Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze - C.T.O.
Agenzia Recupero e Riabilitazione*
Direttore: Dr.P.Pasquetti*
Medicina Fisica e Riabilitazione:
Generalità
Disciplina Medica
4/10/’07
Processo
di
soluzione
dei
problemi e di educazione che
porta una persona a raggiungere
il miglior livello di vita possibile
sul piano fisico, funzionale,
sociale ed emozionale con la
minor restrizione possibile delle
sue scelte operative
PROGETTO RIABILITATIVO
INDIVIDUALE
TRATTAMENTI
farmacologici,

fisici,(fisioterapia)
chirurgici.
AUSILI,
PROTESI,
ORTESI.
Potenzialità,
motivazioni, scelte
personali e del
contesto –PazienteTRATTAMENTI
CHINESIOLOGICI ED
OCCUPAZIONALI.
Esercizio terapeutico-N.B.-
SUPPORTI
PSICOLOGICI,
SOCIALI.
Valutazione Clinica
Diagnosi/prescrizione
ENERGIE FISICHE:
•elettroterapia
•vibrazioni meccaniche
•magnetoterapia / laserterapia
•fototerapia
•termoterapia esogena
forni alla Bier
paraffinoterapia
raggi infrarossi
•termoterapia endogena
Marconiterapia
radarterapia
ipertermia
•Crioterapia
DEFINIZIONI

AUSILI: attrezzature di supporto alla persona con
la finalità di utilizzare al meglio le capacità
funzionali residue, in vista del recupero di
maggiore autonomia possibile, reinserimento
sociale e lavorativo
 PROTESI: apparecchio che sostituisce una parte
del corpo
 ORTESI:dispositivo esoscheltrico con finalità
antalgica, protezione, limitazione ROM
Prevenzione/Riabilitazione
 Attivita’ motoria
 Educazione
sanitaria (cadute!)
 Ambiente domestico
 ausili
ADDESTRAMENTO ALLE
CADUTE
ESERCIZI
- migliorare l’equilibrio
- stimolare la coordinazione
- ricercare reazioni di paracadute
*HIP PROTECTOR: Tutore a cuscino trocanterico
PREVENZIONE
• Illuminazione:
• illuminazione adeguata
• interruttori all’entrata delle stanze
• Pavimenti:
• no tappeti
• no moquette danneggiata, con bordi sollevati
• no fili “volanti”
• no cera
• Bagno:
• pavimenti asciutti
• tappetini anti-sdrucciolo
• sostegni nella vasca e nella doccia
• no tazza troppo bassa
• Scale:
• corrimano
• gradini con strisce anti-sdrucciolo
• Camera da letto:
• luce di sicurezza
• no pigiami troppo lunghi
• no mobili troppo alti
• non avventurarsi su sedie o scale non sicure
• Non fare mai nulla “di fretta”
Consigli per
una casa amica
1)-Ausili per la deambulazione:
Girelli, tripodi, canadesi…..
2) plantari/scarpe ortopediche
3)- ausili/ADL
Analisi – (patologia di base /chirurgia)
•Alterazione delle strutture di contenimento articolare
(sono ricche di recettori sensitivi di vario tipo e possiedono due caratteristiche
fisiche fondamentali per la loro funzione, la elasticità e la plasticità)
•Alterazione delle superfici articolari (cartilagine/artrosi)
•Alterazione delle strutture muscolari
(ridotto reclutamento di unità motorie, sia quantitativo che qualitativo,
irradiazione patologica che provocando un’anomala, afinalistica,
costante contrattura di alcuni gruppi muscolari crea problemi di irrorazione
all’unità muscolo-tendinea con ipossia generante metaplasia fibroplastica
quindi retrazione muscolo-tendinea)
•Alterazione dei tendini
Alterazione della raccolta delle informazioni
I recettori articolari ed i recettori muscolari inviano informazioni alterate
legate a vari fattori: agli stimoli dolorosi a partenza intra o peri articolari,
alla alterazione delle strutture di contenimento articolare,
agli atteggiamenti viziati che l’arto progressivamente assume
(a causa dell’ipotrofia muscolare e della contrattura muscolare
con conseguente retrazione muscolo-tendinea).
La progressiva riduzione delle escursioni articolari determina
un ulteriore impoverimento delle informazioni.
Il deficit di informazione determina un’esplicarsi di attività motorie
sempre meno selettive e sempre più globali, con progressiva perdita
di frazionabilità cioè di libertà di estrinsecare i servomeccanismi
periferici delle attività percettive, e deficit di adattabilità,
quindi relazionalità all’ambiente
Alterazione della raccolta delle informazioni
cui consegue la progressiva incapacità
di organizzare un movimento finalistico economico
con l’instaurarsi diacrono di temibili
meccanismi di compenso che determinano
mancanza di adattabilità al sistema con tendenza
alla globalità e diminuzione dei gradi di libertà intesa
come frazionabilità del sistema con deficit di performance
L’ESERCIZIO TERAPEUTICO
Dal punto di vista operativo questo significa
ricercare, per ricreare in sede terapeutica, le
informazioni che il sistema alterato utilizza
fisiologicamente per la sua ordinaria costituzione
Tali informazioni dovranno poi essere inserite
nella proposta di esercizi, con l’obiettivo di
ristrutturare o rievocare componenti di schemi
motori alterate o perdute
PROGETTO RIABILITATIVO
Insieme delle proposizioni elaborate dall’equipe
multiprofessionale riabilitativa, attraverso l’utilizzo di
specifici strumenti e metodologie di osservazione e
valutazione
Coordinate per la sua individuazione:
 paradigma teorico di riferimento - I.C.F. organizzazione delle risorse e del processo in
riferimento al paradigma definito
 - PROGETTO RIABILITATIVO
INDIVIDUALE
Proposte (statements) terapeutiche da parte
dell’equipe riabilitativa :
 rispetto globale dei bisogni (needs)
 preferenze (preferences) pazienti/familiari
 disabilità/abilità residue
 definizione tempi, azioni, obiettivi
 comunicazione al paziente e a tutti gli
coinvolti
 ……………………….
operatori
E necessariamente
incardinato anche nel
 PROGETTO
di
STRUTTURA

Luoghi, professionisti e
competenze ( e
responsabilità) unitariamente
idonei in termini di dotazioni
strumentali, organizzative e di
curriculum clinico.
PROGETTO RIABILITATIVO
TRATTAMENTI
farmacologici,

fisici,
chirurgici.
AUSILI,
PROTESI,
ORTESI.
Potenzialità,
motivazioni, scelte
personali e del
contesto
TRATTAMENTI
CHINESIOLOGICI ED
OCCUPAZIONALI.
SUPPORTI
PSICOLOGICI,
SOCIALI.
recupero funzionale
intrinseco
adattativo
recupero intrinseco
Recupero della funzione con la riacquisizione
di competenze perdute (in seguito all’evento lesionale),
attraverso l’esposizione a stimoli
biologicamente significativi,
strutturati in esercizio terapeutico
recupero adattativo
insieme delle misure che, attraverso la modifica dell’ambiente,
in senso lato, la terapia occupazionale,
la sostituzione o vicariazione funzionale,
interventi di chirurgia ortopedica, l’utilizzo di ortesi e/o protesi
e/o ausili, consentono di raggiungere la maggiore autonomia
funzionale possibile in relazione al danno
ICIDH-2
(ORGANO)
MENOMAZIONE
COGNITIVITA’
PERFORMANCE
FISICITA’
PARTECIPAZIONE
(CONTESTO)
I.C.F. (OMS-2000): Classificazione internazionale del
funzionamento, della disabilità e della salute
B710 funzioni della mobilità articolare
B715 funzioni della stabilità articolare
B730 funzioni della forza muscolare
B735 funzioni del tono muscolare
B740 funzioni della resistenza muscolare
B750 funzioni del riflesso motorio
B755 funzioni della reazione di movimento involontario
B760 funzioni di controllo di movimento volontario
RUOLO dell’EQUIPE/percorso riabilitativo.
Ortopedico
Fisiatra
Medico
Sportivo
Psicologo
Fisioterapista
Medico di
famiglia
Preparatore
atletico
Tecnico
ortopedico
MISURARE:
“Quantificare una osservazione relativa
ad oggetti od eventi in rapporto ad un
sistema di riferimento”
VALUTARE:
“Attribuire un significato ad un dato,
a una misura o ad un insieme di
misure in uno specifico contesto”
La misurazione è un mezzo
(non un fine!) che può contribuire alla valutazione, così
come possono contribuirvi
l’intuizione ed altri fattori
soggettivi
La misurazione riguarda dati
di fatto, mentre la valutazione
riguarda le conclusioni e le
scelte operative che possono
variare a seconda del contesto
in cui si colloca la misurazione
stessa
RIABILITAZIONE :
Approccio interdisciplinare
Farmaci
Esercizio
terapeutico*- k.t.Mezzi fisici
Ausili (corsetti,cinture, plantari,etcc)

………
PROGRAMMA
RIABILITATIVO
Collocato all’interno del progetto
riabilitativo definisce aree di
intervento, obiettivi, operatori,
tempi e modalità di erogazione,
verifica degli interventi.
Esercizio Terapeutico*
*Chinesiterapia- rieducazione motria- mobilizzazioni…….
Attività Motoria:






1)Esercizio allenante
Palestra
Istrutture (scienze
motorie-ISEF.
SANO
Goal : migliorare il livello
prestativo presente per
sesso eta’
………

2) Esercizio Terapeutico
 Struttura sanitaria Accreditata
 Medico Spec Fisiatra
 Fisioterapista
 MALATO
 Goal:Raggiungere il livello
prestativo tipico per sesso età,
 ………………
RIABILITAZIONE *
Obiettivi :
 Recupero ROM
 Controllo del dolore
 Recupero catene cinetiche
 Recupero stazione eretta e deambulazione
 Addestramento ausili
 ………..
 ………..
 Prevenire* le complicanze
-chinesiterapia-:
Esercizio isotonico, isometrico, isocinetico
•Contraz-muscolare concentrica, eccentrica
•Catena cinetica aperta/chiusa
•Contrazioni musc.anticipatorie
•Tempi (finestra terapeutica/fase fisioterapica) KT
•Carichi di lavoro
•Esercizi globali (ried.posturale…)
•Esercizi neuro-motori, propriocettivi……
•Palestra/piscina
•………………………………….
mezzi fisici : Sinergia e solo complementarietà
al basilare ruolo dell’esercizio terapeutico.
Personalizzazione F.K.T.
Tempi e modalità
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tipo di frattura
Stabilità osteosintesi
Evoluzione quadro radiologico
Età
Comorbilità
Sintomo dolore
Fase del periodo riabilitativo
Motivazioni paziente
………
Tecniche di facilitazione
neuromuscolare:

Per facilitare la risposta volontaria di un
muscolo deficitario si attuano schemi di
movimento globale di tutto l’arto.
 Questi schemi che devono rispettare la
diagonalità, sono sollecitati attraverso
stimolazioni propriocettive ed esterocettive
Stimolazioni propriocettive:

Trazione: facilita la contrazione isotonica e
movimenti prevalentemente in
flessione
 Compressione: stimola contrazioni
isometriche con movimenti in
estensione
 Stiramento: facilita l’inizio del movimento.
Stimolazioni esterocettive:

Comando verbale: è lo stimolo importante
per catturare l’attenzione del
paziente
 Coordinazione visiva: specie nei disturbi
sensitivi, gnosici e uditivi
 Stimolazioni tattili: (caldo, freddo, ruvido,
liscio, ecc.)
ENERGIE FISICHE:
•elettroterapia
•vibrazioni meccaniche
•magnetoterapia / laserterapia
•fototerapia
•termoterapia esogena
forni alla Bier
paraffinoterapia
raggi infrarossi
•termoterapia endogena
Marconiterapia
radarterapia
ipertermia
•Crioterapia
Indicazioni generali :
elettroterapia
Eccitomotoria
ipotrofie muscolari
lesioni nervose periferiche
Vasomotoria
disturbi trofici periferici
Antalgica
sedazione di dolori a varia eziologia
Veicolante
introduzione di ioni medicamentosi
attraverso la cute (ionoforesi)
Classificazione delle correnti in base alla loro frequenza (in hertz)
Bassa frequenza
1-800 hertz
Media frequenza
800-10.000 hertz
Alta frequenza
10.000-80.000 hertz
-ionoforesi :Farmaci più comunemente usati
Tipologia
Principi attivi
Indicazioni
Polarità
Anestetici
Lidocaina 4%
Dolore acuto
Positiva
FANS
Acetilsalicilato
di lisina
Forme flogistiche
a varia eziologia
Negativa
Cortisonici
Desametazone
sodio fosfato
Forme flogistiche
a varia eziologia
Apolari
Chelanti
EDTA
Calcificazioni
periarticolari
Negativa
Preparati
galenici
Cloruro di Ca+ + 1%
Edemi, osteoporosi
Südeck
Artrosi
Positiva
Ioduro di K+ 1%
Negativa
-ELETTROANALGESIA:Forma d’onda delle correnti diadinamiche
Corrente monofase (50 Hz)
Corrente difase (100 Hz)
Corto periodo
Lungo periodo
Forme d’onda utilizzate a finalità antalgiche
Tipo di corrente
Forme d’onda
Caratteristiche
ad uso terapeutico
Diadinamiche
Monofase
Difase
Periodo corto
Periodo lungo
Buon effetto antalgico
Facile reperiblità
delle apparecchiature
Rapida assuefazione
Tens
Onda spike
Rettangolare simmetrica
Rettangolare asimmetrica
Buon effetto antalgico
Applicazioni prolungate
e domiciliari
Maneggevolezza
Interferenziali
Media frequenza
Buon effetto antalgico
in profondità
Scarsa maneggevolezza
Alto voltaggio
Bassa frequenza monofasica
Ottimo effetto antalgico
Ottima tollerabilità
Possibilità tratt. in acqua
Träbert
Bassa frequenza rettangolare
Buon effetto antalgico
Difficile reperibilità
Elettroterapia di stimolazione muscolare :
Correnti rettangolari
Correnti di Kotz
Correnti esponenziali
ULTRASUONOTERAPIA
VIBRAZIONE MECCANICA
Successione di pressioni-depressioni che si applicano al
corpo in maniera sia perpendicolare che tangenziale alla
sua superficie
Nell’uso medico si classificano le vibrazioni in due categorie:
• vibrazioni di bassa frequenza (da 1 a 400 Hz)
• vibrazioni ad alta frequenza (da 500 kHz a 3 MHz)
Le vibrazioni non percepibili dall’orecchio umano prendono il
nome di ULTRASUONI (lunghezza d’onda da 800 KHz a 1,2
MHz):
sfruttano l’ effetto piezoelettrico reciproco del quarzo o di altri
materiali, quali il titanio di bario, cioè la proprietà di dilatarsi e
di comprimersi (e quindi emettere vibrazioni) allorché sono
sottoposti all’azione di cariche elettriche
SONOFORESI
Metodica che utilizza le vibrazioni meccaniche
(ultrasuoni), erogate in emissione continua, per facilitare
il passaggio percutaneo di farmaci sotto forma di gel,
emulsioni, creme e pomate
Farmaci utilizzati mediante sonoforesi
Patologie
Principi attivi
Flogistiche
FANS (diclofenac dietilammonio,
ketoprofene, sali di lisina)
Cortisonici
Algie acute di varia
eziologia
Anestetici
Dermatiti
Cortisonici e antibiotici (gentamicina)
Effetti dell’applicazione degli ultrasuoni sui tessuti
Meccanici
micromassaggio e microcostrizioni con deformazione
cellulare che si traduce in un’accelerazione del
metabolismo e della mitosi
Termici
il calore prodotto agisce sulla vascolarizzazione
superficiale e profonda e sulla fisiologia del neurone
(effetto antalgico sul neurone nocicettivo, effetto
spasmolitico sul neurone motore ed effetto
simpaticolitico sul neurone ortosimpatico)
Chimici
flocculazione di colloidi, eliminazione di gas,
distruzione di batteri, effetto fibrolitico
TERMOTERAPIA ESOGENA
il calore viene somministrato con mezzi che lo erogano
direttamente
TERMOTERAPIA ENDOGENA
si utilizzano apparecchi che, in virtù del tipo di energia fisica
che erogano, provocano un aumento di temperatura in
profondità all’interno dei tessuti
Termoterapia ESOGENA
Tipo di calore
Forme naturali
Forme artificiali
Umido
bagni termali
lutoterapia
peloidoterapia
paraffina
gel/borsa di acqua calda
bagni e docce
Vapore
grotte naturali
bagno turco
forni resinosi
doccia ad aria calda
Secco
elioterapia
psammatoterapia
forni alla Bier
termoforo
mattone caldo
sauna
RAGGI INFRAROSSI
Radiazioni elettromagnetiche, presenti anche nella luce solare,
della lunghezza d’onda compresa tra 7600 e 150000 angstrom
(Å) che esercitano un effetto termico miorilassante e antalgico
Classificazione dei raggi infarossi
Tipo di raggi
A
B
C
Lunghezza d’onda (Å)
da 7600 a 14000
da 14000 a 30000
superiori a 30000
Termoterapia ENDOGENA
Marconiterapia
onde corte (frequenza 27,3 MHz,  11m)
Radarterapia
microonde (frequenza 2450 MHz,  12,5 cm)
Ipertermia
microonde (frequenza 433,92 MHz)
Attinoterapia :
Applicazione di raggi ultravioletti
(vibrazioni elettromagnetiche, analoghe a quelle della luce
visibile, da cui differiscono per la minor lunghezza d’onda)
Raggi ultravioletti: classificazione in base alla lunghezza d’onda
Tipo di raggi
Lunghezza d’onda (Å)
A
da 4000 a 3150
B
da 3150 a 2800
C
da 2800 a 1850
Vari tipi di laser
Terapeutici
Chirurgici
Elio-Neon (He-Ne)
Argon (AR)
Arseniuro di gallio (ASGA)
Krypton (KR)
Arseniuro di gallio-alluminio
(AS AL GA)
Rubino
Neodimio Yag
Anidride carbonica
Anidride carbonica (CO2)
Dye laser
Neodimio Yag (NdYag)
Eccimeri
CRIOTERAPIAModalità di applicazione
Borsa
Impacco o bendaggio
Massaggio
Immersione
estrema tra - 180° e - 20°
{ blanda tra - 20° e 0°
Effetti principali
Analgesico
il raffreddamento degli algorecettori induce una
iperstimolazione sulle fibre afferenti sensoriali
(A) che attivano così i centri inibitori, provocando
elevazione della soglia dolorosa e riduzione della
sensibilità
Antispastico
l’azione antispastica sulla muscolatura si evidenzia
con riduzione della frequenza di scarica del
potenziale di azione muscolare e con diminuzione
per intensità e velocità dei riflessi osteotendinei
Antiedemigeno
il freddo diminuisce la permeabilità vascolare
riducendo i fluidi extracellulari, l’edema ed il
sanguinamento post-traumatico
-Mezzi fisici, energia naturale, mai nocivo!!!! sic-
Controindicazioni:
•Flogosi, neoplasie
•Cute non integra
•Osteosintesi-Protesi
•TVP, flebopatie
•Cartilagini accrescimento
•Gravi osteoporomalacie
•Cardiopatie, instabilità pressorie
•Pace-maker
•Gravidanza
•………….
•………….
Termoterapia:
 Spesso usata come adiuvante nella riabilitazione
della AR, è controindicata nelle fasi di
riacutizzazione della malattia
Tanto la terapia con il calore (paraffinoterapia,
applicazione locale di calore, balneoterapia) che la
crioterapia risultano efficaci come terapia palliativa
(Robinson et al, 2002)
Terapia Fisica e Artrite Reumatoide
Elettrostimolazione:

Miglioramento della forza muscolare e della
resistenza alla fatica in pz affetti da AR con atrofia
secondaria da disuso della mano
 Il pattern migliore per la stimolazione sembra essere
quello derivato dalla soglia di affaticamento di una
unità motoria del primo interosseo dorsale della mano
sana, piuttosto che una stimolazione fissa a 10 Hz
(Brosseau
et al, 2002)
Terapia Fisica e Artrite Reumatoide
Low Level Laser Therapy (LLLT):

LLLT riduce, seppure per periodi brevi, il dolore
articolare (70% rispetto al placebo) e la rigidità mattutina
nell’AR (30% rispetto al placebo).
 Lunghezza d’onda/ durata del trattamento/ dose/ sito di
applicazione sono parametri importanti la cui
standardizzazione non è ancora possibile data la carenza
di trials clinici adeguati.
(Brosseau et al, 2000)
Terapia Fisica e Artrite Reumatoide
PERCORSO QUALITA’/progetto riabilitativo:
•Esercizio terapeutico
•Terapia fisica
•Ausili
•Farmacologia
•Educazione motoria
•………………
•…………….
Terapia Fisica e Artrite Reumatoide
Modalità
Effetto
Obiettivo
Commento
Crioterapia
Inibizione della
conduzione
nervosa
Controllo dolore e Articolazioni
spasmo muscolare attive. Dopo la
mobilizzazione
Calore
Incremento
conduzione
nervosa
Controllo dolore e Condizioni
dello spasmo
croniche. Mai in
muscolare
fase attiva
TENS
Inibizione
conduzione
nervosa
Controllo del
dolore
Uno o due siti al
massimo
Preservare o
recuperare la
forza muscolare
Precede gli
esercizi di
rinforzo
muscolare
Elettrostimolaz Facilitatorio
ioni muscolari
(da Walker, Helewa: Physical Therapy in Arthritis _Saunders Company ed, 1996)