MtE
Intervista a Jeanin van Hooft
SEMS per le stenosi
neoplastiche del colon-retto
a cura di Mario de Bellis
Jeanin Elise van Hooft si è laureata in Medicina nel 1998 all’Università di Groningen,
Olanda. Dopo essersi specializzata in Medicina Interna, si è poi specializzata in
Gastroenterologia presso il Centro Medico Universitario di Amsterdam nel 2006. Durante
i suoi primi anni di lavoro clinico presso il Medisch Spectrum Twente di Enschede,
Olanda, si è dedicata al trattamento endoscopico delle stenosi gastrointestinali che sono
state oggetto del suo dottorato di ricerca in gastroenterologia conclusosi nel 2010. Nel
2011, ha frequentato l’Istituto Asiatico di Gastroenterologia di Hyderabad in India, ove
si è specializzata in endoscopia terapeutica bilio-pancreatica. Rientrata in Olanda, ha
assunto il ruolo di coordinatore del gruppo di ricerca bilio-pancreatico del Centro Medico
Universitario di Amsterdam. La sua attività clinica e di ricerca è incentrata sulla patologia
bilio-pancreatica e sulla protesizzazione di stenosi gastrointestinali. La professoressa van
Hooft è considerata un esperto della protesizzazione enterale e su questo argomento ha
pubblicato i risultati dei suoi studi che hanno portato alla ridefinizione delle indicazioni
del trattamento delle stenosi neoplastiche colo-rettali e alla stesura delle linee guida
dell’ESGE sulla protesizzazione enterale.
Quando abbiamo cominciato questi due trial clinici multicentrici randomizzati avevamo l’obiettivo di confermare
l’efficacia degli stent metallici auto-espandibili (SEMS)
colorettali sia nella palliazione, sia nel bridge to surgery,
rispetto alla chirurgia. I risultati ottenuti hanno, tuttavia,
disatteso le nostre aspettative.
Nei pazienti sottoposti a protesizzazione enterale per
palliazione è stato riportato un tasso inaspettatamente
elevato (54%) di perforazioni rispetto ai pazienti operati,
determinando la chiusura anticipata dello studio (1).
L’alto numero di perforazioni fu in parte attribuito alla
chemioterapia, cui erano stati sottoposti i pazienti dopo
la protesizzazione enterale, e in parte all’uso di SEMS
(WallflexTM, Boston Scientific) che sembravano essere
innovativi rispetto a quelli (WallstentTM, Boston Scientific)
utilizzati in precedenza dal nostro gruppo. Non sembrava,
nella nostra analisi, determinante l’esperienza dell’endoscopista.
Nel bridge to surgery il nostro studio multicentrico randomizzato ha evidenziato un tasso globale di complicanze
sovrapponibile (53.2% vs 45.1%) tra i pazienti sottoposti
a protesizzazione enterale seguita da chirurgia in elezione
e quelli operati in urgenza. In particolare, non c'era significativa differenza nel numero di perforazioni (12.8% vs
17.6%) fra i due gruppi e non era certo atteso il tasso di
perforazioni che si è registrato tra i pazienti sottoposti a
chirurgia d'urgenza.
Tuttavia, è stato rilevato un preoccupante (7%) numero
di perforazioni silenti, nei campioni operatori dei pazienti
sottoposti a resezione colica dopo protesizzazione (2).
Queste ultime potrebbero essere causa di una disseminazione neoplastica e compromettere l’esito curativo
della chirurgia. I dati dello studio hanno, quindi, portato
alla conclusione che la protesizzazione enterale non solo
non offre vantaggi clinici significativi rispetto alla chirurgia
d’urgenza nei pazienti con stenosi neoplastica da cancro
del colon-retto operabile, ma può compromettere i principi di radicalità oncologica.
Nel discutere delle complicanze
da SEMS colorettale, Lei ha posto l’accento
sulla perforazione. Questo significa
che le altre complicanze da SEMS enterale
non sono significative?
La perforazione è la vera complicanza della protesizzazione enterale. Quest’ultima compromette lo stato clinico del
paziente, richiede un trattamento d’urgenza e può avere
un’esito fatale.
Le altre due complicanze dei SEMS colorettali, ovvero la
migrazione e l’ostruzione, sono legate, talora, ad errori
tecnici o, più frequentemente, al malfunzionamento del
Dipartimento di Anestesia, Endoscopia e Cardiologia, Struttura Complessa Endoscopia Diagnostica ed Operativa,
Istituto Nazionale Tumori IRCCS "Fondazione G. Pascale" di Napoli
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I suoi articoli pubblicati nel 2008 e nel 2011
hanno spento gli entusiasmi che nel mondo
scientifico avevano suscitato i risultati
della protesizzazione enterale. Come spiega
i risultati negativi di questi due studi?
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SEMS e sono spesso trattate in maniera conservativa,
mediante il posizionamento di un ulteriore SEMS, se
indicato.
Negli ultimi anni è cambiato il suo
approccio ai pazienti
con cancro del colon-retto stenosante?
In base ai risultati dei due nostri studi randomizzati, in
Olanda non sono stati più posizionati SEMS per il trattamento endoscopico delle stenosi neoplastiche del colonretto. Tuttavia, 4 meta-analisi recentemente pubblicate
hanno fornito nuovi e significativi dati che hanno consentito una revisione critica della nostra esperienza (3-6).
I recenti dati sulla protesizzazione enterale per la palliazione
di stenosi neoplastiche determinate da cancro del colonretto al IV stadio hanno dimostrato che, sebbene i SEMS
non siano superiori alla chirurgia in termini di morbilità e
mortalità, hanno specifici vantaggi rispetto alla chirurgia, in
quanto migliorano la qualità di vita dei pazienti, riducendo
il numero di colostomie, abbassano i costi di ospedalizzazione e consentono un rapido inizio della chemioterapia
(3-4). Quest’ultima, infatti, non è associata ad un rischio
elevato di perforazione che è risultato essere pari al 7% e
non superiore rispetto ai pazienti con SEMS non sottoposti
a chemioterapia, in una recente meta-analisi (7). Sempre
questa meta-analisi ha, invece, evidenziato un alto (12,5%)
rischio di perforazioni nei pazienti con SEMS sottoposti a
schemi di chemioterapia con Bevacizumab (7).
Similarmente, altre due meta-analisi di recente pubblicazione, hanno dimostrato che i SEMS hanno un tasso di
mortalità simile, ma una morbilità inferiore alla chirurgia
d’urgenza nel bridge to surgery di pazienti con stenosi
neoplastica da cancro del colon-retto operabile, determinando una significativa riduzione delle colostomie transitorie e permanenti (5-6). Tuttavia, nei pazienti operabili,
il posizionamento di un SEMS, come bridge to surgery,
potrebbe compromettere l’intento curativo della strategia
terapeutica, con aumento delle recidive loco-regionali e
riduzione della sopravvivenza dei pazienti, come dimostrato da recenti studi (8-9).
Infine, due importanti fattori inizialmente implicati nella
possibile genesi della perforazione da SEMS enterale sono
stati valutati e meglio definiti: il design dello stent, ritenuto
possibile causa di perforazione, non è poi risultato essere
determinante per la morbilità dei SEMS, con conseguente
riabilitazione di alcuni stent che erano stati messi all’indice;
al contrario, si è dimostrata fondamentale la competenza
specifica dell’endoscopista che posiziona SEMS colorettali al fine di ridurre il rischio di perforazione (3-4,7). Infatti,
l’endoscopista dovrebbe avere esperienza in endoscopia
terapeutica pancreatico-biliare e una formazione specifica,
con posizionamento di almeno 20 SEMS enterali sotto la
supervisione di un esperto (10).
In base a questi dati, in Olanda è stata riconsiderata la
possibilità di utilizzare i SEMS colorettali per il trattamento
delle stenosi neoplastiche del colon-retto, secondo quelle che sono le indicazioni delle linee guida della ESGE, ad
opera di endoscopisti esperti (Figura 1) (11).
Figura 1 Algoritmo decisionale. Gentile concessione di JE van Hooft
Algoritmo Decisionale
Paziente con stenosi neoplastica colorettale
potenzialmente curabile
Paziente > 70 anni
ASA ≥ 3
Paziente < 70 anni
ASA 1-2
Stenosi protesizzabile
Chirurgia d’urgenza
No
Colostomia
decompressiva
temporanea
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Paziente con stenosi neoplastica colorettale
suscettibile solo di terapia palliativa
Approccio
personalizzato
Chemioterapia ±
Bevacizumab
Prognosi
Sì
SEMS come
bridge to surgery
Colostomia
decompressiva
permanente
o chirurgia
palliativa
SEMS per
palliazione
Figura 2 Indicazione dei centri olandesi partecipanti al programma
di formazione in protesizzazione enterale.
Gentile concessione di JE van Hooft
meet the expert
In Olanda, è stato deciso di pianificare sul territorio (Figura
2) la formazione in protesizzazione enterale mediante la
selezione di endoscopisti già esperti in endoscopia terapeutica bilio-pancreatica e con all'attivo almeno 20 protesizzazioni enterali al fine di farli partecipare ad un corso
nazionale di "re-training". Quest'ultimo prevede una parte
teorica e una parte pratica, svolte dagli esperti Olandesi in
protesizzazione enterale (> 100 stent posizionati). La parte
teorica consiste nella rivisitazione di indicazioni e tecnica
della protesizzazione enterale, mentre la parte pratica
prevede il posizionamento di almeno 3 SEMS in modelli
inanimati. Al termine del corso, ai partecipanti viene rilasciata una certificazione che li rende idonei alla protesizzazione enterale e riconosce loro il compito di formare altri
endoscopisti. Questi ultimi, eseguite 20 protesizzazioni
enterali sotto supervisione, potranno, poi, partecipare al
corso nazionale di "re-training" ed ottenere, a loro volta, la
certificazione in protesizzazione enterale.
Le linee guida dell’ESGE
hanno fornito delle indicazioni che pongono
limiti relativamente rigidi
all’uso dei SEMS per il trattamento
delle stenosi neoplastiche colorettali (11).
Lei che cosa ne pensa?
Le linee guida dell’ESGE sono basate sui dati presenti in
letteratura e sull’esperienza dei partecipanti al panel che
le ha prodotte. In effetti, tutte le linee guida nascono per
fornire delle raccomandazioni necessarie per guidare noi
medici nella pratica clinica, ma non devono essere rigidamente applicate e sono esse stesse soggette a revisione
sulla base di nuovi dati clinici e scientifici. Le linee guida dell’
ESGE non raccomandano l’uso dei SEMS per il bridge to
surgery, a meno che il paziente non sia ad alto rischio operatorio (Box 1-2), mentre sostengono l’impiego dei SEMS
nella palliazione delle stenosi neoplastiche inoperabili, a
meno che il paziente non debba essere sottoposto chemioterapia in associazione con farmaci antiangiogenici (Box 3).
BOX 1 - Raccomandazioni ESGE Ref. 11
Il posizionamento di un SEMS come “bridge to
surgery” non è raccomandato per il trattamento
standard dei sintomi occlusivi determinati da neoplasie stenosanti del colon sinistro o del retto nei
pazienti suscettibili di intervento chirurgico curativo
in urgenza (forte raccomandazione; alta evidenza
di qualità)
BOX 2 - Raccomandazioni ESGE Ref. 11
Nei pazienti con sintomi ostruttivi da stenosi neoplastica del colon sinistro o del retto potenzialmente curabile, il posizionamento di un SEMS come “bridge
to surgery” rappresenta un’alternativa alla chirurgia
d’urgenza per i pazienti con alto rischio di mortalità
postoperatoria (ASA ≥ 3 e/o età ≥ 70 anni) (debole
raccomandazione; bassa evidenza di qualità)
BOX 3 - Raccomandazioni ESGE Ref. 11
Il posizionamento di un SEMS è raccomandato
come trattamento standard per la palliazione dei
sintomi ostruttivi da stenosi neoplastica del colon
sinistro o del retto allo stadio IV (forte raccomandazione; alta evidenza di qualità), eccetto che nei
pazienti in trattamento o candidati a terapia con
farmaci antiangiogenici (ad esempio Bevacizumab)
(forte raccomandazione; bassa evidenza di qualità)
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Che cosa fare per formare endoscopisti
esperti di protesizzazione enterale?
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Tuttavia, molti dati in nostro possesso, e utilizzati per
la stesura di queste linee guida, sono retrospettivi e
potrebbero, quindi, essere in parte o in tutto confutati
da nuovi dati che studi clinici prospettici potrebbero
fornire nel prossimo futuro.
Passando dalla teoria alla pratica,
quali sono gli aspetti tecnici e procedurali
seguiti dal suo gruppo nella protesizzazione
di stenosi neoplastiche del colon-retto?
Il paziente con stenosi neoplastica del colon-retto per
cui è indicato il posizionamento di un SEMS, è sottoposto a questa procedura in regime di Day Surgery (se
le condizioni cliniche lo consentono), dopo opportuna
preparazione intestinale, personalizzata sulla base del
grado di occlusione. La procedura viene eseguita con
assistenza anestesiologica, in sala radiologica utilizzando la fluoroscopia. Preferisco utilizzare il gastroscopio
terapeutico, piuttosto che il colonscopio.
Posizionato il SEMS, se ne conferma posizione ed
espansione con un’immagine fluoroscopica ed il paziente viene poi portato in sala risveglio. Dopo la protesizzazione, i pazienti occlusi e in condizioni scadute restano
ricoverati in ospedale, mentre i pazienti sub-occlusi e
in buone condizioni sono, di solito, rimandati a casa
dopo 3-4 ore di osservazione nella sala risveglio. A tutti
i pazienti si raccomanda di contattare il nostro centro
per ogni eventuale necessità.
Non è previsto l’uso di lassativi, né sono fornite particolari indicazioni dietetiche. Il follow-up del paziente
è quindi effettuato con cadenza mensile nel nostro
ambulatorio.
Corrispondenza
Jeanin E. van Hooft
Department of Gastroenterology and Hepatology
Academic Medical Centre, University of Amsterdam
Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, Netherlands
E-mail: [email protected]
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