Il disturbo da deficit
dell’attenzione e
iperattività (Ddai)
Claudia Nicoletti
Università degli studi della Valle d’Aosta
Che cos’è?
(Marzocchi, 2003)
• Il Ddai è un disturbo evolutivo
dell’autocontrollo di origine neurobiologica
che interferisce con il normale sviluppo
psicologico del bambino ed ostacola lo
svolgimento delle comuni attività quotidiane
• Il bambino non è in grado di orientare
autonomamente il proprio comportamento
rispetto a quanto atteso
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Gli elementi che connotano
il disturbo sono:
• Deficit di attenzione
• Iperattività
• Impulsività
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Il deficit di attenzione nel Ddai
• L’attenzione è una funzione complessa, dal
costrutto multidimensionale (selettiva,
focalizzata, sostenuta, divisa)
• Le difficoltà attentive nel Ddai interessano la
componente di attenzione sostenuta (difficoltà
a mantenere l’attenzione nel tempo, con
frequenti cambiamenti di attività)
• I contesti che maggiormente risentono di
queste difficoltà sono le situazioni scolastiche
o sociali di vario tipo
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L’iperattività
• L’iperattività si manifesta con un
eccesso di attività motoria o vocale
• Il bambino è sempre agitato e in
movimento, difficilmente riesce a
rimanere seduto e fermo
• Sembrano bambini caricati a molla
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L’impulsività
• Caratteristica distintiva del Ddai
• Essa consiste nella difficoltà a:
•
•
•
•
dilazionare una risposta
inibire comportamenti inappropriati
attendere il proprio turno
considerare le conseguenze negative di situazioni pericolose
• È il contrario della riflessività ed è dovuta
ad un deficit di inibizione
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Criteri diagnostici
• A1. Secondo il DSM-IV (APA, 1994) sei o più
sintomi di disattenzione persistiti per almeno sei
mesi con un’intensità che provoca
disadattamento e che contrasta con il livello di
sviluppo.
• A2. Sei o più sintomi di iperattività-impulsività
persistiti per almeno sei mesi con un’intensità che
provoca disadattamento e che contrasta con il
livello di sviluppo.
• B. Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività
che causano compromissione erano presenti
Caserta di
10/2/2010
prima dei sette anni
età. MasterDiploma Counselling
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• C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è
presente in due o più contesti (es. scuola, casa)
• D. Evidente compromissione clinicamente significativa
del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo
• E. I sintomi non si manifestano durante il decorso di
un disturbo di altra natura (es. autismo o altro
disturbo mentale)
• Sottotipi:
• Ddai tipo combinato se i criteri A1 e A2 sono soddisfatti negli
ultimi sei mesi
• Ddai tipo con disattenzione predominante se negli ultimi sei mesi
è risultato soddisfatto il criterio A1, ma non A2
• Ddai tipo con iperattività-impulsività predominanti se negli ultimi
sei mesi è risultato soddisfatto il criterio A2, ma non A1
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Fasi nello studio del Ddai
• Fino agli anni ’70: Ddai come disturbo
comportamentale
• Successivamente, studi di Douglas: da
disturbo comportamentale a disturbo
cognitivo
• Negli anni ’90, tra gli altri, studi di Barkley:
deficit di inibizione di comportamenti
inappropriati
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Le funzioni esecutive
• Negli ultimi dieci anni sono state individuate
specifiche regioni del cervello capaci di modulare
i singoli aspetti dell'attenzione.
• In particolare specifiche aree della corteccia
prefrontale mediale permettono la scelta tra i
diversi possibili comportamenti o attività mentali
in risposta a ciò che accade intorno all'individuo,
coordinano un comportamento o attività ed
inibiscono gli altri (Posner et Peterson 1990).
• Tali funzioni mentali sono definite funzioni
esecutive.
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• La capacità di inibire alcune risposte
motorie ed emotive a stimoli esterni, al
fine di permettere la prosecuzione delle
attività in corso (autocontrollo), è
fondamentale per l’esecuzione di qualsiasi
compito.
• Per raggiungere un obiettivo nello studio o
nel gioco, occorre essere in grado
• - di ricordare lo scopo (retrospezione),
• -di definire ciò che serve per raggiungere
quell’obiettivo (previsione),
• -di tenere a freno le emozioni e di
motivarsi.
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• Durante lo sviluppo, la maggior parte dei bambini
matura la capacità ad impegnarsi in attività
mentali che li aiutino a non distrarsi, a ricordare
gli obiettivi ed a compiere i passi necessari per
raggiungerli (funzioni esecutive) (Barkley 1997;
1998).
• Nei primi sei anni di vita, le funzioni esecutive
sono svolte in modo esterno: i bambini spesso
parlano tra sé ad alta voce, richiamando alla
mente un compito o interrogandosi su un
problema (la cosiddetta memoria di lavoro, che,
inizialmente verbale diviene ben presto nonverbale).
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• Durante la scuola elementare, i bambini
imparano a interiorizzare, a rendere
“private” le funzioni esecutive, tenendo
per sé i propri pensieri (interiorizzazione
del discorso autodiretto). Imparano quindi
a riflettere su sé stessi, a seguire regole
ed istruzioni, ad auto-interrogarsi ed a
costruire "sistemi mentali" per capire le
regole in modo da poterle adoperare.
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• Successivamente imparano a regolare i propri
processi attentivi e le proprie motivazioni, a
posporre o modificare le reazioni immediate ad
un evento potenzialmente distraente, a tenere
per sé le proprie emozioni ed a porsi degli
obiettivi (autoregolazione).
• Mediante l’acquisizione di queste capacità, i
bambini imparano infine a scomporre i
comportamenti osservati nelle loro singole
componenti ed a ricomporle in nuove azioni che
non fanno parte del proprio bagaglio di
esperienze (ricomposizione).
• Tutto ciò permette ai bambini, nel corso della
crescita, di tenere sotto controllo il proprio agire
per intervalli di tempo sempre più lunghi e di
pianificare i propri comportamenti, in modo da
raggiungere lo scopo prefissato (Barkley 1997;
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Caserta 10/2/2010 Master1998).
Diploma Counselling
Ipotesi interpretative: 1
• Numerose evidenze indicano che il fattore
patogenetico fondamentale del disturbo
possa essere costituito da un deficit nelle
capacità di inibizione delle risposte
impulsive (response inhibition) mediate
dalla corteccia prefrontale (Schachar &
Logan 1990; Barkley 1997); tale deficit
appare determinato dalla ipoattività del
Sistema di Inibizione comportamentale.
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Ipotesi interpretative: 2
• In contrasto con tale modello, è stato proposto
che l’ADHD sia la manifestazione di un’alterazione
della capacità di autoregolazione dovuta alla
difficoltà di allocare uno sforzo adeguato (“risorse
energetiche”) alla attività mentale richiesta.
• In accordo con tale modello cognitivo-energetico
(Sergeant, et al 1999) lo stato di Attivazione
ottimale e’ il prerequisito per una risposta
ottimale agli stimoli. Tale Attivazione
comportamentale influenza l’attività motoria ed è
a sua volta influenzata dall’attività generale del
sistema nervoso centrale, dalla deprivazione di
sonno, dalla fatica e, soprattutto, dall’intervallo di
presentazioni degli stimoli (Frowein 1981).
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• J.Sergeant : Ddai come carente livello di
attivazione psicofisiologica che determina
inadeguato livello attentivo e difficoltà ad
inibire risposte impulsive
• Studi con TAC e RM: ipoattivazione di aree
anteriori del cervello
• Iperattività comportamentale, impulsività
e ridotta capacità attentiva
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• Indipendentemente dai meccanismi etiopatogenetici
coinvolti, nei bambini con ADHD risultano compromesse in
modo variabile le capacità di retrospezione, previsione,
preparazione ed imitazione di comportamenti complessi.
• Un’alterata o ritardata maturazione della memoria di lavoro
non-verbale comporta ritardi nella maturazione e
compromissione delle altre funzioni esecutive:
interiorizzazione del discorso autodiretto, autoregolazione
del livello d’attenzione e della motivazione, capacità di
scomporre i comportamenti osservati e ricomposizione in
nuovi comportamenti finalizzati.
• Questi bambini, non raggiungendo la capacità
d’interiorizzazione adeguata all’età, eccedono nelle
verbalizzazioni e nel manifestare i propri comportamenti.
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• L’incapacità a frenare le proprie reazioni
immediate li rende meno accettati dagli adulti e
dai coetanei. La difficoltà nello scomporre e
ricomporre i comportamenti osservati fa sì che
questi bambini, sebbene siano in grado di
apprendere comportamenti adeguati in risposta
agli stimoli esterni, abbiano significative difficoltà
a generalizzare tali comportamenti nei diversi
contesti di vita (Barkley 1997; 1998; Quay 1997;
Scheres et al. 2001; Sergeant et al. 1999;
Sonouga-Barke et al. 1996)
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Disturbi associati e secondari
• I disturbi associati sono quei disturbi
che si manifesta in concomitanza con il
Ddai, ma sono da esso indipendenti
• I disturbi secondari sono una
conseguenza del Ddai
• Solo la valutazione diagnostica
consente di distinguere se un disturbo
è associato oCaserta
secondario
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10/2/2010 MasterDiploma Counselling
Quali sono i disturbi
associati e secondari?
• Comportamenti aggressivi (DOP o DC)
• Difficoltà cognitive
• Difficoltà emotive
• Difficoltà interpersonali
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Evoluzione del disturbo 1
• Età media di insorgenza: 3-4 anni
• Evoluzione dipende da una serie di fattori,
tra cui:
•
•
•
•
Qualità delle relazioni familiari
Accettazione nel contesto scolastico
Profilo cognitivo generale (soprattutto intellettivo)
Compresenza di altri disturbi
• Le problematiche diventano più evidenti in
coincidenza di mutamenti bruschi nelle
richieste ambientali
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Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
Evoluzione del disturbo 2
• Il disturbo può essere analizzato con
riferimento a cinque fasi di sviluppo:
• prima della nascita (fattori di rischio)
• primi tre anni di vita
• età della scuola materna
• età della scuola elementare
• preadolescenza Caserta
e adolescenza
10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Cause del Ddai
• Volume del cervello < 4% rispetto ai
soggetti di controllo
• Metabolismo cerebrale delle aree
prefrontali e dei gangli della base <
10% rispetto ai soggetti di controllo
• Ridotti livelli di dopamina e
norepinefrina nelle regioni cerebrali
anteriori in soggetti con Ddai
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Fattori ereditari
• Nei gemelli omozigoti c’è l’80% di
concordanza
• Nei gemelli dizigoti c’è il 35% di
concordanza
• L’espressività dipende tuttavia anche dal
contesto
• Il 70% dei fattori di rischio è imputabile a
cause ereditarie
• Il 30% a fattori
ambientali
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Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
Natura e ambiente
• I bambini hanno una predisposizione
a sviluppare Ddai
• Ambiente familiare disorganizzato,
privo di regole o con problemi
• Genitori direttivi e con regole rigide
Bidirezionalità del problema
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• Prenatali:
•
•
•
Fattori di rischio
Ansia nella madre
Abuso di alcol
Collocazione socio-economica
• Perinatali:
•
•
Basso peso alla nascita
Basso indice di Apgar
• Prima infanzia:
•
•
•
•
•
•
Ritardo di coordinazione motoria
Basso peso corporeo e del capo durante la crescita
Problemi di respirazione dopo la nascita
Ritardo di sviluppo del linguaggio
Iperattività e irrequietezza prima dei 24 mesi
Instabilità nelle attività ludiche (2-3 anni)
• Scuola materna:
•
•
•
•
•
Problemi attentivi
Difficoltà di controllo emotivo
Irritabilità
Difficoltà di adattamento
Irregolarità nel sonno e nell’alimentazione
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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In sintesi i probabili fattori di
rischio
(in ordine di potere predittivo)
• Elevato livello di attività motoria e di richieste di
attenzione prima dei 5a
• Precedenti casi di Ddai in famiglia
• Atteggiamento direttivo e critico dei genitori
• Fumo, alcol, problemi di salute in gravidanza
• Complicazioni in gravidanza
• Assenza di un genitore
• Basso livello educativo-culturale della madre
• Problemi di salute del bambino nei primi anni di
vita e ritardo di sviluppo motorio e linguistico
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Indicatori prognostici
• Familiarità del disturbo
• Abilità cognitive di base
• Compresenza di altre diagnosi
• Ambiente familiare e scolastico
ordinato, prevedibile e tollerante
Caserta 10/2/2010 Master• Appropriati interventi
psicoeducativi 29
Diploma Counselling
Prognosi
• Un recente International Consensus Statement on ADHD (2002)
riporta che frequentemente i soggetti con ADHD
• non completano l’obbligo scolastico (32-40%),
• raramente arrivano all’università (5-10%),
• hanno pochi amici,
• sono frequentemente coinvolti in attività antisociali,
• mostrano maggiore frequenza di:
• -gravidanze prima dei 20 anni,
• -malattie sessualmente trasmesse (16%),
• -incidenti stradali dovuti a velocità eccessiva
• da adulti, soffrono di:
• -depressione (20-30%)
• -di disturbi di personalità (18-25%).
• Sebbene occorra considerare che tali dati fanno riferimento
prevalentemente a casistiche nord-americane, per cui dovrebbero
essere valutati con cautela, specie riguardo alla evoluzione
antisociale, maggiormente influenzata da fattori sociali e culturali,
10/2/2010
Master- e sociale del disturbo 30
il significativo impattoCaserta
personale,
familiare
Diploma Counselling
deve sempre essere considerato.
La diagnosi del Ddai
È necessario affidarsi ad uno specialista
con specifica competenza sul Ddai
(neuropsichiatra infantile o psicologo
dell’età evolutiva)
Utile fare il punto della situazione “carta
e matita” (scala Sdai )
(50)
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
31
Terapie per Ddai
• Terapia farmacologica
• Terapia psicologica multimodale
 consulenza agli insegnanti,
 formazione dei genitori,
 training cognitivo e metacognitivo al bambino
(talvolta psicoterapia infantile)
• Trattamento combinato
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Il parent training
(da parte dello specialista)
• Ai genitori si insegna a:
• dare chiare istruzioni ai figli
• rinforzare positivamente i
comportamenti accettabili
• ignorare i comportamenti
problematici
• modificare l’interpretazione dei
comportamenti negativi del figlio
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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L’intervento a scuola
(consulenza dello specialista)
•
•
•
•
Informare sul Ddai
Fornire strumenti di valutazione
Aiutare a potenziare le risorse emotive
Spiegare procedure di modificazione del
comportamento
• Aiutare a strutturare l’ambiente
• Suggerire strategie didattiche
• Spiegare come lavorare nella classe per
migliorare l’inserimento del bambino con
Ddai
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Il bambino con Ddai a scuola
• Necessita di essere guidato nello
svolgimento dei compiti e contenuto
• Ha problemi nel comportamento
scolastico (organizzare il materiale,
orientare l’attenzione, partecipare
adeguatamente, ecc.)
• Spesso ha problemi di comprensione
del testo, di studio e di matematica
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Come fare?????
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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• Rivedere il bambino con occhi nuovi
• Osservare, osservare, osservare
• Chiarezza e precisione di regole e
abitudini
• Feedback sul comportamento
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Predisporre un contesto facilitante
(adattato da Cornoldi, De Meo, Offredi e Vio, 2001)
Creare un ambiente che consente di
prevedere le conseguenze del proprio
agire
• Dare informazioni di ritorno (feedback)
• Instaurare delle routine
• Stabilire delle regole
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Organizzare classe e tempi di
lavoro 1
• La disposizione dei banchi
• Considerare i potenziali distrattori
(cestino, cartelloni, porta, finestre, orologio, compagni, armadi, tavoli di
lavoro)
• Posto adatto per ogni bambino
• Orologio (per l’insegnante, ma non direttamente accessibile ai bambini)
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Organizzare classe e tempi di
lavoro 2
• Attività routinarie, strutturate con
tempi di lavoro prestabiliti
• Regole della classe stabilite insieme
• Stabilire e prevedere tempi di lavoro
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Organizzare il materiale
• Predisporre un cartellone con i
materiali necessari alle lezioni (per tutti)
• Predisporre uno schema (cartellone o
tabella) dei materiali per ogni
materia (per tutti)
• Introdurre procedure individualizzate
e di classe (punti, ricordo, controllo)
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Organizzare il lavoro scolastico
• Conoscere punti di forza e di debolezza del
bambino
• Spesso il bambino con DDAI a scuola
presenta:
- Difficoltà a mantenere l’attenzione nel tempo
(non “dura” più di 15 min, suddividere il compito con pause
concordate)
- Difficoltà a porre attenzione alle consegne
(rileggerle, fare schemi alla lavagna, verificare la comprensione)
- Impulsività e scarsa pianificazione (posare le
penne, aspettare il via, seguire lo schema)
- Procedure di controllo poco efficaci (timer per
42
Caserta 10/2/2010
Master- quando perde il filo)
controllo attenzione, riportare
con segno
Diploma Counselling
Pianificare attività nel tempo libero
o nelle situazioni di transizione
• Definire regole e attività per l’intervallo
• Tempo libero dopo la mensa
• Passaggi da un luogo all’altro (tempi e regole)
• Inizio e fine lezione (cosa, come e in quanto
tempo)
• Mensa
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Approccio al compito e alla
struttura della lezione
• Consegne scritte sul diario
• Lezione “efficace”
• Predisporre qualche gara
• Adottare una didattica cooperativa
• Usare il computer
• Informazioni di ritorno
• Note: no!
• Riflessione collettiva sull’attenzione
(63)
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Coinvolgere la classe
• Individuare esperienze interessanti
• Instaurare il tutoraggio tra pari
• Favorire l’apprendimento cooperativo
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Osservazione e analisi
comportamentale 1
• Osservazione non strutturata per
individuare i comportamenti
problema:
• Scheda pre-osservazione con
inventario dei comportamenti
negativi
• Descrizioni specifiche e contingenti di
comportamenti e non interpretazioni
(es. “è svogliato”)
(scheda 8)
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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• Analizzare l’inventario di
comportamenti-problema e
raggruppare questi ultimi in alcune
principali categorie comportamentali
(scheda 9)
• Selezione e identificazione dei
comportamenti problema su cui
intervenire
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
47
• Osservazione strutturata per l’analisi dei
comportamenti problema (ABC)
(scheda 10)
•
•
•
•
•
Indicare il comportamento problema
Descriverlo
Individuare l’antecedente
Indicare la risposta dell’ambiente
Indicare le conseguenze = reazione del
bambino
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
48
• Indicare inoltre la frequenza
giornaliera di emissione di un dato
comportamento problema
:
• Per ogni giorno e per ogni ora di
lezione
(scheda 11)
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
49
Osservazione e analisi
comportamentale 2
• Riflessione sui dati raccolti
• fattori scatenanti
(scheda 11)
:
• esistono condizioni ricorrenti (vocio in classe, rimprovero,
attenzione ad un altro compagno, ecc.) a cui sono frequentemente
associati uno o più comp. problema?
• È utile elencarle per riconoscerle e prevenirle
• fattori di rinforzo
• L’ambiente come reagisce al comportamento problema?
• Ci sono alcune risposte che il bambino preferisce e in funzione
delle quali attua il comportamento?
• quali attività risultano più
problematiche?
10/2/2010 Master• quali orari? Caserta
Diploma Counselling
50
• Intervento:
• anticipare il problema
• predisporre l’ambiente per ridurre le
risposte circostanti che rinforzano il
comportamento problema
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
51
• Verifica dell’efficacia:
• Verifica dei risultati ottenuti dopo la
messa in atto delle indicazioni e degli
accorgimenti dedotti dall’osservazione.
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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• Fatta dopo circa due mesi dalla
prima osservazione
• Confronto tra prima e dopo: vi è
stata una riduzione quantitativa e
qualitativa?
• È necessario affinare il programma
precedentemente intrapreso?
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Tecniche specifiche
• Gratificazione:
• Individuare azioni positive da gratificare più che
azioni negative da punire
• Gratificare coerentemente sempre la stessa
azione e ogni volta che si manifesta
• Gratificare immediatamente
• Utilizzare eventi o oggetti o comportamenti che
siano effettivamente gratificanti per quel bambino
• Non gratificare comportamenti inadeguati
• Usare per un certo periodo lo stesso premio,
avendo cura di individuare anche altre
gratificazioni
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Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
• Inoltre:
• Gratificare azioni positive già presenti nel
patrimonio comportamentale del bambino,
ma poco frequenti
• Far apprendere sequenze comportamentali
suddivise in sotto-compiti e gratificate
progressivamente
• Gratificare azioni positive per ridurre i
comportamenti negativi
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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• Contratto comportamentale,
stipulato fra insegnante e bambino,
per definire esplicitamente le regole
da rispettare
• Gratificazione a punti
• Costo della risposta
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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• Punizione:
• Priva di aggressività
• Non attacco alla persona, “neutra”
• Immediata
• Proporzionale alla gravità
• Facilmente applicabile
• Legata al comportamento
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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Il rapporto con i genitori
• Migliorare il sistema di comunicazione
insegnanti-genitori per favorire la
collaborazione
• Non fornire informazioni
esclusivamente negative
• Daily report card:
note da compilare e mostrare (4 o 5
aree per la scuola e 4 o 5 per casa)
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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In generale
• Ricordare che il principale obiettivo
degli sforzi di tutti deve essere la tutela
dell’equilibrio psicologico e
dell’autostima.
• L’obbligo delle valutazioni e delle
verifiche dell’insegnante può essere
soggetto a strategie di presentazione e
di spiegazione adattate caso per caso
Caserta 10/2/2010 MasterDiploma Counselling
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