Paolo Di Bartolo
U.O di Diabetologia
Dip. Malattie Digestive & Metaboliche
AULS Prov. di Ravenna
[email protected]
Il Diabete nell’Ambulatorio
Odontoiatrico
The global burden
 366 million people have diabetes in 2011; by 2030 this will have risen
to 552 million
 The number of people with type 2 diabetes is increasing in every
country
 80% of people with diabetes live in low-and middle-income countries
 The greatest number of people with diabetes are between 40 to 59
years of age
 183 million people (50%) with diabetes are undiagnosed
 Diabetes caused 4.6 million deaths in 2011
 Diabetes caused at least USD 465 billion dollars in healthcare
expenditures in 2011; 11% of total healthcare expenditures in adults
(20-79 years)
 78,000 children develop type 1 diabetes every year
Prevalence of diabetes, 2011
3 new cases every 10 seconds,
or almost 10 million per year !!!
One adult on 10
will have diabetes by 2030!!!
Scenario

La malattia diabetica è caratterizzata da:

un’elevata prevalenza:



previsione è di un aumento drammatico della
prevalenza e quindi anche dei costi;
una elevata incidenza:


4,5% 6,68%
studio di Brunico l’incidenza di diabete di tipo 2 è del
7,6 per mille nei soggetti di età 40-79 anni;
un carico assistenziale importante:

Annali AMD primi accessi nel 2009 pari all’12%
Il Diabete in ER,.. quanti siamo???
http://www.asr.reginoe.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss179/link/doss179.pdf
29.0000Persone
persone con
con Diabete
Diabete
290.000
Popolazione con Diabete
AUSL Prov RA 2011
25.000
11.640
Persone con DM
UOD
692
Tipo 1
9618 Tipo 2
1340 Altro
13.660
GI o Nessun Carico
Diabete mellito tipo 1
• Rappresenta il 3-6% di tutti i casi di diabete
• Distruzione β-cellulare, su base autoimmune o
idiopatica, che conduce a deficit insulinico assoluto
• Quando è su base autoimmune sono presenti
marker di autoimmunità diretta contro le cellule
Beta del pancreras: ICA (islet cell antibodies),
anti-GAD (anti decarbossilasi dell’acido glutamico),
Il picco di incidenza è fra i 10 e i 14 anni, ma può
insorgere a qualsiasi età
• Necessita sempre di somministrazione insulinica
esogena
Soggetto normale che consuma 3 pasti
Profilo d’azione delle preparazioni
insuliniche
Lispro
Aspart
Glulisina
Analoghi rapidi
Regolare
NPH
NPL
Insuline protaminate
Detemir
Analoghi basali
Glargine
ore
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20 22
Terapia “Basal - Bolus” con analogo rapido +
analogo basale
* = pasto
Insulina
In circolo
*
*
Dosaggio dell’analogo
rapido sulla base di
glicemia del momento e
della quantità di CHO
della alimentazione
*
*
Dosaggio di
analogo basale
titolato sulla base
della glicemia del
mattino
Analogo Rapido Analogo Basale
= analogo Basale
Rap.
Analogo rapido
Diabete mellito tipo 2
• Forma più comune di diabete
• Difetto della secrezione insulinica parziale che
può progressivamente peggiorare nel tempo e
che si instaura su una condizione pre-esistente
di insulino resistenza
• Insorge in genere dopo i 40 anni, ma può
manifestarsi a qualsiasi età, anche in età
pediatrica
• Non è autoimmune
• La terapia comprende:
– norme igieniche (dieta e attività fisica)
– farmaci antidiabetici orali (insulino-sensibilizzanti,
insulino secretagoghi, incretino-mimetici)
– insulina
Natural History of Type 2 Diabetes
Severity of Glucose Intolerance
NGT
IGT
Frank Diabetes
Insulin
Resistance
Progressive ß-cell
Dysfunction
Insulin Secretion
Postprandial Blood Glucose
Fasting Blood Glucose
Normal Blood
Glucose
Microvascular Complications
Macrovascular Complications
Years to
Decades
Typical Diagnosis of Diabetes
Gli Standard di cura del Diabete 2°
Tipo:
Un Traguardo Raggiungibile ?
Glicemia a target: Una sfida per il Diabetologo
http://www.infodiabetes.it/
Obbiettivi Terapeutici
Standard di Cura Italiani per la cura del Diabete Mellito 2009-10





LDL
 Nei diabetici ad alto rischio LDL <100 mg/dl.
 (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A).
 Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio
cardiovascolare, LDL <70 mg/dl
 (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)
PA
 Pressione Sistolica <130 mmHg.
 (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
 Pressione Diastolica <80 mmHg.
 (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
HbA1c
 HbA1c < 7%.
 (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
FUMO
 Sospensione del fumo di sigaretta.
 (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A)
HDL
 colesterolo HDL >40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella
donna.
 (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B)
Glicemia a target:
Una sfida per il Diabetologo
Gli Standard di cura del Diabete 2°
Tipo:
Un Traguardo Raggiungibile ?
http://www.infodiabetes.it/
Gli ipoglicemizzanti orali:
confronto dei meccanismi d’azione
Glitazoni
Insulinosensibilizzanti
Controllo
Diabete tipo 2
Diminuzione dell’
insulino-resistenza
Diminuzione dell’
assorbimento di glucosio
Aumento della
secrezione di insulina
secretagoghi
Metformina
Inibitori
a-glucosidasi
Sulfaniluree/Glinidi
Goodman and Gilman “The pharmacological basis of Therapeutics” 10th Ed. 2001
Intervento sugli stili di vita ed efficacia
nel corso della storia naturale del diabete di tipo 2
L’intervento sugli stili di vita è più efficace del trattamento con metformina
nella prevenzione del diabete di tipo 2
Diabetes Prevention Program, N Engl J Med, 2002
Agenti per il controllo dell’iperglicemia nel DM2
Monoterapia
Riduzione %
Attesa A1c
Vantaggi
Svantaggi
Terapia Iniziale
Stile di vita
Metformina
1-2
Basso costo, numerosi
benefici
In molti fallisce dopo 1 Anno
1.5
Non effetti sul Peso,
Poco costoso
GI, acidosi lattica
Non dose limite, poco
costosa, migliora lipidi
Iniezioni, automonitoraggio,
ipoglicemia, ↑ peso
1.5
poco costosa
ipoglicemia, ↑ peso
0.5-1.4
migliora lipidi
Ritenzione, ↑ peso, costose
0.5-0.8
Non effetti sul Peso
GI, costose
0.5-1.0
Perdita Peso
Iniezioni, GI, costosa
1-1.5
Breve durata
3x giorno, costosa
Perdita di peso
Iniezioni, GI, costosa
Terapia
Addizionale
Insulina
Sulfanilurea
TZDs
inibitori
α- Glicosidasi
Exenatide
Glinidi
Pramlintide
1.5-2.5
0.5-1.0
Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2
Periodontal disease was associated with 5-year
A1C progression, which
was similar to that observed
for a 2-SD increase in
either waist-to-hip ratio or age in this
population.
These findings also indicate that
uncontrolled
diabetes is associated with a
1.3–3.0-fold increase in the risk for
prospective tooth loss
Diabetes - Periondontal Diseases

The biological plausibility has been well
documented, and the best evidence
suggests the potential influence of
diabetes on periodontal disease is likely
explained by



a hyperinflammatory response to infection,
uncoupling of bone destruction and repair,
the effects of advanced glycation end
products
RM Tenner et al. Diabetes Care 35:2036–2042, 2012
29
The Evidence Pyramid Based Medicine
Implications

If the hypothesis of a direct effect of
periodontal therapy on glycaemic control is
accepted, the implications are profound


Periodontal disease, which is prevalent in most
populations, could be an additional confounder
in studies of the effect of glycaemic control.
Simple treatment by dentists and auxiliary
workers could have a marked effect in
improving glycaemic control among people
with diabetes.
Methods
 The
titles and abstracts of 690
papers were examined by two review
authors independently. Ultimately,
seven studies were included and 19
excluded after full text scrutiny. All
trials were assessed for risk of bias
and finally just three studies had
results pooled into a meta-analysis
Authors’ Conclusions




Achieving periodontal health is a worthwhile objective in
relation to future oral health and wellbeing. In addition,
periodontal therapy in individuals with diabetes might help
to improve the management of their diabetes.
Individuals with diabetes should be advised of this aspect
and an oral health assessment should be recommended as
part of routine diabetes management.
If periodontitis is diagnosed, we recommend effective
management by trained oral health professionals.
Individuals with diabetes may consult with a number of
medical health professionals each of whom can help to
advise the patient of this guidance.
Interdisciplinary communication about possible effects of
gum disease on diabetes management should be a priority.
Results
Conclusions
The present meta-analysis suggests
that periodontal treatment leads to
an improvement of glycemic control
in type 2 diabetic patients for at least 3
months
Screening Malattie del Periodonto in
Diabetologia
Nei pazienti in cronico
scompenso glicemico
Visita
Odontoiatrica
Tutti i pazienti
Questionario
Autosomministrato
Screening Diabete nello Studio
Odontoiatrico
Pazienti con Gravi o
Recidivanti Malattie del
Periodonto
Gentile Collega
Ho visitato in dato odierna il Suo
paziente Mario Rossi. La presenza
di importanti malattie del
periodonto e di fattori di rischio
per Diabete suggerisce una
attenta valutazione laboratoristica:
HbA1c, Glicemia,
Microalbuminuria, Lipemia, Ac
urico, Creatininemia, emocromo.
Valutazione Fattori di
Rischio
Familiarità
Obesità-Sedentarietà
Iperlipemia
Ipertensione
Invio al MdMG per
Valutazione
laboratoristica
screening Diabete
Gestione del Diabete nello Studio
Odontoiatrico
Appuntamento
Preferire
al mattino a
digiuno o lontano, > 4 ore,
ultimo pasto per i pazienti
trattati con Insulina o
Sulfaniluree, Glinidi.
Gestione del Diabete nello Studio
Odontoiatrico

Chiedere al paziente che assume farmaci ad alto
rischio ipoglicemia, Insulina, Sulfaniluree, Glinidi,
consulenza diabetologica pre-operatoria

Valutazione HbA1c:




Ok: fino a 8.5 %
Tollerare: da 8.5-10 %
STOP: HbA1c > 10 %
Controllo Glicemico

Chiedere al paziente che assume farmaci ad alto rischio
ipoglicemia, Insulina, Sulfaniluree, Glinidi, di portare con
se il glucometro e controllare la glicemia pretrattamento:



OK: glicemie comprese fra 140 e 180 mg %;
Tollerare: 180-25 mg %
STOP: Glicemie > 250 mg %
Gestione del Diabete nello Studio
Odontoiatrico

Modifica trattamento ipoglicemizzante

Insulina



Ridurre del 30 % insulina basale sera pre intervento
Ridurre del 30-50 % bolo insulina rapida pre-prandiale in funzione
del quantitativo di CHO introdotti con il pasto
Ipoglicemizzanti orali



In caso di monoterapia con SU o Glinidi dimezzare la dose di
sulfaniluree del giorno dell’intervento odontoiatrico
In caso di terapia di associazione SU o Glinidi + Meformina,
sospendere la SU o la Glinide
In caso di terapia ipoglicemizzante a basso rischio ipoglicemia NON
SOSPENDERE la terapia
 Metformina
 TZD
 I-DPP-IV
 Aa-GLP1
Gestione del Diabete nello Studio
Odontoiatrico

Trattamento Ipoglicemia

In caso di Ipoglicemia sintomatica, sudorazione algida,
tremori fini, stato confusionale, o riscontro valori
glicemici < 100 mg %, somministrare 15 gr saccarosio (3
bustine, bicchiere succo di frutta, mezza lattina di coca
cola)

In caso perdita di coscienza, chiamare PS e se disponibile
somministrare 1 mg glucagone i.m (Glucagen Hypokit)



Iniettare in sede glutea o deltoide,
Porre il paziente su un fianco controllando che non compaia vomito
Ripristinata lo stato di coscienza somministrare 15 gr saccarosio e piccola
porzione zuccheri complessi
Gestione del Diabete nello Studio
Odontoiatrico

Trattamento Ipoglicemizzante Post-Intervento




Ridurre del 30-50 % bolo insulina rapida pre-prandiale in funzione
del quantitativo di CHO introdotti con il pasto
In caso di monoterapia con SU o Glinidi dimezzare la dose di
sulfaniluree del giorno dell’intervento odontoiatrico
In caso di terapia di associazione SU o Glinidi + Meformina,
sospendere la SU o la Glinide
Dieta Post-Intervento


Garantire assunzione minimo quantitativo di CHO sotto forma di
zuccheri complessi o semplici con pasti liquidi o semi-solidi freddi o
a temperature non elevate
In caso di necessità di più giorni di digiuno invio del paziente a
consulenza diabetologica e dietologica specificando nel quesito: “
aggiustamento terapia ipoglicemizzante e dietoterapia per necessità
digiuno o semi-digiuno per giorni…
Conclusioni



Gli odontoiatri, i diabetologi e i medici di
medicina generale devono considerare il diabete
e le malattie del peirodonto come comorborsità
molto comuni.
Tutti coloro che sono coinvolti nei processi
assistenziali a favore delle persone con diabete
devono educare questi alla gestione del rischio di
periodontiti e favorire la nascita di percorsi
dedicati a tal proposito.
Gli odontoiatri devono proporre per i pazienti con
forme di periodontiti croniche e/o severe un
attento screening del diabete