UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA
Direttore: Prof. Ferdinando Romano
MEDICINA DEI VIAGGIATORI
NELL’ESPERIENZA DEL SERVIZIO DI
IGIENE E SANITA’ PUBBLICA DI ORTONA
AUSL DI CHIETI
Specializzando
Dott. Nicola RABOTTINI
Relatore
Chiar.mo Prof. Mario LIZZA
Anno Accademico 2002/2003
PREMESSA
Il Ministero della Sanità con Decreto del 06/10/93
collocava il Servizio di Prevenzione ed Igiene
Ambientale di Ortona (Chieti) tra i centri abilitati
all’effettuazione del vaccino antiamarillico e al
rilascio dei relativi certificati, aprendo, così, il
capitolo della medicina dei viaggiatori.
INTRODUZIONE
Gli ultimi decenni sono stati contrassegnati, fra le tante
manifestazioni sociali e degli stili di vita, da un eccezionale
aumento di viaggi internazionali. Si calcola che ogni anno,
oltre 16 milioni di italiani si recano all’estero, per turismo,
ma anche per lavoro, volontariato, impegni religiosi, motivi
militari: almeno il 10% si reca in paesi, come quelli
tropicali, da definire a rischio per la salute di uno o più
motivi.
Le grandi dimensioni dell’incremento di tale fenomeno
appaiono evidenti dal seguente grafico:
1500
1000
500
0
1949
1960
turisti internazionali (milioni)
1970
1990
viaggiatori per via aerea (milioni)
(Fonte: Word Tourism Organization)
Uno studio condotto dal Servizio Sanitario Inglese nel periodo 1973-85 ha
avuto per oggetto la sorveglianza sanitaria di 14.227 cittadini Britannici,
che rientravano dalle vacanze all’estero, per valutare la prevalenza di
malattie “importate” correlate al viaggio.
6%
28%
63%
3%
Patologia respiratoria
Patologia di origine alimentare
Altra patologia
Buona salute
I risultati dello studio sono interessanti e fonte di preoccupazione
perché solo il 63% del totale dei turisti risultò in buona salute dopo il
rientro in patria; gli altri (37%) erano forse turisti troppo spensierati
per preoccuparsi dei rischi connessi ai loro viaggi, rischi legati
all’ambiente, ad alimenti e bevande ed ai contatti interpersonali.
MATERIALI E METODI
L’attività di Ortona (CH), che all’inizio era stata
configurata per offrire le vaccinazioni ad una precisa
utenza locale costituita prevalentemente da marittimi e
dipendenti AGIP, col passare degli anni, in seguito alle
richieste dell’utenza si è focalizzata su:
1. Vaccinazione antiamarillica
2. Counseling
3. Profilassi antimalarica
MATERIALI E METODI (II)
• Il Servizio assicura anche l’effettuazione di tutte le
vaccinazioni raccomandate previa documentazione delle
precedenti (per taluni i dati sono sottostimati in quanto
non presenti i dati relativi al servizio militare).
• Infine, riguardo alla scorta dei farmaci da assumere
durante il viaggio per patologie croniche (es. diabete,
malattie cardiovascolari, malattie dell’apparato
respiratorio …) dopo un “counseling personalizzato” si
rinvia l’utente al medico curante per le prescrizioni del
caso.
ANNO
VACCINAZIONE
ANTIAMARILLICA
1995
12
1996
15
1997
42
1998
20
1999
24
2000
38
2001
18
2002
22
2003
21
Dati aggiornati al 31/10/2003
LA FEBBRE GIALLA
Dopo un periodo di incubazione che può variare da 3
a 6 giorni, può manifestarsi con vari gradi di gravità.
L’inizio è improvviso, con febbre accompagnata da
brividi, dolori muscolari diffusi, senso di
prostrazione, nausea e vomito. Nelle fasi iniziali della
malattia si verifica un abbassamento del numero dei
globuli bianchi del sangue (leucopenia) e sono
possibili manifestazioni emorragiche e la comparsa
di un colorito giallastro della pelle (ittero).
LA FEBBRE GIALLA (II)
Nella maggior parte dei casi la malattia si esaurisce a
questo stadio, con progressione verso la
convalescenza a partire dal 4°-5° giorno dall’inizio
dei sintomi. In alcuni casi invece, dopo una breve fase
di miglioramento, compaiono o si accentuano le
manifestazioni emorragiche, con sanguinamento dal
naso, dalle gengive, dall’apparato gastrointestinale
(presenza di sangue nelle feci o nel vomito),
accompagnate da segni di insufficienza epatica (ittero
grave) e renale (blocco renale con ritenzione idrica).
La comparsa di ittero grave è considerata un segno
sfavorevole.
LA FEBBRE GIALLA (III)
La letalità per febbre gialla nelle regioni endemiche
si aggira abitualmente intorno al 5%; nelle
manifestazioni epidemiche, la letalità negli adulti
può arrivare al 50%. D’altro canto, molti casi di
infezione decorrono in forma asintomatica o con una
sintomatologia molto lieve e non specifica. Il virus
della febbre gialla viene trasmesso all’uomo dalla
puntura di zanzare appartenenti al genere Aedes. Le
zanzare Aedes, a differenza delle Anopheles (zanzare
che trasmettono la malaria), pungono nelle ore
diurne.
LA FEBBRE GIALLA (IV)
Nelle foreste del Sud-America, oltre alle zanzare
Aedes, intervengono nella trasmissione della febbre
gialla anche altre specie di zanzare silvestri (genere
Hemagogus), ma la specie di gran lunga più
coinvolta nella trasmissione della febbre gialla, sia in
Africa che in America, è l’Aedes aegypti.
La febbre gialla è mantenuta in natura da un ciclo
silvestre (zanzare-scimmie) e da un ciclo urbano
(zanzare-uomo).
LA FEBBRE GIALLA (V)
Le zanzare Aedes hanno notevoli capacità di
adattamento anche a climi temperati e relativamente
freddi. Esse possono sfruttare, per la riproduzione,
anche piccolissime raccolte di acqua piovana, quali
quelle che si formano nei barattoli vuoti, nei
sottovasi, nelle vasche ornamentali, nei pneumatici
usati. L’adattamento delle Aedes aegypti agli
ambienti urbani e l’infestazione delle grandi città è
alla base delle estese epidemie di febbre gialla degli
ultimi anni.
ZONE ENDEMICHE PER LA FEBBRE
GIALLA
LA VACCINAZIONE ANTIAMARILLICA
• Nei confronti della febbre gialla esiste un vaccino, a
base di virus viventi attenuati, con un‘efficacia
protettiva superiore al 90-95%.
• Il vaccino viene somministrato in dose singola e
conferisce un’immunità di lunga durata (superiore a 10
anni).
• Gli anticorpi protettivi compaiono dopo 7-10 giorni
dall’inoculazione del vaccino.
• In caso di persistenza di esposizione al rischio di
infezione, i richiami della vaccinazione vanno
somministrati ogni 10 anni.
LA VACCINAZIONE ANTIAMARILLICA:
SCHEDA TECNICA
Codice: 026970020
Sostanza : Vaccino della
febbre gialla vivo
Gruppo Terapeutico: Sieri e vaccini
vaccini diversi
Gruppo ATC: J07BL01
J 01 - Antimicrobici generali
per uso sistemico
07 01 - Vaccini
B 01 - Vaccini virali
L 01 - Vaccini della febbre gialla
01 - Vaccino della febbre gialla,
vivo attenuato
Data Inizio Concedibilità:
Data Fine Concedibilità:
Data Fine Vendibilità:
Tipo Provvedimento:
Data Gazzetta Ufficiale:
Tipo ricetta: Ricetta medica
Sigle S.S.N.:
Classe ticket: Classe c - farmaco
non concedibile SSN
NOTA CUF :
Ditta : Pasteur Merieux MSD
Prezzo: euro 27,10 lire 52.472
Farmaci generici
Prezzo riferim.: Euro lire
IVA: 10%
Scadenza: MESI 24
Temperatura : +2 +8
Tabella stupefacente 309/90 :
COUNSELING
“Termine inglese non perfettamente traducibile in
“Consulenza” che indica uno scambio
comunicativo tra un professionista,“counsellor”,
e un cliente che si trova in difficoltà e che porta
implicitamente una domanda di cambiamento
specifico”
 Evitare gli alimenti crudi, ad eccezione della frutta che deve
essere sbucciata dallo stesso consumatore,
 quando si consumano cibi cotti assicurarsi che siano stati
preparati al momento e non riscaldati,
 il latte deve essere sempre bollito e i gelati così come le
creme possono rappresentare un pericolo,
 usare l’acqua minerale sia per bere che per lavarsi i denti
perché l’acqua del rubinetto è spesso contaminata
batteriologicamente,
 evitare il ghiaccio,
 non acquistare alimenti e bevande da venditori ambulanti
perché le precarie condizioni igieniche non garantiscono la
sicurezza dei cibi,
 evitare i rapporti sessuali occasionali,
 fare attenzione agli insetti quali le zanzare, i pappataci, le
zecche, i pidocchi, le pulci, che sono vettori di numerose
malattie e attivare sistemi di protezione passiva (zanzariererepellenti cutanei-insetticidi-fumiganti),
 usare ogni precauzione nell’utilizzo dei servizi igienici
pubblici e curare la propria igiene e pulizia personale
lavandosi le mani prima di mangiare,
 non fare il bagno in bacini di acqua dolce e non camminare
a piedi scalzi su terreni umidi,
 pulire sempre e disinfettare accuratamente le ferite, che nei
climi caldi tendono a trasformarsi in dolorose ulcere,
 utilizzare scarpe comode che permettano comunque una
adeguata traspirazione onde evitare la formazione di
vesciche ed infezioni micotiche,
 evitare il morso di animali, di serpenti, scorpioni e il
contatto con pesci, meduse e coralli tropicali.
COUNSELING
MEDICINA DEL VIAGGIATORE
MARKETING
COUNSELING
?
+
MEDIA
UTENTE
Nella zona A, dove è basso il rischio malarico e dove è ancora poco diffusa la resistenza alla
clorochina, questo farmaco costituisce il regime profilattico di scelta.
Nella zona B, in cui il rischio di contrarre la malaria è ancora basso, ma in cui è stata
segnalata la presenza di ceppi di P. falciparum clorochino-resistenti, il regime profilattico
può essere basato sulla clorochina, da sola o in associazione con il proguanil, portando come
scorta una dose terapeutica di meflochina, o basato su un'associazione pirimetaminasulfamidico.
Nella zona C, dove il rischio di malaria è elevato e la diffusione di ceppi di P. falciparum
clorochino-resistenti è ampia, la profilassi raccomandata è a base di meflochina, optando, in
caso di controindicazioni a questo farmaco, per un regime misto clorochina-proguanil.
RISULTATI
Bisogna segnalare che mentre l’interesse dell’utenza
aumenta per i consigli generali e per le vaccinazioni
negli incontri successivi, si riduce per la profilassi
della malaria.
L’adesione alla chemioprofilassi malarica è maggiore
nei turisti rispetto ai viaggiatori per lavoro.
CONCLUSIONI
Negli appuntamenti successivi, al ritorno dal viaggio,
e a seguito delle esperienze dirette nei paesi endemici,
le persone mostrano di desiderare una maggiore
informazione circa gli aspetti di profilassi riguardanti
le malattie, che colpiscono le zone visitate, e le loro
modalità di trasmissione.