Chirurgia Toracica
Antonio Corcione
Direttore UOC Anestesia e TIPO
AORN V. Monaldi
Napoli
Napoli, 3 Ottobre 2009
Anestesia in Chirurgia Toracica
La chirurgia toracica, in particolare la ch del polmone, è gravata da
un rischio elevato:
Mortalità* nei 30 gg postoperatori: 1% dopo resezione limitata;
2% dopo lobectomia;
6% dopo pneumectomia;
10% dopo pneumectomia estesa.
Morbilità: dal 24% al 41% nelle diverse casistiche
Cause : sepsi, insuff respiratoria, cardiovascolare, emorragica…
*Fischler
Fattori di rischio
• Età superiore ai 70 aa
• Sesso maschile
• Classe ASA 3 – 4
•…Patologie associate: cardiopatia, diabete, obesità, recente perdita di peso
• Tabagismo
• Precedente trattamento radio-chemioterapico
• Necessità di ventilazione meccanica postoperatoria, tempo di intubazione
Fattori relativi all’intervento: entità della lesione e del parenchima
•resecato,
lato dx in caso di pneumectomia, intervento prolungato, bassa
operatività del centro chirurgico
• Alterazione funzioni cognitive
Valutazione preoperatoria
della funzione respiratoria
3 obiettivi:
1.
Valutare lo stato del pz: è ottimale, o è possibile
migliorare la funzione respiratoria per ridurre la
frequenza e la gravità delle complicanze postoperatorie?
2.
Calcolare in termini funzionali e numerici la quantità di
tessuto polmonare resecabile, pur consentendo una
adeguata funzione polmonare postoperatoria
3.
Prevedere il livello di assistenza postoperatoria di cui il pz
necessita (ricovero in TIPO, ventilazione meccanica …)
Bisogna esplorare:

Meccanica ventilatoria

Parenchima polmonare

Interazione cardiorespiratoria
Valutazione clinica - anamnestica
Accertare:
• la durata della patologia respiratoria e sue caratteristiche
semeiologiche
• esistenza di superinfezione bronchiale: broncorrea ….
• eventuale tabagismo: quantizzato in n°pacchetti/anno
• presenza di dolore toracico, dispnea, cianosi ….
• ispezione della dinamica respiratoria: frequenza respiratoria,
movimenti
addomino-toracici
(predominanza
toracica
o
addominale), utilizzo dei muscoli resp. accessori ….
• auscultazione: grado di ingombro e di ostruzione bronchiale…
• obesità: alterazione della meccanica respiratoria
• denutrizione: alterazione funzionalità mm respiratori, ridotte
difese immunitarie
Dispnea
Grado 0 Nessuna dispnea durante la marcia a velocità
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
normale su terreno pianeggiante
“Sono capace di camminare per tutto il tempo che
voglio purchè possa camminare con il mio tempo”
“Devo fermarmi un momento dopo aver
camminato 200-300 mt”
Dispnea per sforzi moderati: “devo fermarmi e
prendere fiato quando vado dalla cucina al bagno
Dispnea a riposo
Scala di dispnea modificata dal Medical Research Council sec Roizen
Esiste una buona relazione tra la gravità della dispnea ed i
parametri fisiologici di valutazione della funzione polmonare
Rx torace
AP e LL: grado di distensione del parenchima polmonare, esistenza di una
patologia parenchimale e/o pleurica associata
Criteri radiologici per differenziare opacità polmonari benigne e maligne
Probabilmente maligne
Probabilmente benigne
Opacità Ø > 3 cm
Opacità Ø < 2 cm
margini spiculati
margini netti
non calcificata
con calcificazioni
Ø in aumento:
Ø stabile per 2 aa
tempo di raddoppiamento 30-490 gg t. raddopp. < 30gg (infettivo)
o > 490 gg (benigno)
lesioni satelliti vicine
cavitazione con pareti sottili o
con livelli idroaerei
Altre indagini strumentali
• Prove di funzionalità respiratoria: Spirometria con EAB
• Fibroscopia
• Scintigrafia polmonare di perfusione
sotto sforzo e consumo di O2 massimale in
•pzPulsossimetria
selezionati
• Valutazione clinica e strumentale per misurare la riserva
coronarica (test da sforzo, ecostress, coronarografia…) in pz
selezionati
Spirometria
Misura dei volumi aerei polmonari: si distinguono volumi statici
e dinamici
Con i volumi dinamici si esegue una valutazione in funzione del
tempo e si indicano le resistenze al flusso di aria nelle vie aeree
Volumi statici
Volumi dinamici
o prove di meccanica respiratoria
Volume corrente
Capacità vitale inspiratoria lenta
Capacità vitale
Capacità vitale espiratoria forzata = CVF
Volume riserva respiratoria
Vol espiratorio max al I sec=VEMS o FEV1
Capacità funzionale residua
Indice di Tiffeneau = VEMS/CVF%
Volume residuo
Massima ventilazione volontaria
Capacità polmonare totale
Curva flusso volume
Indice di Motley = VR/CPT%
Indice di Motley VR/CPT% = v.n. < 40%
aumenta per ↑ VR nella patologia ostruttiva (per chiusura delle vie
aeree e intrappolamento di aria) o per ↓ CPT nella patologia
restrittiva
Vol espiratorio massimo al 1° sec ( VEMS o FEV1) = v.n. 4L
volume massimo di aria che può essere espulso dai polmoni al 1°
sec della CVF. E’ l’indice di resistenza al flusso di aria delle vie
aeree. Si ↓ sia nella patologia ostruttiva che restrittiva, ma
prevalentemente nella prima
Indice di Tiffeneau (VEMS/CVF%) = v.n. 70-80%
valuta la prevalenza funzionale delle manifestazioni ostruttive su
quelle restrittive e viceversa.
↓ nella mal. Ostruttiva dove si ↓ maggiormente il VEMS.
↑ nelle mal. Restrittive dove ↓ maggiormente la CVF.
Se il VEMS previsto postoperatorio è < 1L è prevedibile l’insorgenza
di difficoltà nell’eliminazione dell’esopettorato: il pz non possiede
un espirato in grado di generare il rapido flusso d’aria per
espettorare.
Livello inspiratorio massimo
VRI
CI
Capacità inspiratoria
CV
CPT
VC
Livello di riposo
di fine espirazione
VRE
CFR
Capacità funzionale residua
VR
La maggioranza degli autori è concorde nell’affermare che se:

VEMS preoperatorio > 2L o > 50% del valore teorico
previsto

VR/CPT - indice di Motley < 40%

VEMS/CV - indice di Tiffeneau > 50%

EAB con PaO2 > 65%, PaCO2 < 45%
Il rischio operatorio è basso
Ma se qualcuno di questi valori è peggiore occorre un
approfondimento diagnostico:
1.
Scintigrafia ventilo-perfusionale
2.
DLCO (diffusione del CO)
3.
Test da sforzo con misura della VO2 max
Scintigrafia Perfusionale
Iniezione di tecnezio 99 → perfusione regionale
Calcolare il FEV1 postoperatorio
FEV1postop = FEV1preop x NL%*
FEV1 po (%) > 40% pz
operabile
FEV1 po (%) = 30-40% incerta
FEV1 po (%) < 30% pz
inoperabile
oppure
FEV1postop = FEV1 preop x NL%
FEV1normale
Ricordando che polmone dx = 10 segmenti: 3 lobo sup, 2 lobo medio, 5 lobo inf
polmone sx = 9 segmenti: 4 lobo sup, 5 lobo inf
TOT
19
seg
*percentuale di parenchima polmonare funzionante dopo resezione
Spirometria
Fev1 >75%
del valore
teorico
Fev1 < 75%
del valore
teorico
Scintigrafia polmonare
(calcolo FEV1 atteso postop)
> 40%
> 600 mt in 6’ con
30-40%
Prova da sforzo e/o
minima ↓ SpO2
> 10ml/kg/min
Operabile
< 30%
< 600 mt in 6’ con
↓ SpO2 di almeno il 4%
Misurazione della VO2 max
< 10ml/kg/min
Non operabile
Preparazione all’intervento
1. Interruzione del fumo di sigarette
2. Broncodilatazione mediante β agonisti quando sia presente
una componente broncospastica reversibile
3. Fluidificazione delle secrezioni mediante un’appropriata
reidratazione
4. Fisiokinesi-terapia attiva e passiva: rimozione delle
secrezioni
5. Adeguata alimentazione
6. Ossigenoterapia quando necessaria
Benefici attesi e tempi dopo la
sospensione del tabacco
Tempi
Benefici attesi
Riduzione di HbCO, miglioramento del trasporto
di O2
48 – 72 h Diminuzione della reattività delle vie aeree sup. e
miglioramento della funzione ciliare
1 – 2 sett Riduzione della broncorrea dopo una fase di
iperproduzione
4 – 6 sett Miglioramento delle PFR
12-24 h
6 – 8 sett Normalizzazione delle funzioni immunitarie e del
metabolismo dei farmaci
8 – 12 sett Riduzione generale della morbilità respiratoria
postoperatoria
Intubazione selettiva bronchiale
Indicazioni assolute: per prevenire la contaminazione
del polmone controlaterale o per controllare la
distribuzione della ventilazione ad un solo polmone:
•Intervento con toracoscopia
•Infezioni
•Sanguinamento
bronco-pleurica o bronco-cutanea
•Fistola
•Ferita bronchiale
•Bolle polmonari o cisti giganti monolaterali
Indicazioni relative: l’intubazione selettiva facilita le
manovre chirurgiche (campo operatorio immobile…)
Tubi a doppio lume
Sono costituiti da 2 tubi saldati assieme:
1 tracheale e 1 bronchiale
entrambi dotati di cuffia
Esistono 4 tipi di tubo che si distinguono per la presenza o
meno di un uncino e per il lato del bronco intubato
Carlens: t. a doppio lume sx con uncino (per l’intubazione del
bronco principale sx). Si posiziona l’estremità sx del tubo vs
la commissura anteriore della glottide con l’uncino
posteriormente, si ruota il t. di 270° in senso orario e si
procede fino a quando l’uncino non si ancora alla carena.
Mis. 35,37,39,41 Fr
White: equivalente dx del t. di Carlens (per l’intubazione del
bronco principsle di dx). Si distingue per la presenza, a
livello della cuffia bronchiale, di una fenditura per la
ventilazione del bronco principale di dx.
Robertshaw: t. a doppio lume, dx e sx, senza uncino; curvatura
minore, lume più largo e più facile utilizzo; cuffia tracheale del
tipo ad alto volume e bassa pressione. Mis 28,35,37,39,41 Fr
La scelta del diametro del tubo è determinata dall’altezza del pz
Donne di altezza < 160 cm: tubo Ø 35 F
Donne di altezza > 160 cm: tubo Ø 37 F
Uomini di altezza < 170 cm: tubo Ø 39 F
Uomini di altezza > 170 cm: tubo Ø 41 F
Controllo posizionamento
a. Gonfiare cuffia tracheale e auscultare bilateralmente
b. Gonfiare cuffia bronchiale (2-3 ml) gradualmente
c. Ventilare attraverso il lume bronchiale: guardare e auscultare il campo
dipendente
d. Ventilare attraverso il lume tracheale (con lume bronchiale clampato):
auscultare
e. Verificare tramite broncoscopia
Univent: questo tubo possiede anteriormente nel contesto della
sua parete un canale di passaggio per il passaggio del dispositivo
di blocco bronchiale. Il dispositivo bloccante ha all’estremità un
palloncino gonfiabile e all’interno un canale utile per aspirare o
applicare la CPAP.
Vantaggi: lume singolo, possibilità di continuare la ventilazione
postop. con lo stesso tubo
Svantaggi: dislocazione più frequente
Posizione operatoria

Nelle toracotomie laterali o posterolaterali, e comunque
nella maggior parte degli interventi, il pz è posto in decubito
laterale e con letto spezzato: per una buona esposizione
dell’ilo
Bisogna
 evitare i contatti su piani duri
 porre un cuscino sotto la testa per evitare lo stiramento
delle radici cervicali
 sistemare gli arti sup. in modo da evitare lo stiramento del
plesso brachiale e dell’ art. ascellare (controllare simmetria
dei polsi brachiali)
 porre l’arto inf. in semiflessione e separare le due ginocchia
con un cuscino
 ricontrollare la corretta posizione del tubo (nel cambio di
decubito facilmente si può sposizionare)
Tecnica Anestesiologica
Anestesia Generale
TIVA/TCI
Integrata
Bilanciata
Anestesia
Regionale
• Epidurale  T4-T5
• A. subaracnoidea
• Blocco Paravertebrale
continuo o singolo
• A. Intrapleurica
• Ipnotico
• Curaro
• VAM monopolmonare
(One Lung Ventilation)
(O2/Aria)
Non Integrata
Oppioide in
Elastomero
e.v.
Anestesia
Tecnica di anestesia integrata: generale + locoregionale
OLV: VC = 6-8 ml/kg; FR = 12/min; I:E ≥ 2; FiO = 0,4
2
Durante ventilazione monopolmonare mantenere:
•
•
•
1.
2.
3.
4.
VC invariato e modificare la FR per ottenere una normocapnia o una
moderata ipercapnia (ipercapnia permissiva)
Plateau e Pressione di fine espirazione < 30-35 cmH2O per evitare la
sovradistensione polmonare: verificare corretta posizione del tubo e della cuffia,
presenza di secrezioni (eventualmente fibrobroncoscopia)
L’Ipossiemia eventuale viene corretta in successione con:
Incremento FiO2 fino al 100%
CPAP (5-7 cmH2O) nel polmone antigravitario
PEEP (5 cmH2O) nel polmone gravitario
Se ciò è insuffciente si procede a riventilazione intermittente del polmone escluso
CPAP Boussignac






CPAP di Boussignac è un dispositivo per pazienti con
insufficienza respiratoria o in fase di svezzamento dalla
ventilazione meccanica.
Principali benefici della terapia CPAP (Continuos Positive
Airway Pressure):
aumento capacità residua funzionale
riduzione lavoro respiratorio
miglioramento ossigenazione sangue arterioso
CPAP di Boussignac offre un’alternativa compatta, economica
ed efficace ai supporti ventilatori più sofisticati. Si appronta
in due minuti e si adatta a tutti i tipi di maschere facciali, di
tubi endotracheali e cannule per tracheostomia. E' un
sistema aperto e non necessita di generatori di flusso nè di
valvole da tarare o sostituire.
CPAP Boussignac
Tecnica Anestesiologica
Anestesia Generale
TIVA/TCI
Bilanciata
• Ipnotico
• Curaro
• VAM monopolmonare
(One Lung Ventilation)
(O2/Aria)
Jugular Bulb Venous Oxygen Saturation During
One-Lung Ventilation Under Sevoflurane- or
Propofol-Based Anesthesia for Lung Surgery
La desaturazione cerebrale di ossigeno si realizzava più frequentemente in OLV
in corso di anestesia con propofol piuttosto che
con Sevoflurane.
Il bilancio cerebrale di ossigeno durante OLV per chirurgia del polmone è
alterato in maniera meno significativa in corso di
anestesia con sevoflurane piuttosto che con propofol;
in ogni caso, l’outcome clinico e le implicazioni sulle
funzioni cognitive sono ancora da determinare.
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia
Volume 22, Issue 1, February 2008, Pages 71-76
Cardioprotezione
Sevoflurane reduces myocardial infarct size
by activating K(ATP) channels
and reduces the time threshold
for ischemic preconditioning
independent of hemodynamic effects in vivo.
Toller WG, Kersten JR, Pagel PS, Hettrick DA, Warltier DC. “Sevoflurane reduces myocardial infarct size and
decreases the time threshold for ischemic preconditioning in dogs.” Anesth1999; 91: 1437–46
Il dolore….in chirurgia toracica
La chirurgia toracica si accompagna ad una
perturbazione prolungata della cinetica
diaframmatica e frequentemente ad atelettasie
declivi che sono responsabili di ipossia e di
sovrainfezioni.
Jayr C., Postoperative pulmonary complications. Epidural analgesia using
bupivacaine and opioids versus parenteral opioids. Anesthesiology; 1993
Chirurgia Toracica
PUNTI ALGICI
Sede toracotomia (IV-V spazio intercostale)
Sede dei tubi di drenaggio
Focolai di fratture costali
Irritazione pleura parietale
Recettori parenchimali (dolore riflesso)
Tecniche analgesiche
Peridurale toracica
 Analgesia subaracnoidea
 Blocco intercostale
 Blocco paravertebrale
 Analgesia intrapleurica
 Analgesia multimodale

EPIDURALE TORACICA:
Effetti desiderati blocco simpatico toracico
Prevenzione dell’iperattivazione postoperatoria del Sistema Nervoso
Autonomo
Prevenzione della vasocostrizione coronarica riflessa per stimoli
nocicettivi non coperti
Facilitazione tono cardio-vagale e protezione miocardica
Riduzione frequenza episodi ischemici postoperatori e
riduzione aritmie
Kaplan 1993
EPIDURALE TORACICA e
funzione respiratoria
postoperatoria
BLOCCO ANTALGICO
 Non riduzione dei volumi massimi inspiratori ed espiratori
 Più rapido ristabilimento della disfunzione diaframmatica postoperatoria
 Lieve
dei Volumi Massimi Espiratori per blocco anestetico sotto T9-T10
P. De Bellis 2006
EPIDURALE TORACICA e reattività bronchiale
Teorico aumento del tono broncomotore per inibizione
impulsi efferenti simpatici diretti ai rami bronchiali
(T2-T7)
In realtà:
 Notevole prevalenza dei RECETTORI β2 rispetto ai β1 a livello bronchiale
 Indipendenza dei β2 dal sistema simpatico
(attività regolata dalle catecolamine circolanti)
La SIMPATICOLISI TORACICA non aumenta la
reattività bronchiale !
P. De Bellis 2006
Vantaggi dell’analgesia epidurale vs analgesia
sistemica: apparato respiratorio
Uno stato di analgesia adeguata
raggiunto mediante la somm di oppioidi
ev determina un lieve aumento della
PaO2 ma anche della PaCO2. al
contrario il miglioramento dell’outcome
respiratorio che si ottiene con la
peridurale continua, condotta con AL,
non determina alterazioni
emogasanalitiche.
Bonica 1992
Vantaggi dell’analgesia epidurale vs analgesia
sistemica: apparato cardiovascolare
In pz con elevato rischio operatorio,
l’analgesia e l’anestesia epidurale riducono la
morbilità e la mortalità perioperatoria. La
somm di AL mediante catetere epidurale
toracico aumenta il rapporto Oxigen
supply/Demand a livello miocardico e riduce
quindi il rischio di IMA perioperatorio,
migliorando la stabilità emodinamica
Liu S. 1995
Anestesia/Analgesia
Post-operatoria Locoregionale
Via epidurale
(risposta allo stress chirurgico e post-operatorio)
Con l’anestesia locoregionale si ha una riduzione di:

risposta endocrinometabolica

dolore al movimento

risposta autonomica

periodo di ileo paralitico
nutrizione enterale
precoce mobilizzazione
precoce inizio
Kehlet H. In: Neural Blockade; eds Cousins & Reindeburg 1998:129-156
Holte K, Kehlet H. Clin Nutr 2002 ;21:199
Effetti del Trattamento del Dolore
sulla Risposta allo Stress

PCA con oppioidi

Oppioidi epidurali

Anestetici locali per via epidurale
lombare

Anestetici locali per via epidurale
toracica

Clonidina epidurale

FANS
Kehlet H. In: Neural Blockade; Cousin&Bridenbaugh 1998; 129-175
Safety and efficacy of postoperative epidural
analgesia
(Wheattley RG et al Br J Anaesth,2001)
L’uso combinato di AL ed oppioidi rispetto all’uso degli stessi singolarmente si associa ad un significativo miglioramento della percezione del dolore durante movimento dopo chirurgia addominale e
toracica
Effect of postoperative analgesia on surgical
outcome
(Kehlet et al Br J Anaesth, 2001)
Tra le tecniche più utilizzate di analgesia p.o.
(PCA con oppioidi, FANS, analgesia epidurale) vi
è evidenza che le tecniche epidurali con
anestetico locale o con a.l.- oppioidi sono più
efficaci nel controllo del dolore dinamico dopo
procedure di chirurgia maggiore.
Post-thoracotomy analgesia: epidural vs
intravenous morphine continuous infusion
Minerva Anest. 2002
G. Della Rocca et al
Morfina per via peridurale toracica con
morfina per via sistemica in pz sottoposti a
resezione polmonare.
Il livello del
pz trattati
complicanze
sono state
(<0.05)
dolore (VAS) è stato minore nei
con peridurale (p<0.001), le
postopertorie, nausea e vomito,
superiori nel gruppo sistemico
Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of
major surgery: a randomised trial
John R A Rigg.
Lancet. 2002
•447 pazienti a rischio elevato in anestesia generale + analgesia
epidurale per 72 ore, 441 in anestesia generale
•RISULTATI: assenza di differenze statisticamente
significative in mortalità e morbilità tra i due gruppi
Anesth Analg. 2008 Sep;107(3):1026-40. Links
A systematic review of randomized trials evaluating regional
techniques for postthoracotomy analgesia.
Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B,
Neugebauer EA, Rawal N, Schug SA, Simanski C, Kehlet H.
In questa revisione sistematica di studi randomizzati abbiamo
valutato tecniche di anestesia toracica epidurale, paravertebrali,
intratecali, intercostali, intrapleuriche e l’uso di oppioidi e.v.,
in interventi di toracotomia adulti. RISULTATI: il blocco
paravertebrale continuo è stato efficace come analgesia
epidurale toracica con anestetico locale. Il blocco paravertebrale
riduce l'incidenza di complicanze polmonari rispetto all’ analgesia
sistemica. CONCLUSIONI:Sia l’ analgesia epidurale toracica con
LA ed oppioidi sia il blocco paravertebrale continuo con LA sono
tecniche equiparabili dal punto di vista analgesico. Quando non è
possibile utilizzare tali tecniche si può ricorrere al blocco dei
nervi intercostali o alla somministrazione di oppiodi per via
subaracnoidea in associazione all’analgesia e.v. .
Eur J Anaesthesiol. 2008 Jun 9:1-6. [Epub ahead of print] Links
Ropivacaine vs. levobupivacaine combined with sufentanil for epidural
analgesia after lung surgery.
De Cosmo G, Congedo E, Lai C, Sgreccia M, Amato A, Beccia G,
Aceto P.
Studio randomizzato in doppio cieco per valutare l'efficacia e la
sicurezza di ropivacaine (0,2% w / v) e levobupivacaine (0,125%
w / v) somministrati in infusione epidurale continua insieme con
sufentanil in pazienti sottoposti a chirurgia polmonare, 54
pazienti, ASA I-III in fase di resezione polmonare. I pazienti
sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi in cui è stata
eseguita analgesia epidurale toracica continua con ropivacaine
0,2% (Gruppo R) o levobupivacaine 0,125% (Gruppo L), con o
senza sufentanil
RISULTATO: Nel postoperatorio il profilo emodinamico è
rimasto stabile in tutti i pazienti. Nessun blocco motorio si è
verificato. CONCLUSIONI: Sono stati utilizzati equivalente
volumi di ropivacaina (0,2% ) e levobupivacaina (0,125% ).
Più alto è il livello di
posizionamento del
catetere peridurale
minore è il dosaggio
di AL.
Sede della
puntura T4-T9
Dose Starter di
anestetico 6-8 ml
Il dosaggio
dell’anestetico
locale nella
regione toracica
va ridotto del
15-30% rispetto
a quello impiegato
nella regione
lombare, ed è
circa 0.5-0.8 ml
per segmento.
Epidurale
chirurgia
toracico:
toracica per la
del
distretto
Sufentanil
10
mcg
+
Levobupivacaina 0.5% 6-12
ml (30-60 mg secondo il
livello di posizionamento del
cateterino)
Sufentanil
10
mcg
+
Ropivacaina 7.5% 5-15 ml
(38-113 mg secondo il livello
di
posizionamento
del
cateterino)
Schemi posologici per analgesia epidurale toracica
con solo anestetico locale
Ropivacaina
0.75%
5-15 ml di Ropi 0.2%
dose carico
Levobupivacai 4-6 ml
Levobupi
na 0.25%
dose carico 0.125%
8-10 ml/h
5-10 ml/h
Giorgio Torri “il dolore acuto postoperatorio”
Schemi posologici per analgesia epidurale toracica
con anestetico locale ed oppioide
Ropi 0.5% 7-12
ml + Sufentanil
30 mcg
Dopo 60 min Ropi 5-7 ml/h
0.2 % con 0.5
mcg/ml Sufentanil
Levobupi 0.25 %
5 ml + Sufentanil
1 mcg
Dopo 30 min
6-10 ml/h
Levobupi 0.125 %
con 0.2-0.3
mcg/ml Sufentanil
Levobupi 0.25 %
10 ml + Fentanyl
50 mcg
Dopo 30 min
Levobupi 0.125 %
con 1-2 mcg/ml
Fentany
6-10 ml/h
Giorgio Torri “il dolore acuto postoperatorio”
Tecniche Analgesiche
Peridurale toracica
 Analgesia subaracnoidea
 Blocco intercostale
 Blocco paravertebrale
 Analgesia intrapleurica

Benefit and risk of intrathecal morphine without
local anaesthetic in patients undergoing major
surgery: meta-analysis of randomized trials
N. Meylan, N. Elia, C. Lysakowski and M. R. Tramèr
La morfina intratecale riduce l’intensità del dolore a riposo e in movimento fino a 24
ore dopo un intervento di chirurgia maggiore (cardiotoracica). Il risparmio di morfina
PCA è più significativo tuttavia in
ch.addominale rispetto alla cardiotoracica. La
depressione respiratoria è il parametro clinico che desta
maggiori preoccupazioni postoperatorie.
British Journal of Anaesthesia 2009 102(2):156-167;
doi:10.1093/bja/aen368
Tecniche Analgesiche
Analgesia subaracnoidea: nostra esperienza
Sede della puntura: L2-L3
Dose Starter di morfina: 0.2 mg
+
Dose starter di Fentanyl: 10 mcg
Diluiti in un volume totale di 5 ml, iniettati a
velocità media (45 sec. c.ca)
Tecniche Analgesiche
Peridurale toracica
 Analgesia subaracnoidea
 Blocco intercostale
 Blocco paravertebrale
 Analgesia intrapleurica

Blocco intercostale


Il margine
inferiore della
costa è il punto di
repere
A livello della
regione dorsale,
l’angolo costale è
facilmente
palpabile in alto, a
7 cm dalla linea
mediana, in basso,
a 10 cm da essa
Blocco intercostale


Si può bloccare un
nervo intercostale in
qualsiasi punto di
questo angolo
Più ci si avvicina alla
linea ascellare media,
più si rischia di
mancare il ramo
perforante laterale
Blocco intercostale
Si utilizzano, in media, 3-5 ml di
anestetico locale per segmento
(ropivacaina 0,5 - 0,75% o
levobupivacaina 0,25 - 0,5%)
Blocco intercostale:COMPLICANZE

Pneumotorace

Reazioni tossiche

Iniezioni intravascolari
Tecniche Analgesiche
Peridurale toracica
 Blocco intercostale
 Blocco paravertebrale
 Analgesia intrapleurica

Blocco paravertebrale
Blocco del nervo intercostale toracico al di
sotto del processo trasverso, nella sua area di
origine, subito dopo l’uscita dal forame
intervertebrale e il decorso attraverso lo
spazio paravertebrale
Tecnica alternativa di blocco sensitivo–somatico
per la chirurgia toracica
Blocco paravertebrale:
INDICAZIONI ELETTIVE
 Chirurgia di parete
 Chirurgia mini-invasiva (VAS)
 Controindicazioni al blocco epidurale
(patologie midollari, neuromuscolari
anticoagulanti in corso)
Blocco paravertebrale:TECNICA
Posizione prona





Si identificano le apofisi
spinose
si traccia una linea
orizzontale all’estremità
superiore di ogni apofisi
a 3,5 - 4 cm si tracciano
due linee parallele alla
cresta delle apofisi spinose
Il punto di inserzione delle
linee orizzontali e verticali
corrisponde al punto di
iniezione
Si introduce l’ago, dopo il
contatto con l’apofisi
trasversa, lo si orienta
caudalmente
Blocco paravertebrale
Si iniettano 5-10 ml di anestetico
locale per segmento (ropivacaina
0,375%, levobupivacaina 0,25%)
Blocco paravertebrale
RACCOMANDAZIONI
L’operatore deve posizionarsi dal lato da bloccare.
Il processo trasverso è spesso circa 0,6-0,7 cm
Se il paziente tossisce la procedura va interrotta.
Non è obbligatorio produrre parestesie.
L’iniezione va fatta a boli incrementali con frequente
aspirazione.
Blocco paravertebrale:COMPLICANZE

Pneumotorace

Reazioni tossiche

Iniezione subaracnoidea

Iniezione peridurale
Tecniche Analgesiche
Peridurale toracica
 Blocco intercostale
 Blocco paravertebrale
 Analgesia intrapleurica

Analgesia intrapleurica
Consiste nell’introduzione di un catetere tra
la pleura parietale e quella viscerale
La punta del catetere è localizzata fra i due
foglietti della pleura ed è in questa sede
che viene iniettato l’anestetico (Analgesia
“Interpleurica”)
Intrapleural Analgesia after Thoracotomy
(Ferrante FM et al. Anesth Analg. 1991)
Analgesia intrapleurica
Con questa tecnica si ottiene un’analgesia
unilaterale per via della diffusione
dell’anestetico attraverso lo spazio
pleurico in quantità sufficiente per
bloccare i nervi intercostali o
paravertebrali
Analgesia intrapleurica
Meccanismo d’azione

Diffusione di un anestetico locale attraveso la pleura
parietale ed attraverso i muscoli intercostali più interni per
raggiungere i nervi intercostali dove avviene il blocco

Blocco della catena simpatica intratoracica

Azione diretta dell’anestetico sulle terminazioni nervose
intrapleuriche
Intrapleural Catheter in the management of post operative Pain
(Reiestad F. et al. Reg Anaesth. 1986)
Stromskag Ke et. Al.:Intrapleural Administration of 0.25% , 0,375% and 0,5% Bupivacaine
With Epinefrine after Cholecistectomy Anesth Analg 1988
Analgesia intrapleurica:TECNICA

Approccio posteriore, laterale o anteriore

Il punto di repere è il bordo costale superiore
(per evitare il fascio vascolare)

Si introduce un ago di Tuohy attraverso la
cute e con la tecnica della perdita di
resistenza (con aria o soluzione fisiologica) si
identifica lo spazio pleurico

Introduzione del catetere per 5 o 6 cm nella
cavità pleurica (verso l’alto o verso il basso)
Analgesia intrapleurica
Attraverso il catetere si iniettano 10 20 ml di bupivacaina 0,5% con epinefrina
(per ridurre il tasso circolante di
anestetico locale)
Il blocco viene mantenuto con dosi
ripetute in media ogni 9 ore
Analgesia intrapleurica
TECNICA
L’inserimento del catetere
è possibile anche a cielo
aperto ( è collocato dal
chirurgo in fase
intraoperatoria in un
interspazio proprio
sotto il livello
dell’incisione chirurgica)
Analgesia intrapleurica
TECNICA

Alternativamente può essere usato un
tubo di drenaggio toracico per
somministrare anestetici locali clampato
per 5- 15 min (altrimenti si perde dal
30% al 40% di ciascuna
somministrazione)
Analgesia intrapleurica
INSUCCESSI



Mancata chiusura del drenaggio
Posizionamento posteriore
dell’anestetico che impedisce una
adeguata analgesia per la toracotomia
anteriore
Diluizione dell’anestetico nel
versamento pleurico, nel sangue e/o nel
fluido infetto
Analgesia intrapleurica
INSUCCESSI

LOCULAZIONE DELL’ANESTETICO
LOCALE AD OPERA DI ADERENZE,
FIBROSI E/O INFEZIONI

PERDITA DI ANESTETICO
ATTRAVERSO UNA FISTOLA
BRONCOPLEURICA
Analgesia intrapleurica
L’aspirazione di sangue o una resistenza
all’introduzione del catetere devono far
supporre di aver punto il parenchima
polmonare
Analgesia intrapleurica:COMPLICANZE
Pneumotorace
 Puntura del parenchima toracico
 Puntura del parenchima epatico e
splenico (attenta scelta dello spazio
intercostale)
 Versamento pleurico
 Dislocazione del catetere
 Incidenti tossici
 Infezioni

Analgesia intrapleurica
Gli anestetici locali presentano un
riassorbimento elevato attraverso la
pleura infiammatoria per cui si
possono avere incidenti tossici
Analgesia intrapleurica:
ALTRE COMPLICANZE
Sindrome di Horner
 Infezioni pleuriche
 Rottura catetere
 Broncospasmo
 Introduzione intraparenchimale del
catetere

Interpleural versus epidural analgesia with ropivacaine for
postthoracotomy pain and respiratory function.
Yildirim V J Clin Anesth. 2007 Nov;19(7):506-11
Controllo del dolore e della funzione respiratoria tramite
analgesia intrapleurica o epidurale. 60 giovani pazienti
sottoposti ad interventi di chirurgia toracica. Ai pazienti del
gruppo PI (n = 30) è stato inserito, dai chirurghi, un catetere
tra la pleura parietale e viscerale, (0,2% ropivacaine). Nel
gruppo TEA, è stata somministrata ropivacaina tramite un
catetere epidurale. PRINCIPALI RISULTATI: La frequenza di
atelectasia e versamento pleurico è stata più elevata per il
gruppo PI (P <0,01). Funzione respiratoria e dolore
postoperatorio sono stati meglio controllati nel gruppo TEA (P
<0,01).
Emogasanalisi
al
quinto
giorno
è
stata
significativamente migliore nel gruppo TEA. CONCLUSIONE:
L’analgesia epidurale toracica ha effetti più benefici sulla
funzione respiratoria e dolore postoperatorio dopo toracotomia
rispetto all’analgesia intrapleurica.
Local
infusion
of bupivacaine combined with
intravenous patient-controlled analgesia provides
better pain relief than intravenous patient-controlled
analgesia alone in patients undergoing minimally
invasive cardiac surgery.
Chiu KM J Thorac Cardiovasc Surg. 2008
Jun;135(6):1348-52
Gli
autori
hanno
valutato
l’effetto
dell’infiltrazione locale della ferita per il
controllo del dolore post-toracotomia. Due
gruppi: Gruppo 1 (0.15% Bupivacaina 2ml/h
attraverso catetere inserito nella ferita +
PCA con soluzione salina) vs Gruppo 2 (PCA
con soluzione salina). Risultati: il gruppo 1
mostrava valori di VAS significativamente
inferiori a 1,3,90 gg rispetto al gruppo 2.
Acta Biomed. 2008 Aug;79(2):92-105. Links
Pharmacology, toxicology, and clinical use of new
long acting local anesthetics, ropivacaine and
levobupivacaine.
Leone S, Di Cianni S, Casati A, Fanelli G.
Studi clinici controllati hanno confrontato tre anestetici locali:
Bupivacaina, Levobupivacaina e Ropivacaina. Tale recensione
attesta che la levobupivacaina e la ropivacaina hanno un profilo
clinico simile a quello della bupivacaina racemica, e che le
minime differenze segnalate tra i tre anestetici sono legate
principalmente alla differente potenza, con bupivacaina>
levobupivacaina>ropivacaina. Tuttavia, la riduzione del tossicità
dei due L-isomeri suggerisce il loro uso in situazioni cliniche in
cui il rischio di tossicità sistemica o di sovradosaggio
accidentale o di iniezione intravascolare è elevato.
Necessità logistiche postoperatorie
L’indicazione al ricovero in TIPO è basato sulla presenza di
patologie concomitanti, di evntuali complicanze intraoperatorie
e quando l’intervento è stato demolitivo.
Possibili effetti
collaterali e complicanze
•
•
•
•
•
Complicanze generiche dell’ an generale, della loco-regionale
•
Enfisema sottocutaneo e/o mediastinico
•
Insufficienza respiratoria postoperatoria
Bradicardia e ipotensione per effetto della peridurale
Disturbi del ritmo
Emorragia
Pnx postop. per ostruzione dei drenaggi o grosse perdite d’aria da
lesioni bronchiali