ADHD
PROF. D. MAZZONE
Neuropsichiatria Infantile
Università Catania
ADHD
Disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni, ma
generalmente prima dei 3-4 anni), caratterizzato da
iperattività-impulsività e/o disturbo dell’attenzione,
non riferibile ad altri disturbi, presente da almeno 6
mesi, che si manifesta in diversi contesti, e
determina una significativa compromissione
funzionale.
Frequenza 2-5%
Iperattività
- Incapacità di star fermi
- Attività motoria incongrua e afinalistica
- Gioco rumoroso e disorganizzato
- Eccessive verbalizzazioni
- Sensazione soggettiva di instabilità e
tensione (adolescenti ed adulti)
- Limitate possibilità di inibizione motoria
Disattenzione
- Disturbo di attenzione focale e sostenuta
- Difficile esecuzione di compiti
scolastici, attività quotidiane, gioco
- Distraibilità da stimoli banali
- Difficoltà nel seguire un discorso
- Incapacità di autoorganizzazione
- Interruzione di attività iniziate
- Evitamento di attività che richiedono
sforzo cognitivo
Impulsività
- Difficoltà di controllo comportamentale
- Incapacità a differire la risposta automatica
ad uno stimolo (es. una domanda)
- Scarsa capacità di riflessione
- Difficoltà a rispettare il proprio turno
- Tendenza ad interrompere gli altri
- Tendenza ad esporsi a situazioni
pericolose, con possibili danni fisici
- Difficoltà nel valutare le conseguenze di
una azione
Tre forme cliniche: a) iperattiva-impulsiva;
b) inattentiva; c) combinata
Rapporto
sessi:
epidemiologici.
M:F=4:1
in
campioni
Femmine ADHD non diagnosticate. Prevalenza
inattentiva nelle femmine?
IPOTESI ETIOPATOGENETICHE
EREDITARIETA’
STUDI SULLA FAMILIARITA’
STUDI SUI GEMELLI MONO/BICORIALI
STUDI SU FIGLI ADOTTIVI
IPOTESI ETIOPATOGENETICHE
DISFUNZIONE
NEUROTRASMETTITORIALE
- DISFUNZIONE DEI NEUROTRASMETTITORI
DOPAMINERGICI A LIVELLO DELLE CONNESSIONI DEI
SISTEMI DI CONNESSIONE FRONTO- SOTTOCORTICALI
- SELETTIVITA’ DEI FARMACI AD ATTIVITA’
DOPAMINERGICA E NORADRENERGICA
CARATTERISTICHE GENERALI
• DISTURBO E’ PERVASIVO
• SI MANIFESTA IN VARI CONTESTI
AMBIENTALI
• COMPROMETTE IL FUNZIONAMENTO
SCOLASTICO, SOCIALE E LAVORATIVO
Effetti secondari dell’ADHD
- Difficoltà relazionali
- Difficoltà scolastiche
- Bassa autostima
- Comportamenti aggressivi
Difficoltà relazionali
- Emarginazione da parte dei coetanei
- Scarse amicizie durature
- Tendenza all’isolamento
- Rapporti con bambini più piccoli
Difficoltà scolastiche
- Rendimento inferiore alle potenzialità
cognitive
- Disturbo attentivo
- Disturbo nella memoria sequenziale
-Effetti sfavorevoli sul piano emotivocomportamentale
Bassa autostima
- Demoralizzazione
- Scarsa fiducia in sé stessi
- Solitudine
- Sentimenti abbandonici
- Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto
sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc.
Aspetti comportamentali
- Comportamento negativista e provocatorio
- Crisi di collera
- Comportamento arrabbiato o rancoroso
- Comportamento dispettoso o vendicativo
- Frequenti litigi con gli adulti
- Incapacità di rispettare le regole
- Accusare gli altri per i propri errori
- Sistematica violazione delle regole sociali
- Aggressioni a persone o animali
- Distruzione di proprietà
- Frode o furto
PROCEDURE DIAGNOSTICHCHE
1. Raccogliere informazioni da fonti multiple
(genitori insegnanti, educatori) utilizzando
interviste semistrutturate e/o questionari
standardizzati sui diversi aspetti del
comportamento e del funzionamento sociale
del bambino.
2. Un colloquio col bambino per verificare la
presenza di altri disturbi associati; anche in
questo caso, le scale standardizzate di
autovalutazione del bambino (ansia,
depressione etc.) possono essere utili
3. Valutare le capacità cognitive e l'apprendimento
scolastico;
Valutare in maniera oggettiva le capacità
attentive, di pianificazione delle attività e di
autocontrollo. Talvolta può essere utile valutare
la possibile presenza di disturbi del linguaggio.
4. Effettuare l'esame medico e neurologico,
valutando la presenza di eventuali patologie
associate e gli effetti di eventuali altre terapie in
atto.
DECORSO
• Si può avere la remissione nel 35% dei casi (solitamente
tra 12 e 20 anni) : nonostante il superamento dei
sintomi, le prestazioni scolastiche risultano inferiori ai
controlli
• nel 45% dei casi si ha soltanto l’attenuazione della
componente iperattiva
• nel 20% dei casi si ha la permanenza della sindrome,
con crescente compromissione emotiva (depressivoansiosa) e sociale
Comorbidità
Molti soggetti con DDAI hanno un altro disturbo
psicopatologico associato, che può mascherare il
disturbo di base.
La specifica comorbidità influenza quadro clinico,
gravità, storia naturale, prognosi, trattamento
Comorbidità
Disturbo oppositivo-provocatorio, disturbo della
condotta
Disturbo depressivo, disturbo bipolare
Disturbi d’ansia (ansia generalizzata)
Disturbo da tic e DOC
Disturbi specifici di apprendimento
Rapporto tra ADHD, tic e DOC
La frequente associazione con tic, e DOC indica che l’ADHD può far parte di
uno spettro sindromico in cui esistono ambiti di “overlapping” tra queste
patologie.
METILFENIDATO
E’ uno stimolante del sistema
nervoso centrale che agisce sul
comportamento, attraverso
l’attivazione della corteccia e del
midollo allungato.
Methylphenidate
Eccesso di
carrier per il
reuptake della
dopamina
Livelli
cerebrali di
dopamina
Attenzione
Blocco dei
carrier
EFFETTI COLLATERALI
• Anoressia
• Insonnia
• Dolori addominali
• Cefalea
• Nausea
• Perdita di peso
• Tachicardia
• Aritmia
• Discinesia
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Dose
Durata
• Metilfenidato
Ritalin
0,3-0,8
mg/Kg/dose
2-4 ore
• Metilfenidato
Ritalin SR
0,5-0,7
mg/Kg/dose
2-6 ore
• Destroamfetamina 0,15-0,3
Dexedrine
mg/Kg/dose
5-7 ore
Svantaggi
az. breve
> 6 anni
rid. appetito
ATOMOXETINA
MECCANISMO DI AZIONE
* Inibitore specifico del reuptake della
norepinefrina
* Farmaco non stimolante
ATOMOXETINA
DOSAGGIO
* Dosaggio consigliato 1,2 mg/Kg/die
(in due somministrazioni giornaliere)
* L’efficacia è dose dipendente
ATOMOXETINA
EFFETTI COLLATERALI
* Si rilevano effetti collaterali in meno del
5 % dei soggetti trattati:
Anoressia
Sonnolenza
Depressione
• La terapia con metilfenidato o con altri farmaci deve
essere condotta in bambini di età superiore a 6 anni,
in dosi appropriate. I soggetti in trattamento debbono
essere registrati e monitorati.
• Il programma di interventi deve essere multimodale:
educativo, psicologico e , in casi selezionati,
farmacologico.
• Tale programma prevede intensivi interventi di tipo
comportamentale , sotto la guida di tutors e
supervisionati da terapisti che intervengono sia sul
bambino che sui genitori ( “parent training”).
GESTIONE EDUCATIVA DEL
BAMBINO ADHD
• Flessibilità nella organizzazione dei tempi
di lavoro
• Frequenti pause durante il lavoro
• Adozione di programmi che favoriscono la
gratificazione del bambino
• Ridurre al minimo le fonti di distrazione
uditive e visuali
• Premiare in caso di attenzione
• Lavorare in piccoli gruppi
• Ridurre al minimo i cambiamenti
inaspettati
• Valutare quali cause sono in grado di scatenare
sentimenti di ansia o perdita di controllo durante
i cambiamenti
• Favorire la nascita di una amicizia con un amico
che il bambino mostri di considerare tale,
incoraggiando le reciproche visite anche a casa
• Facilitare le interazioni sociali durante le attività
didattiche
FINE
ADHD
Casistica dell’Unità Operativa di NPI Azienda
Policlinico
Periodo agosto 2003- novembre 2004
•
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•
Totale ricoverati: 575
Soggetti con ADHD : 39
Incidenza : 6.8%
M : 31
F : 8
Rapporto 4:1
Casistica dell’Unità Operativa di NPI
Età alla diagnosi: Soggetti maschi con ADHD (31)
•
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•
•
anni 4: 7 casi
anni 5: 4 casi
anni 6 : 4 casi
anni 7 : 5 casi
anni 8 : 3 casi
anni 8 : 2 casi
anni 10: 3 casi
anni 11: 1 caso
anni 12 : 2 casi
Tra 4-7 anni diagnosticati 20 soggetti, pari al 64.5 %
Casistica dell’Unità Operativa di NPI
Età alla diagnosi: Soggetti di sesso femminile con ADHD (8)
•
•
•
•
•
anni 4 : 2 casi
anni 5 : 1 caso
anni 6 : 3 casi
anni 7: 1 caso
anni 9 : 1 caso
Tra 4-7 anni diagnosticati 7 soggetti, pari all’87.5 %
35
30
25
20
Maschi
Femmine
15
10
5
0
anni 4-6
anni 7-9
anni 10-12
Totale
Casistica dell’Unità Operativa di NPI Azienda
Policlinico
• ADHD isolato : 2 casi (5 %)
• ADHD in comorbidità : 37 casi (95 %)
Comorbidità in 39 casi di ADHD
•
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•
•
•
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•
•
Disturbi del linguaggio e dell’apprendimento: 15
DOP: 14
Anomalie e.e.g.: 11
Ritardo mentale : 6
Enuresi ed encopresi : 3
Disturbo d’ansia e Tics: 2
Ritardo psicomotorio: 2
Disturbo relazionale: 2
4%
4%
4%
5%
Ansia Enuresi
Rit.
Encopr
tics
Psicom.
27%
Altre
11%
Ritardo mentale
Disturbi
diapprendimento e
linguaggio
0%
Anomalie
e.e.g..
DOP
20%
25%
QUADRI ELETTROENCEFALOGRAFICI
NEL BAMBINO CON DEFICIT DI ATTENZIONE
ED IPERATTIVITA’
Nei bambini affetti da ADHD viene riportata un’incidenza
più elevata di anomalie elettroencefalografiche rispetto
alla popolazione pediatrica di bambini non affetti da tale
disturbo. Tali anomalie sono in circa la metà dei casi di
tipo epilettiforme e, malgrado l’assenza di una
sintomatologia di tipo convulsivo, si associano a
disturbi cognitivi di diversa entità.
ASSOCIAZIONE TRA SCARICHE INTERCRITICHE E
DEFICIT COGNITIVO
ANOMALIE EEG INTERCRITICHE
DEFICIT
TRANSITORIO
COGNITIVO
FUNZIONI COGNITIVE
È stata inoltre riscontrata un‘associazione significativa
tra lateralità delle scariche focali e il tipo di deficit:
• scariche a partenza dall’emisfero destro sono
solitamente associate a deficit in compiti di memoria
spaziale a breve termine
• scariche a partenza dall’emisfero sinistro si correlano
ad una compromissione nei compiti di memoria verbale
a breve termine.
ANOMALIE EEG EPILETTIFORMI
PIU’ FREQUENTI
• COMPLESSI
GENERALIZZATI
PUNTA\ONDA
FOCALI
•RALLENTAMENTI FOCALI O GENERALIZZATI
O
• COMPLESSI PUNTA\ONDA GENERALIZZATI
Le scariche generalizzate di complessi punta\onda si associano
ad una interruzione dei processi cognitivi e potrebbero essere
alla base del deficit di attenzione.
• RALLENTAMENTI FOCALI O GENERALIZZATI
Le anomalie lente focali o generalizzate potrebbero essere
espressione di una ipoeccitabilità corticale (rappresentata
elettricamente da un rallentamento).
Da un campione di 36 soggetti (6 femmine, 30 maschi)
affetti da Disturbo da Deficit di Attenzione con
Iperattività (per cui sono stati soddisfatti i criteri del
Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali
[DSM IV])sono
stati selezionati 6 bambini che
mostravano alterazioni elettroencefalografiche focali
(EEG patologico).
•
PROTOCOLLO di STUDIO
1. WISC – R (Wechsler Intelligence Scale for Children):
Quoziente Intellettivo (QI); analisi subset Verbali e di
Perfomance.
2. VMI (Visual Motor Integration): capacità visuo-percettive.
3. Figura complessa di Rey-B copia e memoria: abilità grafomotorie e memoria visiva.
4. Test delle Campanelle modificato: attenzione (rapidità e
accuratezza).
•
L’esame elettroencefalografico effettuato per 20 minuti con
le prove di attivazione: iperpnea e stimolazione luminosa
intermittente (SLI).
RISULTATI
PATTERN A : 3 soggetti
QUADRI EEG
1. Complessi punta\onda temporo-occipitali dx
2. Complessi punta\onda temporali dx
3. Complessi punta\onda occipitali dx
VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA
 WISC-R: Difficoltà nei subset Completamento di figure,
Disegno con cubi e Ricostruzione di oggetti; inoltre è stato
riscontrato un QIV > QIP di 1 DS (deviazione standard).
 VMI
Abilità visuo-spaziali in lieve
 Figura complessa di Rey
ritardo
rispetto
all’età
cronologica
 Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC
RISULTATI
PATTERN B: 2 soggetti
QUADRI EEG
1. Complessi punta\onda centro-occipitali sx
2. Complessi punta\onda centrali sx
VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA
 WISC-R: Lieve deficit nella prova Memoria di cifre e
Comprensione, associata a difficoltà di interpretazione delle
informazioni uditive, visive, motorie e di utilizzo delle istruzioni
verbali.
 VMI
 Figura complessa di Rey
Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC
RISULTATI
PATTERN C: 1 soggetto
QUADRO EEG
1. Complessi punta\onda generalizzati
VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA
 WISC-R: QI totale nei limiti inferiori della norma con caduta
nelle prove Storie figurate, Comprensione, Aritmetica, Disegno
con cubi e Labirinti (caduta sia nelle prove Verbali che di
Performance).
 VMI
 Figura complessa di Rey
 Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC
• In base a questi dati preliminari si riscontra che:
Soggetti con ADHD e anomalie
elettroencefalografiche, con interessamento
dell’emisfero di destra presentano un deficit
delle funzioni prassiche e visuo-spaziali, mentre
quelli con un interessamento dell’emisfero
sinistro presentano soprattutto una
compromissione delle funzioni verbali.
CONCLUSIONI
• L’ADHD presenta aspetti clinici molto variabili in
rapporto all’età , alla comorbidità e al trattamento
impiegato.
• La diagnosi si basa fondamentalmente
sull’osservazione clinica e si avvale del supporto
dei genitori e dei maestri.
• Il trattamento più opportuno è di tipo multimodale,
ma deve essere valutato il ruolo della
psicopatologia associata in comorbidità, che nei
singoli casi può modificare il tipo di trattamento
(anche farmacologico) e la prognosi.