CORSO DI FORMAZIONE MANAGERIALE PER
DIRIGENTI DI STRUTTURA COMPLESSA AEREA OSPEDALIERA
ANNO 2014
Progetto di valutazione economica
dell’introduzione dell’ecografia clinica o
“bedside” in una U.O. di Medicina
Autore:
Americo Testa
(codice personale: 8613)
Docente:
Andrea Francesconi
Elaborato nell‟ambito del corso UCB DSCO 1401
realizzato in collaborazione con
l’Università Commerciale “L.Bocconi” - SDA Bocconi.
1
INDICE
Bisogni
……………………………………………………………………………………………..........……
La Spesa Sanitaria in Italia …………………………………………………………....……..
pag. 3
pag. 3
La Medicina Difensiva …………………………………………………………………………… pag. 4
La Diagnostica per Ultrasuoni (Ecografia)……………………………………..…….
Concetti generali …………………………………………………………..….…….……
Classificazione del dispositivo medico ………………………………………
Analisi di rischio ……………………………………………………………………..….
pag.
pag.
pag.
pag.
4
4
5
6
L’’Ecografia Clinica (o “Bedside”)………………………………………...……………..
Definizione e sviluppo ……………………………………………………..…………
Percorsi formativi ……………………………………………………………….…..…..
Tecnica d‟esame ………………………………………………………..….……..………
Aspetti medico-legali …………………………………………………...……...……...
pag. 7
pag. 7
pag. 10
pag. 11
pag. 12
Obiettivi ……………………………………………………………………………………………………… pag. 14
Attori e destinatari ………………………………………………………………..……………..… pag. 15
Tempi e procedure …………………………………………………………………………….…… pag. 16
Studio retrospettivo ……………………………………………………………...………………… pag. 16
Studio previsionale ………………………………………………………………………………… pag. 18
Costi e ricavi …………………………………………………………………………………...………… pag. 19
Principi generali …………………………………………………………………………………..… pag. 19
Analisi economica del progetto …………………………………………………...…………
Identificazione, misurazione e valorizzazione dei costi (input) ….
Identificazione, misurazione e valorizzazione dei ricavi (output)
Confronto costi-ricavi …………………………………………………………………
pag. 21
pag. 21
pag. 24
pag. 29
Aspetti critici e complementari dell’analisi economica …………………..…….
pag. 32
Ricadute organizzative e gestionali …………………………………………….……. pag. 33
Ricadute mediche, etiche e sociali …………………………………………..………… pag. 33
Prospettive ………………………………………………………………………………………………… pag. 34
Bibliografia ………………………………………………………………………………………..……… pag. 36
Sitografia …………………………………………………………………………………………………… pag. 37
2
Bisogni
La Spesa Sanitaria in Italia
Il Fondo Sanitario nei Paesi Europei prevede una spesa pro-capite del 9-10% del PIL
pro capite. In Italia la spesa sanitaria pro-capite nel 2013 è stata pari al 7.2% del PIL pro
capite, corrispondente a 106.7 miliardi di euro. Dopo un incremento significativo dagli
anni ‟90, in cui ammontava a c.a 35 miliardi di euro, pari al 5% del PIL procapite, essa è
sostanzialmente ferma e sottoposta a tagli continui da almeno 6 anni, con
raggiungimento dell‟equilibrio di bilancio solo nel 2012, ma persistenti differenze
significative in termini di efficienza ed efficacia sul territorio nazionale.
Il nuovo Patto per la Salute 2014-2016, che fissa a 109.9 miliardi il Fondo Sanitario
per il 2014, con incrementi a 112,1 miliardi per il 2015 e 115.5 miliardi per il 2016, si
focalizza sulla razionalizzazione della spesa pubblica. Oggetto della “spending review”
è innanzitutto la razionalizzazione dell‟assistenza ospedaliera, sia in termini di rapporto
qualità/quantità che di tasso di ospedalizzazione. In questo emerge l‟esigenza di una sua
migliore integrazione con la rete territoriale, specie per le patologie croniche
(“transitional care”). I dati analitici indicano che il 34% della popolazione,
prevalentemente anziani con patologie croniche (30%) e disabili (4%), consuma l‟80%
delle risorse sanitarie complessive1. Nell‟art. 25 viene inoltre ribadita la necessità della
creazione di un modello istituzionale di L‟Health Technology Assessment (HTA) dei
dispositivi medici, in linea con le direttiva 2011/24/UE del Parlamento Europeoa.
Il primo obiettivo di una analisi HTA è rappresentato dalla valutazione dei bisogni,
della domanda e delle risorse disponibili. L‟epoca attuale si caratterizza per un aumento
sia dei bisogni reali (per l‟invecchiamento della popolazione in primis), che dei bisogni
percepiti (innanzitutto per effetto dell‟aumento dell‟informazione). Ne deriva un netto
aumento della domanda di servizi sanitari. Per contro, la riduzione delle risorse
derivante
dalla
crisi
economica
globale
impone
ai
governi
una
drastica
razionalizzazione delle risorse, esplicita e/o implicita. Dunque, l‟obiettivo principale
dell‟analisi HTA è collocare al meglio le scarse risorse in sanità, utilizzando un
approccio sistematico e multidisciplinare che consenta di stimare rigorosamente tutte le
implicazioni legate all‟introduzione e al successivo utilizzo di nuove tecnologie.
Esistono una varietà di approcci all‟analisi economica. La preferenza e la conseguente
3
scelta di privilegiare un approccio rispetto ad un altro dipende dallo scopo della
valutazione e dalla disponibilità di datib.
La Medicina Difensiva
La Medicina Difensiva, nata dalla frattura del rapporto fiduciario tra medico e
paziente, con un aumento del contenzioso del 250% negli ultimi 15 anni pari a 31500
sinistri denunciati alle assicurazioni in un anno, è ritenuta la principale responsabile
della lievitazione dei costi sanitari. Un recente articolo su La Repubblica (29 maggio
2014) afferma: “il calcolo di quanto costa tale sistema denuncia un‟iperbolica cifra di 13
miliardi di euro all‟anno. Se li usassimo per curarci, potremmo permetterci il più
moderno sistema sanitario del mondo” (Paolo Cornaglia Ferraris). Invero, spesso le
prestazioni inutili non sono prescritte solo per paura del medico, ma anche per carenza
di aggiornamento, per prassi, per pressioni mediatiche ed interessi economici. Dunque,
la Medicina Difensiva è solo una parte dello sperpero che va sotto il nome di
“inappropriatezza”. A soluzione di questa tendenza, in attesa di riforme istituzionali in
materia di responsabilità professionale e di un auspicato mutamento culturale della
popolazione, viene avanzata una scelta pratica che si riassume nel concetto di “choosing
wisely” (scelta saggia). In ogni settore specialistico vengono proposte 5 prestazioni da
ridurre, in quanto spesso inutili. Nella medicina interna sono sotto accusa: 1) la
gastroprotezione sistematica con farmaci costosi (inibitori di pompa); 2) l‟utilizzo
generalizzato del catetere vescicale; 3) l‟RX torace di controllo nella polmonite e nello
scompenso cardiaco; 4) i marker oncologici di screening nei pazienti ricoverati; 5) la
durata della degenza media dei pazienti.
La Diagnostica con Ultrasuoni (Ecografia)
Concetti generali
L‟ecografia è la tecnica diagnostica in grado di fornire immagini utilizzando onde
meccaniche, più precisamente ultrasuoni (US). Tali onde, al pari delle onde
elettromagnetiche utilizzate in radiodiagnostica, hanno la capacità di penetrare i corpi
opachi alla luce. Il termine “ecografia” (dal greco ηχώ,-ούς rumore, e γραφή, -ης
scrittura) letteralmente definisce la rappresentazione grafica dei segnali di ritorno (echi)
dall‟organo bersaglio raggiunto dagli US. L‟intensità di tali echi viene rappresentata in
modo digitale con il sistema della scala dei grigi, cioè con una minore (verso il nero) o
4
maggiore (verso il bianco) luminosità del punto o pixel sullo schermo. La minore o
maggiore luminosità del tessuto in esame viene definita ecogenicità.
Dagli albori (anni „60) ad oggi abbiamo assistito ad un crescente successo
dell‟ecografia, tanto tra i medici che tra i pazienti. La metodica ha progressivamente
conquistato (non sempre pacificamente!) pressoché tutti i settori della medicina, dalla
medicina interna, alla chirurgia, alla medicina generale, alle varie branche
specialistiche. A questa espansione nella diagnostica si è poi aggiunta ben presto
l‟applicazione interventistica.
Nella diagnostica con ultrasuoni l‟ecografia tradizionale bi-dimensionale (2D o Bmode) fa ancora da padrona. Le troviamo tuttavia accanto sia metodiche “vecchie” quali
la M-mode, ora quasi esclusivamente utilizzata in cardiologia, sia metodiche recenti
quali l‟eco-Doppler, il color- e power-Doppler e il tissue-Doppler. In tempi recentissimi
si sono aggiunti i mezzi di contrasto ecografico di seconda generazione, la ecoendoscopia,
l‟elastosonografia,
l‟ecografia
endovascolare
e
la
ricostruzione
tridimensionale (3D e 4D) in real-time2.
Classificazione del dispositivo medico
La progettazione, realizzazione e commercializzazione dei dispositivi medici è
regolamentata da una precisa direttiva Europea (DDM 93/42), che impone l‟obbligo
della marcatura “CE”, garanzia del rispetto di requisiti essenziali. La DDM 93/42 è un
documento di validità sovranazionale con l‟obiettivo di facilitare gli scambi interni alla
Comunità, ed è stata recepita in Italia con il Decreto Legislativo 24 febbraio 1997, n. 46.
Nella direttiva CEE i dispositivi medici sono suddivisi in quattro classi, con controlli
più o meno severi a seconda della classe di appartenenza: si va da una semplice
autocertificazione da parte del fabbricante per i dispositivi di classe I, ai rigorosi
controlli nelle le fasi di progettazione e fabbricazione per i dispositivi di classe III.
L‟ecografo rientra nella classe IIa in quanto destinato “a rilasciare energia che sarà
assorbita dal corpo umano”. Esso consente “una diagnosi diretta o un controllo dei
processi fisiologici vitali”, dunque da sottoporre “a determinati controlli da parte di un
organismo notificato durante la fase di fabbricazione”.
5
Analisi di rischio
Il fascio US attraversando i tessuti biologici mette in vibrazione le particelle
(molecole) che incontra, propagandosi con una serie di onde pressorie (compressionerarefazione). Questa vibrazione viene attenuata dalle forze di frizione (viscosità del
mezzo) ed una parte di energia del fascio US indagante viene così persa in calore
(assorbimento). La maggior parte del fascio US subisce inoltre un‟attenuazione
progressiva dalla superficie in profondità attraverso i fenomeni di dispersione,
diffusione e rifrazione, pertanto solo una parte prosegue il suo percorso in profondità.
La frazione del fascio US riflessa (eco) verso la sorgente (sonda), che funziona quindi al
contempo da emittente e ricevente, è l’unica componente del fascio US clinicamente
utilizzata. C‟è un limite di intensità del fascio US, pari 100 mwatt/cm2,
istituzionalmente raccomandato ai costruttori per evitare danni biologici (American
Institute of Ultrasound in Medicine, 1977): l‟intensità erogata in ambito diagnostico è
dell‟ordine di 1/1000 rispetto a quella impiegata per usi terapeutici. Dunque, la
diagnostica con US è considerata priva di rischi e controindicazioni per il paziente, e
può essere utilizzata anche durante la gravidanza. A differenza della tradizionale
diagnostica radiologica, che utilizza radiazioni ionizzanti potenzialmente nocive,
l‟ecografia è riconosciuta come una “prova sicura”. E‟ questo un tema molto sentito
attualmente, ove si stima che circa lo 0.4% dei cancri negli Stati Uniti sia attribuibile
all‟indiscriminato aumentato di tomografie computerizzate (TC) dal 1991 al 19963. Ed
in base all‟uso corrente della TC tale dato potrebbe essere attualmente stimato intorno
all‟1.5-2% (Fig. 1).
6
A
B
Fig. 1 – (A) Stima del numero di TC eseguite annualmente negli USA e (B) rischio di cancro del polmone
e del colon indotti da radiazioni in rapporto all‟età3
L’’Ecografia Clinica
Definizione e sviluppo
L‟Ecografia Clinica (dal greco κλίνη «letto», da cui κλινικός: « che si svolge a
letto»), ben tradotta nell‟inglese “bedside”, riporta il medico nella sua originaria sede di
intervento: al letto del malato. In questo concetto, di certo moderno ma con radici
antiche, l‟indagine ecografica (ecografia I livello) si colloca nella primissima fase del
processo decisionale diagnostico-terapeutico, contestuale all’anamnesi ed all‟esame
obiettivo. Da questo deriva la rappresentazione dell‟ecografo come “fonendoscopio del
III millennio”. Nasce così il 5° elemento dell‟esame obiettivo, la “visualizzazione”
attraverso gli US (visual medicine), naturale evoluzione della semeiotica tradizionale,
composta in successione da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. Dai dati
raccolti in questa fase, con l‟ausilio dell‟ecografia clinica il medico elabora in maniera
più consapevole le ipotesi diagnostiche e indirizza in modo più mirato la successiva
strategia diagnostico-terapeutica. E‟ evidente come tale impiego si discosti
dall‟ecografia tradizionale (ecografia II livello), eseguita nei servizi diagnostici
specialistici o nei centri di riferimento di terzo livello di interventistica, di ricerca e di
insegnamento.
7
Questo approccio ecografico-clinico integrato appare peraltro bene in sintonia con la
visione olistica del paziente, da sempre l‟obiettivo della medicina interna. Il malato va
percepito nel suo insieme e non come somma delle sue parti. Rifacendosi alla psicologia
della Gestalt (=forma, rappresentazione), alcuni autori di recente hanno ribadito questo
concetto: per comprendere un comportamento è importante, oltre che analizzarlo,
averne una visione di sintesi, ovvero cercare di percepirlo nell‟insieme del contesto
globale. Attualizzando il concetto, se questo approccio fosse armonicamente combinato
con i mezzi tecnologici, potrebbe consentire al medico di applicare e sviluppare al
meglio le sue competenze4.
Una caratteristica peculiare dell‟ecografia clinica è la rapidità di esecuzione
(generalmente <10 minuti), in quanto esame non sistematico ma mirato (“focused” o
goal-directed”) ad un preciso quesito clinico (c‟è una trombosi venosa? c‟è un
versamento pleurico?), che richiede una risposta semplice (sì / no). Oppure integrato in
scenari clinici complessi (dispnea, shock, politrauma) con approccio multi-regionale e
multi-sonda, pur sempre mirato a cercare risposte dirette a quesiti semplici.
Appare evidente come l‟impiego di questa indagine direttamente da parte del clinico
costituisca anche una straordinaria opportunità di crescita culturale. L‟esecuzione
diretta dell‟esame ecografico da parte del clinico conferisce alla metodica un valore
aggiunto. La visione d‟insieme che ne deriva (dati clinici + immagini ecografiche) è
superiore alla somma delle informazioni che provengono separatamente. Ciò che accade
quando il clinico che conosce il malato delega i suoi dubbi ad un ecografista, che esegue
l‟indagine con perizia senza però conoscere i problemi del malato. La Tabella I
riassume gli aspetti positivi e negativi che potrebbero derivare dall‟adozione
dell‟Ecografia Clinica in un reparto di Medicina Interna.
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Tab. I - Aspetti “positivi” e “negativi” dell‟introduzione dell‟ecografia clinica o “bedside.
Aspetti positivi
Minore tempo nel processo decisionale
Attribuzione specialistica appropriata già dalla prima osservazione in pronto soccorso o reparto
Minore consumo di risorse sanitarie in un iter diagnostico-terapeutico più lineare
Diagnosi più circostanziata, con più facile decisione di dimissibilità del paziente o di ricovero
Acquisizione di maggiore professionalità del medico, con diagnosi più documentate
Migliori risultati terapeutici in termini di riduzione di mortalità e morbilità, specie su paziente
critico
Aspetti negativi
Necessità di corsi di formazione e continuo aggiornamento del personale medico
Spesa per ecografi e materiale di consumo
Patologie concomitanti potenzialmente fuorvianti (“incidentalomi”)
Assunzione di maggiore responsabilità diretta da parte del medico curante
Occupazione di spazi in reparto per ingombro macchina ed esecuzione esami
Sovrautilizzo dell’ecografo per richieste improprie da parte di pazienti e dello stesso personale
L‟impiego dell‟ecografia clinica o “bedside” è relativamente nuovo quanto
esplosivo, anche grazie al progresso tecnologico. Metodica resa infatti sostenibile dalla
recente disponibilità di apparecchiature portatili, performanti e di costo limitato, può
essere applicata allo studio di organi dalla testa ai piedi. A differenza di altre metodiche
diagnostiche di imaging, che dopo una iniziale fase di crescita presto raggiungono uno
stallo, essa continua a mantenere la sua fase di crescita. Il contagio coinvolge sempre
nuovi settori, specie come indagine di I livello, trovando terreno particolarmente fertile
nell‟emergenza-urgenza, sul territorio e nei reparti ospedalieri5. In Italia alcuni requisiti
Regionali di Accreditamento delle Unità di Medicina Interna prevedono la dotazione
dell‟ecografo di reparto.
9
Percorsi formativi
L‟ecografia è una metodica interattiva dipendente da tre variabili: strumentazione,
paziente ed operatore. Le prime due variabili sono immodificabili. La strumentazione è
conosciuta dall‟operatore, che magari ha potuto anche interagire nella sua scelta al
momento dell‟acquisto. Il paziente, all‟ingresso in reparto o in urgenza, non è
conosciuto e non può nemmeno essere adeguatamente preparato all‟esame. La terza
variabile può essere invece modificabile, e su di essa ci si deve concentrare al fine di
migliorare la prestazione. L‟ecografia clinica è, più di ogni altra metodica, operatoredipendente: essa risente significativamente della preparazione tecnica di base
dell‟operatore (formazione ed esperienza ecografica), delle sue basi culturali (sapere ed
esperienza medica) e della conoscenza del singolo caso clinico (raccolta di anamnesi ed
esame obiettivo).
Per le nozioni tecniche e le basi culturali necessarie ad una corretta esecuzione di un
esame ecografico esistono precise linee guida, che stabiliscono il training che il medico
deve sostenere per raggiungere la competenza adeguata. Oggigiorno la metodica
ecografica è inserita tra le attività professionalizzanti obbligatorie del testo di varie
Scuole di Specializzazione (Medicina Interna, Medicina d‟Emergenza-Urgenza).
Peraltro, negli ultimi 15 anni varie Società Scientifiche Nazionali ed Internazionali
hanno redatto propri iter formativi. Nell‟ambito dell‟ecografia clinica in urgenza nel
mondo anglosassone si fa riferimento alle indicazioni della Society for Academic
Emergency Medicine (SAEM)6 del 1994 e dell‟American College of Emergency
Physicians (ACEP)7, pubblicate nel 2001 e riviste nel 2008. In Italia la Società Italiana
di Medicina d‟Emergenza-Urgenza (SIMEU) ha elaborato le proprie indicazioni,
adattandole alla realtà europea ed all‟esperienza nazionale, in cui è grande la richiesta di
formazione, pubblicate sul giornale societario nel 20058.
Finalizzata a garantire una formazione particolarmente approfondita e specialistica è
la Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB), preoccupata che
una troppo ampia diffusione della diagnostica con US possa sfociare in una
preparazione approssimativa. Sulla base della ormai lunga esperienza formativa di base
e specialistica e recependo le direttive europee (EFSUMB), la SIUMB ha recentemente
promulgato le nuove linee guida relative alle Scuole Specialistiche di Formazione in
Ecografia, con proposta di training teorico-pratici lunghi e test di valutazione finalic.
10
Dal 2005 anche la Società Italiana di Medicina Interna (SIMI) ha iniziato ad
occuparsi dell‟argomento, inserendo corsi tematici negli ultimi Congressi Nazionali,
avviando un censimento nazionale dei servizi di ecografia nelle Medicine Interne,
istituendo un Gruppo di Studio di Ecografia Clinica, e attivando Scuole su tutto il
territorio (www.simi.it). In particolare oggi la SIMI propone percorsi formativi di I e II
livello. I contenuti formativi indispensabili per ottenere la certificazione SIMI in
Ecografia “Bedside” di I livello (“Ecoscopy”) sono descritti nel Modulo Didattico
approvato dal Consiglio Direttivo, nella seduta del 3 marzo 2014 (Tab. II).
Tab. II - Contenuti formativi del Master SIMI in Ecoscopy (Certificazione in Ecografia Bedside di I
livello).
______________________________________________________________________
Ecoscopy: diagnostic power and use
•
Pleural, pericardial, peritoneal effusions (p/a, entity)
•
Wet or dry lung (p/a)
•
Dilated heart ventricles (p/a)
•
Severe cardiac systolic dysfunction (p/a)
•
Collapsable inferior vena cava (p/a)
•
Palpable or suspected abdominal mass (p/a, solid/liquid)
•
Atrophy or megaly of abdominal viscera (p/a)
•
Hydrops of the gallbladder (p/a, large stones)
•
Hydronephrosis (p/a)
•
Intestinal and biliary obstruction (p/a)
•
Abdominal aortic aneurism (p/a)
•
Bladder outlet obstruction (p/a)
•
Thoracentesis, paracentesis US-guided
•
*Catheter into the bladder (p/a) (*) also performed by the nursing staff
______________________________________________________________________
Tecnica d’esame
La corretta esecuzione di una ecografia clinica richiede tre momenti essenziali in
successione logica e temporale:
1) L’acquisizione dell’immagine. Posto appropriatamente il quesito clinico (es.
dolore addominale epigastrico in paziente con massa pulsante: aneurisma dell‟aorta
addominale?), per una corretta esecuzione dell‟esame si devono adottare precisi
accorgimenti tecnici (scelta della sonda, regolazione dei comandi, posizione del
11
paziente, tipo di scansione, utilizzo del gel etc.) e comunque non si potrà prescindere
dalle caratteristiche del paziente (habitus, dolorabilità, collaborazione).
2) L’analisi dell’immagine. Applica i criteri propri della semeiotica ecografica: una
struttura anatomica (organo in esame) può essere correttamente riconosciuta ed una
lesione patologica (aneurisma) correttamente definita, seguendo un processo di
ricostruzione mentale che parte dall‟identificazione dei caratteri quantitativi (grado di
ecogenicità) e dei caratteri qualitativi (tipo di ecostruttura). L‟identificazione di questi
caratteri quantitativi e qualitativi consente di risalire alla componente fisica della
struttura in esame (liquido, solido, gas) e di ricostruirne la peculiare architettura, oltre
che la morfologia, la sede e le dimensioni. Es. la tumefazione pulsante in sede
epigastrica, corrispondente ad una immagine rotondeggiante di 5 cm di tipo liquido
complesso con pareti asimmetricamente ispessite, è riferibile ad aneurisma dell‟aorta.
3) L’impiego dell’immagine: è l‟ultimo passaggio che permette di rispondere al
quesito posto dal clinico. Si avvale principalmente del sapere medico (anatomia,
anatomia patologica, patologia medica) e dei dati clinici del paziente. E‟ insomma ciò
che ci permette di imputare ad un aneurisma dell‟aorta addominale in rottura il quadro
di presentazione del paziente con dolore addominale ed ipotensione grave.
Aspetti medico-legali
L‟Ecografia viene considerata “atto medico”, e l‟interpretazione ai fini clinici delle
immagini ecografiche avviene durante l‟esecuzione della procedura, attribuendo un
significato clinico a quanto osservato, in tempo reale, sul monitor. La documentazione
iconografica assume un significato accessorio, in quanto il referto resta di esclusiva
competenza e responsabilità del medico operatore. La SIRM ritiene che l‟ecografia,
come atto medico strumentale effettuato in maniera dinamica, e valutato in tempo reale,
non sia delegabile né a professionisti sanitari non medici né a specialisti che non
abbiano eseguito personalmente l‟esame (Documento SIRM 2012)d. Da queste ragioni
si deduce che l‟esame ecografico rimane appannaggio del medico anche sotto il profilo
dell‟esecuzione, diversamente da altre metodiche (radiografia, ECG, EEG, spirometria
etc.), la cui esecuzione può essere delegata a personale tecnico.
L‟ecografia non è considerata una specialità, il cui esercizio è specificamente
regolamentato per legge, bensì una “metodica diagnostica” applicabile in diversi ambiti
specialistici, non risultando dunque limitato ed esclusivo per competenza allo specialista
12
radiologo. Sebbene non esista una specifica normativa di legge in materia, in ambito
ospedaliero la questione della competenza appare sostanzialmente risolta da qualificati
pronunciamenti di società scientifiche e del Consiglio Superiore di Sanità, che nel
documento approvato il 21/7/1983 ha stabilito che: “per una corretta esecuzione
dell‟indagine ecografica è fondamentale una adeguata preparazione clinica, per cui la
partecipazione ai corsi di perfezionamento in ecografia deve essere riservata a coloro
che già possiedono una specializzazione in una delle materie attinenti i vari settori della
diagnostica ecografica o una specializzazione affine”. In pratica la figura più idonea
all‟esercizio dell‟attività ecografica risulta quella dello specialista nell‟ambito della
propria specializzazione, con competenza ecografica maturata attraverso corsi di
perfezionamento universitari o corsi teorico-pratici di società scientifiche. Più
recentemente questo orientamento è stato confermato da un documento congiunto
sottoscritto dalle due Società Scientifiche che raggruppano in Italia il maggior numero
di ecografisti, la SIUMB e la SIRM9. Negli ultimi anni la ridefinizione di varie figure
professionali operanti in sanità ha inevitabilmente esteso l‟impiego della diagnostica
per immagini ad ostetrici, tecnici ed infermieri10.
Ci si può a questo punto chiedere se una più capillare implementazione dell‟indagine
ecografica di I livello nella pratica clinica possa rappresentare un ulteriore rischio per
l‟operatore. Ovvero, se l‟impiego di tale metodica nella singola realtà ospedaliera possa
rappresentare un profilo di imperizia o imprudenza, specie in caso di errore diagnostico,
o di imperizia o negligenza nel caso di una patologia diagnosticabile con l‟ecografia non
eseguita per diffidenza nel suo impiego. Scontata la necessaria fase di apprendimento, è
accordo unanime che raccogliere più dati dal paziente nella fase “istruttoria”, attraverso
una dettagliata anamnesi ed un attento esame obiettivo completati da un‟ecografia
clinica mirata, porti necessariamente a ridurre errori medici, dunque a contenere i
contenziosi medico-legali. D‟altra parte, con il progresso delle tecniche di imaging si è
assistito ad una parallela crescita della generale percezione che il “vedere e
documentare” gli organi interni ponga al riparo da possibili errori. Ciò non è: infatti
tutte le indagini strumentali, sebbene abbiano ampliato a dismisura le capacità
diagnostiche del medico, sono gravate dall‟esistenza di falsi positivi e falsi negativi
relativi sia ai limiti intrinseci della strumentazione che alla componente operatoredipendente11.
13
Obiettivi
Viene qui proposto un progetto di adozione dell‟ecografia clinica o “bedside” in una U.O. di
Medicina Interna. Ipotesi di fondo del progetto è che l‟utilizzo routinario dell‟ecografia
clinica in un reparto di degenza garantisca una migliore qualità (si avvia prima ed in
modo più mirato l‟iter diagnostico-terapeutico, si eseguono procedure in maggior
sicurezza) ed una maggiore efficienza assistenziale (si riducono i tempi di degenza dei
pazienti ricoverati, si riducono le richieste di esami ai servizi), oltre a rappresentare una
straordinaria opportunità di crescita professionale per il medico. L‟ecografia clinica
nella sua più ampia accezione e diffusione si presenta come strumento idoneo per
arginare la spesa sanitaria di fronte all‟incremento della domanda ed all‟aumento degli
esami diagnostici inutili, derivanti dalla logica della Medicina Difensiva.
L‟ecografia è una metodica innocua, gradita dal paziente, economicamente
accessibile, tecnologicamente realizzabile anche in sedi disagiate, accurata in ampi
contesti patologici, legalmente effettuabile da ogni medico specie nell‟ambito della sua
specializzazione ed applicabile con finalità specifiche in ogni “setting” clinico
(territorio, ambulatorio, ospedale etc.). Opinione ormai dominante è che la medicina del
futuro farà un uso sempre più ampio dell‟ecografo, e che i vari specialisti potranno
adottarlo come strumento diagnostico di base, alla stregua del fonendoscopio12.
In Sanità l‟innovazione tecnologica è tradizionalmente associata, non a torto nel
breve termine (<1 anno), innanzitutto ad un aumento dei costi. Di conseguenza, il
management sanitario, stretto nella morsa del contenimento della spesa, è difficilmente
incline ad operare investimenti. Ma se all‟uso indiscriminato dei tagli lineari si
sostituisse l‟uso equilibrato di strumenti di valutazione economica, la gestione delle
risorse umane, strutturali ed economiche risulterebbe più razionale ed i servizi erogati
più efficienti.
L‟Health Technology Assessment (HTA) è uno strumento di politica sanitaria con
l‟obiettivo
di
supportare
il
processo
decisionale
attraverso
un
approccio
multidisciplinare. L‟HTA utilizza la migliore evidenza disponibile per valutare le
implicazioni economiche (costi e benefici), mediche (efficacia e sicurezza), etiche,
sociali, organizzativo-gestionali e legali derivanti dall‟introduzione di una nuova
tecnologia nel sistema13. Nella nostra proposta si combinano l‟impiego di un dispositivo
medico (l‟ecografo portatile) con l‟adozione di una procedura innovativa (l‟approccio
clinico-ecografico integrato).
14
Obiettivo primario del nostro studio è la valutazione dell‟impatto economico del
progetto nel medio-termine (3 anni), attraverso un‟analisi costi-benefici (ACB) “ex
ante”, con una stima del rischio operativo nel breve periodo attraverso un‟analisi CostiVolumi-Risultati (CVR). Lo strumento dell‟HTA è stato applicato con l‟obiettivo di
estendere le implicazioni del progetto oltre l‟ambito economico, attraverso
considerazioni mediche, etico-sociali ed organizzativo-gestionali, al fine di fornire un
orizzonte ampio ed un supporto oggettivo al processo di programmazione e controllo
strategico aziendale in materia di innovazione tecnologica e culturale.
Attori e destinatari
Nella definizione degli attori del progetto è stato considerata l‟U.O. di Medicina
Interna di un Ospedale Italiano di Provincia. In particolare, quale riferimento reale, è
stato oggetto di studio l‟U.O. di Medicina Interna della Clinica Madonna delle Grazie di
Velletri. Dotata di un reparto di degenza per acuti accreditato con il SSN per 33 posti
letto, l‟U.O. in oggetto ha operato nel I semestre 2014 con una durata media di degenza
di 10.0 giorni e tasso di occupazione di 0.87. I pazienti ricoverati, prevalentemente in
età geriatrica con età media di 73.3 anni e rapporto F/M=1.08, avevano patologie acute
di complessità media ed afferivano per 2/3 dal territorio e per il restante 1/3 dal PS
locale. L‟U.O. consta di 4 medici a tempo pieno (direttore, 2 dirigenti medici con
contratto AIOP da aiuto, 1 dirigente medico con contratto da assistente).
Nella definizione della formazione professionale da garantire agli attori del progetto
(i 3 dirigenti medici) è stata considerata appropriata l‟acquisizione della competenza
ecografica di I livello, come stabilito nelle Linee Guida della SIMI (Tab. II).
Il gruppo di riferimento per il policy making, ovvero il destinatario degli interventi in
relazione ai quali sono stati calcolati i costi ed i benefici economici, è rappresentato
dalla Clinica accreditata ospitante l‟UO di Medicina Interna.
L‟UO di Medicina Interna nel suo complesso e nei suoi singoli medici costituisce il
principale destinatario delle ricadute organizzative e gestionali del progetto stesso. I
pazienti ricoverati nel reparto, suscettibili di ecografia clinica o “bedside”, pur
considerati in primis i destinatari dei benefici medici, non sono stati inclusi nella nostra
analisi. Infine, pur considerata nell‟insieme, è stata omessa l‟analisi dell‟impatto che il
15
progetto di innovazione tecnologica e culturale potrebbe avere su più vasti ambiti sociali
ed istituzionali.
Tempi e procedure
Studio retrospettivo
Partendo da un‟analisi retrospettiva limitata al I semestre 2014, è stato innanzitutto
valutato l‟impatto clinico dell‟impiego dell‟ecografia “bedside” nel reparto di Medicina
Interna della Clinica Madonna delle Grazie di Velletri. L‟U.O. di Medicina Interna è
infatti sede di Scuola di formazione SIMI per l‟Ecografia Clinica o “Bedside”, e nel
periodo in studio ha ospitato in maniera pressochè continuativa una serie di discenti per
lo stage pratico, sotto la supervisione di docenti della scuola. Nei 515 pazienti dimessi
nel I semestre del 2014 sono state effettivamente eseguite 232 ecografie cliniche.
In base ai dati retrospettivi raccolti ed in accordo con la letteratura, è stato possibile
classificare la tipologia di ecografie cliniche o “bedside”, eseguite all‟ingresso, durante
la degenza o dopo la dimissione (follow-up), in 5 gruppi2,14,15,16:
1) Ecografie integrate (multi-regionali, multi-sonda) nelle principali sindromi
cliniche precedentemente definite: dispnea acuta, ipotensione/shock, dolore toracico
retrosternale, sincope, febbre/sepsi, oligo/anuria ed altri disturbi urinari, dolore
addominale. Non è stata considerata l‟ecografia nel politrauma, non essendo la struttura
fornita di risorse adatte alla gestione di questi pazienti;
2) Ecografie mirate ad un quesito: arto edematoso, tumefazione di tessuti molli,
dolore toracico periferico, patologia tiroidea;
3) Ecografie nel follow-up, costituite principalmente da patologia pleuropolmonare. L‟ecografia toracica non viene eseguita tradizionalmente dall‟U.O. di
Diagnostica per Immagini.
4) Ecografie interventistiche, includenti esclusivamente toracentesi e paracentesi;
l‟impiego dell‟ecografia negli accessi venosi, pur ampiamente validato in letteratura, ha
trovato nella nostra esperienza un‟applicazione occasionale.
5) Ecografie nelle emergenze, consistente nell‟integrazione dell‟ecografia clinica
nell‟algoritmo di rianimazione cardio-polmonare per la gestione di arresto/periarresto, ai
fini diagnostici di scovare cause sottostanti suscettibili di trattamento e di assistere
eventuali procedure interventistiche.
16
Dall‟analisi delle 232 ecografie cliniche effettivamente eseguite nel I semestre 2014,
tra cui spicca una prevalenza di ecografie integrate (183), sono risultati 104 esiti positivi
(riscontro di patologia) e 128 esiti negativi (nessuna patologia individuata) (Tab. III).
Sono inoltre emersi 86 reperti inattesi (patologia non ricercata) o non noti (patologia
non altrimenti documentata).
Tab. III - Tipologie e relativi risultati delle 232 ecografie cliniche eseguite nel I semestre 2014 nel
reparto di Medicina Interna della Clinica madonna delle Grazie di Velletri.
Tipologia di ecografie
Ecografie integrate
N. totale
Esiti positivi
Esiti negativi
(riscontro di patologia)
(nessun riscontro)
183
82
101
Dispnea
48
31
17
Ipotensione/shock
38
19
19
Dolore toracico retrosternale
3
0
3
Sincope
2
0
2
Febbre/sepsi
13
2
11
Oligo/anuria ed altri disturbi urinari
15
8
7
Dolore addominale
64
22
42
35
9
26
Arto edematoso
10
2
8
Tumefazione di tessuti molli
9
4
5
Dolore toracico periferico
1
1
0
Patologia tiroidea
15
2
13
Ecografie nel follow-up (torace)
8
8
0
Ecografie interventistiche
4
4
0
Toracentesi
2
2
0
Paracentesi
2
2
0
Altra procedura
0
0
0
Ecografie nelle emergenze
2
1
1
TOTALE
232
104
128
Ecografie mirate
17
Dei 104 reperti ecografici positivi, 60 hanno contribuito in maniera misurabile al
conseguimento del DRG, sia in termini di accorciamento dei tempi di degenza
(comunque considerato dopo il I semestre) che di riduzione delle richieste di ecografie
ai servizi (questa considerata dopo il I anno). Sono state scorporate dal computo dei
suddetti ricavi 36 ecografie pur con esito positivo, il cui dato è stato comunque
confermato da altra diagnostica di imaging non ecografica: 31 ecografie integrate,
prevalentemente toraciche; 4 ecografie interventistiche; 1 ecografia eseguita nella
gestione delle emergenze. Per queste 36 ecografie, che pure hanno contribuito all‟avvio
immediato di un iter diagnostico-terapeutico mirato, non è stato possibile condurre una
valutazione dell‟impatto economico. In tutti i casi l‟esame radiologico standard (o la TC
quando indicato) è stato comunque eseguito, quindi non computato come possibile
risparmio di costo variabile. Le 8 ecografie di follow-up, tutte toraciche, sono invece
state computate come risparmio di radiografie standard, che non è stato eseguito.
I 128 esami con esiti negativi, cioè senza individuazione di patologia, sono stati
esclusi dal computo dei benefici in quanto considerati ininfluenti.
Gli 86 esiti inattesi o non noti, alcuni rilevanti ai fini della successiva condotta
diagnostica-terapeutica, erano così distribuiti: 38 patologie polmonari (di cui 22
versamenti pleurici), 15 cardiache (di cui 10 versamenti pericardici), 14 intraaddominali (di cui 5 neoplasie), 11 renali (di cui 4 globi vescicali), 8 altri rilievi (di cui
2 fasciti necrotizzanti). Tra le 38 patologie polmonari inattese o non note, 16 hanno
contribuito effettivamente ad un incremento del DRG finale, fornendo appropriata
documentazione di patologia (es. polmonite non riscontrata ad Rx torace) o
documentando una complicanza altrimenti non riscontrata (es. versamento pleurico non
visibile radiologicamente). In 21/86 casi il dato ecografico ha senz‟altro influito sulla
condotta medica, ma non è stato possibile valutarne l‟impatto in termini economici.
Infine, nei restanti 49/86 casi il dato è apparso ininfluente ai fini della costruzione del
DRG.
Studio previsionale
In dati effettivi raccolti nello studio retrospettivo, comparati con l‟analisi delle
singole cartelle cliniche di tutti i pazienti ricoverati nello stesso semestre, hanno
consentito di formulare una previsione di fattibilità complessiva per 330 ecografie
18
cliniche, versus le 232 realmente eseguite (fattore di incremento 1.43). Sviluppando i
risultati dello studio retrospettivo sono emersi i seguenti dati, su cui è stato sviluppato il
successivo studio previsionale:
-148 esiti positivi, di cui 86 avrebbero contribuito in maniera misurabile al
conseguimento del DRG, sia in termini di accorciamento dei tempi di degenza (>I
semestre), che di riduzione delle richieste di ecografie ai servizi (>I anno), mentre 11
ecografie (follow-up) avrebbero favorito un risparmio di radiografie standard del torace;
-182 esiti negativi, considerati ininfluenti;
-122 esiti inattesi o non noti, di cui 23 avrebbero determinato un effettivo incremento
del DRG finale.
Su questi dati è stata quindi articolata una simulazione a medio-termine (3 anni).
Questo periodo è apparso adeguato per garantire un‟appropriata valutazione di un
progetto innanzitutto strutturale, per consentire un congruo tempo di ammortamento
dell‟investimento economico sostenuto inizialmente per la formazione e l‟acquisto
dell‟apparecchiatura, infine per favorire un‟idonea fase di apprendimento da parte degli
operatori e di organizzazione dell‟U.O. Per il computo dei costi sono state considerate
tutte le 1980 ecografie cliniche previste (330/semestre x 6), mentre i ricavi sono stati
stimati solo dopo il primo semestre, dunque su un totale di 1650 esami (1980 – 330).
Per la valorizzazione dei dati non disponibili nello studio retrospettivo, soprattutto a
causa dell‟esiguo numero di ecografie eseguite (es. ecografie interventistiche, ecografie
nelle emergenze), si è fatto ricorso ai dati riportati in letteratura.
Costi e ricavi
Principi generali
La valutazione economica del progetto, nel contesto dell‟approccio HTA, si è
strutturata in 3 fasi distinte:
A. Fase di identificazione, misurazione e valorizzazione (monetizzazione) dei costi
sostenuti per l‟introduzione della nuova tecnologia;
B. Fase di identificazione, misurazione e valorizzazione (monetizzazione) dei
benefici (ricavi) apportati dalla nuova tecnologia rispetto alla situazione di
partenza (“status quo”);
C. Fase di confronto dei costi e dei ricavi.
19
L‟Analisi Costi-Benefici (Cost-Benefit Analysis, ACB) è apparsa appropriata nella
conduzione delle prime fasi di valutazione economica del nostro progetto. Questa
tecnica ha consentito infatti un esame alquanto completo dei costi e dei benefici
economici rilevanti, in termini di individuazione, misurazione e monetizzazione
condotte sulla base di precisi concetti di microeconomiae.
L‟ACB è finalizzata a confrontare l‟efficienza di un‟alternativa (nel nostro caso il
progetto di introduzione dell‟ecografia clinica) in un dato contesto (U.O di Medicina
Interna) per raggiungere un obiettivo ben definito (utile per l‟Azienda), rispetto alla
situazione attuale (“status quo”). Questa logica ben si adatta al contesto di risorse
limitate, a supporto del decisore (politico, aziendale etc.) nell‟operare interventi che
massimizzino l‟efficienza dei suoi interventi. Tradizionalmente l‟ACB si sviluppa “ex
ante” ed è finalizzata a decidere sull‟opportunità di allocare risorse ad un determinato
progetto. E‟ implicita l‟opportunità di un controllo “in itinere” del progetto (reporting),
al fine di apportare correzioni, ed un‟analisi “ex post” al fine di valutare i risultati reali e
ratificare o meno la sua messa a regime (capitalizzazione). Dunque l‟ACB, nella sua
tradizionale applicazione “ex ante”, verifica se i benefici che il progetto è in grado di
apportare siano maggiori dei relativi costi: su questa base il progetto viene giudicato
conveniente o meno.
I costi genericamente sono classificati in costi diretti, che rappresentano il valore di
tutti i beni, servizi e altre risorse consumate nel fornire assistenza sanitaria. I costi diretti
sanitari comprendono i costi dei servizi medici, servizi ospedalieri, materiale di
consumo e farmaci, apparecchiature, formazione ecc. I costi diretti non sanitari sono
quelli connessi all‟assistenza sanitaria prestata da familiari ed il trasporto da e verso il
luogo di cura, e sono di complessa valutazione. Altrettanto complessa, e omessa dal
computo economico nel nostro studio, è l‟analisi dei costi indiretti, anche conosciuti
come “perdite di produttività”, che includono invece i costi di lavoro persi a causa di
assenteismo o di assenza per malattia o di produttività ridotta sul lavoro, ed i costi
connessi a mortalità prematura. Costi immateriali di dolore e sofferenza sono pure reali,
ma molto difficili da misurare e per questo spesso tralasciati dall‟analisi dei costi.
Come premesso, ciascuna delle fasi in cui è stata strutturata l‟ACB ha portato ad
affrontare problemi delicati e complessi, la cui soluzione talora ha richiesto necessarie
approssimazioni.
20
Per confrontare e illustrare la relazione tra il volume di attività prodotta ed il livello
dei costi impegnati e dei ricavi ottenuti dall‟azienda, è stata applicata l‟Analisi CostiVolumi-Risultati (CVR) o Break-Even Analysis (BEP). Il BEP è uno strumento di
previsione e controllo della gestione economica di un progetto, utile nel fornire
previsioni e dati nel breve periodo e applicabile ad aziende mono-prodotto. Il BEP in
particolare fornisce la misura delle prestazioni, espressa in volume di attività (numero
prestazioni) o fatturato da raggiungere (euro), necessaria a coprire i costi totali sostenuti,
al fine di raggiungere il pareggio di bilancio. Il Break Even Period (periodo di pareggio)
è il periodo di tempo corrispondente, necessario per raggiungere il volume o il fatturato
indicato dal BEP.
Il BEP viene calcolato con la seguente formula:
Costi fissi
BEP = _________________________________ = N. prestazioni
Ricavo unitario – Costo variabile unitario
Analisi economica del progetto
A. Identificazione, misurazione e valorizzazione dei costi (input).
In tale fase si è cercato di individuare tutte le risorse materiali e umane coinvolte
direttamente nell‟avvio del progetto, e consumate nella sua realizzazione. Si è proceduto
a definire la struttura di questi costi diretti in fissi e variabili17. I costi indiretti connessi
alla realizzazione del progetto, riferibili alle funzioni generali come amministrazione e
contabilità, direzione, servizi ausiliari, energia elettrica, gestione del magazzino e
pulizia, sono stati omessi dal computo generale in quanto considerati trascurabili.
Per ciascun bene consumato (costo) è stata stimata l‟entità, prima unitaria poi
complessiva, riferita al periodo in esame. Quindi è stato associato un valore (in euro) a
ciascuna voce, attraverso il riferimento ai prezzi effettivi o di mercato. Successivamente
sono stati moltiplicati i prezzi per le quantità previste per ottenere i valori aggregati
(Tab. IV).
Nei costi fissi sono stati contemplati:
1) La formazione professionale del personale medico, includente 2 dirigenti con
contratto da aiuto (costo orario unitario: euro 35.33/ora) ed 1 dirigente con contratto da
assistente (euro 29/ora). Si è tenuto conto delle spese di iscrizione ai corsi di
21
formazione, del trasferimento e soggiorno per raggiungere sedi esterne, presunte extraregione, e considerati i costi di orario dedicato alla formazione teorica e pratica,
retribuito sebbene sottratto all‟attività lavorativa. L‟iter formativo scelto ha previsto il
corso base SIMI, includente: corso teorico congressuale (quota di iscrizione unitaria di
euro 200), corso teorico-pratico di 2 giorni nella sede di una scuola nazionale (quota
unitaria di iscrizione di euro 488), stage di formazione pratica di 1 settimana lavorativa.
E‟ parso opportuno identificare tra i 3 medici un candidato più motivato e disponibile ad
una supplementare formazione avanzata, per garantire un riferimento interno al gruppo.
L‟iter formativo avanzato è stato configurato come segue: corso avanzato SIMEU (sede
congressuale, euro 700), stage di II livello SIMI di 1 settimana lavorativa. Per tutti i
medici coinvolti è stato previsto l‟acquisto, come materiale didattico, del testo SIUMB
di Ecografia Clinica in Urgenza-Emergenza (Scuderi M., Minerva Medica, 2008: euro
124).
2) Le spese di viaggio, considerando tutti i corsi e gli stage extra-regione (sebbene non
necessariamente), per i quali è stato computato un costo forfettario unitario di euro 100.
Le spese di soggiorno sono state quotate forfettariamente ad una diaria di euro 150.
3) L‟acquisto iniziale di un ecografo commerciale multidisciplinare portatile carrellato
(Samsung MySono U6), dotato di 3 sonde (settoriale, convex e lineare) e stampante
(Sony), che sulla base di un‟offerta informativa ha totalizzato una spesa di euro 34770
(IVA inclusa). La manutenzione garantita per 3 anni (Platinum Extension Warrenty) è
risultata di euro 8.052 (IVA inclusa).
4) E‟ stato infine ragionevolmente aggiunto un incremento iniziale (I semestre) di
richiesta di ecografie ai servizi, frutto di maggiore familiarità con la metodica ed
esigenza di “second opinion”. In accordo con la letteratura, è stato stimato un
incremento fino al 90% degli esami, che sviluppato a 6 mesi totalizza 340 esami in più
(0.9 x 3 esami/die x 126 giorni lavorativi). Nel II semestre è stato previsto un pareggio
di richieste rispetto alla situazione antecedente. Dopo il I anno finalmente è stato
applicato il computo dell‟atteso decremento di richieste,
parallelamente al
raggiungimento di una sempre maggiore competenza da parte dei medici di reparto18.
Tra i costi variabili sono stati inseriti:
1) Il gel per ecografie (costo unitario di euro 0.6344/pezzo da 260 ml). E‟ stato stimato
che 1 contenitore di gel da 260 ml sia sufficiente per 5 esami: il consumo è alto ma si è
22
tenuto conto che la maggior parte di esami è costituita da ecografie integrate, dunque
multi-organo.
2) La carta termica Sony HPP-110HG per stampare le immagini (costo unitario di euro
12.81/rotolo). Per il consumo di carta termica, si è stabilita la produzione di 4 stampe
per esame, con un impiego di 1 rotolo da 18 m per ogni 45 esami (1 stampa misura 10
cm = 40 cm/esame: 1800/40 = 45).
3) La carta in rotoli per detersione (costo unitario di euro 5.45/rotolo). Per
l‟asportazione del gel dal paziente e la detersione della sonda è apparso ragionevole il
consumo di 5 strappi di carta assorbente per esame.
4) I tempi operativi per esecuzione dell‟esame, consensuale all‟anamnesi ed all‟esame
obiettivo, e comprendente i tempi di refertazione su modulo informatizzato, per cui sono
stati previsti 20 min/esame. Il costo unitario per ora di attività ponderato sui 3 medici è
stato calcolato mediamente di euro 33.22/ora. Il concetto di costo-opportunità è stato
valutato in termini di ore lavorate (v. retribuzione dei medici sopra riportata), sebbene il
distogliere il personale medico da alcune attività per destinarlo ad altre è di difficile
computo.
5) L‟uso “improprio” dell‟ecografo per richieste extra-ordinarie, cioè al di fuori delle
esigenze di reparto. La disponibilità di un ecografo in reparto induce pressanti richieste
da parte di colleghi, amici, pazienti esterni. Inoltre incoraggia l‟uso “improprio” da
parte dello stesso medico per pazienti non ricoverati. Ne deriva una sottrazione di tempo
e risorse all‟U.O ed alla Struttura, sebbene molte di queste attività vengano
frequentemente svolte fuori orario. Considerando una stima arbitraria di 1 ecografia al
giorno, per complessivi 756 giorni lavorativi (calcolo effettuato su un arco di 3 anni dal
1/1/2015 al 1/1/2018) si è raggiunto un totale di 756 esami. E‟ apparso tuttavia
inopportuno associare un valore economico di costo a questa voce, in quanto portatrice
anche di benefici in termini di ritorno di immagine, fidelizzazione di pazienti, aumento
di produttività e risparmio di giorni lavorativi per malattia del personale dipendente.
Rimangono non computati, sebbene contraddistinti da segno “–“ nella Tabella IV, i
costi associati ad errori diagnostici per falsi risultati positivi e negativi, certamente non
trascurabili specie nel primo periodo della curva di apprendimento.
23
Tab. IV - Strutturazione dei costi.
Tipologia
del bene
Misurazione o
Impatto
Bene considerato
Monetizzazione
(valori aggregati,
in Euro)
COSTI FISSI
68371
Formazione:
Corso teorico base (congressuale)
3 corsi /3 gg/6 viaggi
1650
Corso pratico base (1 settimana)
18 gg/6 viaggi
3300
Corso teorico-pratico base
3 corsi/6 gg/6 viaggi
2964
Corso teorico-pratico avanzato
1 corso/5 gg/2 viaggi
1650
6 gg/2 viaggi
1100
3 libri
372
29gg aiuti + 9gg assist.
7713
1 ecografo
34770
3 anni
8052
340 esami
6800
Corso pratico avanzato (1 settim.)
Libri
Giornate di lavoro retribuite
Ecografo:
Acquisto
Manutenzione
Input
Incremento iniziale ecografie (I semestre)
COSTI VARIABILI
22808
Materiale di consumo:
Gel (1/5 esami)
396 contenitori
252
Carta termica (1 rotolo/45 esami)
44 rotoli
564
Carta rotoli (800 strappi, 5/esame)
12 rotoli
67
660 ore
21925
Ore di attività (20 min/esame)
Prestazioni extra-ordinario
756 esami
Falsi positivi e negativi
?
+/-
?
-
COSTI INDIRETTI
Amministraz., servizi ausiliari, pulizia etc.
TOTALE
91179
B. Identificazione, misurazione e valorizzazione dei ricavi (output).
In tale fase sono stati individuati tutti gli effetti positivi (ricavi), diretti o indiretti,
attesi dall'inserimento completo e routinario dell‟ecografia clinica nel medio-termine (3
anni). Per ciascun bene considerato è stata misurata l‟entità, prima unitaria poi
24
complessiva, riferita al semestre analizzato nello studio retrospettivo; il valore è stato
poi sviluppato per le ecografie eseguibili nello stesso periodo, infine esteso all‟arco dei
3 anni (studio previsionale). Quindi è stata associato un valore (in euro) a ciascuna voce,
attraverso il riferimento ai prezzi effettivi o di mercato. Finalmente sono stati
moltiplicati i prezzi per le quantità previste per ottenere i valori aggregati (Tab. V).
Tab. V - Strutturazione dei ricavi.
Tipologia
del bene
Misurazione o Monetizzazione
(valori aggregati,
Impatto
in Euro)
Bene considerato
RICAVI SPECIFICI
324471
Nuove diagnosi:
Incremento/appropriatezza DRG (>I semestre)
115 casi
175345
860 giorni
146200
Sicurezza procedure eco-guidate (complicanze)
0.2/30 casi
2926
Efficacia gestione emergenze (arresto)
1.7/15 casi
+
Efficacia terapeutica
?
+
Riduzione errori diagnostico-terapeutici
?
+
Anticipo diagnosi:
Riduzione tempi degenza (>I semestre)
Output
RICAVI GENERICI
10617
Risparmio trasporti pz (ecogr. II livello in reparto)
756 esami (189 h)
2912
Risparmio radiologia per follow-up (>I semestre)
55 esami
825
Risparmio richieste ecografie II livello (>I anno)
344 esami
6880
Minore esposizione a radiazioni ionizzanti
?
+
Fidelizzazione dei pazienti alla struttura
?
+
Motivazione del personale sanitario
?
+
TOTALE
335088
25
Nell‟analisi dei ricavi, il I semestre è stato considerato indispensabile per completare
la curva di apprendimento, quindi computato con ricavi pari a 0. Nella definizione della
loro struttura sono state adottate le categorie di ricavi specifici e generici.
Tra i ricavi specifici sono stati inclusi:
1) L‟incremento e/o l‟appropriatezza dei DRG prodotto dai 23 esiti inattesi o non noti
computati nel I semestre, valutato pari a euro 35069 (24396 effettivamente misurati per
i 16 reperti ecografici reali, ricalcolato su 23 previsti). Questo aspetto trova conferma
nella letteratura recente, che riporta netta superiorità dell‟ecografia toracica rispetto
all‟esame clinico ed alla radiografia standard (Tab. VI), tanto da prevedere una possibile
riduzione anche di esami di II livello come la TC19.
Tab. VI - Sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica aconfronto tra esame clinico (auscultazione),
Rx torace ed ecografia polmonare nelle principali patologie polmonari mediche.
______________________________________________________________________
Auscultazione
%
Rx torace
%
Eco torace
%
Versamento pleurico
Sensibilità
Specificità
Accuratezza diagnostica
42
90
61
39
85
47
92
93
93
Addensamento alveolare
Sensibilità
Specificità
Accuratezza diagnostica
8
100
36
68
95
75
93
100
97
Sindrome interstiziale
Sensibilità
34
60
98
Specificità
90
100
88
Accuratezza diagnostica
55
72
95
_____________________________________________________________________________
2) L‟accorciamento dei tempi di degenza, che ha tenuto conto del risparmio di 2 giorni
di degenza (il tempo di attesa medio per un‟ecografia tradizionale) sui 60 pazienti
sottoposti ad ecografia clinica con esito positivo (86 nello studio previsionale). Il valore
monetario unitario attribuito è stato calcolato sulla base del valore di un giorno di DRG,
26
stimato pari ad euro 170. Tale dato è stato desunto dal rapporto tra il totale in euro dei
DRG realizzati ed il totale dei corrispettivi giorni di degenza (euro 278.9). A questo
valore è stata applicata la percentuale di occupazione dei posti-letto (0.87) e sottratti i
costi variabili, stimati pari al 30% del totale.
3) La maggiore sicurezza nelle procedure interventistiche, derivante dall‟impiego
sistematico dell‟eco-guida. Su ampia casistica di toracentesi descritta in letteratura, è
stata calcolata una riduzione del 19% di occorrenza di pneumotoraci in corso di
toracentesi (prevalenza della complicanza = 2.7%) e del 68% di sanguinamenti da
paracentesi (prevalenza della complicanza = 0.8%). Secondo gli autori dello studio ogni
pneumotorace evitato avrebbe fatto risparmiare $ 2801 e 1.5 giorni di degenza, mentre
per la complicanza emorragica sarebbero corrisposti $19066 e 4.3 giorni di degenza.
Nella nostra simulazione a 3 anni, su 15 toracentesi previste sarebbero stati evitati 0.1
pneumotoraci (15 x 0.027 x 0.19) e 0.1 sanguinamenti (15 x 0.008 x 0.68), per un
risparmio di $ 280 e $ 1907 rispettivamente, pari globalmente ad euro 2824, e di
complessivi 0.6 giorni di degenza (170 x 0.6 = euro102)20.
4) L‟impiego dell‟ecografia nelle emergenze (arresto/periarresto) sta diffondendosi con
grande rapidità in molti contesti, specie nei DEA, nelle rianimazioni e nei reparti di
degenza16. La esigua casistica del nostro studio retrospettivo e quindi previsionale
(stima di 15 casi indagabili) e la letteratura attualmente disponibile rendono ardua una
valutazione realistica. Tuttavia, da un recente studio su 88 pazienti in arresto cardiaco
“pre-hospital” da ritmo cardiaco non defibrillabile, l‟ecografia è risultata realizzabile nel
96% dei casi, condizionandone la gestione nel 78%, e determinando una sopravvivenza
del 40% versus una sopravvivenza mediamente attesa del 3.85%21,22. Pur considerando
l‟outcome effettivo (la sopravvivenza alla dimissione), che potrebbe essere stimata
intorno al 36.5% dei pazienti sopravvissuti all‟arresto, deriva una riduzione di mortalità
di 1.7/15 pazienti. Il computo dei 15 arresti gestibili con l‟ecografia “bedside” è stato
calcolato sempre escludendo i primi 6 mesi. Sicuramente questo dato va corretto in alto,
se tutto il personale medico avesse le competenze ecografiche. Infatti, mentre l‟attività
ordinaria è organizzata nei giorni feriali e nelle ore diurne, gli arresti occorrono in
momenti non prevedibili e vengono gestiti dai medici di guardia, non necessariamente
con competenze ecografiche.
27
L‟efficacia terapeutica, evidentemente derivabile dalla tempestività e dalla maggiore
appropriatezza delle decisioni terapeutiche avviate dopo l‟esecuzione dell‟ecografia
clinica, è stata ritenuta impossibile da valutare in termini economici nel nostro studio.
La riduzione degli errori diagnostico-terapeutici cui certamente contribuisce
l‟ecografia clinica, fornendo dati supplementari e disponibili fin dall‟inizio, non è stata
valutata ai fini economici, ma considerata per compenso con eventuali aggravi di esami
o giorni di degenza eventualmente determinati dal riscontro di false diagnosi, diagnosi
errate o reperti incidentali riscontrate nell‟esame ecografico “bedside”, stimabile
maggiore nella fase di apprendimento.
Tra i ricavi generici sono stati inclusi:
1) L‟utilizzo dell‟ecografo da parte di specialisti in reparto per ecografie di II livello su
pazienti immobilizzati a letto. Questa occorrenza è stata proiettata su tutto l‟arco dei 3
anni. 1 ecografia in reparto al giorno su 5 giorni a settimana su un totale di 756 giorni
lavorativi ha sviluppato 756 esami. Il tempo dedicato al trasporto del paziente che
impegna l‟infermiere al piano ed almeno un ausiliario (costo 15.41 euro/ora) è stato
considerato di 15 min/paziente.
2) Il risparmio di radiografie standard del torace dopo l‟introduzione della ecografia
bedside è ben documentato in letteratura23. Nel nostro studio abbiamo constatato un
possibile risparmio di esami radiologici nel limitato contesto dei pazienti sottoposti a
follow-up ecografico del torace, durante o subito dopo il ricovero, in genere per
patologie già rilevate con la stessa metodica (versamenti pericardici e pleurici,
polmoniti interstiziali). L‟entità del dato è stata ricavata dal numero di ecografie
eseguite per follow-up nello studio retrospettivo (N. 8), elevate alla stima di 11 nello
studio previsionale, quindi a 55 nella simulazione a 3 anni (sempre omessi gli esami del
I semestre). Moltiplicando il numero complessivo degli esami per il costo unitario
dell‟esame, di euro 15 nella nostra realtà, è stato ricavato il valore di euro 825.
3) La riduzione di richieste di ecografie ai servizi ha interessato soltanto gli esami
eseguibili nell‟U.O. di Diagnostica per Immagini. Sono state dunque escluse le
ecografie integrate, le ecografie di follow-up, le ecografie interventistiche e quelle
eseguite in contesti critici di arresto/periarresto. Inoltre, vista la tendenza iniziale
tendente ad incremento del ricorso alla diagnostica per US, tale voce è stata considerata
a partire dal II anno di attività. Le 60 ecografie cliniche selezionate nello studio
28
retrospettivo (salite a 86 quelle stimate fattibili) nella proiezione a 3 anni sono risultate
344. Per un costo unitario di euro 20, è derivato un risparmi di euro 6800.
4) Minore rischio radiazioni. Questo aspetto, etico prima che economico, si collega al
punto 2 ed appare di portata limitata nel nostro studio.
5) Fidelizzazione dei pazienti. Strettamente correlato alla “customer satisfaction”,
questo aspetto assume particolare rilievo in un contesto competitivo (privato). Tuttavia,
nella misura in cui la soddisfazione del paziente si correla alla fiducia, che a cascata
determina l‟adesione del paziente alla terapia quindi l‟efficacia del trattamento, questo
aspetto coinvolge tutti i contesti sanitari. Da questo deriva la crescente diffusione del
“trust management”, quale strumento per aumentare la fiducia del paziente attraverso
una migliore comunicazione, il potenziamento della qualità tecnico-professionale e la
completa copertura dei bisogni. Appare manifesta la potenzialità dell‟ecografia clinica
nel perseguire questo obiettivo, configurandosi come strumento tecnologico che al
contempo favorisce il contatto con il paziente e la soddisfazione dei sui bisogni,
rafforzando le dimensioni sia relazionale che razionale della fiducia. Anche a questa
voce è stata attribuita solo una valenza qualitativa nella nostra analisi.
6) Motivazione del personale sanitario. Anche questa voce, attestata dall‟esperienza di
chi scrive e da una vasta letteratura, appare di complicata valorizzazione economica. La
sua rilevanza è facilmente riconducibile ad una maggiore produttività ed una riduzione
del rischio clinico da parte di professionisti più motivati.
C. Confronto costi-ricavi.
Al fine di integrare le 2 analisi della strutturazione dei costi e dei ricavi, è stata
applicata l‟analisi Costi-Volumi-Risultati (CVR), che è stata elaborata sia con metodo
matematico che su diagramma, quindi espressa rispettivamente con dati numerici e
grafici.
29
Tab. VII - Grandezze economiche derivate nell‟analisi Costi-Volumi-Risultati (CVR).
Grandezza
Valore
Ricavo unitario (per prestazione)
203 euro
Costo variabile unitario
12 euro
Margine di contribuzione unitario
191 euro
Costi fissi
68371 euro
Punto di Pareggio (o BEP) teorico*
Punto di Pareggio (o BEP) corretto
72674 euro
358 prestazioni
198 giorni
76240 euro
704 prestazioni
389 giorni
*Valore derivato da un‟analisi che consideri il computo contemporaneo dei costi e dei ricavi fin dall‟inizio del progetto. Nel nostro
studio però i ricavi sono stati considerati a partire dal II semestre e addirittura a partire dal II anno nel caso del computo del
risparmio di richieste di ecografie tradizionali.
Espressa in termini matematici, mostra varie grandezze derivate quali il ricavo
unitario, il costo variabile unitario, il margine di contribuzione unitario e soprattutto il
cosiddetto Punto di Pareggio (o Break Even Point, BEP), in cui i costi totali coincidono
con i ricavi totali (Tab. VII). Il BEP può essere espresso, secondo necessità, sia in
termini di “volume di attività” (704 prestazioni), sia nel corrispettivo “valore
economico” (76240 euro), che infine nel tempo considerato necessario per il suo
raggiungimento o “Break Even Period” (389 giorni).
Espressa con grafico che riporti sulle ascisse il numero di prestazioni (ecografie
cliniche eseguite) e sull‟ordinata il valore economico delle risorse impegnate (costi fissi,
costi variabili e costi totali) e dei ricavi prodotti, consente lo sguardo d‟insieme
dell‟andamento produttivo, di verificare le aree di perdite o di utile e soprattutto
collocare il cosiddetto Punto di Pareggio (Break Even Point, BEP) (Fig. 2).
30
L' andamento dei costi e dei ricavi è in genere lineare e quindi si rappresenta con una
retta, sebbene nel nostro caso la retta dei ricavi sia stata rappresentata con un iniziale
plateau = 0 (I semestre). Inoltre, si suppone una perfetta distinzione tra costi fissi e
variabili, non sempre realizzabile nella realtà.
76.340
704
(389 gg)
Fig. 2 - Analisi Costi–Volumi-Risultati (CVR), in cui si evidenzia l‟andamento dei ricavi totali versus i
costi totali (espressi in euro) in base alle prestazioni erogate (volume attività). Nel grafico è il
Punto di Pareggio Economico (Break Even Point o BEP) al raggiungimento di N. 704 ecografie
cliniche eseguite, corrispondente a 389 giorni dall‟attivazione del progetto.
31
Aspetti critici e complementari dell’analisi economica
Una semplice Analisi di Minimizzazione dei Costi (AMC) permetterebbe di scegliere
rapidamente l‟opzione meno dispendiosa. Ma questa analisi ha senso solo se si
confrontano due trattamenti di pari efficacia, il che si verifica eccezionalmente in
Medicina.
L‟Analisi Costi-Benefici (Cost-Benefit Analysis, ACB), adottata nel nostro studio,
oltre a richiedere un volume di informazioni molto elevato e la risoluzione di alcune
questioni critiche (ad esempio,
la monetizzazione delle risorse intangibili,
l'individuazione delle distribuzioni di probabilità degli eventi nel caso di analisi di
rischio, ecc.) è oggetto spesso di critiche radicali. Da un lato, l'analisi stessa nei suoi
propositi è troppo onnicomprensiva, con una pretesa di analisi "totale" che va al di là di
qualsiasi possibilità concreta. Dall'altro, le valutazioni che fornisce in merito al valore di
risorse fuori dal mercato sono spesso opinabili e controverse. Questo ha portato
all'impiego di metodi alternativi di valutazione della desiderabilità e dell'efficienza dei
progetti.
In particolare, nei casi in cui siano coinvolti beni intangibili o comunque di difficile
monetizzazione sulla base del ricorso alle preferenze individuali, spesso si rinuncia
all'attribuzione del valore monetario e si preferisce calcolare la quantità fisica di effetti
per unità di costo (es. vite salvate per euro speso). L‟Analisi Costi-Efficacia (CostEffectiveness Analysis, ACE) va per questo acquistando sempre più piede nei progetti
di assistenza sanitaria, soprattutto nella sua versione QALY (quality adjusted life years
= anni e qualità della vita). Essa combina i vantaggi della riduzione della morbilità
(maggiore qualità della vita) e della riduzione della mortalità (anni di vita guadagnati).
In caso di strumentazione diagnostica la valutazione dell‟efficacia è particolarmente
complessa. In soccorso vengono utilizzati i dati forniti dalla letteratura scientifica.
L‟ACE consente di ottenere un confronto fra i costi dei trattamenti e i loro esiti espressi
in anni di vita guadagnati, casi di malattia evitati, casi di malattia diagnosticati con
accuratezza, riduzione del dolore ecc. Un intervento con rapporto costo-efficacia più
favorevole va considerato in termini economici più conveniente.
Parte essenziale e complementare di una valutazione completa del progetto, il Budget
Impact Analysis (BIA) ha lo scopo di stimare l‟impatto della adozione della nuova
tecnologia in termini finanziari in uno specifico contesto. Per effettuare questa analisi
bisognerebbe innanzitutto monitorare i costi e i benefici per un lasso temporale molto
32
lungo (es. 10 o 25 anni), poiché i benefici dovuti all‟introduzione di una nuova
tecnologia continuano a manifestarsi nel lungo periodo. Inoltre, vanno considerati i
destinatari. Alcuni benefici derivanti dal progetto (es. aumento dei DRG) potrebbero
essere contenuti o annullati in un contesto operante a budget predefinito, soprattutto in
aziende private convenzionate, non motivate ad una maggiore produttività. Al contrario,
per un destinatario pubblico (Regione, Ministero) qualsiasi elemento che aumenti
l‟efficienza del sistema dovrebbe costituire un forte incentivo.
È opportuno sottolineare che qualsiasi stima dei costi e dei ricavi è soggetta ad una
certa incertezza. Pertanto talora si ricorre ad un‟analisi di sensibilità, un test che mette
alla prova la stabilità delle conclusioni dell‟analisi (valuta la robustezza delle
conclusioni). Una volta individuate le variabili incerte si specifica l‟intervallo plausibile
e si ricalcolano i risultati dello studio negli intervalli identificati.
Ricadute organizzative e gestionali
Sebbene l‟adozione dell‟ecografia clinica potrebbe configurarsi semplicemente come
un affinamento della tecnica di raccolta dell‟esame obiettivo, nella realtà essa implica
un cambiamento culturale per il medico, difficilmente superabile nella realtà quotidiana,
soprattutto da parte di medici strutturati. Come ogni radicale innovazione è prevedibile
che una completa applicazione possa essere raggiunta soltanto con un cambio
generazionale, ove la metodica entri nella fomazione universitaria, oltreché specialistica
post-universitaria.
Relativamente agli aspetti organizzativi dell‟attività di reparto, non è prevedibile un
reale sconvolgimento. Il cambiamento previsto è più di approccio metodologico al
malato che non pratico.
Anche l‟aspetto gestionale, una volta che la metodica sia adottata da tutto il
personale sanitario, non si prevede comporti aggravi di attività, o problematiche
logistiche di suddivisione di tempi o spazi dedicati.
Ricadute mediche, etiche e sociali
La valutazione delle implicazioni mediche del progetto è complessa sul piano
quantitativo, quanto scontata su quello qualitativo. In questo ambito vanno inclusi i
33
benefici, non facilmente monetizzabili nella nostra analisi costi-benefici, quale la
tempestività di una cura e la sua maggiore appropriatezza, disponendo di una diagnosi
più circostanziata. Elementi che si esaltano ad esempio in contesti specifici, quale la
gestione delle emergenze.
Altrettanto evidenti appaiono le implicazioni etiche e sociali, se si considera
innanzitutto l‟innocuità della metodica, di enorme impatto in alcuni contesti, quale
quello ostetrico e pediatrico. Specie se si considera poi la auspicabile riduzione
dell‟impiego, talora indiscriminato, di tecniche d‟imaging con radiazioni ionizzanti
(radiologia tradizionale, TC)23.
Prospettive
L‟analisi sviluppata sul nostro progetto ha dimostrato come l‟idea di inserire
l‟ecografia clinica nell‟attività medica quotidiana in un reparto di Medicina Interna
risulti conveniente anche sul piano economico, oltre che sul piano medico. Analoghe
conclusioni sono emerse da altri contesti sanitari. Nel setting delle cure primarie (studi
di Medicina Generale) l‟ecografia clinica determina una riduzione degli accertamenti di
imaging, una maggiore appropriatezza della loro richiesta, una maggiore soddisfazioni
dei pazienti e infine una riduzione dei costi diretti e indiretti sia per il sistema sanitario
che per il paziente24.
A fronte di un moderato investimento economico iniziale, e di una considerevole fase
di improduttività per una prevedibile curva di apprendimento (stabilita pur
arbitrariamente in 6 mesi), secondo il nostro progetto l‟azienda conseguirebbe utili già a
partire dal II anno di attività (389 giorni), ovvero dopo la prestazione n. 704.
Non meno positivi appaiono le implicazioni mediche ed etico-sociali. Va infatti detto
che mentre la strutturazione dei costi ha potuto inglobare pressochè la totalità delle voci,
l‟analisi dei ricavi ha omesso di valorizzare vari aspetti. Innanzitutto l‟efficacia
terapeutica di interventi medici che tengano conto “ab initio” di dati supplementari al
semplice approccio clinico (anamnesi ed esame obiettivo). Ove la decisione del medico
risulti più tempestiva e mirata, è lecito aspettarsi benefici in termini di efficacia e di
minori complicanze, specialmente in contesti critici o extra-ospedalieri. Analogamente,
la maggior mole di dati disponibili di certo consentirebbe un inquadramento clinico più
completo impattando sul contenimento di errori diagnostico-terapeutici. Non
34
trascurabile appare anche l‟opportunità di diminuire l‟esposizione a radiazioni
ionizzanti, verosimilmente raggiungibile con la diffusione capillare dell‟ecografia
clinica, specie in contesti particolari quali la medicina generale, l‟ostetricia e la
pediatria. Di difficile quantizzazione ma di crescente importanza è la fidelizzazione dei
pazienti alla struttura, proporzionale all‟efficacia ed all‟efficienza della stessa, cui
l‟adozione della nuova tecnologia contribuisce, per di più implementando l‟auspicato
rapporto medico-paziente. Per ultimo, non per importanza, va considerato lo stimolo
che l‟appropriarsi di nuova tecnologia può apportare alla crescita culturale ed alla
motivazione professionale del medico: un professionista più motivato e sereno lavora
meglio!
Tale evidenza risulta ancora più forte considerando il minimo impatto organizzativo
e gestionale nell‟ambito dell‟U.O. conseguente all‟introduzione della nuova tecnologia.
Il limite oggettivo più rilevante del nostro progetto rimane il fattore umano. Pur nella
consapevolezza che l'innovazione culturale e tecnologica costituisca oggi un imperativo
strategico per le aziende e per i singoli individui, la sola in grado di modificare le
dinamiche della competitività, le resistenze psicologico-culturali appaiono superabili
soltanto con salti… generazionali.
Il nostro studio, il primo nel settore, non ha l‟ambizione di essere esaustivo. Inoltre,
siamo ben consapevoli che, pur nella concretezza di un‟analisi dettagliata impostata su
un contesto reale, esso descrive invero una situazione utopistica. Riteniamo infatti che
sia alquanto improbabile la completa applicazione del nostro progetto in una U.O.
strutturata. Al più esistono realtà in cui singoli professionisti, mossi da motivazioni
personali, provano ad inserire l‟ecografia clinica nelle loro realtà. Con implicazioni
economiche, mediche, organizzative e sociali ben lontane da quelle esposte nel nostro
studio.
Tuttavia, obiettivo del nostro studio era quello di documentare in modo oggettivo i
pur evidenti benefici che potrebbero derivare a tutti i livelli da un‟applicazione completa
dell‟ecografia clinica. Nella speranza che possa finalmente contribuire a stimolare
l‟inserimento della diagnostica per ultrasuoni già nei contesti formativi universitari, ed a
sensibilizzare le figure manageriali nei contesti applicativi aziendali.
35
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