Diabete e sanità d’iniziativa
Dr. Roberto Norgiolini
Responsabile Servizio Diabetologia
Città di Castello
Diabete mellito
“transizione epidemiologica”
‘900
Malattia rara
Anni 2000
Fattore maggiore
di morbilità e mortalità
Type 2 Diabetes ~90%
Lancet 2011: 378: 169-181
L’epidemia si diffonde anche in Italia….
Istat 2012
3.300.000 italiani affetti da diabete mellito tipo 2 (5.5% della popolazione)
1.000.000 di italiani hanno un diabete non diagnosticato (1.6% della popolazione)
2.600.000 di italiani che hanno intolleranza (4.3% della popolazione)
250.000 le persone con diabete tipo 1
Corriere della Sera 3.11.13
L’impatto del diabete e delle sue
complicanze
Mortalità
Il diabete è la quinta causa di morte nel mondo e
riduce l’aspettativa di vita di 5-10 anni
Complicanze
cardiovascolari
Il rischio aumenta di 2 a 4 volte in presenza di
diabete; responsabili del 60-80% dei decessi
Complicanze
oculari
Prima causa di cecità legale in età lavorativa
Complicanze renali Il diabete è la prima causa di dialisi
Complicanze
arti inferiori
Il 15% dei diabetici svilupperà un’ulcera ed 1/3 di
questi andrà incontro ad amputazione
Complicanze
neuropatiche
La disfunzione erettile colpisce il 50% degli
uomini con storia di malattia di lunga durata
Il diabete vol. 23 n.2, giugno 2011
Il peso delle complicanze
Stima anni di vita persi per diabete
mellito
Il peso delle complicanze
Rischio di ricovero del diabetico in ospedale
per cause
Infarto del miocardio
1.85 (1.77-1.92)
Cardiopatia Ischemica
2.47 (2.41-2.53)
Scompenso cardiaco
2.48 (2.402.56)
Aritmie
1.49 (1.45-1.53)
Complicanze Cerebrovascolari
2.02 (1.97-2.07)
Ictus ischemico
2.07 (1.96-2.18)
Ictus emorragico
1.26 (1.12-1.40)
Complicanze renali
2.82 (2.73-2.91)
Neuropatia
3.77 (3.55-4.00)
Complicanze oculari
1.74 (1.70-1.79)
Complicanze arti inferiori
6.01 (5.44 (6.64)
Vasculopatia periferica
4.09 (3.94-4.24)
Amputazioni
8.77 (7.16-10.8)
Malattia infettive
1.87 (1.83-1.90)
Nutr Meta Cardiovasc Dis. 2011
Il diabete vol. 23 n.2, giugno 2011 – studio DADA
I costi diretti del diabete (studio Arno)
Costi reali e trend di spesa
• €2589 vs 1262 (non
diabetico):
– Calcolando la differenza
tra DRG e costo reale
dei ricoveri
– Costo medio di un g di
degenza in ospedale
(€750) per una degenza
media di circa 10.7gg
– Il costo medio di un
ricovero che da €3975 a
DRG passa a €8025
• €3899 Costo annuo per
la gestione del diabete
Da 9 a 12 miliardi di
euro/anno entro il
2020!! (11% del FSN)
Cosa dobbiamo fare ?
Fattori di rischio non modificabili
INVECCHIAMENTO
RAZZA/ETNIA
FAMILIARITA’
DIABETE GESTAZIONALE
O PESO ALLA NASCITA > 4Kg
L’ invecchiamento ……
Popolazione per fasce di età Italia
1991-2051 -Istat
Fattori di rischio modificabili
• Fattori ambientali
–
–
–
–
–
Intensa urbanizzazione
Dieta squilibrata
Inattività fisica
Stress psicosociale
Esposizione ad
inquinanti ambientali
• Attenzione sociale
verso la malattia
–
–
–
–
Informazione
Conoscenza
Consapevolezza
PREVENZIONE
• Modelli organizzativi
–
–
–
–
Prevenzione
Diagnosi precoce
Presa in carico efficace-monitoraggio
Aderenza a linee guida
Storia naturale della malattia diabetica
La storia naturale della malattia diabetica
Esiti clinici
Esiti funzionali
legge n° 115 del16 marzo 87 – art.5 comma 3
The role of the care model in modifying prognosis
in diabetes.
Esiti clinici
Fattori
organizzativi
Qualità
dell’assistenza
Esiti funzionali
Output
gestionali
Giorda CB. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013 Jan;23(1):11-16
The role of the care model in modifying prognosis
in diabetes.
• Organizational factors in diabetes care can
influence long- and medium-term outcomes,
affecting the prognosis to the same extent as
new therapies. A growing body of evidence
supports the hypothesis that diabetes team
consultation can favorably impact on hospital
utilization, the costliest item in diabetes
management, as well as on hospitalization rates,
inpatient hospital length of stay, and readmission rates
Giorda CB. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013 Jan;23(1):11-16
The role of the care model in modifying prognosis
in diabetes.
• Compared to patients seen in primary care or other
settings, those visiting a diabetes center are more
likely to be monitored according to guidelines,
regardless of the severity-of-disease effect, and to
receive structured education, as well as more
aggressive treatment when needed.
• Finally, at least eight published studies suggest that
when continuity of care is shared with diabetes
clinics, all-cause mortality and major cardiovascular
events are both reduced. The sharing of care
pathways between primary care providers and
diabetes teams is likely to be the best and most
affordable solution in the complex management of
this chronic condition.
Giorda CB. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013 Jan;23(1):11-16
La complessità del sistema!!
Complessità dei percorsi di
cura e assistenza
Semplificare l’accesso ai Servizi
Progetto IGEA 2011
The role of the care model in modifying prognosis
in diabetes.
 Ottimizzare
l’integrazione
tra
medicina primaria e medicina
specialistica
 Sostenere la definizione di PDTA
locali per favorire l’adesione a linee
guida nazionali
Giorda CB. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013 Jan;23(1):11-16
Modelli assistenziali ed esiti in diabetologia
• L’attenzione ai modelli organizzativi
“evidence based” indica che si possono
conseguire miglioramenti dello stato di
salute similari o superiori a quelli ottenuti
dall’introduzione di nuove molecole
• La sanità pubblica dovrebbe impegnarsi a
spostare pazienti da modelli di assistenza:
“on demand”
modelli “integrati” con forte
aderenza a linee guida.
Gnavi R.Il giornale di AMD 2013;16:154-158
L’attenzione sociale alla malattia:
informazione e conoscenza
• Diritto alla salute significa soprattutto diritto alla
prevenzione.
• Nel caso del diabete questo significa far
circolare informazioni e soprattutto iniziative
capaci di motivare le persone a migliorare la loro
alimentazione e ad aumentare l'esercizio fisico.
• La scuola è da tempo identificata come un luogo
nel quale è possibile intervenire sulla formazione
delle nuove generazioni
• Anche gli enti locali possono agire mettendo a
disposizione le strutture necessarie.
Diabete Italia. Nov. 2013
L’attenzione sociale alla malattia:
sensibilizzare per prevenire!
• In senso più strettamente medico visto che
esistono categorie a maggior rischio di
sviluppare diabete di tipo 2 (obesi e
persone
sovrappeso,
persone
con
familiarità per diabete, donne con
pregresso diabete gestazionale) è giusto
attendersi che i Medici di medicina
generale svolgano una attività di
particolare sensibilizzazione nei loro
confronti.
Diabete Italia. Nov. 2013
Fattori di rischio ambientali
•
•
•
•
•
Intensa urbanizzazione
Dieta squilibrata
Inattività fisica
Stress psicosociale
Esposizione ad inquinanti
ambientali
SUSCETTIBILITA’ GENETICA
S.Colagiuri Diabetologia 2005: 48; 1459-1453
Le cause dell’epidemia
DIETA INAPPROPRIATA
I-La prevenzione
SEDENTARIETA’
Rischio relativo
Tutta colpa della TV??
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0-1
2-5 .
6-20 .
21-40
>40
Tempo trascorso a guardare la TV(ore settimana)
I-La prevenzione
Hu FB. JAMA 2003; 289 (14): 1785-1791
Rischio relativo
Attività fisica e diabete
“The Nurses Health Study”
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
< 0.5
0,5-1,9
2-3.9
4-6.9
>7
Attività fisica/ore settimanali
I-La prevenzione
Hu FB. N England J Med 2001; 345 (11): 790-797
Relazione tra obesità e diabete
I-La prevenzione
Interferenti endocrini
• Esposizione in utero a dosi di inquinanti
ambientali che svolgono azioni di
interferenza endocrina
– Ftalati, bisfenolo A, sostanze presenti in
plastiche per alimentazione umana, ecc
• Maggior rischio di sviluppare diabete ed
obesità in età adulta
Ridisegnare ed implementare un nuovo
modello di assistenza diabetologica…
Il Chronic Care Model
per la diabetologia
• Un sistema di cure organizzato, basato
su prove, volto ad affrontare le
necessità delle persone con patologie
croniche,
fornendo
ai
pazienti
competenze per la gestione della
malattia (o condizione di rischio) e
strumenti di monitoraggio.
PREVENZIONE
DIAGNOSI
PRECOCE
STIMA DEL
RISCHIO
MONITORAGGIO
DEL PAZIENTE
EDUCAZIONE
TERAPEUTICA
The Chronic Care Model (CCM)
Community
Resources
& Policies
Organization
of Care
Health
System
Organization
Delivery System Design
Decision Support
Clinical Information Systems
Self-Management Support
Productive Interactions
Informed, Activated
Patient
Prepared, Proactive
Practice Team
Functional and Clinical Outcomes
Gli elementi costitutivi del Chronic Care
Model
• La programmazione degli interventi (prevenzione,
diagnosi, cura e controlli) come base di una sanità di
iniziativa….
• Il coinvolgimento dei cittadini per migliorare le
conoscenze e la capacità di autogestione..
• Il supporto decisionale per l’applicazione di linee
guida derivanti da prove di efficacia
• Il ricorso a risorse e politiche di comunità per
promuovere stili di vita sani
• I sistemi informativi
• Migliore organizzazione dei servizi sanitari per
promuovere la cultura della qualità a tutti i livelli e in
tutti gli operatori
Nuovi standards italiani di cura per il diabete
2013-2014 – draft 1
In questa prospettiva si individuano tre
obiettivi specifici…
1. Ottimizzare la condotta del team
che fornisce la cura
2. Cambiare l’organizzazione del
sistema di cura
3. Sostenere
i
cambiamenti
comportamentali dei pazienti
Nuovi standards italiani di cura per il diabete
2013-2014 – draft 1
La sanità di iniziativa per il diabete:
dalla teoria alla pratica!!
Livelli di intervento
• Assistenza Primaria
• Assistenza Specialistica
• Le farmacie
• I Comuni
• L’associazionismo
• Le società scientifiche
Prevenzione vs screening
Prevenzione primaria
Prevenzione secondaria
• Mira ad identificare i
soggetti a rischio e a
proteggerli dallo sviluppo
di malattia
• In assenza di segni e
sintomi
• Mira alla diagnosi
precoce e ad evitare la
progressione delle
complicanze
• In presenza di alcuni
segni o sintomi
Screening:
Mira ad identificare
soggetti asintomatici ad alto rischio
di sviluppare la malattia ( o le
complicanze)
I-La prevenzione
I-La prevenzione
• L’intervento dietetico riduce del 33% il rischio di
sviluppare diabete nella popolazione a rischio.
L’intervento è ancora più efficace (riduzione del
50% del rischio) combinando dieta ed attività fisica
• Nei soggetti con IGT una modifica dello stile di vita
che assicuri una moderata attività di 20-30’/die
(150 min/sett.) riduce il rischio di sviluppare
diabete tipo 2 del 60%. L’efficacia dell’esercizio
fisico è almeno in parte dose dipendente.
• Iniziare una terapia farmacologica prima
dell’insorgenza del diabete tipo 2, seppur in
soggetti ad elevato rischio, può essere
considerata una strategia preventiva solo se
modifica la storia naturale del diabete (insulinoresistenza a associata progressivo deficit
dell’azione di insulina) e non si limita ad un
semplice trattamento pre-clinico.
Perché lo screening - I
• Il diabete è una malattia prevenibile
• Il 3-5% della popolazione adulta ha un diabete
non diagnosticato e la fase preclinica, pur
asintomatica, non è benigna.
• Nel corso dello screening possono essere
identificati soggetti con alterazioni della glicemia
(IFG, IGT) per i quali idonee modifiche dello stile
di vita possono consentire di prevenire o
ritardare lo sviluppo della malattia conclamata.
I-La prevenzione
Perché lo screening - II
• E’ dimostrato che il compenso ottimale fin dalla
prime fasi della malattia (diagnosi precoce) e la
correzione dei fattori di rischio cardiovascolari
sono efficaci nel ridurre l’incidenza e la
progressione delle complicanze croniche.
• Le complicanze croniche hanno un impatto
negativo sulla qualità della vita dei pazienti e
sulla salute pubblica, sono costose e molto
invalidanti
I-La prevenzione
Soggetti a rischio di diabete tipo 2
Emoglobina >30 mmmol/mol (5.7%) IFG – IGT in precedente test di screening
(standard 2013-2014)
I-La prevenzione
Caratteristiche si successo per un
programma di screening
• Validità (accuratezza)
• Ripetibilità (precisione)
– Risultati costanti
• Applicabilità in ampi gruppi di popolazione
– Richiede poco tempo, economico
• Innocuità
– Pochi effetti indesiderati, minimamente invasivo
• Alto rendimento
• Disponibilità di risorse
I-La prevenzione
Screening del diabete: come?
(sintesi delle raccomandazioni)
• La glicemia a digiuno è il test raccomandato
(facile, accettabile, conveniente, economica,
rapida). L’OGTT può essere necessario quando
la glicemia a digiuno è normale o per meglio
definire il rischio di diabete mellito
• Lo screening del diabete nella popolazione
generale non è raccomandato
• Lo screening dovrebbe essere eseguito nei
soggetti ad alto rischio (screening selettivo) in
occasione di un controllo medico (screening
opportunistico)
Standard di Cura Italiani del Diabete
2013-2014 Draft 1
• Rapporto costo/efficacia sfavorevole per
screening non selettivo
• Rapporto costo/efficacia più favorevole per
screening selettivi in gruppi a più alto rischio
I-La prevenzione
Canadin Tak Force on Preventing
Health Care
Integrazione tra Medicina Primaria e Medicina Specialistica:
La stratificazione del rischio
Quaderni del Ministero della Salute n° 10 – luglio-agosto 2011
L’iniziativa per diversificare/semplificare i PDTA
Documento di indirizzo Progetto IGEA – revisione febbraio 2011 – aggiornamento febbraio 2012
L’intervento del farmacista a supporto
dell’aderenza terapeutica
Piace al Medico Curante
E’ gradito al paziente
Federazione Ordine Farmacisti Italiani, 22.1.14
L’autocontrollo glicemico in farmacia!
Migliorare l’aderenza alle indicazioni terapeutiche
Ridurre gli sprechi
La telemedicina:
uno dei settori industriali a maggiore
tasso di innovazione
• Maggiore equità di accesso
– Piccoli centri, aree rurali, isole
• Più efficacia e qualità dell’assistenza
– Monitoraggio continuo e costante
– Cure direttamente a casa
• Migliore efficienza
– Fruibilità e continua comunicazione
– Riduzione tempi di attesa
Telemedicina: linee di indirizzo nazionali
Sviluppare
modelli
innovativi
di
gestione,
rafforzando il ruolo e l’azione quotidiana del team di
cura
• Area pilota del Distretto Alto Tevere
• Fino ad un massimo di 100 pazienti arruolati,
seguiti per 6 mesi
–
–
–
–
–
–
Diabetici tipo 2
In trattamento orale o combinato
HbA1c 7.5-9%
Età 50-70 anni
Affetti da ipertensione arteriosa
Non ospedalizzati negli ultimi 6 mesi
Progetto aziendale per la sperimentazione
della teleassistenza
La piattaforma informatizzata
• AZIONI
• Scambiare informazioni
• Monitorare a distanza vari
parametri e la compliance
• Intervenire anticipatamente
• Accedere
ai
dati
da
qualsiasi luogo
• Gestire allarmi
• Dialogare con il paziente
• OBIETTIVI
• Migliorare gli outcomes
clinici
• Ottimizzare le risorse
– Evitare accessi impropri al
PS
– Contenere i ricoveri
• Migliorare la qualità della
vita
Accordo sottoscritto tra Federsanità
Anci e Lilly S.p.A Italia si pone
l’obiettivo di sperimentare una nuove
realtà di approccio al diabete,
passando dalla remunerazione per:
Prestazione
DRG di percorso
Indicatori di processo
Indicatori di esito
Le Associazioni di Volontariato
• Confronto
• Alleanza
terapeutica
– Informazione
– Accoglienza
– Orientamento
• Sostegno
– Per se
– Nei rapporti
interpersonali
• Interlocutore
istituzionale
– competente
La conoscenza per paziente e care-giver!
Ed tanto altro ancora….. !
• Società scientifiche
• Consulta delle società scientifiche per
la riduzione del RCV
• Fondazioni delle Società Scientifiche
• Organizzazioni di categoria
• Ordini professionali
• …………………………..
Take Home messagge
La sanità di iniziativa
• E’ possibile
• Migliora la salute pubblica
• Aiuta la sostenibilità del
sistema
Take Home messagge
La sanità di iniziativa
• La sanità di iniziativa è un modello di assistenza
delle malattie croniche che non aspetta il
cittadino nelle sale di attesa dell’ospedale, ma
gli va incontro prima che le patologie insorgano
o si aggravino.
• Garantisce al paziente interventi adeguati e
differenziati puntando su prevenzione ed
educazione
• Assicura una migliore interazione tra il cittadino
(competente ed informato) ed il personale
sanitario
Take Home messagge
Medicina di iniziativa
• Identificazione dei bisogni di salute
• Valutazione dei bisogni sanitari della
popolazione
• Implementazione degli interventi su gruppi di
popolazione (per cambiare o migliorare lo stile
di vita)
• Il monitoraggio dell’impatto degli interventi per
verificare i risultati raggiunti in termini di salute
della popolazione
Community Oriented Primary Care
Take Home messagge
Medicina di iniziativa
• Offrire agli assistiti le massime facilitazioni per l’accesso
ai servizi
– telefono, mail, internet nelle relazioni tra pazienti e professionisti
• Coinvolgere i pazienti nei percorsi di assistenza
– Facilitazioni nell’informazione, counseling, supporto
all’autocura,
• Allestire sistemi informativi accessibili anche agli assistiti
per documentare i risultati e la qualità degli interventi
• Organizzare sistemi di follow-up e reminding, soprattutto
nel campo delle patologie croniche per migliorare
l’aderenza terapeutica
• Garantire il giusto coordinamento tra professionisti con
PDTA
• Periodica autovalutazione/revisione organizzativa per
supportare i servizi nell’uso ottimale delle risorse
disponibili
La mente è come un paracadute, funziona
solo se la apri.
Albert Einstein