IL BAMBINO CON FEBBRE
Mariella Valenzise
UOC Clinica Pediatrica
Bambino con febbre
• Cos’è la febbre?
• Qual è la causa?
Anche in Italia, come negli Stati Uniti, è molto diffusa la paura della
febbre
2 Nella febbre l’innalzamento della temperatura corporea fa seguito
all’innalzamento del set point ipotalamico, ovvero
di quel livello di temperatura corporea che l’ipotalamo fissa come normale
4 La febbre è causata dalla liberazione di alcune interleuchine, prodotte
dai macrofagi stimolati
5 Definire con precisione la temperatura oltre la quale si può parlare di
febbre è difficile perché la temperatura corporea non ha un cut-off ma un
range di normalità, peraltro variabile in funzione di una molteplicità di
fattori
6 Nella pratica si può parlare di febbre se la temperatura corporea
supera i 37-37,2°C se misurata a livello ascellare, oltre 37,6° -38,0°C se
misurata a livello rettale
7 Il termometro a mercurio può ancora costituire uno strumento utile alla
rilevazione della temperatura in regione ascellare, nel bambino
collaborante
8 Quando è necessaria una rilevazione particolarmente accurata della
temperatura, o nel bambino non collaborante, è indicata la rilevazione a
livello rettale, con termometri a mercurio o digitali
9 La febbre è una risposta fisiologica “regolata” dal termostato
ipotalamico, e per tale motivo solo raramente supera la temperatura di
41°C
10 La febbre moderata (< 39°C) favorisce molte risposte immunologiche
11 Non esiste un motivo urgente che imponga il trattamento di tutti gli stati
febbrili, né la necessità di riportare sempre la temperatura corporea a livelli
normali
12 I genitori spesso interpretano la febbre come “la malattia” e non come “un
sintomo della malattia”
13 La terapia antipiretica è indicata per diminuire la temperatura quando
questa superi i 39°C e/o per risolvere il malessere e gli altri sintomi che
accompagnano lo stato febbrile
FEBBRE
La febbre è il motivo più frequente di
preoccupazione
per le famiglie e di chiamata del
pediatra.
E’ anche la causa più frequente, in età
pediatrica, di
accesso ai servizi di pronto soccorso.
Circa il 50 %dei bambini giungono al
pronto soccorso
per il problema “febbre”.
FREQUENZA:
PRIMO ANNO DI VITA: 2,4 (+-2,3)/ANNO
SECONDO ANNO DI VITA: 4 (+-2,6)/ANNO
TERZO ANNO DI VITA: 4,5 (+-2,4)/ANNO
FEBBRE: definizione
Aumento della temperatura corporea
(equilibrio tra termogenesi e termolisi)
•Via rettale ≥ 38°
•Via ascellare >37° - 37,5°
Ipertermia
Caratteristiche della febbre
Continua
rialzo persistente con minime variazioni
circadiane (mai >1°C)
Intermittente accentuazione ritmo circadiano fisiologico.
Se altissime variazioni è detta f. settica
Remittente scende ma non mai al di sotto di 37°C, tipica
di TBC, virosi, alcune infezioni batteriche
Ricorrente Alternanza di periodi febbrili e
defervescenza
Principali cause di ipertermia
• DA SOVRACCARICO DI CALORE ESOGENO (Colpo di calore in
condizioni di elevata temperatura e/o umidità ambientale)
• DA SOVRACCARICO DI CALORE ENDOGENO
Esercizio fisico
Ipertermie maligne
- intossicazioni (monossido di carbonio, atropina,
salicilici)
- sindrome maligna da neurolettici
- tempesta tiroidea nell’ipertiroidismo
Anomalie della termoregolazione centrale (epilessia temporale,
sindrome di Riley Day, dopo arresto cardiaco)
Malattie metaboliche (galattosemia, malattia di Farber)
Crisi emolitiche acute (sferocitosi ereditaria, anemia falciforme)
Traumatiche (encefalopatia post anossia neonatale, danno cerebrale
post-trauma cranico, emorragia intra o extracerebrale)
• DA IMPEDITA TERMODISPERSIONE
Cause esogene (eccessivo vestiario o coperte)
Cause endogene (displasia ectodermica anidrotica , ittiolisi,
sclerodermia, fibrosi cistica)
DOVE misurare la febbre:
-Retto
-Ascella
-Inguine
-Orecchio
-Bocca
-Fronte
COME misurare la febbre
T. a mercurio
-Preciso
-Affidabile
-Basso costo
-Uso in diverse sedi
-Tempo di mis. lungo
-Pericolo di rottura
T. a infrarossi
-Tempo di mis. breve
-Gradito da genitori e
bambino
-Sicuro
- Precisione non elevata
T. Elettronici
-Tempo di mis. breve
-Uso in diverse sedi
- Meno preciso dei t. a
mercurio
Strisce
reattive
-Tempo di mis. breve
-Atossici
-Infrangibili
- Scarsa precisione
• Spesso la causa della febbre non è evidenziabile da
una visita effettuata precocemente
• l’intervallo di tempo tra la comparsa della febbre ed i
segni di localizzazione dell’infezione può essere di 24
ore ed oltre (come è il caso di molte bronchiti o “piccole”
broncopolmoniti” che compaiono in fase di risoluzione
della febbre, della sesta malattia che diagnostichiamo
sempre, con sicurezza, a posteriori).
• Quindi una visita precoce può non essere in grado di far
porre la diagnosi
• Bonadio W.A. et al Ped. Infect. Dis J. 1990
Cause principali di febbre in eta’
pediatrica
•Disregolazione
•Infezioni
VIRALI
%
BATTERICHE
•Malattia infiammatoria
•Neoplasia
• Altro
Febbre da infezione
Elementi da considerare per la diagnosi
• Età
•>1m
•1m–2m
•3m–3a
•>3a
• Caratteristiche
della febbre
• entità
• durata
• andamento
• Sintomatologia
associata
• condizioni generali
• focolaio clinico evidente
• manifestazioni cutanee
• linfoadenopatia epatosplenomegalia
Bambino con febbre da infezione
B. con focolaio
clinico evidente
B. senza focolaio
clinico evidente
otite
sinusite
coriza
tonsillite
polmonite
gastroenterite
artrite
linfoadenite
batteriemia
6-10 %
grave infezione
batterica
Febbre senza focolaio
INFEZIONE
BATTERICA OCCULTA
BATTERIEMIA
(4%)
Pneumococco
Meningococco
Hib
IVU
(5%)
E. Coli
MENINGITE
Pneumococco
Meningococco
Hib
Listeria
<2m
Streptococco B
POLMONITE
Pneumococco
febbre > 39°
età < 2 a
stato settico
< 1a
1-2 a
F 6,5% M 3,3%
F 8% M 1,9%
picco tra 3-8 m
• febbre > 39°
• presentazione atipica
(meningismo, dolori add.)
Fattori predittivi di Batteriemia
RISCHIO
1° m
7-8%
dopo il 2° m
2-3%
T 39° - 39,5°
2-4%
età
febbre
T > 39,5°
compromissione
delle condizioni
generali
• b. che sta bene
• b. che sta male
• b. settico
5%
< 3%
26%
92%
Febbre nei primi 3 mesi di vita
Un problema particolare è posto dalla febbre nei primi 2
anni di vita e, in particolare, nei primi 2-3 mesi di vita:
7,2% (260 su 3587 bambini) avevano una SBI, di questi il
2,5% (105 di 4240) avevano una meningite o sepsi.
L’incidenza di batteriemia e di sepsi (3,7%) e di SBI
(8,7%)era più alta nel primo mese di vita.
(Baskin M.N. The prevalence of serious bacterial infections by age in febrile infants during the first 3 months of
life Pediatr Ann 1993)
Elementi predittivi di infezione
batterica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età inferiore a tre mesi
Febbre >41°C
Febbre con petecchie o eruzione emorragica
Febbre con polipnea o difficoltà respiratoria
Febbre con brivido
Febbre con estremità fredde
Febbre con estrema prostrazione o torpore
Febbre con cefalea e vomito
Febbre con disturbi della minzione
Febbre con dolore
Febbre di durata superiore a tre giorni
Come valutare lo stato generale
del b. e quindi la severità della malattia?
•
•
•
•
•
•
qualità del pianto
reazione all’intervento dei genitori
passaggio sonno-veglia
colorito della cute
idratazione
risposta agli stimoli
- Aspetto: sta bene, è “mogio”, è sofferente abbattuto
- Atteggiamento spontaneo: gioca, è tranquillo e risponde agli
stimoli ambientali, si muove poco o sta fermo, non risponde agli
stimoli, assume posizioni obbligate tipo cane di fucile
- Pianto: urla, piange alternando periodi di benessere, non
riesce a piangere
- Reazione alla visita: si comporta come al solito (se
conosciamo il bambino) piange o partecipa, accetta le caramelle
o il giochino, si comporta in modo anomalo.
Da Pavesio modificato
Score della Yale University di Rochester
per valutare le condizioni generali del bambino con febbre
Criteri clinici
1= Normale
2=poco
compromesso
3=molto
compromesso
Qualità del pianto
Vivace,di tonalità
normale.Oppure è
contento e non piange
Pianto lamentoso o con
singhiozzi
Pianto debole o di
tonalità alta
Reazione agli stimoli
dolorosi
Piange per breve
tempo e poi smette
Piange a intermittenza
Continua a piangere o
reagisce violentemente
Stato di veglia
Normale stato di veglia.
Se dorme,stimolato si
sveglia prontamente
Chiude gli occhi.Si
sveglia brevemente o
solo se stimolato a
lungo
Sonno profondo o
insonnia
Colorito della cute
Roseo
Estremità pallide o
cianotiche
Pallido o cianotico o
marezzato o grigiastro
Idratazione
Cute e mucose
normoidratate
Mucosa orale un po’
asciutta
Cute o mucose aride.
Occhi cerchiati
Reazione a
sollecitazioni sociali
Sorride. Presta
attenzione
Brevi sorrisi. Attenzione
breve
Non sorride.
Espressione ansiosa
del volto.
Inespressività. Non
presta attenzione
Condizioni cliniche di alto
rischio in caso di febbre
•
•
•
•
•
Bambini con anemia falciforme
Bambini con asplenia
Bambini con immunodeficienze
Bambini con cardiopatie congenite
Bambini con cateteri venosi centrali e/o
altri device
• Bambini affetti da tumori
• Bambini con trauma cranico importante
Cosa richiedere al laboratorio?
I
livello
• Emocromo
• VES - PCR
• Es. urine
II
livello
•
•
•
•
INFEZIONE BATTERICA
GB > 15.000
Neutrofili
Batteriuria + Leucocituria
Emocoltura
Rx Torace
Urinocoltura
Puntura lombare
aspetto
pressione
glucosio
proteine
cellule
stato settico
polipnea
urine patologiche
segni meningei
torbido
+++
Come comportarsi?
b. < 2 mesi
Più piccolo è il bambino:
• ridotta correlazione tra clinica e severità
• batteriemia senza stato settico
RICOVERO
• iter diagnostico completo
• terapia empirica parenterale
(Ceftriaxone 50-100 mg/kg/die)
Come comportarsi?
2m–3a
• Sostanziale benessere
• osservazione clinica
• antipiresi (Paracetamolo 10-15mg/Kg x 4-5 v/die per os)
se febbre persistente > 48h
se peggioramento clinico
•Antibioticoterapia (Amoxicillina 50-80mg/Kg/die per os)
•Ricovero
• Grave compromissione condizioni generali
Ricovero
INDICAZIONI ALL’USO DEI FANS NEL BAMBINO:
1.
Febbre
2.
Patologia dolorosa e flogosi
3.
Malattie reumatiche
L’uso “curativo” nella flogosi delle alte vie respiratorie
rappresenta una pratica sbagliata e potenzialmente
dannosa in quanto, a fronte di possibili effetti collaterali,
non è stata dimostrata in studi scientifici pubblicati
alcuna efficacia
Approccio terapeutico
• Terapia antipiretica: non modifica il decorso della
malattia responsabile della febbre, ma potrebbe
apportare un sollievo sintomatico. I farmaci
utilizzabili, con pari efficacia sono :
Paracetamolo (10-15 mg/Kg ogni 4-6 h) come
prima scelta
Ibuprofene in subordine (5-10 mg/Kg ogni 6-8 h) .
ASA sotto i 12 anni di età è sconsigliato (sindrome
di Reye)
Terapia causale
• Se diagnosi della patologia di base terapia
mirata
• Nei bambini tra i 3 ed i 36 mesi non ospedalizzati
, in cui si sospetta una batteriemia, terapia
antibiotica empirica in attesa della emocoltura
• Nella scelta della molecola tenere in
considerazione i patogeni più frequentemente
coinvolti nelle localizzazioni secondarie e nelle
sepsi (Str. Pneumoniae 85%, H. influenzae tipo B
5%, Salmonella spp 4% e N. meningitidis 1%) e
lo stato vaccinale del bambino nei confronti di
HiB e Pneumococco
Ac. Niflumico, Morniflumato
La cura non deve essere
peggiore della malattia.
Proverbio popolare
Controindicazioni all’uso di
aspirina e paracetamolo
Aspirina
Paracetamolo
Deficit di G6 PD
Turbe dell’emostasi (allunga il
t. emorragia)
Epatopatie gravi
Ulcera gastroduodenale
Malattie allergiche
Interventi chirurgici
Varicella e influenza
Epatiti acute
Si dovrebbero fornire le seguenti informazioni:
1)
dose, frequenza, durata della terapia e modalità di somministrazione
2)
Attenzione ai tipi di formulazione (adulti)
3)
Attenzione alla soministrazione per via rettale
4)
Attenzione al paracetamolo presente in altri farmaci
5)
Raccomandare ai genitori di informare il farmacista che il b. assume paracetamolo
6)
Raccomandare ai genitori cautela sulla somministrazione di farmaci ai bambini
Condizioni e situazioni che possono aumentare
il rischio di tossicità
•
•
Diabete mellito
Obesità
•
•
•
Malnutrizione cronica
Digiuno prolungato
Familiarità di reazione epatotossica
•
Concomitante infezione virale
Messaggi pratici
• La febbre è solo un segno frequente di una infezione o di
una malattia, e pertanto costituisce un utile segnale di
allarme che deve indurre a ricercare la causa
• La febbre moderata, <39°C ascellare (o la corrispondente
temperatura rettale) in un bambino in buone condizioni
cliniche che duri da 24-48h, non costituisce motivo di
particolare allarme
• La febbre di per sè non è quasi mai causa di problemi e
pertanto va trattata, solo se supera i 39°C ascellare o se alla
febbre si associano segni che disturbano il bambino, come il
malessere
Messaggi pratici
• E’ utile in caso di febbre non esporre il bambino ad una elevata
temperatura ambientale, scoprirlo ma non tanto da indurne la
sensazione di freddo e mantenere una adeguata idratazione
• Necessario tempestivo inquadramento diagnostico se segni o sintomi
suggestivi di infezione batterica, o in lattante inferiore a 36 mesi o in
bambini con alterata risposta immunologica
• Nei bambini con convulsioni febbrili il trattamento della febbre non
riduce la probabilità di nuovi episodi e soprattutto non vi è correlazione
fra entità della febbre e rischio di convulsioni
Messaggi pratici
• Non esiste un motivo urgente che imponga il
trattamento di tutti gli stati febbrili, ne’ la
necessità di riportare sempre la temperatura
corporea a livelli normali
• I suggerimenti sulla gestione della febbre sono
utili per ridurre la paura della febbre nei genitori ,
ma andrebbero dati in occasione delle visite di
controllo e non durante l’episodio febbrile