endoleak II
endoleak III
6%
24%
1,80%
Kristmundsson T, J Vasc Surg 2009
eEVAR: endoleaks precoci
(n.102)
50%
40%
30%
20%
10%
0%
%
totale
endoleak
Ia
endoleak
Ib
endoleak
II
41%
6%
10%
25,50%
endoleak procedure
III a
secondarie
0,90%
28,60%
Mayer D, Ann Surg 2009
Endoleaks post-EVAR: evoluzione
(n.50)
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
endoleaks
stabilità
risoluzione
spontanea
incremento
volume
6%
62%
32%
Hong C, Am J Roentgenol 2008
Endoleaks e rottura di AAA post-EVAR
(n.270)
Review Letteratura
Schlösser FJV, Eur J Vasc Endovasc Surg 2009
EVAR: risultati
(n.28862)
incidenza endoleaks
mortalità
Franks SC, Meta-analisi 163 Studi,
Eur J Vasc Endovasc Surg 2007
Sorveglianza post-EVAR
TC 1, 6, 12 mesi, ed annualmente
• US alla dimissione
• CTA 1 mese
• US 6 mesi
US positiva/dubbia
• CTA/MRA
• arteriografia
• esame radiologico addome annualmente
Sorveglianza post-EVAR: endoleaks
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
sensibilità
US
TC
86%
71%
Manning JB, J Vasc Surg 2009
Endoleaks post-EVAR: diagnosi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
sensibilità
CTA
color duplex
color duplex
con contrasto
48%
63%
97,50%
Iezzi R, J Vasc Surg 2009
Endoleaks post-EVAR: diagnosi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
diagnosi
MRI
TC
98%
58%
Alerci M, Eur Radiol 2008
Endoleaks post-EVAR: diagnosi
3D-CTA
4D flow-MRA
Hope DA, J Vasc Surg 2009
Endoleak tipo IV: MRI
senza contrasto
con contrasto
fase precoce fase tardiva
Cornelissen SA, J Vasc Surg 2008
Misurazione pressione intra-AAA mediante sensori
Endosure sensor
Sensor of Heinholtz Institute for
Biochemical Engineering, Germany
ImPressure sensor
Springer F, Cardiovasc Intervent Radiol 2008
Prevenzione endoleaks tipo II:
embolizzazione intraoperatoria IMA ed iniezione di
trombina nella sacca aneurismatica di routine
(n.69)
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
endoleak II
trattamento
gruppo controllo
14%
26%
P=0.23
procedure secondarie
trattamento
gruppo controllo
3%
14%
P=0.03
Muthu C, J Endovasc Ther 2007
Endoleak tipo I a: impianto cuffia prossimale
Endoleak tipo I a: embolizzazione trans-arteriosa
( spirali + cianoacrilato)
Peynircioğlu B, Diagn Interv Radiol 2008
Endoleak tipo II ( AMI ) post-eEVAR:
embolizzazione trans-AMS ( spirali)
Endoleaks tipo II: trattamento transcavale
Endoleak tipo II: trattamento trans-lombare
Endoleaks tipo II: efficacia del trattamento
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
%
transarterioso
transcavale
translombare
82%
96%
100%
Mansueto G, J Vasc Surg 2007
Aneurisma aorta addominale: trattamento
casistica personale
2000-2008
(n.782)
• trattamento endovascolare
281(35,9%)
70%
60%
50%
13,2%
40%
18
30%
263
20%
10%
86,8%
EVAR
eEVAR
0%
AAA
rAAA
OR
3,20%
47,10%
EVAR
1,30%
27,70%
mortalità 30 g
Prevenzione endoleaks:
pianificazione EVAR con workstation TC 3D
2007-2008
(n. 47)
Endoleaks: incidenza
(n.33/281=11,03%)
50%
40%
30%
20%
10%
0%
27
2
EVAR
pre-workstation
workstation
12,20%
4,80%
3
1
eEVAR
25,00%
16,70%
Endoleak tardivo tipo Ia + II
1m
55 mm
55 mm
3m
55 mm
Endoleak tardivo tipo Ia + II
9m
26 m
69 mm
65 mm
Endoleak tipo Ib
embolizzazione ipogastrica con coils
AAA con rottura in vena cava inferiore: endoleak Ic
legatura a. iliaca comune
EVAR: endoleak tipo II (AMI)
embolizzazione percutanea trans-AMS ( coils + Onyx®)
Endoleak tipo II (AMI)
transezione laparoscopica AMI (dopo 13 m)
EVAR: endoleak tipo Ia e migrazione endoprotesi
trattamento endovascolare
Endoleaks: considerazioni
• progressiva espansione EVAR in elezione ed emergenza
• US da preferire alla TC nella sorveglianza periodica
• regressione spontanea degli endoleaks in alta percentuale
• trattamento mediante procedure endovascolari secondarie, con bassa
percentuale di conversione chirurgica
• riduzione incidenza endoleaks per migliore pianificazione del
trattamento ed evoluzione dei devices