ORGANIZZAZIONE E
LEGISLAZIONE SANITARIA
Dott. Gianfranco Di Piero
La Nascita della Sanità Pubblica
In occasione della peste del 1348 a Venezia e Firenze
nascono I primi “Uffici di Sanità”
Le Prime “Magistrature permanenti” di Sanità Nascono a
Milano (prima metà del ‘400), Venezia (1486) e Firenze
(1527)
La Nascita dei Sistemi Sanitari
Nel ‘700 nascono le prime forme di mutualismo sanitario
Nel 1793 Viene introdotta in Gran Bretagna la
prima regolamentazione
del mutuo soccorso (in Italia 1886)
In Germania nel 1883 nasce la prima assicurazione
pubblica obbligatoria
(in Gran Bretagna nel 1911)
Si passa dalla tutela della capacità lavorativa a
quella sociale
Legge 22 dicembre 1888
Testo Unico delle leggi sanitarie
del 1907 e del 1934
Nei tre provvedimenti legislativi si attribuiva allo Stato la
tutela della sanità pubblica, se ne stabiliva l’ordinamento
dei servizi e venivano dettate norme sull’esercizio delle
professioni sanitarie, sull’igiene del suolo e dell’abitato,
sulla tutela igienica dell’alimentazione, dell’acqua
potabile e degli oggetti di uso personale, sulla lotta
contro le malattie infettive e sociali e sulla polizia
mortuaria. Veniva istituita, presso il Ministero dell’Interno,
una Direzione Generale per la Sanità Pubblica; in ogni
Provincia, presso le Prefetture, venivano costituiti gli
Uffici Sanitari Provinciali, dipendenti dal Prefetto.
In ogni Comune, la massima autorità sanitaria era il
Sindaco, coadiuvato dall’Assessore alla sanità e
dall’Ufficiale Sanitario, che fungeva da consulente del
Sindaco.
Gli enti mutualistici
A partire dagli anni 20, sorsero numerosi gli istituti mutuoprevidenziali (INAM,ENPAS,ENPDEP etc.) ai quali
aderirono la gran parte dei cittadini italiani.
Le istituzioni mutualistiche garantivano in genere sia
l’assistenza sanitaria generica e specialistica, sia quella
ospedaliera. Con l’incremento del numero degli iscritti,
legato all’estensione dell’assicurazione obbligatoria di
malattia a molte categorie professionali, gli enti
mutualistici cominciarono a presentare difficoltà
soprattutto di carattere economico.
Legge 296/1958
Con questa legge, l’organizzazione sanitaria viene resa
completamente autonoma con la costituzione del
Ministero della Sanità.
La legge del 1958 costituiva in ogni provincia gli Uffici
del Medico Provinciale e del Veterinario Provinciale,
ancora coordinati dal Prefetto, ma alle dirette
dipendenze del Ministero della Sanità.
L’Ufficiale sanitario del Comune, anche se ancora
dipendente amministrativamente dal Sindaco, diviene
l’organo più periferico dell’organizzazione sanitaria; ha
compiti numerosi e dipende, in materia di sanità
pubblica, direttamente dal Medico Provinciale.
L’assistenza sanitaria veniva erogata a quasi tutta la
popolazione italiana attraverso enti assicurativi di
malattia che, oltre che con propri funzionari, vi
provvedevano tramite convenzioni con medici condotti e
liberi professionisti. Gli istituti mutualistici erano enti
autarchici, non territoriali, con personalità giuridica e con
gestione autonoma e casse organizzate su base
provinciale e riunite in Federazioni nazionali.
Gli ospedali costituivano il più alto livello di attività
assistenziale di tipo diagnostico – terapeutico; essi
potevano anche dipendere da Enti locali (Comuni e
Province) e da enti mutualistici, assicurativi e
previdenziali
ma, nella stragrande maggioranza dei casi, facevano
capo ad enti di assistenza e beneficenza che, pur nel
rispetto delle leggi dello Stato, avevano propri statuti e
propri Consigli di Amministrazione.
Legge 132/68 : “Legge Mariotti”
Nel 1968, con la cosiddetta “riforma ospedaliera”, inizia un
processo di profonda trasformazione negli ordinamenti
ospedalieri, che si può riassumere in:
- affermazione del diritto alla tutela della salute ai sensi
dell’art. 32 Cost. e del superamento del criterio
caritativo-assistenziale;
- costituzione degli enti ospedalieri, con definitivo
abbandono del concetto storico di enti di assistenza e
beneficenza;
- scelta elettiva (diretta o indiretta) dei componenti dei
consigli di amministrazione;
- affidamento alle Regioni della direzione effettiva di tutta
l’attività ospedaliera grazie al decentramento dei compiti
e delle funzioni in materia di assistenza ospedaliera;
- inserimento dell’attività ospedaliera nel quadro della
programmazione sanitaria, al fine di eliminare squilibri,
dispendi inutili e disfunzioni dei presidi sanitari,
ospedalieri e territoriali.
Ruolo delle Regioni
Con l’istituzione delle Regioni, vengono progressivamente
trasferite a queste le funzioni di prevenzione cura e
riabilitazione delle malattie, la protezione sanitaria
materno infantile, le medicina scolastica, la tutela della
salute nei luoghi di lavoro, e nelle attività sportive,
l’assistenza psichiatrica, l’assistenza ospedaliera,
l’assistenza veterinaria, nonché
le funzioni connesse al personale sanitario e alle
farmacie. Gli Ufficiali Sanitari e i Medici Provinciali
cessano di essere organi periferici del Ministero della
Sanità per diventare funzionari delle Regioni.
La condizione della
organizzazione sanitaria prima
della riforma del ‘78
Il sistema mutualistico recava essenzialmente due ordini di
problemi:
1. la pluralità di enti mutualistici e previdenziali come
erogatori diretti e indiretti di assistenza, con rilevanti
differenze di ordinamenti e di prestazioni;
2. la mancanza di una programmazione sanitaria sul
territorio nazionale, con conseguenti squilibri nelle
strutture e nelle possibilità operative.
Tutto ciò contribuì a favorire tra le parti politiche la
volontà di una riforma più globale del sistema sanitario
attraverso l’introduzione di un S.S.N., analogamente a
quanto avvenuto nel Regno Unito. Per queste ragioni,
nel 1977 gli enti mutualistici quali gestori di attività
sanitarie vennero messi in liquidazione, mentre la rifor-
ma complessiva della sanità italiana è avvenuta con
l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale.
Legge 23/12/1978 n. 833
Considerazioni di carattere storico – politico
L’istituzione del SSN ha rappresentato l’atto conclusivo
di un lungo dibattito culturale e politico, che non solo ha
recepito motivi tecnici, ma ha anche accolto principi
politici, sociali ed economici che ispirano le finalità e gli
obiettivi del SSN. La riforma sanitaria del 1978 è stata
approvata a larga maggioranza parlamentare dopo un
lunghissimo iter legislativo svoltosi in un decennio molto
difficile per il nostro Paese (contestazione studentesca,
crisi petrolifera, delitto Moro). Alcuni storici e politologi
ritengono che la riforma sanitaria del 1978 rappresenti
prodotto emblematico dei governi di solidarietà nazionale
e del consociativismo politico che andava diffondendosi
in quegli anni.
Legge 23/12/1978 n. 833
Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
Legge 23/12/1978 n. 833
Lo Stato incamera 1.207 Enti Ospedalieri per un
patrimonio immobiliare di 25.000 miliardi di allora
Lo Stato incassa 2.000 miliardi dei disciolti Enti
Mutualistici
Valore globale dell’operazione 27.000 miliardi di lire,
pari a circa 280 miliardi euro attuali
Create 675 USL (di cui 100 senza ospedali)
L. 833/1978 – Servizi del SSN
Assistenza medica di base
Assistenza ospedaliera
Assistenza specialistica
Assistenza farmaceutica
L. 833/1978 – Innovazioni tecniche
Unificazione di enti diversi che assicuravano prevenzione,
Assistenza e riabilitazione
Priorità (almeno teorica) prevenzione
Potenziamento dei servizi assistenziali di primo livello
(nasce il Distretto)
L. 833/1978 – Innovazioni politiche
Principio di uguaglianza
Decentramento dei poteri decisionali al livello regionale e
locale (USL; Sindaci)
Gestione affidata ad organismo elettivo con
rappresentanza delle minoranze
(Comitato di Gestione, che coinvolgono circa 15.000
persone)
L. 833/1978 – Innovazioni economiche
Programmazione come strumento di controllo dell’impiego
delle risorse
Recupero dell’efficienza
Rete di controlli economico - finanziari
L. 833/1978 – Innovazioni
istituzionali
Livello nazionale (organi di indirizzo, organi ausiliari
tecnico-scientifici)
Livello regionale (organizzazione e controllo)
Livello locale (USL come espressione dei Comuni,
delle Associazioni di
Comuni e delle Comunità Montane e i Distretti sanitari
di base)
Dalla Legge 833/78 al D.Lgs.
502/1992
Le difficoltà economiche e organizzative , la mancanza di
una cultura di programmazione sufficientemente diffusa
a vari livelli hanno inficiato l’attuazione della riforma del
1978.
Altri aspetti negativi sono costituiti da:
- eccessiva attenzione all’assistenza ospedaliera, a
detrimento della prevenzione;
- costi eccessivi;
- gestione politica delle UU.SS.LL. – cattiva
amministrazione.
Decreto legislativo
30/12/1992 n. 502
Riordino della disciplina in materia sanitaria,
a norma dell’articolo 1 della L 23/10/1992, n.421
D.Lgs. 502/1992 – Innovazioni
economiche
Aziende (ASL) con personalità giuridica pubblica
Riduzione del numero
Finanziamento a quota capitaria e prestazioni a tariffa
Direttore generale
Direttore sanitario e amministrativo nominati dal DG
Dirigenza sanitaria su due livelli
Sistema di accreditamento
Obbligo delle aziende di rendere pubblici i risultati di gestione
Adozione sistematica del metodo VRQ
Dipartimenti di prevenzione
D.Lgs. 502/1992 – Innovazioni
Committenti
Produttori
Regione
Aziende
Ospedaliere
Aziende Sanitarie
Servizi
a gestione diretta
Servizi privati
Dalla L 883/1978 al DLgs 502/1992
USL
ASL
Burocrazia
Management
Capo
Manager
Direttive
Obiettivi
Efficienza
Efficacia
Utenti
Clienti
DLgs 229/1999 – Innovazioni
Aziende ASL
Aziende Ospedaliere
Direttori Generali
Personalità giuridica e autonomia imprenditoriale; sono
organizzate con Atto Aziendale di diritto privato
Struttura dipartimentale, contabilità economico-patrimoniale e
Per centri di costo; dipartimento di emergenza di II livello,
almeno 3 alte specialità
Contratto esclusivo di diritto privato di 3-5 anni;sono scelti
Senza valutazioni comparative; dovranno esibire il titolo
Formativo manageriale
Medici dipendenti
Ruolo unico (scompaiono il I e II livello dirigenziale) e
Qualifiche attribuite in base al merito; esclusività; formazione
e aggiornamento obbligatori, nuove regole per il pensionamento
Accreditamento
Per tutte le strutture pubbliche o private dotate dei requisiti
ulteriori di qualificazione
Accordi contrattuali
Necessari oltre all’accreditamento per poter lavorare per
il SSN
Tariffe
Due sistemi: budget per le funzioni assistenziali definite e a
Prestazione per ricoveri acuti e specialistica ambulatoriale
DLgs 229/1999 – Innovazioni
Livelli di assistenza
Determinati contestualmente alla quantificazione delle
disponibilità economiche per il settore sanitario
Fondi integrativi
Forniscono le prestazioni eccedenti i livelli uniformi ed
essenziali di assistenza garantita dal SSN; sono istituiti da
Soggetti pubblici o privati
Rapporti
Regioni -Governo
Federalismo
Medici
convenzioanti
Distretti
Gli atti centrali serviranno da indirizzo uniforme per le scelte
che comunque dovranno essere programmate tutte a livello
locale;poteri sostitutivi sono previsti in casi definiti in cui le
Amministrazioni locali vengano meno a precise norme
Un nuovo articolo raccorda la riforma con le leggi sul
Federalismo fiscale e il patto di stabilità previsto dalla
Finanziaria ‘99
Libera professione stabilità in convenzione; nuovi ambiti
Professionali (anche dirigenti di distretto); medici di famiglia,
Pediatri, guardia e servizi integrati nel distretto;retribuzione
con quota fissa e quote variabili
Ruolo centrale nell’organizzazione aziendale; braccio
Operativo di prevenzione sul territorio, coordinano e
organizzano i servizi
La Costituzione
• Legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3
• Modifiche al titolo V (Le Regioni, le Province, i Comuni
della parte seconda della Costituzione
• Pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 248 del 24 ottobre
2001
Articolo 117 della Costituzione
• Lo stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti
materie:
• … (omissis)
• Ordinamento e organizzazione amministrativa dello
Stato e degli enti pubblici nazionali;
• Ordine pubblico e sicurezza, ad esclusione della polizia
amministrativa locale;
• Cittadinanza, stato civile e anagrafi;
• Giurisdizione e norme processuali; ordinamento civile e
penale; giustizia amministrativa;
• Determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni
concernenti i diritti civili e sociali che devono essere
garantiti su tutto il territorio nazionale;
• Norme generali sull’istruzione;
• Previdenza sociale;
• … (omissis)
Cambiamento dei ruoli
Si passa da
MINISTERO DELLA SANITA’
(governo delle strutture)
a
MINISTERO DELLA SALUTE
(indirizzo e tutela della salute).
Il Ministero della Salute è l’organo centrale del SSN, preposto
alla funzione di indirizzo e programmazione in materia
sanitaria, alla definizione degli obiettivi da raggiungere per il
miglioramento dello stato di salute della popolazione e alla
determinazione dei livelli di assistenza da assicurare a tutti i
cittadini in condizioni di uniformità sull’intero territorio
nazionale.
Dia-Net 06
MINISTERO DELLA SALUTE
Ha funzioni in materia di:
-Programmazione sanitaria, PSN;
-Coordina il sistema informativo e verifica i costi delle strutture
del SSN;
-Vigila sulla conformità delle norme (nazionali o comunitarie);
-Ricerca e sperimentazione;
-Professioni e attività sanitarie.
Dia-Net 06
Organizzazione del Ministero della Salute
1. DIPARTIMENTI
2. Dipartimento della qualità
3. Dipartimento dell’innovazione
4. Dipartimento di prevenzione e comunicazione
5. Dipartimento per la sanità pubblica veterinaria, la
nutrizione e la sicurezza degli alimenti
6. Comando Carabinieri per la tutela della salute
SERVIZI
1. Organizzazione, Bilancio e Personale;
2. Rapporti internazionali e politiche comunitarie;
3. Vigilanza sugli enti;
4. Ispettivo e unità di crisi;
5. Rapporti con il SSN;
6. Studi e documentazione.
Dia-Net 06
Servizio Sanitario Nazionale
Istituto Superiore di Sanità
Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del
Lavoro (1980)
Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (1993)
Agenzia Italiana del Farmaco (2004)
Istituti di Ricovero e Cura a carattere scientifico
(IRCCS)
Istituti Zooprofilattici Sperimentali
PSN 2006 – 2008
Finanziamento: 89.960 m€
Percentuale del PIL: 6.3% (nel 2000 era
5.6%)
Quota capitaria (non pesata): 1.500 €
PSN 2006 – 2008
Prevenzione: 5%
Assistenza ospedaliera: 44%
Assistenza distrettuale e territorio: 51%
Le Aziende U.S.L.
Le U.S.L. si costituiscono in Aziende, la cui attività deve
corrispondere a criteri di efficacia, efficienza, ed
economicità e rispettare il vincolo di bilancio attraverso
l’equilibrio di costi e ricavi.
Le aziende USL si caratterizzano per gli obiettivi
assistenziali , dall’altro seguono logiche di efficienza,
secondo un modello atipico:
- mantengono personalità giuridica pubblica pubblica;
- hanno autonomia imprenditoriale;
- l’organizzazione e il funzionamento sono disciplinati da
“atto aziendale di diritto privato”
IL DISTRETTO
Il distretto è una importante articolazione operativa
interna della U.S.L. Ha la funzione di garantire
accessibilità, continuità e tempestività della risposta
assistenziale e di favorire un approccio intersettoriale
alla promozione della salute, garantendo in particolare
l’integrazione fra assistenza sanitaria e assistenza
sociale. Il distretto deve garantire:
- assistenza specialistica ambulatoriale;
- attività o servizi per la cura delle tossicodipendenze;
- attività o servizi consultoriali per la tutela della salute
dell’infanzia, della donna e della famiglia;
- attività o servizi rivolti a disabili o anziani;
- attività o servizi di assistenza domiciliare integrata;
- attività o servizi per le patologie da HIV e per le patologie
in fase terminale.
A questi compiti si aggiungono le articolazioni
organizzative del Dipartimento di Salute Mentale e del
Dipartimento di Prevenzione, con particolare riferimento
ai servizi alla persona.
Il distretto rappresenta, pertanto, sia una struttura
operativa per la produzione di servizi relativi
all’assistenza di base e specialistica ambulatoriale, sia il
promotore di progetti per la salute che interessano più
strutture operative, incluse quelle dei Comuni che, per la
parte di integrazione socio-sanitaria, convergono in tali
progetti.
L’integrazione socio-sanitaria
“Si definiscono prestazioni socio sanitarie tutte le attività
atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali
integrati, bisogni di salute della persona che richiedono
unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione
sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la
continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione”
(art. 3-septies D.Lgs. 502/92)
Comprendono:
•
prestazioni sanitarie a rilevanza sociale ;
•
prestazioni sociali a rilevanza sanitaria.
Si definiscono, inoltre:
- prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione
sanitaria quelle caratterizzate da particolare rilevanza
terapeutica ed intensità della componente sanitaria;
Il D.P.C.M. 14/02/2001 individua le prestazioni socio
sanitarie, precisando i relativi criteri di finanziamento
di competenza delle UU.SS.LL. e dei Comuni.
Il decreto individua inoltre le prestazioni socio
sanitarie ad elevata integrazione sanitaria e definisce
i livelli uniformi di assistenza per le prestazioni
sociali a rilievo sanitario
Finanziamento
-Le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale
competenza e a carico delle UU.SS.LL.
sono di
- Le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria sono di
competenza dei Comuni (che provvedono al
finanziamento negli ambiti consentiti dalla legge
regionale).
- Le prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione
sanitaria sono comprese nei livelli essenziali di
assistenza e sono erogate dal SSN
Gestione e organizzazione
La Regione:
- disciplina criteri e modalità mediante i quali i Comuni e
le Aziende Sanitarie garantiscono l’integrazione, su base
distrettuale, delle prestazioni socio sanitarie di rispettiva
competenza;
- svolge attività di indirizzo e coordinamento sul rispetto
delle indicazioni date ad Aziende Sanitarie e Comuni .
Con il D.P.C.M. 29/11/2001, che ha definito i livelli
essenziali di assistenza sanitaria, sono elencate le
prestazioni che fanno capo all’area di integrazione sociosanitaria.
Per una corretta integrazione
socio-sanitaria
In tale contesto, assume rilevanza strategica la
programmazione integrata.
Il momento della programmazione rappresenta in
quest’area, facente capo a due diversi comparti
istituzionali (Servizio Sanitario Regionale e Comuni), il
momento fondamentale per la definizione delle scelte
strategiche e delle priorità, in relazione alle basi
conoscitive rappresentate dai bisogni presenti sul
territorio, dal sistema di offerta e dalle risorse disponibili
in capo a ciascun comparto.
Problemi nell’integrazione
Nel sistema dell’integrazione socio-sanitaria costituisce
un problema il fatto che mentre sono stati determinati,
come fondamentale elemento di unitarietà, i livelli
essenziali delle prestazioni sanitarie che devono essere
garantiti a tutti i cittadini (D.P.C.M. 29/11/2001), sul
versante sociale non esiste ancora l’atto formale di
definizione dei Livelli essenziali dell’assistenza sociale,
in attuazione della legge quadro dei servizi sociali (legge
8 novembre 2000, n. 328).
Tuttavia, l’esperienza maturata in alcune Regioni di
accordi quadro col sistema delle autonomie locali ha
consentito, in tali realtà, un rilevante sviluppo di servizi
socio sanitari integrati.
Si richiama, a tal fine, la previsione degli accordi di
programma
“ASL – Comuni” previsti dal decreto
legislativo 18 agosto 2000 n. 267 quale strumento
primario per la realizzazione dell’integrazione sociosanitaria.
Il Piano Sanitario Nazionale 2006/2008 si prefigge di
promuovere la generalizzazione di tali esperienze, in
modo di rendere realmente integrabili, a favore del
cittadino, sia i livelli essenziali delle prestazioni sociali,
sia quelli delle prestazioni sanitarie.
La disabilità nel Piano Sanitario
Nazionale 2006/2008
Il PSN pone l’accento sul contributo, fortemente
innovativo”, apportato dalla riflessione internazionale in
questo campo, concretizzatosi nella “Classificazione
internazionale del funzionamento, disabilità e salute
(ICF)”.
L’approccio, che è alla base dell’ICF, amplia
grandemente il campo di azione degli interventi da porre
in essere per una più piena integrazione delle persone
affette da disabilità, mettendo in risalto la responsabilità
condivisa dalle varie istituzioni (istruzione, sanità, lavoro,
enti locali etc) per il miglior inserimento o reinserimento
nel contesto familiare, lavorativo, relazionale e sociale di
di questi pazienti. L’approccio da seguire per il paziente
con disabilità è il coordinamento delle attività
multiprofessionali e multidisciplinari, che analizzi tutti gli
aspetti della persona e proceda alla elaborazione di un
programma
individualizzato
di
riabilitazione,
rieducazione e reinserimento sociale, alla cui definizione
partecipa attivamente il paziente con disabilità e la sua
famiglia. Nel progetto individuale i diversi interventi sono
integrati e i diversi operatori riconoscono il loro apporto
professionale, per quanto autonomo, facente parte di
una strategia più ampia, finalizzata al raggiungimento di
obiettivi comuni.
L’integrazione prevede il coinvolgimento della rete
assistenziale e di solidarietà sociale. E’ importante il
contributo che può essere apportato dal volontariato e
dal privato no-profit, per la peculiarità di queste
associazioni di rispondere in modo flessibile ed articolato ai
bisogni dei pazienti. E’ inoltre molto importante l’apporto
delle associazioni di familiari e di gruppi di auto-aiuto, il cui
contributo va ricercato e riconosciuto.
Il programma individualizzato di riabilitazione deve
prevedere, inoltre, interventi finalizzati alla formazione
professionale e al reinserimento o inserimento scolastico.
In favore dei disabili gravi, in sinergia con i servizi sociali,
è opportuno promuovere la realizzazione delle condizioni
che permettano una vita quanto più indipendente , che non
deve essere necessariamente legata al supporto familiare
Commissione salute e disabilità
del Ministero della Salute
La Commissione salute e disabilità, coordinata dal
Ministro della salute Livia Turco, è stata istituita il 19
febbraio 2007 con durata dodici mesi dalla data di
insediamento. Vice coordinatori sono Stefano Alessandro
Inglese e il Dott. Luigi Giacco.
La Commisssione ha il compito di:
rilevare lo stato degli interventi in favore delle persone
disabili, con particolare attenzione alla presa in carico, sin
dalla fase della valutazione e dell'accertamento delle
abilità
presenti
formulare proposte per garantire la semplificazione degli
adempimenti amministrativi, l'equità di accesso, la effettività
dei livelli essenziali di assistenza, la qualità dei percorsi
assistenziali e, più in generale, una maggiore protezione e
promozione dei diritti umani delle persone con disabilità